СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ УРЕМИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ УРЕМИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ


RU (11) 2272562 (13) C1

(51) МПК
A61B 5/0484 (2006.01)
A61B 5/0476 (2006.01) 

(12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 
Статус: по данным на 07.09.2007 - прекратил действие, но может быть восстановлен 

--------------------------------------------------------------------------------

Документ: В формате PDF 
(14) Дата публикации: 2006.03.27 
(21) Регистрационный номер заявки: 2004122168/14 
(22) Дата подачи заявки: 2004.07.19 
(24) Дата начала отсчета срока действия патента: 2004.07.19 
(45) Опубликовано: 2006.03.27 
(56) Аналоги изобретения: ПОВОРИНСКИЙ А.Г., ЗАБОЛОТНЫХ В.А. Пособие по клинической электроэнцефалографии. Наука, 1987, с.41-42. RU 2231067 С1, 20.06.2004. RU 2163091 С2, 20.02.2001. ЗАБОЛОТСКИХ И.Б. и др. Сверхмедленные физиологические процессы в индивидуализации оценки состояния больных с уремической интоксикацией. - Вестник интенсивной терапии, 2000, 5-6, с.29-33. AHRENS
F. et al. Encephalopathy and exposure to Shiga toxin without evidence of haemolytic uraemic syndrome. Eur. J. Pediatr. 2002, Aug; 161(8):462-463.

(72) Имя изобретателя: Виноградова Людмила Юрьевна (RU); Клочева Елена Георгиевна (RU); Команденко Марина Сергеевна (RU); Александров Михаил Владимирович (RU) 
(73) Имя патентообладателя: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова (RU) 
(98) Адрес для переписки: 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47, ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова, пав.1, патентный отдел 

(54) СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ УРЕМИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Изобретение относится к области медицины, а именно неврологии. Проводят электроэнцефалографию (ЭЭГ) и исследование когнитивных вызванных потенциалов на предъявление бинауральной слуховой стимуляции импульсами 50 мс, интенсивностью 80 дБ с межстимульным интервалом 2 секунды, с частотой значимого тона 2000 Гц, незначимого - 1000 Гц, предъявляемых в псевдослучайном порядке. Регистрируют три серии усреднений, в каждой из которых значимый тон повторяется 26 раз, при этом во второй и третьей серии усреднений испытуемый считает в уме значимые стимулы. Затем определяют латентность пиков N2, Р3, амплитуду пика Р3 в первой (А1) и во второй (А2) серии усреднений, рассчитывают габитуацию как А2/А1*100 и коэффициент А, как отношение габитуации амплитуды Р3 к амплитуде Р3 первой серии усреднений. При этом тяжелую степень УЭ определяют при увеличении латентности пика Р3 по сравнению с нормой в сочетании с доминированием медленной активности на ЭЭГ; легкую степень УЭ - при увеличении габитуации амплитуды пика Р3 более 100%, нормальной латентности пика Р3, при величине коэффициента А, не превышающего 12,31% мкВ в сочетании с доминированием на ЭЭГ бета-ритма частотой до 25 Гц, распространенного по всему конвексу и отчетливой реакцией усвоения ритма на ритмическую фотостимуляцию в широком диапазоне частот; среднюю степень - при увеличении коэффициента А выше 12,31% мкВ, нормальной латентности пика Р3 в сочетании с повышенной дистантной синхронизацией колебаний, регистрации низкочастотного альфа-ритма, сглаженностью амплитудных зональных различий и наличием вспышек тета-волн в лобно-центральных отведениях. Способ позволяет повысить достоверность диагностики, что достигается за счет выделения степени более легких форм проявления УЭ и ХПН. 1 з.п. ф-лы. 8 табл.




ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ


Изобретение относится к области медицины, а именно неврологии, и касается способа определения степени тяжести уремической энцефалопатии (УЭ) у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН). Способ может использоваться в стационарах, поликлиниках, диагностических центрах.

Известный способ объективной оценки церебральных нарушений при уремии - электроэнцефалография (ЭЭГ). Изменения биоэлектрической активности головного мозга (БЭА) по данным ЭЭГ у больных с ХПН на додиализном этапе лечения до развития выраженной уремической интоксикации, а также у большинства пациентов с терминальной ХПН, получающих заместительную терапию диализом, описывались как «ирритативно-дистрофические», с замедлением альфа-ритма, недостаточной выраженностью альфа-ритма и нарушениями его зональных различий, с преобладанием бета-волн, с «выявлением медленных низкоамплитудных колебаний» [1, 8, 9, 14]. Таким образом, была очерчена только общая, причем, отличающаяся многообразием, картина изменений БЭА у пациентов с ХПН до развития выраженных клинических проявлений уремии.

При оценке выраженности церебральных расстройств при уремии у больных с ХПН основное внимание исследователей уделялось увеличению индекса медленной активности (то есть преобладанию волн тета- и дельта-диапазонов) по данным ЭЭГ [7, 9, 12]. Нарушения зональных различий и недостаточная выраженность колебаний альфа-диапазона, увеличение числа высокочастотных колебаний (активация и преобладание бета-волн) - изменения БЭА, часто наблюдаемые у пациентов с ХПН до стадии выраженных клинических проявлений уремии, мало учитывались при определении степени УЭ.

Выявленные изменения БЭА трактовались одними исследователями как признак первичного поражения коры головного мозга, другими как проявление дисфункции стволовых (ретикулярных) образований [3, 8, 12]. Четких представлений о наиболее уязвимых при ХПН структурах головного мозга, дисфункция которых обусловливает клинические и электроэнцефалографические изменения уже на ранних стадиях УЭ, до настоящего времени не сформулировано.

Ядром клинической картины УЭ является нейроповеденческий синдром, который включает в себя прогрессирующие по мере нарастания УЭ нарушения концентрации внимания, ухудшение памяти, эмоциональные расстройства [6, 7, 9, 14]. ЭЭГ отражает только общую БЭА головного мозга и не позволяет объективно оценить вышеназванные когнитивные нарушения, не дает информации об особенностях этих расстройств. Поэтому при определении степени УЭ, помимо применения ЭЭГ, необходимо использовать еще и объективный метод, позволяющий непосредственно оценить степень когнитивных нарушений. Таким методом является исследование когнитивных вызванных потенциалов, а именно, методика Р 300 [4].

Имеются работы, посвященные исследованию когнитивных вызванных потенциалов (с помощью методики Р 300) у пациентов с уремией, как получающих заместительную терапию диализом, так и находящиеся на додиализном этапе лечения [10, 11, 13, 15, 16]. Авторы этих исследований уделяли особое внимание латентности пика Р3, в то время как другие показатели, на наш взгляд, более значимые при оценке начальных проявлений УЭ (габитуация амплитуды пика Р3, изменения амплитуды пика Р3 первой серии усреднений с подсчетом значимых стимулов) - остались неизученными.

По мнению одних исследователей [15] у пациентов с ХПН, получающих заместительную терапию хроническим гемодиализом (ГД) латентность пика Р3 увеличена. По данным других авторов [10] латентность Р3 у пациентов на ГД не отличается от показателей здоровых испытуемых аналогичного возраста.

Обращает на себя внимание противоречие приведенных данных. На наш взгляд, это объясняется тем, что авторы работ не учитывали возрастные особенности патологических изменений латентности пика Р3 у пациентов с ХПН на ГД. По нашим данным, у пациентов с ХПН младше 30 лет увеличение латентности пика Р3 может наблюдаться независимо от успешности коррекции уремии и, в этом случае, отражает резидуальную симптоматику, а не выраженность УЭ. Второй причиной противоречия приведенных данных является то, что оценка когнитивных вызванных потенциалов могла проводиться в разное относительно предыдущего сеанса ГД время, что существенно влияет на результат исследования. В промежутке времени между диализами постепенно нарастает степень уремической интоксикации, достигая максимума к началу процедуры ГД. За время сеанса гемодиализа параллельно происходят два процесса: уменьшается степень уремической интоксикации, что приводит к улучшению показателей Р300, но при этом, в большинстве случаев, нарастает отек головного мозга (как проявление синдрома нарушенного равновесия), что оказывает негативное влияние на церебральные функции. Итоговое изменение когнитивных вызванных потенциалов за время сеанса ГД зависит от того, какой из этих процессов у данного конкретного пациента преобладает (последнее отражают и данные ЭЭГ [1]). Вероятно, именно с этим связана разница результатов исследования [11], согласно которым у пациентов на ГД латентность Р3 значительно уменьшается за время процедуры диализа, и данным другой работы, посвященной этой же проблеме [16], согласно которым такого улучшения показателей латентности за время диализа не регистрируется.

