СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАННЕГО КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ЭКССУДАТИВНОГО ПЕРИКАРДИТА У БОЛЬНЫХ С СИСТЕМНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАННЕГО КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ЭКССУДАТИВНОГО ПЕРИКАРДИТА У БОЛЬНЫХ С СИСТЕМНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ


RU (11) 2236677 (13) C2

(51) 7 G01N33/48, G01N33/53 

(12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 
Статус: по данным на 18.07.2007 - прекратил действие, но может быть восстановлен 

--------------------------------------------------------------------------------

(14) Дата публикации: 2004.09.20 
(21) Регистрационный номер заявки: 2002116633/15 
(22) Дата подачи заявки: 2002.06.24 
(24) Дата начала отсчета срока действия патента: 2002.06.24 
(43) Дата публикации заявки: 2004.01.20 
(45) Опубликовано: 2004.09.20 
(56) Аналоги изобретения: AFRASIABI R. et al. Recurrent pericarditis and dermatitis helpetiforms. Evidence for immune complex deposition in the pericardium. Chest. - 1990, v. 97, №4, p. 1006-1007.. RU 2052201 С1, 10.01.1996. RU 2075086 С1, 10.03.1997. US 6114129 A, 05.09.2000. US 5776708 A, 07.07.1998. NZ 336248 A, 27.10.2000. Справочник по ревматологии/ Под ред. акад. РАМН В.А.Насоновой. - М.: Медицина, 1995, с.196. 
(72) Имя изобретателя: Чичкова М.А. (RU) 
(73) Имя патентообладателя: Чичкова Марина Александровна (RU) 
(98) Адрес для переписки: 414000, г.Астрахань, ул. Бакинская, 121, АГМА, Инженеру- патентоведу С.А. Голубкиной 

(54) СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАННЕГО КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ЭКССУДАТИВНОГО ПЕРИКАРДИТА У БОЛЬНЫХ С СИСТЕМНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ 
Изобретение относится к области медицины, а именно кардиологии и ревматологии, и может быть использовано, в частности, для раннего прогнозирования возникновения, клинического течения и исхода экссудативного перикардита при системных заболеваниях. Способ заключается в том, что определяют уровни активности иммуноглобулинов класса IgM и IgG к вирусу простого герпеса на 5-е и 15-е сутки поступления в стационар и при повышении титров диагностически значимого результата специфических IgM в 1,0-1,7 раза и IgG в 2,1-3,0 раза прогнозируют возникновение осложнения системного заболевания экссудативным перикардитом; а при низких значениях иммуноглобулинов к герпетовирусу, не достигающих диагностически значимого результата или его превышения для IgG в 1,01-1,99 раза, прогнозируют благоприятное течение системной красной волчанки и ревматоидного артрита без выпота. Технический результат: повышение информативности прогнозирования клинического течения и исхода экссудативного перикардита при системных заболеваниях при одновременной простоте и доступности для широкого применения в клинической практике. 2 табл. 



ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ


Изобретение относится к области медицины, а именно кардиологии и ревматологии, и может быть использовано, в частности, для раннего прогнозирования возникновения, клинического течения и исхода экссудативного перикардита при системных заболеваниях.

В клинической медицине в настоящее время не известны способы прогнозирования клинического течения экссудативного перикардита при системных заболеваниях. Однако известны научные работы по изучению этиологической диагностики системной красной волчанки (СКВ) и ревматоидного артрита (РА) без перикардита. Выявленные антитела к герпетовирусам в сыворотке крови у больных с СКВ (80,4%) и РА (80%) указывают на участие вируса простого герпеса (ВПГ-1) в патогенезе системных заболеваний [Rantapaa-Dahlgvist S., Neumann-Andersen G., Backman C., Dahlen G. et al. //Echocardiographic findings, lipid and lipoprotein(a) in patients with systemic lupus erythematosus. - Clin. Reumatol. - 1997. - V. 16. - N 2. - P. 140-148; Mousavi -Jazi M., Bostrom L., Lovmark C. et al. // Infreguent detection of cytomegalovims and Epstein -Barr vims DNA in synovial membrane of patients with rheumatoid arthritis. - J. Rheumatol. - 1998. -V. 25. - №4. - Р. 623-628]. В литературе есть данные об определении этиотропной принадлежности ВПГ-1, ВПГ-2 и ВПГ-6, включающий обнаружение высоких титров специфических иммуноглобулинов IgG, их ассоциацию с клиническими проявлениями РА [Mousavi -Jazi M., Bostrom L., Lovmark С. et al. // Infreguent detection of cytomegalovims and Epstein -Barr virus DNA in synovial membrane of patients with rheumatoid arthritis. - J. Rheumatol. - 1998. -V. 25. - №4. - Р. 623-628].

