СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ДИСМЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ У ПАЦИЕНТОВ С ИМПЛАНТИРОВАННЫМИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРАМИ И НЕМАССИВНОЙ ТРОМБОЭМБОЛИЕЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ДИСМЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ У ПАЦИЕНТОВ С ИМПЛАНТИРОВАННЫМИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРАМИ И НЕМАССИВНОЙ ТРОМБОЭМБОЛИЕЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ


RU (11) 2280404 (13) C1

(51) МПК
A61B 5/145 (2006.01)
A61K 31/727 (2006.01) 

(12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 
Статус: по данным на 07.09.2007 - действует 

--------------------------------------------------------------------------------

На основании пункта 3 статьи 13 Патентного закона Российской Федерации от 23 сентября 1992 г. № 3517-I патентообладатель обязуется передать исключительное право на изобретение (уступить патент) на условиях, соответствующих установившейся практике, лицу, первому изъявившему такое желание и уведомившему об этом патентообладателя и федеральный орган исполнительной власти по интеллектуальной собственности, - гражданину РФ или российскому юридическому лицу. 

--------------------------------------------------------------------------------

Документ: В формате PDF 
(14) Дата публикации: 2006.07.27 
(21) Регистрационный номер заявки: 2005109213/14 
(22) Дата подачи заявки: 2005.03.30 
(24) Дата начала отсчета срока действия патента: 2005.03.30 
(45) Опубликовано: 2006.07.27 
(56) Аналоги изобретения: ЯХНО Н.Н. и др. Сопоставление клинических и МРТ данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Неврол. журнал. 2001, № 6, 3, с.10-19. RU 2163091 C2, 20.02.2001. RU 2231067 C1, 20.06.2004. US 2004171026 А, 02.09.2004. WO 03023406 А, 20.03.2003. TIMMERMAN M., JABLONOWSKI H. Cardiac diseases in HIV-seropositive patients - MMW Fortschr Med. 2004 Apr 26; 146 Spec №. 
(72) Имя изобретателя: Тлюняева Альбина Муратовна (RU); Посохов Игорь Николаевич (RU); Тюкалова Людмила Ивановна (RU); Алифирова Валентина Михайловна (RU); Попов Сергей Валентинович (RU) 
(73) Имя патентообладателя: Тлюняева Альбина Муратовна (RU); Посохов Игорь Николаевич (RU); Тюкалова Людмила Ивановна (RU); Алифирова Валентина Михайловна (RU); Попов Сергей Валентинович (RU) 
(98) Адрес для переписки: 634050, г.Томск, Московский тракт, 2, СибГМУ, отдел ИС 

(54) СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ДИСМЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ У ПАЦИЕНТОВ С ИМПЛАНТИРОВАННЫМИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРАМИ И НЕМАССИВНОЙ ТРОМБОЭМБОЛИЕЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Изобретение относится к области медицины, а именно к неврологии. Исследование проводят до и после 10-дневного курса антикоагуляционной терапии. При этом исследуют неврологический статус, когнитивные функции и определяют парциальное давление кислорода в артериальной крови. При выявлении вестибуло-атактического и астенического синдромов, снижении когнитивных функций и снижении парциального давления кислорода крови менее 80 мм рт.ст. до начала антикоагуляционной терапии, а также при редуцировании указанных синдромов, улучшении когнитивных функций и увеличении парциального давления кислорода в артериальной крови более 80 мм рт.ст. через 10 дней после начала антикоагуляционной терапии диагностируют дисметаболическую энцефалопатию. Способ расширяет арсенал диагностических средств для выявления дисметаболической энцефалопатии у пациентов с имплантированным электрокардиостимулятором и немассивной тромбоэмболией легочной артерии.




ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ


Изобретение относится к области медицины, неврологии, конкретно к способам диагностики дисметаболической энцефалопатии у пациентов с имплантированным электрокардиостимулятором и немассивной тромбоэмболией легочной артерии.

Наиболее близким к предлагаемому является способ диагностики дисметаболической энцефалопатии (ДЭ) [1], заключающийся в учете клинических нарушений, причинно-следственной связи с нарушением кровоснабжения головного мозга и характера течения заболевания с подтверждением диагноза нейровизуализационными методами (компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томография) [2].