Таким образом, для оценки степени УЭ у пациентов, получающих терапию гемодиализом, возникает необходимость стандартизировать время проведения исследования относительно предыдущего сеанса гемодиализа, причем не целесообразно оценивать церебральные функции сразу после процедуры гемодиализа. 

При проведении методики Р 300 у пациентов с ХПН на додиализном этапе лечения [13] авторы отмечали увеличение латентности пика Р3 у части обследуемых, однако они также не учитывали возрастные особенности патологических изменений латентности пика Р3, не анализировали изменения других параметров при проведении методики Р 300, которые являются, по нашим данным, более чувствительными при уремической интоксикации.

За последние годы значительно увеличилось количество пациентов, получающих заместительную терапию диализом, продолжают активно разрабатываться терапевтические методы, позволяющие продлить додиализный этап лечения больных с ХПН. Необходимо уточнить, что показанием к началу диализной терапии у пациентов с ХПН является снижение уровня клубочковой фильтрации до 15 мл/мин. Таким образом, додиализный этап лечения должен заканчиваться до появления выраженных клинических проявлений уремии. В настоящее время становится все более актуальным изучение начальных и умеренно выраженных проявлений УЭ, обусловленной как сохранением "субуремии" у пациентов, получающих заместительную терапию диализом, так и проявлениями уремической интоксикации у пациентов на додиализном этапе лечения с уровнем клубочковой фильтрации выше 15 мл/мин. Для более точной формулировки диагноза, оценки динамики состояния, подбора адекватной терапии у таких больных целесообразно определять легкую и среднюю степень УЭ. Разделения на легкую, среднюю и тяжелую степени УЭ у больных с ХПН, основанного на четких критериях с учетом комплекса данных объективных методов диагностики (ЭЭГ, когнитивных вызванных потенциалов) - ранее не было. Исследование как изменений общей БЭА головного мозга, так и когнитивных функций, позволяет комплексно оценить церебральные расстройства при уремии, определяя степени УЭ у больных с ХПН, что повышает объективность исследования.

По наиболее близкой технической сущности в качестве прототипа выбран способ определения тяжелой степени УЭ у больных с ХПН с помощью ЭЭГ. При прогрессирующей УЭ у больных с ХПН регистрируется нарастание медленной активности [7, 8, 12]. Выявление доминирования медленной активности на ЭЭГ у таких пациентов является признанным критерием, подтверждающим тяжелое поражение головного мозга при уремии [8], то есть, с нашей точки зрения, может рассматриваться как один из показателей тяжелой степени УЭ у больных с ХПН. Поскольку ЭЭГ отражает только общую БЭА головного мозга и не позволяет объективно оценить особенности и степень выраженности когнитивных расстройств, являющихся ведущими в клинической картине УЭ у больных с ХПН, при определении тяжелой степени УЭ у больных с ХПН помимо данных ЭЭГ необходимо учитывать еще и результаты исследования когнитивных вызванных потенциалов, а именно, методики Р 300.

Как уже упоминалось выше, у пациентов с легкой и умеренной степенью уремической интоксикации (в частности, обусловленной сохранением «субуремии» на диализе) часто наблюдаются изменения на ЭЭГ, которые не укладываются в рамки нарастания медленной активности. У таких пациентов выявляются как изменения колебаний альфа-диапазона (нарушения зональных различий альфа-ритма, его замедление), так и преобладание высокочастотных колебаний (бета-ритма). Таким образом, такой электроэнцефалографический критерий, как нарастание и доминирование медленных колебаний, не может применяться для оценки и разделения на степени более легких проявлений УЭ у больных с ХПН.

Для диагностики степеней УЭ необходимо разработать критерии, позволяющие по результатам комплекса объективных методов диагностики (ЭЭГ и когнитивных вызванных потенциалов) определять легкую и среднюю степень УЭ, а также повысить объективность при определении тяжелой степени УЭ у больных с ХПН.

Задачей изобретения является разработка способа определения степени УЭ у больных с ХПН, позволяющего определять легкую и среднюю степени УЭ у больных с ХПН, а также повысить объективность определения тяжелой степени УЭ у больных с ХПН.

Поставленная задача решается тем, что у больных с ХПН проводят электроэнцефалографию (ЭЭГ) в сочетании с исследованием когнитивных вызванных потенциалов на предъявление бинауральной слуховой стимуляции импульсами 50 мс, интенсивностью 80 дБ с межстимульным интервалом 2 секунды, с частотой значимого тона 2000 Гц, незначимого - 1000 Гц, предъявляемых в псевдослучайном порядке, регистрируют три серии усреднений, в каждой из которых значимый тон повторяется 26 раз, при этом во второй и третьей серии усреднений испытуемый считает в уме значимые стимулы; затем определяют активность пиков N2, Р3, амплитуду пика Р3 в первой (А1) и во второй (А2) серии усреднений, рассчитывают габитуацию как А2/А1*100 и коэффициент А, как отношение габитуации амплитуды пика Р3 к амплитуде Р3 первой серии усреднений и тяжелую степень УЭ определяют при увеличении латентности пика Р3 по сравнению с нормой в сочетании с доминированием медленной активности на ЭЭГ; легкую степень УЭ определяют при увеличении габитуации амплитуды пика Р3 более 100%, нормальной латентности пика Р3, при величине коэффициента А, не превышающего 12,31% мкВ в сочетании с доминированием на ЭЭГ бета-ритма частотой до 25 Гц, распространенного по всему конвексу и отчетливой реакцией усвоения ритма на ритмическую фотостимуляцию в широком диапазоне частот; среднюю степень определяют при увеличении коэффициента А выше 12,31% мкВ, нормальной латентности пика Р3 в сочетании с повышенной дистантной синхронизацией колебаний, регистрации низкочастотного альфа-ритма, сглаженностью амплитудных зональных различий и наличием вспышек тета-волн в лобно-центральных отведениях.

Для пациентов младше 30 лет легкую степень УЭ определяют только при увеличении габитуации амплитуды пика Р3 более 100% и величине коэффициента А меньше 12,31% мкВ; среднюю степень тяжести УЭ определяют только при величине коэффициента А больше 12,31% мкВ.

Способ осуществляется следующим образом 

Запись ЭЭГ производят на 16-ти канальном электроэнцефалографе фирмы "Медекор" от симметричных затылочных, теменных, центральных, лобных и височных областей по международной системе "10-20" по моно- и биполярной программам. Запись ЭЭГ можно производить также на любом энцефалографе. Полоса регистрации электроэнцефалограммы - от 0,3 до 50 Гц. Скорость запаси - 30 мм/с. Проводят визуальный анализ как фоновой записи, так и реакции на провокационные нагрузочные пробы (ритмическая фотостимуляция частотой от 2 до 20 Гц и гипервентиляция в течение 5 мин). Оценивают представленность частотных диапазонов, амплитуду колебаний, особенности зонального распределения колебаний различных диапазонов. Запись осуществляется в состоянии расслабленного бодрствования, в положении сидя, с закрытыми глазами.