Недостатками этих способов являются:

- неинформативность показателей специфического воспаления для оценки характера клинического течения системного заболевания вследствие упрощенной констатации факта обнаружения антител в сыворотке крови;

- невозможность объективного прогнозирования осложнений в виде волчаночного и ревматоидного перикардита без регистрации динамического изменения уровней специфических антител, сопряженных с различным характером клинического течения системного заболевания;

- отсутствие данных о значении герпетовирусов в раннем клиническом течении экссудативного перикардита при системных заболеваниях.

Наиболее близким способом к предлагаемому является способ обнаружения антител IgA и IgM к ВПГ-1 и комплексов комплемента в перикардиальном биоптате больных с клиническими симптомами возвратного экссудативного перикардита [Afrasiabi R., Sikop P.A., Albini S.M. et aL, // Recurrent pericarditis and dermatitis helpetiforms. (Evidence for immune complex deposition in the pericardium). - Chest. - 1990. - V.97. - №4. - P.1006-1007].

Однако данный способ имеет недостатки:

- высокая инвазивность методики перикардиальной биопсии, ограничивающая применение в диагностике и прогнозировании экссудативного перикардита;

- способ не является достаточно точным, так как специфические иммуноглобулины не определены в динамике;

- способ основан на определении герпетовирусов только у больных с идиопатическим перикардитом; исследования активности ВПГ при волчаночном и ревматоидном процессе не отмечено;

- способ не позволяет прогнозировать раннее клиническое течение экс-судативного перикардита при системных заболеваниях.

Целью представленного изобретения является повышение информативности прогнозирования клинического течения и исхода экссудативного перикардита при системных заболеваниях при одновременной простоте и доступности для широкого применения в клинической практике.

Поставленная цель в изобретении достигается тем, что определяют уровни активности иммуноглобулинов класса IgM и IgG к вирусу простого герпеса на 5-е и 15-е сутки поступления в стационар и при повышении титров диагностически значимого результата специфических IgM в 1,0-1,7 раза и IgG в 2,1-3,0 раза прогнозируют возникновение осложнения системного заболевания - экссудативного перикардита, а при низких значениях иммуноглобулинов к герпетовирусу, не достигающих диагностически значимого результата или его превышения для IgG в 1,01-1,99 раза, прогнозируют невозможность развития экссудативного перикардита при системных заболеваниях.

В клинической практике наиболее часто встречаются перикардиты (46%), обусловленные вирусами гриппа (чаще группы “А”), Коксаки, простого герпеса и цитомегалии [Toradjo-Martinez R., 1988; Suzuki S., Yano К., 1996; Babonian С., Davies MJ. et aL, 1997]. Известно, что свыше 90% инфицированы вирусом простого герпеса и до 20% имеют различные клинические проявления. Герпетовирусы обладают определенной кардиотропностью в виде поражения сердца с выраженными изменениями ядерного хроматина вплоть до полного лизиса, зернистой дистрофии и утраты поперечной исчерченности, в ряде случаев - изменения ядер эндотелия и фибробластов, явления очагового и диффузного лимфо-плазмоцитарного миокардита и перикардита. Экссудатпродуцирующая функция ВПГ обусловлена цитоплазматическим действием вируса, а также изменением липидного обмена в результате прохождения вириона через внутренний листок ядерной мембраны в эндоплазмагический ретикулуум и покрытием его дополнительной оболочкой из гликопротеидов и липидов.