Однако данный способ имеет следующие недостатки: область его применения ограничена, так как отсутствует опыт диагностики ДЭ у пациентов с имплантированным электрокардиостимулятором (ЭКС). Критерии известного способа не в полной мере проявляются у пациентов с ЭКС и немассивной тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), так как при этом не происходит истинного нарушения мозгового кровообращения, а возникают процессы, приводящие к нарушению газового состава крови вследствие смещения вентиляционно-перфузионных соотношений в легких, носящих у пациентов с ЭКС перманентный характер. Кроме этого, компьютерная томография головного мозга для диагностики ДЭ недостаточно информативна, так как имеет низкую разрешающую способность, а магнитно-резонансная томография противопоказана пациентам с ЭКС вследствие возможного повреждения имллантанта сильным магнитным полем.

Таким образом, выявление клинических проявлений ДЭ и КТ головного мозга у пациентов с имплантированным ЭКС и ТЭЛА не позволяет достоверно верифицировать диагноз, так как подобные результаты могут выявляться и при хронической дисциркуляторной энцефалопатии, связанной с атеросклерозом сосудов головного мозга, при токсических, гипертонических, травматических энцефалопатиях, в связи с чем снижается информативность и точность диагностики с использованием известного способа.

Новая техническая задача - повышение точности и информативности диагностики. Поставленную задачу решают новым способом диагностики дисметаболической энцефалопатии у пациентов с имплантированным электрокардиостимулятором и немассивной тромбоэмболией легочной артерии, заключающимся в исследовании неврологического статуса, когнитивных функций, причем исследование проводят дважды: до и после 10-дневной антикоагулянтной терапии. Дополнительно определяют парциальное давления кислорода в артериальной крови. При наличии вестибулярно-атактического и астенического синдромов, снижении когнитивных функций, и снижении парциального давления кислорода в артериальной крови менее 80 мм рт.ст. до начала антикоагулянтной терапии, а также при редуцировании указанных синдромов, улучшении когнитивных функций и повышении парциального давления кислорода в артериальной крови более 80 мм рт.ст. через 10 дней после начала антикоагулянтной терапии диагностируют дисметаболическую энцефалопатию.

Способ осуществляют следующим образом. У пациентов с имплантированным электрокардиостимулятором и немассивной тромбоэмболией легочной артерии проводят тщательное неврологическое обследование, включающее: сбор жалоб, анамнез, неврологический статус. Исследование когнитивных функций проводят с помощью «Information-Memory-Concentration Test» - IMCT [3], который представляет собой короткую структурированную шкалу оценки когнитивных функций. Оценка в 42 балла соответствует обычно возрастной норме, а диапазон оценок ниже 42 баллов может свидетельствовать об уровне снижения мнестико-интеллектуальных функций. IMCT необходимо адаптировать применительно к русскоязычному населению и местным условиям. Затем производят забор артериальной крови посредством пункции лучевой артерии и исследуют парциальное давление кислорода (раО2) при помощи соответствующих газоанализаторов [4]. После этого назначают антикоагулянтную терапию гепарином по общепринятой методике [5] в течение 5-6 дней, за 2-3 дня до отмены гепарина назначают непрямые антикоагулянты и через 10 дней от начала лечения повторно проводят неврологическое обследование, исследование когнитивных функций и paO2 . При наличии вестибулярно-атактического и астенического синдромов, снижении когнитивных функций и снижении парциального давления кислорода в артериальной крови менее 80 мм рт.ст. до начала антикоагулянтной терапии, а также при редуцировании указанных синдромов, улучшении когнитивных функций и повышении парциального давления кислорода в артериальной крови более 80 мм рт.ст. через 10 дней после начала антикоагулянтной терапии диагностируют дисметаболическую энцефалопатию.

Пример: Пациент И, 40 лет, в 1997 году поступил в отделение хирургического лечения нарушений ритма сердца по направлению из научно-консультативного отдела НИИ кардиологии с диагнозом: Постмиокардитический кардиосклероз, постоянная форма фибрилляции предсердий, брадикардия; для имплантации ЭКС. При поступлении предъявлял жалобы на общую слабость, периодически возникающее головокружение и приступы потери сознания. Во время обследования в отделении в общих, биохимических анализах крови и коагулограмме, рентгенограмме органов грудной клетки и эхокардиограмме патологии не обнаружено. 14 марта 1997 года проведена операция первичной имплантации ЭКС-511 и электрода ЭЛОД. Режим VVI, порог стимуляции 0,9 В, частота стимуляции 60 в мин. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 7-е сутки.