Помимо этого проводят исследование эндогенных когнитивных вызванных потенциалов (методика Р-300) для оценки когнитивных функций с использованием аппаратного комплекса "Synergy" фирмы Medelec. Возможно использование любых других аппаратных комплексов для записи когнитивных вызванных потенциалов с использованием методики Р 300. Применяют бинауральную слуховую стимуляцию в ситуации случайно возникающего события (odd-ball paradigma) импульсами длительностью 50 мс, интенсивностью 80 дБ с межстимульным интервалом 2 с. Значимый тон - частотой 2000 Гц и вероятностью появления 20%. Частота незначимого тона составляет 1000 Гц. Возникновение в серии значимого и незначимого стимула - псевдослучайно. Регистрируются три серии усреднений, в каждой из которых значимый тон повторяется 26 раз. При записи первой серии усреднений задание испытуемому не дается, при записи последующих двух серий усреднений испытуемый считает в уме значимые (редкие) стимулы. Во время записи пациент находится с открытыми глазами. Используют монополярное отведение, "активные" электроды располагают в точках Cz, Fz по международной системе "10-20", референтный электрод находится на сосцевидном отростке, заземляющий - в точке Fpz. При регистрации частотная полоса - от 0,5 до 30 Гц, переходное сопротивление электродов не выше 4 кОм, эпоха анализа - 1000 мс. Оценивают амплитудно-временные параметры N2-P3-N3 комплекса. Определяют латентность пиков N2, Р3, амплитуду пика Р3 (межпиковая амплитуда N2-P3) первой серии усреднений с подсчетом значимых стимулов (А1), амплитуду пика Р3 (межпиковая амплитуда N2-P3) второй серии усреднений с подсчетом значимых стимулов (А2). Определяют динамику выделения пика Р3 при повторных сериях усреднений (габитуацию амплитуды пика Р3 [5]) путем сравнения амплитуд пика Р3 при первом и втором усреднении с подсчетом значимых стимулов (габитуация = (А2/А1)*100%). Признаком патологии считается увеличение амплитуды пика Р3 при повторных сериях усреднений [4, 5], то есть увеличение габитуации более 100%. Дополнительно введен коэффициент А, равный отношению габитуации амплитуды пика Р3 к амплитуде пика Р3 первой серии усреднений с подсчетом значимых стимулов (коэффициент А = габитуация/А1 (%/мкВ)). Тяжелую степень УЭ определяют при увеличении латентности пика Р3 по сравнению с нормой в сочетании с доминированием медленной активности на ЭЭГ; легкую степень УЭ определяют при увеличении габитуации амплитуды пика Р3 более 100%, нормальной латентности пика Р3, при величине коэффициента А, не превышающего 12,31%/мкВ в сочетании с доминированием на ЭЭГ бета-ритма частотой до 25 Гц, распространенного по всему конвексу и отчетливой реакцией усвоения ритма на ритмическую фотостимуляцию в широком диапазоне частот; среднюю степень определяют при увеличении коэффициента А выше 12,31% мкВ, нормальной латентности пика Р3 в сочетании с повышенной дистантной синхронизацией колебаний, регистрации низкочастотного альфа-ритма, сглаженностью амплитудных зональных различий и наличием вспышек тета-волн в лобно-центральных отведениях. 

Для пациентов младше 30 лет легкую степень УЭ определяют только при увеличении габитуации амплитуды пика Р3 более 100% и величине коэффициента А меньше 12,31% мкВ; среднюю степень тяжести УЭ определяют только при величине коэффициента А больше 12,31% мкВ.

Время проведения всех обследований (ЭЭГ, методика Р 300) - с 9 до 15 ч. У получающих заместительную терапию ГД все обследования проводятся в промежутке от 14 до 24 ч после окончания процедуры гемодиализа.

Отличительными существенными признаками заявленного способа являются следующее.

1. У больных с ХПН дополнительно к проведению электроэнцефалографии (ЭЭГ) проводят исследование когнитивных вызванных потенциалов на предъявление бинауральной слуховой стимуляции импульсами 50 мс, интенсивностью 80 дБ с межстимульным интервалом 2 с, с частотой значимого тона 2000 Гц, незначимого - 1000 Гц, предъявляемых в псевдослучайном порядке, регистрируют три серии усреднений, в каждой из которых значимый тон повторяется 26 раз, при этом во второй и третьей серии усреднений испытуемый считает в уме значимые стимулы; затем определяют активность пиков N2, Р3, амплитуду пика Р3 в первой (А1) и во второй (А2) серии усреднений, рассчитывают габитуацию как А2/А1*100 и коэффициент А, как отношение габитуации амплитуды пика Р3 к амплитуде Р3 первой серии усреднений.

2. Тяжелую степень УЭ определяют при увеличении латентности пика Р3 по сравнению с нормой в сочетании с доминированием медленной активности на ЭЭГ.

3. Легкую степень УЭ определяют при увеличении габитуации амплитуды пика Р3 более 100%, нормальной латентности пика Р3, при величине коэффициента А, не превышающего 12,31%/мкВ в сочетании с доминированием на ЭЭГ бета-ритма частотой до 25 Гц, распространенного по всему конвексу и отчетливой реакцией усвоения ритма на ритмическую фотостимуляцию в широком диапазоне частот.

4. Среднюю степень определяют при увеличении коэффициента А выше 12,31% мкВ, нормальной латентности пика Р3 в сочетании с повышенной дистантной синхронизацией колебаний, регистрации низкочастотного альфа-ритма, сглаженностью амплитудных зональных различий и наличием вспышек тета-волн в лобно-центральных отведениях. 

5. Для пациентов младше 30 лет легкую степень УЭ определяют только при увеличении габитуации амплитуды пика Р3 более 100% и величине коэффициента А меньше 12,31% мкВ; среднюю степень тяжести УЭ определяют только при величине коэффициента А больше 12,31% мкВ.

Изобретение основано на впервые выдвинутом положении о поражении диэнцефальной области как практически облигатном и раннем признаке УЭ. Ранее в литературе клинические признаки локального поражения диэнцефальных структур рассматривались как относительно редкое явление у больных с патологией почек (у 16 человек из 362 пациентов, наблюдаемых с диагнозами хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит) [3]. Вероятно, это связано с тем, что в группу диэнцефальных нарушений авторы включили только часть проявлений диэнцефальной дисфункции, наблюдаемых у пациентов с УЭ, а именно - вегетативные пароксизмы в сочетании с нарушениями ритма сон-бодрствование и «...эпилептиформные приступы с тоническими судорогами...».

Как мы уже упоминали, основным проявлением УЭ у больных с ХПН является нейроповеденческий синдром, который на стадии начальных и умеренных проявлений включает нарушения концентрации внимания, ухудшение памяти, эмоциональные расстройства (раздражительность, тревожность или, напротив, апатию). Для этих пациентов также характерны нарушения ритма сон-бодрствование, снижение или отсутствие аппетита, ряд гормональных расстройств, часто наблюдаются проявления вегетативной лабильности. Совокупность всех перечисленных клинических проявлений, согласно современным представлениям о симптомокомплексе диэнцефальных расстройств [2], вполне укладывается в рамки поражения диэнцефальной области. Таким образом, анализ клинических данных позволяет утверждать, что поражение диэнцефальной области является ведущим и ранним проявлением УЭ.

Обследована группа пациентов с ХПН из 34 человек, включающая больных на додиализном этапе лечения с уровнем клубочковой фильтрации более 15 мл/мин, то есть до стадии выраженных клинических проявлений уремии, а также пациентов на ГД и постоянном амбулаторном перитонеальном диализе (ПАПД), при длительности заместительной терапии более 6 мес. («стабильные» пациенты). Причинами развития ХПН являлись хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, поликистоз почек. В группу обследуемых не включались больные, имевшие в анамнезе первичную неврологическую патологию (инсульты, травмы головного мозга, эпилептические припадки). Группу сравнения составили 30 здоровых испытуемых аналогичного возраста.