При первичном и рецидивирующем герпетовирусном инфицировании наблюдается последовательный синтез IgM, IgG. В течение первых 1-3 недель заболевания у человека выявляются антитела, представленные IgM, которые, как правило, исчезают быстро (период полураспада 4-8 суток) [Долгих В.Г., 2000]. При часто рецидивирующей герпетовирусной инфекции титры антител, как правило, более высокие, чем у здоровых людей или больных с редким проявлением заболевания. Лизис инфицированных клеток обусловливается связыванием IgG (период полураспада 20-28 дней) одним активным центром с детерминантами вирусспецифического антигена, локализированного на клеточной поверхности, а другим - с Fc-рецептором Т-лимфоцитов, макрофагов, полиморфно-ядерных лейкоцитов, комплемента [Баринский И.К., Шубладзе А.К. и соавторы, 1986; Долгих В.Т., 2000]. Иммуносупрессия, связанная с аутоиммунными изменениями в организме, и дополнительная ятрогения, возникающая в результате гормонотерапии, у лиц с персистентной формой герпетовирусной инфекции, может предрасполагать к активации ВПГ. Назначение цитостатиков, иммунодепрессантов, кортикостероидов, а также интеркуррентные заболевания вызывают угнетение естественных Т-киллеров, выходом вирусов в жидкую среду и “рассеиванием” вирусов током крови в различные органы с переходом ВПГИ из латентной в клинически выраженные формы [Исакова В.А., Аспеля Ю.В., 1999]. Таким образом, повышение выработки противовирусных антител к герпетовирусам происходит не одновременно с ростом активности аутоиммунного процесса. В связи с этим фактом кровь для исследования взята в динамике у больных с системными заболеваниями на 5-е и 15-е сутки поступления в стационар по мере усугубления иммуносупрессии на фоне лечения системного заболевания кортикостероидами, цитостатиками, иммунодепрессантами. Учитывая малый период циркуляции иммуноглобулинов класса “М” (в период острой фазы воспаления, то есть в основном во время “вирусемии”), продукцию в течение последующих суток низкоактивных антител, основное внимание для возникновения экссудативного перикардита представляют именно IgG.

У большинства людей иммунные механизмы сдерживают реактивацию латентно персистирующего вируса и предупреждают развитие рецидивов. При выраженной иммунносупрессии герпетическая инфекция развивается чаще и характеризуется более тяжелым течением, что обусловлено недостаточностью иммунитета или избыточной иммунной реакцией [Исакова В.А., Аспеля Ю.В., 1999]. В этих случаях у больных с системными заболеваниями отмечается низкая эффективность терапии СКВ и РА, высокая активность аутоиммунного процесса, развитие различных осложнений.

Итак, несмотря на данные литературы о кардиотропности и экссудат-продуцирующей способности герпетовирусов, исследований, направленных на прогнозирование возникновения экссудативного выпота в перикарде при системных заболеваниях, проведено не было. Разрозненные данные о нахождении вирусов герпеса при системных заболеваниях (системной красной волчанке (СКВ), ревматоидном артрите (РА)), не связанные с динамикой клинического течения и исхода заболевания, не позволяют оценить вероятность осложненного течения системного заболевания экссудативным перикардитом. Отличительными признаками предлагаемого способа прогнозирования является раннее выявление больных с более высоким риском возникновения экссудативного перикардита при условии сходного механизма патогенеза и степени активности аутоиммунного волчаночного и ревматоидного процесса. Представленный способ позволяет прогнозировать раннее возникновение осложненного течения системного заболевания, когда клинические проявления экссудативного перикардита выражены незначительно. В отличие от других описанных выше исследований настоящий способ учитывает особенности патогенетического участия герпетовирусов в условиях снижения иммунитета при аутоиммунных заболеваниях с благоприятным и осложненным перикардитом клиническим течением, чем выгодно отличается от описанных в литературе.