После этого пациент неоднократно наблюдался в отделении в связи с проверкой параметров стимуляции, и вплоть до 2001 года жалоб не предъявлял. В 2001 году больного начала беспокоить одышка, возникающая со слов пациента «без причины», в покое, вне связи с физической нагрузкой. Длительность данных эпизодов была различной, от нескольких дней до нескольких недель, а в 2003 году одышка стала беспокоить постоянно, присоединились боли в грудной клетке, также не связанные с физической нагрузкой, и сухой кашель. В это же время появились общая слабость, быстрая утомляемость, головные боли давящего характера без четкой локализации, головокружение, пошатывание при ходьбе, пресинкопальные состояния 1 раз в 2-3 недели. Постепенно пациент стал отмечать снижение памяти, ухудшение концентрации внимания.

23.01.2004 года пациент поступил в отделение хирургического лечения сложных нарушений ритма НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, где ему после предварительного обследования поставлен диагноз: Постмиокардитический кардиосклероз, постоянная форма фибрилляции предсердий, брадисистолия, корригированная ЭКС 511, ХСН IIA, ФК II, осложнившаяся тромбоэмболией мелких и средних ветвей легочной артерии. Диагноз ТЭЛА установлен на основании клинической оценки, которая выявила ее высокую вероятность, и при сопоставлении данных перфузионной сцинтиграфии легких с рентгенограммой. При исследовании газов артериальной крови paO 2 у пациента составляло 72 мм рт.ст.

При обследовании неврологического статуса выявлено: пошатывание при ходьбе, неустойчивость в позе Ромберга, промахивание при пальценосовой пробе, преобладание симпатических проявлений вегетатинвого тонуса, снижение когнитивных функций (23 балла по «Information-Memory-Concentration Test»). Таким образом, у пациента можно было выделить астенический, вестибулярно-атактический синдромы, сопровождающиеся вегетативной дистонией и когнитивными нарушениями. Это послужило основанием для проведения компьютерной томографии головного мозга, однако при данном исследовании выраженной патологии не обнаружено.

В связи с ТЭЛА пациенту проводилась гепаринотерапия. В результате наблюдалось улучшение общего состояния: исчезла одышка, через неделю от начала лечения уменьшилась головная боль. При исследовании газов артериальной крови paO2 у пациента перед выпиской составляло 89 мм рт.ст. При обследовании неврологического статуса в динамике выявлено: походка обычная, в позе Ромберга легкое покачивание, пальценосовую пробу выполняет уверенно, преобладание симпатических проявлений вегетативного тонуса, улучшение когнитивных функций (38 баллов по «Information-Memory-Concentration Test»). Учитывая наличие у пациента астенического, вестибулярно-атактического синдромов, вегетативной дистонии и когнитивных нарушений при нормальных результатах нейровизуализационного исследования, а также положительную динамику этих синдромов при нормализации paO2 можно было констатировать наличие у больного дисметаболической энцефалопатии.

Предлагаемый критерий диагностики дисметаболической энцефалопатии у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами и немассивной тромбоэмболией легочной артерии подобран на основании интерпретации данных клинического наблюдения 112 пациентов с диагнозом ИБС, атеросклеротическим кардиосклерозом, постоянной формой фибрилляции предсердий, осложнившейся немассивной тромбоэмболией легочной артерии. Больные разделены на 2 группы: первую группу составили 64 пациента с ФП и полной искусственной атриовентрикулярной блокадой, корригированной ЭКС (группа А), вторую - 58 больных с ФП, лечившихся медикаментозно (группа Б).