Согласно полученным результатам у 97% (33 человека) обследованных больных наблюдались билатерально-симметричные изменения БЭА. Из них у 2 пациентов (оба на лечении ГД) зарегистрировано снижение порога судорожной готовности центрэнцефалических структур ствола головного мозга. У остальных больных (91% обследованных, 31 человек), наблюдались два типа изменений БЭА: в первом случае (группа «ритм -1») выявлялось повышение дистантной синхронизации колебаний, регистрации низкочастотного альфа-ритма со сглаженностью амплитудных зональных различий в сочетании с вспышками тета-волн в лобно-центральных отведениях. Во втором случае (группа «ритм -1») регистрировалось доминирование бета-ритма (частотой до 25 Гц), распространенного по всему конвексу с отчетливой реакция усвоения ритма в широком диапазоне частот при ритмической фотостимуляции. 

Согласно современным литературным данным [2], такие варианты изменений БЭА («ритм -1», «ритм -1») являются характерными для поражения диэнцефальной области. Таким образом, данные ЭЭГ подтверждают диэнцефальный уровень локализации нарушений при УЭ.

Известно, что при верифицированной патологии диэнцефальной области изменения на ЭЭГ, соответствующие типу «ритм -1», выявляются при слабом патологическом воздействии на диэнцефальные образования. При большей степени воздействия регистрируется повышение дистантной синхронизации колебаний, «замедление» альфа-ритма с нарушением его зонального распределения и появление тета-волн в лобно-центральных отведениях («ритм -1») и, наконец, массивное воздействие приводит к грубым общемозговым изменениям в виде устойчивого доминирования во всех областях медленной активности [2]. Необходимо напомнить, что доминирование медленной активности является также и признанным критерием тяжелой степени УЭ [8].

Учитывая эти данные, разделили обследованных пациентов по результатам ЭЭГ на группы с изменениями общей БЭА головного мозга легкой (группа «ритм -1») и средней (группа «ритм -1») степени. Затем проанализировали особенности когнитивных нарушений (по результатам методики Р300) у пациентов этих групп.

Согласно полученным расчетным данным, по сравнению со здоровыми испытуемыми у пациентов группы «ритм -1», то есть при минимальной степени поражения по данным ЭЭГ, при проведении методики Р300 обнаружено достоверное увеличение габитуации амплитуды пика Р3, что указывает на нарушение процессов активации. У пациентов группы «ритм -1», то есть при большей степени поражения по данным ЭЭГ, увеличение габитуации амплитуды пика Р3 усугублялось и дополнялись снижением амплитуды А1, что отражает дальнейшее ухудшение процессов активации и появление признаков нарушения распределения ресурсов внимания, снижения уровня направленного внимания по данным Р300. Таким образом, была выявлена тенденция изменений показателей Р 300 по мере нарастания тяжести УЭ: сначала умеренно увеличивается габитуация амплитуды пика Р3, затем на фоне ее продолжающегося увеличения происходит снижение амплитуды А1. Для удобства разделения выявленных изменений когнитивных вызванных потенциалов, на соответствующие легкой и средней степени УЭ, ввели дополнительный коэффициент А, позволяющий связать воедино увеличение габитуации и снижение амплитуды А1. Согласно полученным результатам, у пациентов с минимальной степенью поражения по данным ЭЭГ (группа «ритм -1») выявляется только увеличение габитуации амплитуды пика Р3 при отсутствии достоверных различий по сравнению с нормой величины коэффициента А. У пациентов с большей степенью поражения по данным ЭЭГ (группа «ритм -1») коэффициент А по сравнению со здоровыми испытуемыми был достоверно увеличен. Это послужило основанием для определения критериев разделения когнитивных нарушений на соответствующие легкой и средней степени УЭ. Предварительно была определена верхняя граница нормы для коэффициента А: при определении верхней границы нормы для введенного коэффициента А вычислили среднее арифметическое (М) и среднеквадратическое отклонение () для этого показателя в группе здоровых испытуемых: М=5,08%/мкВ, =2,41, таким образом, верхняя граница нормы (М+3) составила 12,31%/мкВ.

По данным методики Р 300 когнитивные нарушения, соответствующие легкой степени УЭ, представлены увеличением габитуации выше 100% (признаком патологии считается увеличение амплитуды пика Р3 при повторных сериях усреднений [4, 5], то есть увеличение габитуации более 100%) при наличии у пациента величины коэффициента А не более 12,31%/мкВ. Выявление у пациента увеличения коэффициента А выше 12,31%/мкВ позволяет определить изменения когнитивных вызванных потенциалов как соответствующие средней степени УЭ.

Особое внимание следует обратить на изменения латентности пика Р3. Как упоминалось выше, именно этот показатель когнитивных вызванных потенциалов привлекал наибольшее внимание исследователей. Обследовано 110 пациентов с ХПН, из них 18 на додиализном этапе лечения с уровнем клубочковой фильтрации более 15 мл/мин, 53 на ГД и 39 на ПАПД, при длительности заместительной терапии более 6 мес. («стабильные» пациенты). Группу сравнения составили 48 здоровых испытуемых. У всех обследованных, которые были разделены на 4 возрастные группы, определялась латентность пика Р3 (по результатам методики Р300). Достоверное увеличение латентности пика Р3 у пациентов с ХПН по сравнению со здоровыми испытуемыми было обнаружено только в младшей возрастной группе (от 18 до 30 лет). Таким образом, увеличение латентности пика Р3 не характерно для пациентов с легкой и умеренной степенью УЭ старше 30 лет. У пациентов младше 30 лет увеличение латентности пика Р3 может наблюдаться и при хорошей коррекции уремии и, на наш взгляд, не отражает степень имеющейся УЭ, а является проявлением резидуальной симптоматики. Поэтому для пациентов с ХПН младше 30 лет увеличение латентности пика Р3 не является значимым критерием при определении степени УЭ.

Дополнительно проанализировали результаты методики Р300 у четырех пациентов старше 30 лет с терминальной ХПН, выраженными клиническими проявлениями уремии (уровень клубочковой фильтрации ниже 15 мл/мин) до начала проведения им заместительной терапии диализом. У троих из них латентность Р3 была увеличена (выходила за пределы М+3 для группы здоровых испытуемых аналогичного возраста), а у одной пациентки, у которой уровень клубочковой фильтрации был снижен в меньшей степени, чем у остальных, достоверного увеличения латентности пика Р3 выявлено не было. По результатам исследований можно сделать вывод, что латентность пика Р3 является показателем когнитивных вызванных потенциалов менее чувствительным к уремической интоксикации по сравнению с показателями, использованными (габитуация, коэффициент А). Увеличение латентности пика Р3 по сравнению с нормой у пациентов с ХПН старше 30 лет является одним из критериев определения тяжелой степени УЭ.

Исследование как изменений общей БЭА головного мозга, так и нарушений когнитивных функций, позволяет комплексно оценить церебральные расстройства при уремии, определяя степени УЭ у больных с ХПН, что повышает объективность исследования.

Пример №1

Пациент М., 39 лет. История болезни №16162. Находился на лечении в больнице Петра Великого, на отделение нефрологии и диализа с 4 ноября по 2 декабря 2003 года. Клинический диагноз - основной: Поликистоз почек. Вторичный пиелонефрит. Осложнения - Хроническая почечная недостаточность ПА (анемия, азотемия, дизэлектролитэмия). Вторичная артериальная гипертензия. 

Соматический статус: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, чистые. Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление - 140/85 мм рт.ст. При аускультации сердца - тоны несколько приглушены. При перкуссии - расширение границ сердца влево на 2 см. Живот правильной формы, активно участвует в актах дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. При исследовании легких патологических изменений не выявлено. Поколачивание по пояснице - безболезненное.

Клинический анализ крови (5.11.03) - гемоглобин - 119 гр/л; эритроциты - 4,0·10 12 /л, тромбоциты - 183·10 9/л, лейкоциты - 5,5·10 9/л, палочк. - 1%, сегмент. - 60%, эозинофилов - 2%, лимфоцитов - 32%, моноцитов - 5%, СОЭ - 7 мм/ч.