Предлагаемый способ изобретения апробирован на 29-ти больных с системными заболеваниями (СКВ - 12, PA - 17), осложненными и не осложненными экссудативным перикардитом, в течение 1997-2002 гг на базе отделений кардиологии Александро-Мариинской Областной клинической больницы №1 (2,78%), эфферентной хирургии крови и гемодиализа Научно-производственного медицинского комплекса “Экологическая медицина” ОАО “Астраханьгазпром” (2,78%), ревматологии (91,67%) и кардиологии (2,78%) Городской клинической больницы №3 им. Кирова (94,45%). Традиционные инструментальные и лабораторные данные не позволяют оценить прогноз клинического течения системного заболевания и возникновение перикардита. В связи с этим нами дополнительно проведено иммуноферментное тестирование сыворотки крови больных с системными заболеваниями на определение уровней иммуноглобулинов IgM и IgG к ВПГ (типа 1+ 2), стрипированных на лунках планшета и набора реагентов фирмы “DSL” (США). Учет полученных данных произведен на спектрофотометре “ELx 800 Universal Microplate Reader” фирмы “Bio - Tek instruments INC” (США). Результаты реакции трактованы как положительные при достижении диагностически значимого результата (ДЗР), полученного при расчете соотношения средней оптической плотности образца (ОП сред) к Cutt-Off (оптической плотности контрольной сыворотки) при коэффициенте, равном для IgM 1,0-1,1 раз; IgG - 1,1 раз и выше. Полученные данные обработаны методом вариационной статистики (табл.1, 2).

Ниже приводятся результаты апробации.

В клинической характеристике больных отмечено, что высокая активность (ПБ - III степень) аутоиммунного процесса при системных заболеваниях не всегда осложняется возникновением экссудативного перикардита. Так, только у 47,4% больных с СКВ и 12,5% - с РА течение заболевания осложнилось возникновением экссудативного перикардита. У больных с экссудативными перикардитами при системных заболеваниях (СКВ, РА) отмечалось повышение титра иммуноглобулинов IgG к герпетовирусам (ВПГ1+2) в 100% случаев. Превышение диагностически значимого титра IgG к ВПГ в среднем составило 2,18±0,45 раза (табл.1). Только у 73,3% больных с перикардитом при системных заболеваниях отмечался высокий титр антител класса IgM, свидетельствующий об активации ВПГ инфекции (табл.2).

Пример №1. Больная К., 59 лет, история болезни № 8656, поступила в ревматологическое отделение Городской клинической больницы №3 им. Кирова 29.07.97 г. с жалобами на интенсивные боли в плечевых, лучезапястных, локтевых, коленных, тазобедренных, голеностопных суставах, скованность периодически в течение всего дня, выраженную слабость, одышку, отечность на голенях и бедрах. Больной себя считает около 5-ти лет, когда был выставлен диагноз РА. Ухудшение в течение последнего месяца. Объективно состояние тяжелое. Больная правильного телосложения, пониженного питания. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Выражена ульнарная девиация обеих кистей. В области лучезапястных суставов имеются кисты, размером 23 см. Деформация пальцев по типу “шеи лебедя”. Кисти собирает в кулак на 50%. Хват нарушен. Самообслуживание затруднено. Передвигается с трудом. Движения во всех суставах ограничены, болезненны. Дефигурация лучезапястных, коленных суставов за счет периартикулярной инфильтрации, атрофия межостных мышц плеч, бедер. Перкуторно над легкими легочный звук, ниже угла лопаток определяется его притупление. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, ниже угла лопаток ослабленное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 20 в 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости смещены влево на 1,5 см. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. Пульс 86 ударов в 1 минуту, единичные желудочковые экстрасистолы. АД 170/90 мм рт.ст. Отечность голеней, бедер. Живот безболезненный при пальпации. Печень ниже края правой реберной дуги на 1 см. Селезенка не увеличена. При инструментальном обследовании на ЭКГ – синусовый ритм, гипертрофия левего желудочка, изменения процессов реполяризации; ЭХО-КГ – жидкость в перикарде не лоцируется. При лабораторном исследовании крови от 29.07.97 г: эритроциты 3,01012/л, гемоглобин 71 г/л, цветной показатель 0,7, серомукоид 0,44 ye., глюкоза крови 5,6 мм/л, мочевина 6,0 мм/л, лейкоциты 13,8109/л, СОЭ 37 мм/ч, С-реактивный протеин положительный на 3 “плюса”, ревмофактор 1:160; в иммунограмме IgG - 8,39, IgA - 0,73, IgM - 0,83.