Анализ показал, что в группе с ЭКС чаще наблюдается менее выраженная клиническая картина ТЭЛА, меньшее количество пораженных сегментов, но при этом эмболический процесс является постоянно рецидивирующим, в то время как в группе пациентов с ФП, лечившихся медикаментозно, при возникновении ТЭЛА наблюдается более выраженная клиническая картина, но с достижением ремиссий. У большинства больных (93,8%) с ТЭЛА и имплантированными ЭКС наблюдался астенический синдром разной степени выраженности. В группе сравнения астенический синдром проявлялся достоверно (р<0,05) реже, в 53,4% случаев. Вестибулярно-атактический синдром в основной группе встречался в 70,3% случаев, также достоверно чаще, чем в группе сравнения (31%). При исследовании когнитивных функций обнаруживается, что средний балл по «Information-Memory-Concentration Test» в первой группе составил 29,3±0,67, что достоверно (р<0,05) ниже, чем в группе Б 34,6±0,89 (при отсутствии нарушений когнитивных функций балл равен 42). По данным КТ при одинаковой частоте признаков церебральной атрофии у пациентов с ФП и ЭКС по сравнению с больными без ЭКС реже наблюдаются ишемические очаги, являющиеся последствиями острых нарушений мозгового кровообращения. Обнаружена также зависимость характера неврологических расстройств при немассивной ТЭЛА от рО2 артериальной крови. При одинаковых клинических проявлениях ТЭЛА у пациентов с пониженным раО2 в отличие от больных с paO2, близкой к норме, неврологические осложнения (вестибулярно-атактический и синдром вегетативной дистонии) встречаются чаще. При анализе частоты жалоб после антитромботического лечения обнаруживается, что в обеих группах непосредственно после лечения достоверно (р<0,05) реже пациенты жалуются на головную боль и общую слабость, утомляемость. Вместе с тем, в группе пациентов с имплантированными ЭКС через 6 месяцев после лечения достоверных отличий от исходных данных жалоб уже не наблюдается, что связано с рецидивирующим течением ТЭЛА. Отмечается также снижение частоты жалоб на головокружение при перемене положения тела, на потемнение в глазах в группе А непосредственно после лечения, чего не наблюдается в отдаленном периоде и группе Б. Анализ неврологического статуса показал, что непосредственно после лечения в обеих группах достоверно (р<0,05) реже наблюдается шаткость при ходьбе, пошатывание в позе Ромберга, однако отличия к 6 месяцу сохраняются только в группе Б. Кроме этого, у пациентов с ЭКС после антитромботической терапии отмечено уменьшение частоты выявления пирамидной недостаточности.

При исследовании когнитивных функций головного мозга обнаружена положительная их динамика в обеих группах. Средний балл по «Information-Memory-Concentration Test» в первой группе возрос с 29,3±0,67, до 31,7±0,83 (р<0,05), а во второй группе - с 34,6±0,89 до 36,7±0,73 (р<0,05). У большинства пациентов положительная динамика когнитивных функций наблюдалась на 12-14 день пребывания в стационаре.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет с наибольшей точностью диагностировать дисметаболическую энцефалопатию у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами и немассивной тромбоэмболией легочной артерии, что является важным для повышения качества жизни и проведения наиболее адекватных и своевременных лечебно-профилактических мероприятий у этой категории больных.

Источники информации

1. Яхно, Н.Н. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 2: когнитивные нарушения. / Н.Н.Яхно, О.С.Левин, И.В.Дамулин // Неврол. журн. - 2001. - Т.6, №3. - С.10-19.

2. Chui H.C., Victoroff J.I., Margolin D. et al. Criteria for the diagnosis of ischemic vascular dementia, proposed by the State of California Alzheimer's Disease Diagnostic and treatment Centers // Neurology, 1992. Vol.42. P.473-480.

3. Wade, D.T. Measurement in neurological rehabilitation / D.T.Wade. - Oxford: Oxford Unewersity Press, 1992. - 175 p.

4. Arterial blood gas analysis in the assessment of suspected acute pulmonary embolism / P.D.Stein, S.Z.Goldhaber, J.W.Henry, A.C.Miller // Chest. - 1996. - Vol.109. - P.78-81.

5. Raschke RA, Reilly BM, Guidry JR et al. The weight-based heparin dosing nomogram compared with a standard care nomogram a randomized controlled trial. // Ann. Intern. Med., 1993. - Vol.119. - P.874-955.




ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ


Способ диагностики дисметаболической энцефалопатии у пациентов с имплантированным электрокардиостимулятором и немассивной тромбоэмболией легочной артерии, заключающийся в исследовании неврологического статуса и когнитивных функций, отличающийся тем, что исследование проводят дважды: до и после 10-дневного курса антикоагулянтной терапии, причем дополнительно проводят определение парциального давления кислорода в артериальной крови и при наличии вестибулярно-атактического и астенического синдромов, снижении когнитивных функций и снижении парциального давления кислорода крови менее 80 мм рт.ст. до начала антикоагулянтной терапии, а также при редуцировании указанных синдромов, улучшении когнитивных функций и увеличении парциального давления кислорода в артериальной крови более 80 мм рт.ст. через 10 дней после начала антикоагулянтной терапии диагностируют дисметаболическую энцефалопатию.