Биохимический анализ крови (5.11.03) - натрий - 148 ммоль/л, калий - 5,4 ммоль/л, кальций 2,1 ммоль/л, мочевина - 26,9 ммоль/л, креатинин - 0,380 ммоль/л, общий белок - 82 гр/л, ACT - 0,20 ммоль/лч, АЛТ - 0,12 ммоль/лч, общий билирубин - 15 мк моль/л, сахар - 4,8 ммоль/л, - липопротеиды - 37 ед.

Общий анализ мочи (5.11.03) - светло-желтая, прозрачная, кислая, уд. вес - 1,008, белок - 0,066 гр/л, лейкоцитов 8-10 в поле зрения.

RW (6.11.03) - микрореакция отрицательная. 

Проба Реберга (10.11.03) мочевина крови - 26,9 ммоль/л, креатинин крови - 0,380 моль/л, креатинин мочи 61,0 моль/л, фильтрация 28 мл/мин, реабсорбция 93%, диурез за сутки 1750 мл, суточная потеря белка 0,28 г/л/24 ч.

ЭКГ (5.11.03) - Ритм синусовый. Гипертрофия левого желудочка при полувертикальной электрической позиции сердца.

Консультация окулиста - на глазном дне артерии несколько сужены, вены нормального калибра.

ЭХО-КГ (28.11.03) - фракция выброса 61%, полости сердца не расширены, миокард не утолщен, сократительная и диастолическая функции не нарушены. Аорта, клапанный аппарат - без особенностей.

УЗИ почек (5.11.03) - множественные кисты почек.

Нервологический осмотр (25.11.03): Жалобы на раздражительность, периодически нарушения сна (трудно заснуть).

Неврологический анамнез не отягощен.

В неврологическом статусе - сознание ясное, ориентировка всех видов сохранена, речь нормальная по темпу, в беседе инициативен, на вопросы отвечает по существу. Элементы эмоциональной лабильности. Поля зрения не изменены, легкая анизокория (зрачки SD), фотореакции - живые, движения глазных яблок в полном объеме, нистагма - нет, мимическая мускулатура симметрична, бульбарных расстройств - нет, чувствительных расстройств на лице - не предъявляет. Точки выхода тройничного нерва - безболезненные. Нарушений обоняния, слуха - не выявлено. Симптомов орального автоматизма - нет. Силовых парезов в конечностях, патологических стопных знаков - не выявлено. Тонус в конечностях - нормальный. Глубокие рефлексы D=S, средней живости, поверхностные брюшные рефлексы сохранены, D=S. Расстройств поверхностной чувствительности на туловище и конечностях не предъявляет. Вибрационная чувствительность на пальцах ног и рук не снижена. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга - устойчив. Менингеальных симптомов - нет.

По результатам ЭЭГ (26.11.03) - в фоновой записи доминирует бета-ритм частотой от 14-16 колебаний в секунду, который распространен по всему конвексу. Ритмическая фотостимуляция частотой от 2 до 20 Гц: «on»-эффект - отчетливый, ориентировочная реакция - длительная. При частоте фотостимуляции от 10 до 18 Гц - отчетливая реакция усвоения ритма. При проведении гипервентиляции (5 мин) характер биоэлектрической активности существенно не изменяется. Заключение - ирритация срединных структур головного мозга на диэнцефальном уровне.

Результаты методики Р 300 приведены в таблице 1. 

Показатель Латентность пика Р3 А1 А2 Габитуация Коэффициент А 
Данные 350 мс 16,5 18,5 112% 6,78%/мкВ 
пациента мкВ мкВ 


Заключение - отмечается увеличение габитуации амплитуды пика Р3. Латентность пика Р3 в пределах возрастной нормы, коэффициент А не превышает границы нормы.

Заключение невропатолога - согласно полученным клиническим и электрофизиологическим данным (результаты ЭЭГ, методики Р300) можно поставить диагноз: Уремическая энцефалопатия легкой степени.

Пример №2.

Пациент К., 50 лет. История болезни №8861. Находился на лечении в городской больнице №31 с 6 октября года по 17 октября 2003 года. Клинический диагноз - Основной: Хронический гломерулонефрит. Осложнения - Хроническая почечная недостаточность ПБ (азотемия, дизэлектролитэмия, анемия, метоболический ацидоз). Вторичная артериальная гипертензия. 

Соматический статус: Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые несколько бледноваты, чистые. Пульс 68 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление - 145/90 мм рт.ст. При аускультации сердца - легкий систолический шум над аортой. При перкуссии - расширение границ сердца влево на 3 см. Поколачивание по пояснице - безболезненное. Почки не пальпируются. Живот правильной формы, активно участвует в актах дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. При исследовании легких патологических изменений не выявлено.

Клинический анализ крови (8.10.03) - гемоглобин - 104 гр/л; эритроциты - 3,3·10 12/л, цветной показатель - 0,94, лейкоциты - 6,2·10 9/л, сегмент. - 67,8%, лимфоцитов - 24,8%, моноцитов - 7%, СОЭ - 19 мм/ч.

Биохимический анализ крови (8.10.03) - натрий - 146 ммоль/л, калий - 4,54 ммоль/л, кальций 2,18 ммоль/л, мочевина - 22,4 ммоль/л, креатинин - 0,58 ммоль/л, общий белок - 66 гр/л, альбумин 35 гр/л, АЛТ - 0,3 ммоль/лч, общий билирубин - 14 мк моль/л, сахар - 4,5 ммоль/л, холестерин - 4,8 ммоль/л, -липопротеиды - 51,7 ед.

Общий анализ мочи (8.10.03) - светло-желтая, прозрачная, кислая, уд. вес - 1,005, белок - 0,663 гр/л, лейкоцитов 3-8 в поле зрения, эритроциты - свежие, частично выщелоченные 1-3 в поле зрения.

RW (8.10.03) - микрореакция отрицательная. 

Проба Реберга (8.10.03) фильтрация 16,7 мл/мин, реабсорбция 89%, диурез за сутки 2200 мл, концентрационный индекс - 11,8. 

ЭКГ (10.10.03) - Ритм синусовый. Гипертрофия левого желудочка. 

УЗИ почек (10.10.03) - диффузные изменения паренхимы обеих почек.

Нервологический осмотр (12.10.03): Жалобы на ухудшение памяти и внимания, снижение работоспособности, нарушения сна (раннее пробуждение), раздражительность, снижение аппетита.

Неврологический анамнез не отягощен.

В неврологическом статусе - сознание не помрачено, ориентировка всех видов сохранена, речь несколько замедленная, на вопросы отвечает правильно, в беседе малоинициативен. Поля зрения не изменены, зрачки равные, фотореакции - живые, движения глазных яблок в полном объеме, нистагма - нет, мимическая мускулатура симметрична, бульбарных расстройств - нет, чувствительных расстройств на лице- не предъявляет. Точки выхода тройничного нерва - безболезненные. Нарушений обоняния, слуха - не выявлено. Симптомов орального автоматизма - нет. Силовых парезов в конечностях, патологических стопных знаков - не выявлено. Тонус в конечностях - нормальный. Глубокие рефлексы D=S, средней живости, за исключением ахилловых рефлексов, которые снижены. Поверхностные брюшные рефлексы сохранены, D=S. Предъявляет гиперестезию с гиперпатическим оттенком по типу «носков» от уровня лодыжек. Снижена вибрационная чувствительность на пальцах ног. Других расстройств чувствительности не предъявляет. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга - устойчив. Менингеальных симптомов - нет.

По результатам ЭЭГ (16.10.03) - в фоновой записи альфа-ритм, частотой 8-9 колебаний в секунду со сглаженностью зональных различий по амплитуде, билатерально-синхронные вспышки тета-волн в лобно-центральных отведениях. При ритмической фотостимуляции реакция усвоения ритма только при частоте стимуляции 8 Гц. При гипервентиляции (5 мин) - усиление ЭЭГ синхронизации.

Заключение - дисфункция корково-подкорковых взаимоотношений на диэнцефальном уровне.

Результаты методики Р 300 приведены в таблице 2: 

Показатель Латентность пика Р3 А1 А2 Габитуация Коэффициент А 
Данные 332 мс 6,5 7,3 112% 17,2%/мкВ 
пациента мкВ мкВ 


Заключение - отмечается увеличение габитуации, увеличение коэффициента А. Латентность пика Р3 в пределах возрастной нормы. 

Заключение невропатолога - согласно полученным клиническим и электрофизиологическим данным (результаты ЭЭГ, методики Р300) можно поставить диагноз: Уремическая энцефалопатия средней степени. Начальные проявления полинейропатии нижних конечностей.

Пример №3

Пациент Ф., 24 года. Медицинская карта №35 амбулаторного больного.

Отделение хронического гемодиализа СПбГМА им. И.И.Мечникова.

Клинический диагноз: Основной - Хронический мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит. Осложнения - хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия, коррегируемая диализом с 10.04.99. Сопутствующие заболевания - артерио-венозная фистула левого предплечья. Хронический гастродуоденит вне обострения. 

Месячный эпикриз: 29.10.02. Длительность гемодиализа 3 года 11 месяцев.

Табл. 
Режим диализа Лабораторные данные пациента 
показатель Значение показатель Значение 
Вид доступа Арт.-вен. фистула «сухой вес», кг 60,20 
Аппарат AK-90S АД сист., mmHg 130 
Диализатор F7 АД диаст., mmHg 80 
t сеанса, час 4,5 Гемоглобин, г/л 126 
Сеансов в неделю 3 АЛТ, мКат/л 0,4 
Qb, мл/мин 300 Мочевина до диализа, ммоль/л 21,3 
Гепарин, ЕД 6250 Креатинин до диализа, ммоль/л 0,7 
К в диализате 2,0 Na до диализа, ммоль/л 139,0 
Na в диализате 136 К до диализа, ммоль/л 7,7 
Bic в диализате 28 Са до диализа, ммоль/л 1,4 
Ультрафильтрация, л 3,00 Р до диализа, ммоль/л 1,4 
Профиль Na стандартный Са·Р 2,0 
Профиль Bic стандартный URR 55 
Профиль УФ стандартный Ln KT/V 1,2 


Клинический анализ крови (26.10.02) - гемоглобин - 126 гр/л; эритроциты - 4,2·10 12/л, лейкоциты - 5,3·10 9/л, палочк. - 3%, сегмент. - 46%, эозинофилов - 2%, лимфоцитов - 38%, моноцитов - 4%.

Диурез - отсутствует.

RW (08.08.02) - отрицательная.

HBsAГ (08.08.02) - отрицательный

Анти-HCV (08.08.02) - отрицательный

Ф-50 (08.08.02) - отрицательная. 

Соматический статус: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, чистые. Пульс 69 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление - 130/80 мм рт.ст. При аускультации сердца - тоны приглушены, чистые, акцентов нет. При перкуссии - расширение границ сердца влево на 2 см. Живот правильной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. При исследовании легких патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются, поколачивание по пояснице безболезненное с обеих сторон.

Заключение - Течение заболевания стабильное. Диализ проводится в адекватном режиме: индексы - в пределах нормы, гипертензия скоррегирована гемодиализом. Изменений режима диализа не требуется.

Нервологический осмотр (25.10.02): Жалобы на нарушения сна, на повышенную раздражительность, периодически отмечает затруднения при работе, требующей концентрации внимания (работает секретарем в офисе), бывают эпизоды «сердцебиений» и дурноты, которые связывает с эмоциональными перегрузками. В последнее время отмечает ухудшение аппетита.

Неврологический анамнез не отягощен.

В неврологическом статусе - сознание не помрачено, ориентировка всех видов сохранена. В контакт вступает охотно. Фиксирован на своих ощущениях, вегетативно и эмоционально лабилен. При разговоре повышенной истощаемости не отмечается. Поля зрения не изменены, легкая анизокория (зрачки SD), фотореакции - живые, движения глазных яблок в полном объеме, нистагма - нет, мимическая мускулатура симметрична, бульбарных расстройств - нет, чувствительных расстройств на лице - не предъявляет. Точки выхода тройничного нерва-безболезненные. Симптомов орального автоматизма - нет. Силовых парезов в конечностях, патологических стопных знаков - не выявлено. Тонус в конечностях - нормальный. Глубокие рефлексы D=S, живые, поверхностные брюшные рефлексы живые, D=S. Предъявляет легкую гипестезию по типу «носков», снижена вибрационная чувствительность на пальцах ног. Других чувствительных расстройств не отмечает. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга - устойчив, в усложненной позе Ромберга - легкое пошатывание. Походка нормальная. Менингеальных симптомов - нет. 

По результатам ЭЭГ (26.11.03) - в фоновой записи альфа-ритм, частотой 9-9,5 колебаний в секунду со сглаженностью зональных различий, билатерально-синхронные вспышки тета-волн в лобно-центральных отведениях. При ритмической фотостимуляции реакция усвоения ритма при частоте стимуляции 8 Гц, 10 Гц. При гипервентиляции - усиление ЭЭГ синхронизации, увеличение числа тета-волн в лобных отведениях. 

Заключение - дисфункция корково-подкорковых взаимоотношений на диэнцефальном уровне.

Результаты методики Р 300 приведены в таблицей 4.

Показатель Латентность пика Р3 А1 А2 Габитуация Коэффициент А 
Данные пациента 336 мс 10,5 мкВ 14,8 мкВ 141% 13,43%/мкВ 


Заключение - отмечается увеличение габитуации, увеличение коэффициента А. Латентность пика Р3 увеличена.

Заключение невропатолога - согласно полученным клиническим и электрофизиологическим данным (результаты ЭЭГ, методики Р300) можно поставить диагноз: Уремическая энцефалопатия средней степени. Начальные проявления сенсорной полинейропатии нижних конечностей.

Пример №4

Пациент С., 57 лет. Истории болезни №958. Находился на лечении в больнице Петра Великого, на отделении нефрологии и диализа с 31 января по 23 февраля 2001 года. Клинический диагноз - основной: Хронический пиелонефрит. Осложнения - Хроническая почечная недостаточность терминальная стадия, коррегируется гемодиализом с 08.02.01. Анемия, азотемия, дизэлектролитэмия, метаболический ацидоз. Вторичная артериальная гипертензия. Сопутствующий - артерио-венозная фистула левого предплечья.

Соматический статус (31.01.01): Общее состояние ближе к тяжелому. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, на туловище следы расчесов. Пульс 66 ударов в минуту, ритмичный. Артериальное давление - 170/100 мм рт.ст. При аускультации сердца - тоны глухие, ритмичные. При перкуссии - расширение границ сердца влево до 1. axillaris anterior. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги. Грудная клетка правильной формы, в актах дыхания участвует равномерно. Одышка в покое. Частота дыхательных движений - 23 в минуту. Аускультативно - дыхание выслушивается во всех отделах, жесткое. Поколачивание по пояснице безболезненное. Почки не пальпируются. 

Клинический анализ крови (01.02.01) - гемоглобин - 83 гр/л; эритроциты - 2,9·10 12/л, лейкоциты - 5,5·10 9/л, палочк. - 1%, сегмент. - 52%, эозинофилов - 2%, лимфоцитов - 40%, моноцитов - 5%, СОЭ - 27 мм/ч.

Биохимический анализ крови (01.02.01) - натрий - 149 ммоль/л, калий - 5,4 ммоль/л, кальций 2,0 ммоль/л, мочевина - 31,4 ммоль/л, креатинин - 0,916 ммоль/л, общий белок - 67 гр/л, ACT - 0,06 ммоль/лч, АЛТ - 0,4 ммоль/лч, общий билирубин - 8 мк моль/л, сахар - 4,4 ммоль/л, холестерин - 4,1 ммоль/л, -липопротеиды - 52 ед.

Общий анализ мочи (01.02.01) - прозрачная, кислая, уд. вес - 1,007, белок - 0,132 гр/л, лейкоцитов 8-10 в поле зрения, эритроциты - свежие, единичные в поле зрения.

RW (01.02.01) - микрореакция отрицательная.

Проба Реберга (02.02.01) - клубочковая фильтрация 5,6 мл/мин, реабсорбция 82%, диурез за сутки 1250 мл.

ЭКГ (01.02.01) - Ритм синусовый. Неполная блокада левой ножки п. Гиса. Гипертрофия левого желудочка. Электролитные нарушения.

Консультация окулиста - ангиопатия сетчатки. 

УЗИ почек (05.02.01) - признаки нефросклероза.

Нервологический осмотр (06.02.01): Жалобы на быструю утомляемость, нарушения сна (сонливость днем и бессонницу ночью), отсутствие аппетита. Головную боль отрицает (в том числе и при подъемах артериального давления). Активных жалоб на ухудшение памяти, внимания, на эмоциональные нарушения - не предъявляет.

Неврологический анамнез не отягощен.

В неврологическом статусе - пациент заторможен. Речь замедленная, на вопросы отвечает после паузы, односложно. К осмотру относится негативно, в контакт вступает неохотно, в беседе инициативы не проявляет. При опросе и при незначительной физической активности быстро истощается. Поля зрения не изменены, зрачки S=D, фотореакции - сохранены, снижена конвергенция, в остальном движения глазных яблок сохранены в достаточном объеме, нистагма - нет, мимическая мускулатура симметрична, элементы гипомимии, бульбарных расстройств - нет, чувствительных расстройств на лице - не предъявляет. Точки выхода тройничного нерва - безболезненные. Нарушений обоняния, слуха - не выявлено. Симптомы орального автоматизма - умеренно выраженные. Четких силовых парезов в конечностях - нет, патологических стопных знаков - не выявлено. Тонус в конечностях - без четких изменений. Глубокие рефлексы D=S, средней живости, кроме ахилловых, которые угнетены. Предъявляет гипестезию по типу «носков» и «перчаток». Вибрационная чувствительность на пальцах ног отсутствует, на пальцах рук снижена. При движениях в конечностях, в том числе при выполнении координаторных проб - тремор в конечностях от легкого до умерено выраженного - «тремор действия». В позе Ромберга - легкое пошатывание без четкой латерализации. Менингеальных симптомов - нет.

При проведении ЭЭГ (05.06.01) - доминирует генерализованная медленная активность тета-диапазона. 

При проведении методики Р300 (06.02.01) отмечается увеличение латентности пика Р3 (до 404 мс).

Заключение невропатолога - согласно полученным клиническим и электрофизиологическим данным (ЭЭГ, методика Р300) можно поставить диагноз: Уремическая энцефалопатия тяжелой степени. Полинейропатия нижних и верхних конечностей. 

Для выявления параметров, позволяющих разделить на степени УЭ, обследовано 34 пациента с ХПН, включающих 15 больных на додиализном этапе лечения без выраженных клинических признаков уремии (уровень клубочковой фильтрации более 15 мл/мин), а также пациенты на ГД (10 человек) и ПАПД (9 человек), при длительности заместительной терапии более 6 мес. («стабильные» пациенты). В группу обследуемых не включались больные с высокими цифрами артериального давления (выше 150/90 мм рт. ст.), пациенты, имевшие в анамнезе первичную неврологическую патологию (инсульты, травмы головного мозга, эпилептические припадки). Группу сравнения составили 30 здоровых испытуемых аналогичного возраста. При проведении ЭЭГ у 33 больных с ХПН выявлены билатерально-симметричные изменения БЭА, из них у 9 пациентов зарегистрированы изменения БЭА типа «ритм (-1», у 22 пациентов изменения БЭА типа «ритм -1», у 2 пациентов зарегистрировано снижение порога судорожной готовности центрэнцефалических структур ствола головного мозга. У одной пациентки выявлены признаки межполушарной асимметрии с очаговой патологической активностью в затылочной области правого полушария. 

У здоровых испытуемых зарегистрированы следующие показатели при проведении методики Р 300 (M±m): А1=19,3±1,8 (мкВ), А2=15,5±1,5 (мкВ), коэффициент А=5,08±0,44 (%/мкВ). У всех здоровых испытуемых габитуация амплитуды пика Р3 была меньше 100% (в среднем-82%). Увеличение амплитуды пика Р3 при повторных сериях усреднений, то есть увеличение габитуации более 100% является критерием отклонения от нормы [4, 5].

Показатели, зарегистрированные при проведении методики Р 300 в группах «ритм -1» и «ритм -1», приведены в таблице 5.

При определении верхней границы нормы для введенного коэффициента А, который увеличивается в группе «ритм -1», вычислили величину М+3: М=5,08%/мкВ, =2,41, таким образом, верхняя граница нормы составила 12,31%/мкВ.

Согласно полученным результатам, увеличение габитуации амплитуды пика Р3 выше 100% при наличии укладывающегося в пределы нормы коэффициента А по данным методики Р 300, сочетающееся с измениями БЭА по типу «ритм -1» по данным ЭЭГ, является признаком легкой степени уремической энцефалопатии. Выявление увеличения коэффициента А выше 12,31%/мкВ по данным методики Р 300 в сочетании с изменениями БЭА по типу «ритм -1» по данным ЭЭГ является признаком средней степени уремической энцефалопатии.

Особое внимание было уделено изменениям латентности пика Р3 у пациентов с ХПН. Обследовано 110 пациентов с ХПН, из них 23 на додиализном этапе лечения без выраженных клинических проявлений уремии (уровень клубочковой фильтрации более 15 мл/мин), 48 на ГД и 39 на ПАПД, длительности заместительной терапии более 6 мес. («стабильные» пациенты). В группу обследуемых не включались больные с высокими цифрами артериального давления (выше 150/90 мм рт.ст.), пациенты, имевшие в анамнезе первичную неврологическую патологию (инсульты, травмы головного мозга, эпилептические припадки). Группу сравнения составили 48 здоровых испытуемых.

У всех обследованных, которые были разделены на 4 возрастные группы, определялась латентность пика Р3 по результатам методики Р300. Показатели для групп (М±m) приведены в таблице 6.

Достоверные различия по сравнению с нормой определялись только в группе пациентов от 18 до 30 лет (р<0,001). Для всех остальных групп достоверных различий по данному показателю выявлено не было.

Признаком патологии является увеличение латентности пика Р3 больше величины М+3 для значений своего возраста [4]. Верхняя граница нормы латентности пика Р3 для разных возрастных групп по результатам обследования 48 здоровых испытуемых приведена в таблице 7.

Данные, отражающие характер распределения значений латентности пика Р3 у пациентов с ХПН различных возрастных групп относительно среднего значения этого показателя (М) у здоровых испытуемых аналогичного возраста, приведены в таблице 8.

Обращает на себя внимание, что показатели в таблице «смещены» вправо только в младшей возрастной группе, что отражает «типичность» увеличения латентности пика Р3 для пациентов 18-30 лет даже при хорошей коррекции уремии.

Для сравнения исследовали когнитивные вызванные потенциалы (с помощью методики Р 300) у четверых пациентов с терминальной ХПН и выраженными клиническими признаками уремии старше 30 лет (от 38 до 59 лет), еще не получающих заместительную терапию диализом. У троих из них показатели латентности пика Р3 превышали величину М+3 для соответствующей возрастной группы, а у одной пациентки уровень клубочковой фильтрации был снижен в меньшей степени, чем у остальных и величина латентности пика Р3 укладывалась в пределы М+3. 

Полученные данные демонстрируют, что увеличение латентности пика Р3 у пациентов старше 30 лет является признаком тяжелой степени УЭ. Таким образом, для пациентов с ХПН старше 30 лет увеличение по сравнению с нормой латентности пика Р3 по данным методики Р 300 является одним из критериев определения тяжелой степени УЭ, а при легкой и средней степени УЭ этот показатель не должен превышать границы нормы. У больных с ХПН младше 30 лет при определении легкой и средней степени УЭ ориентироваться на нормальные показатели латентности пика Р3 нельзя, поскольку увеличение латентности пика Р3 у таких пациентов может отражать резидуальную симптоматику, а не степень имеющейся УЭ.

Заявляемый способ в отличие от прототипа позволяет определять легкую и среднюю степени УЭ у больных с ХПН, а также повысить объективность определения тяжелой степени УЭ у больных с ХПН за счет сочетанного исследования ЭЭГ и когнитивных вызванных потенциалов, используя бинауральную слуховую стимуляцию.

Литература

1) Антонив А.И. Неврологические изменения при острой и терминальной стадии хронической почечной недостаточности в ходе лечения гемодиализом. Дисс. кандидата мед. наук. Москва. 1975:22-23.

2) Болдырева Г.Н. Электрическая активность мозга человека при поражении диэнцефальных и лимбических структур. Москва. «Наука» МАИК «Наука/интерпериодика» 2000.

3) Глоризова Т.Г., Хондкариан О.А., Шульцев Г.П. Состояние нервной системы при хронических заболеваниях почек. Москва. «Медицина», 1980.

4) Гнездицкий В.В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике. Москва. «МЕДпресс-информ» 2003:112-130.

5) Гордеев С.А., Рябоконь И.В., Федотов А.В., Табеева Г.Р., Вейн A.M. Оценка состояния неспецифических систем мозга у больных с паническими расстройствами методом когнитивных вызванных потенциалов Р300. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2003; 136; 11:589-591. 

6) Ермоленко В.М. Хронический гемодиализ. Москва. «Медицина» 1982:189-190.

7) Парфенов В.А. Неврологические расстройства при соматических заболеваниях и беременности. В кн.: Болезни нервной системы. Под ред. Яхно Н.Н., Штульмана Д.Р. Том 2. Москва. «Медицина», 2001:327-328.

8) Поворинский А.Г., Заболотных В.А. Пособие по клинической элетроэнцефалографии. «Наука», 1987:41-42. 

9) Сагар С. Токсические и метаболические расстройства. В кн.: Неврология. Под ред. Самуэльса М. Практика. Москва. 1997:422-426. 

10) Brown W.S., Marsh J.T., Wolcott D., et al. Cognitive function, mood and P3 latensy: effects of the amelioration of anemia in dialysis patients. Neuropsychologia 1991; 29(1):35-45. 

11) Buoncristiani U., Alberti A., Gabbiotti G., et al. Better preservation of cognitive faculty in continuous ambulatory peritoneal dialysis. Perit. Dial. Int. 1993; 13 Suppl 2:202-205. 

12) Burn D.J., Bates D. Neurology and the kidney. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1998, 65:810-821.

13) Cohen S.N., Syndulko K., Rever B. et al. Visual evoked-potentials and long latency event-related potentials in chronic renal failure. Neurology 1983 Sep; 33(9):1219-1222.

14) Jennekens F., Jennekens-Schinkel F. Neurological aspects of dialysis patients. In: Replacement of renal function by dialysis. Edited by John F. Maner. Kluwer Academic publishers for Precht/Boston/Lancaster. 1989:972-975. 

15) Ruzicka E., Tasar V., Jelinkova E. et al. Event-related potentials in evaluation of metabolic encephalopathies. Schweiz Arch Neurol Psychiatr 1993; 144(4):378-384.

16) Tensos Т.Е., Brown W.S., Vaziri N.D., Jennison J.H. Event-related potentials changes during hemodialysis. J. Artif. Organs. 1985 Sep.; 8(5):269-276. 

Таблица 5 
Зависимость показателей Р300 от характера изменений биоэлектрической активности головного мозга: 
Группы сравнения Показатели методики Р300 
Габитуация (%) А1 (мкВ) А2 (мкВ) Коэффициент А (%/мкВ) 
Группа «ритм -1» по данным ЭЭГ (n=9) 100±7 (*) 17,9±1,5 17,3±0,9 6,34±1,31 
Группа «ритм -1» по данным ЭЭГ (n=22) 123±7 (***) 12,2±0,9 (**) 14,6±1,2 12,07±1,63 (***) 
Примечание: (*) р<0,05, (**) р<0,01, (***) р<0,001 достоверность различий по сравнению с группой здоровых испытуемых. 
Таблица 6 
Показатели латентности пика Р3 (М±m) для возрастных групп: 
Возрастные группы Показатели латентности пика Р3 (мс) 
Здоровые испытуемые Пациенты с ХПН 
18-30 лет 307,5±3,1 (n=9) 324,6±2,7 (n=9) 
31-45 лет 325,3±4,8 (n=12) 335,1±2,1 (n=34) 
46-60 лет 345,1±3,2 (n=18) 346,9±2,2 (n=49) 
Старше 60 лет 370,7±2,9 (n=9) 368,9±3,5 (n=18) 
Таблица 7 
Верхняя граница нормы латентности пика Р3 для возрастных групп: 
Возрастобследуемых 18-30 лет 31-45 лет 46-60 лет Старше 60 лет 
Латентность пика Р3 (мс) 335,4 375,1 385,4 396,8 


Таблица 8 
Распределение значений латентности пика Р3 у пациентов с ХПН различных возрастных групп относительно среднего значения этого показателя (М) у здоровых испытуемых аналогичного возраста: 
Границы отклонения показателей латентности пика Р3 относительно среднего значения (М) для группы здоровых испытуемых. 
От М-3 до М-2 От М-2 до М - От М- до М От М до М+ От М+ до М+2 От М+2 до М+3 Более М+3 
18-30 лет (n=9) - - - 11% 56% 11% 22% 
31-45 лет (n=34) - - 21% 50% 26% 3% - 
46-60 лет (n=49) 4% 14% 22% 36% 22% 2% - 
61-75 лет (n=18) 6% 17% 44% 11% 17% 6% - 





ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ


1. Способ определения степени тяжести уремической энцефалопатии (УЭ) у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), включающий проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ), отличающийся тем, что дополнительно проводят исследование когнитивных вызванных потенциалов на предъявление бинауральной слуховой стимуляции импульсами 50 мс, интенсивностью 80 дБ с межстимульным интервалом 2 с, с частотой значимого тона 2000 Гц, незначимого - 1000 Гц, предъявляемых в псевдослучайном порядке, регистрируют три серии усреднений, в каждой из которых значимый тон повторяется 26 раз, при этом во второй и третьей серии усреднений испытуемый считает в уме значимые стимулы; затем определяют активность пиков N2, Р3, амплитуду пика Р3 в первой (А1) и во второй (А2) серии усреднений, рассчитывают габитуацию как А2/А1·100 и коэффициент А, как отношение габитуации амплитуды пика Р3 к амплитуде Р3 первой серии усреднений и тяжелую степень УЭ определяют при увеличении латентности пика Р3 по сравнению с нормой в сочетании с доминированием медленной активности на ЭЭГ; легкую степень УЭ определяют при увеличении габитуации амплитуды пика Р3 более 100%, нормальной латентности пика Р3, при величине коэффициента А, не превышающего 12,31% мкВ в сочетании с доминированием на ЭЭГ бета-ритма частотой до 25 Гц, распространенного по всему конвексу и отчетливой реакцией усвоения ритма на ритмическую фотостимуляцию в широком диапазоне частот; среднюю степень определят при увеличении коэффициента А выше 12,31% мкВ, нормальной латентности пика Р3 в сочетании с повышенной дистантной синхронизацией колебаний, регистрации низкочастотного альфа-ритма, сглаженностью амплитудных зональных различий и наличием вспышек тета-волн в лобно-центральных отведениях. 

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что у больных младше 30 лет легкую степень УЭ определяют только при увеличении габитуации амплитуды пика Р3 более 100% и величине коэффициента А меньше 12,31% мкВ; среднюю степень тяжести УЭ определяют только при величине коэффициента А более 12,31% мкВ.