Выставлен диагноз: ревматоидный полиартрит, активность III, стадия III, медленно-прогрессирующее течение. НФС III. Ревматоидный экссуда-тивный перикардит. НК III.

Проведено лечение вольтареном, диклофенаком, преднизолоном, нитро-гранулонгом, адельфаном, сульфокамфокаином, дибазолом, парафином и сверхчастотными магнитными токами на кисти рук. На 5-е сутки пребывания больной в стационаре состояние больной ухудшилось: стала выраженное одышка, появились боли в области сердца сжимающего характера. В легких на фоне ослабленного дыхания в нижних отделах стали выслушиваться сухие и влажные хрипы по всем полям. Границы сердца: вехняя III ребро, правая кнаружи от правого края грудины на 2 см, левая по левой передней подмышечной линии. При аускультации над аортой и в области верхушки появился слабый дующий шум трения перикарда. Данные инструментального обследования (ЭКГ, ЭХО-КГ) сходны с таковыми от 29.07.97 г. При иммуноферментном тестировании сыворотки крови на фоне сохраняющегося лейкоцитоза и повышенного СОЭ выявлены высокие титры специфических иммуноглобулинов IgM ВПГ- 1,71, IgG ВПГ - 2,69 (табл.1, 2). На 15-е сутки одышка усилилась, появилась резкая слабость. При инструментальном обследовании на ЭКГ - синусовый ритм, снижение вольтажа зубцов, изменения процессов реполяризации, инфарктоподобные изменения в I, aVL, V4-V6; ЭХО-КГ - под задней стенкой левого желудочка лоцируется экссудат 0,6 см; рентгенограмме - справа в плевральной полости определяется жидкость до VI ребра. На 15-е сутки лабораторного обследования уровни активности иммуноглобулинов превысили диагностически значимый результат: IgM ВПГ в 1,7, IgG ВПГ - в 2,69 раза (табл.1, 2).

Описанный клинический пример №1 демонстрирует возможность прогнозирования ревматоидного экссудативного перикардита уже с 5-х суток (а также 15-х суток) поступления больной в стационар. Иммуноферментное определение высокого титра иммуноглобулина IgM (превышение диагностически значимого результата в 1,7 раза) и IgG (превышение диагностически значимого результата в 2,69 раза) подтверждает реактивацию ВПГ на фоне противоревматоидной терапии нестероидными противовоспалительными средствами, преднизолоном, и возникновение ревматоидного перикардита на 5-е сутки пребывания больной в стационаре (табл.1, 2).

Пример №2. Больная К., 41 год, история болезни № 961-132, поступила в ревматологическое отделение Городской клинической больницы №3 им. Кирова 17.02.98 г. с жалобами на боли в области сердца, одышку при физической нагрузке, повышение артериального давления до 200 мм рт.ст., слабость, головные боли. Больна около 15 лет. Последнее стационарное лечение в 1997 г. Постоянно получает 3 таблетки преднизолона в день. Ухудшение отмечает около 2-3-х месяцев. При поступлении состояние средней тяжести. Больная правильного телосложения, умеренного питания. Суставы визуально не изменены, при пальпации безболезненные, объем движения сохранен. На коже - гиперпигментированные пятна. Периферические лимфоузлы не увеличены. Перкуторно над легкими легочный звук, аускультативно по боковой поверхности слева - единичные сухие рассеянные хрипы. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1,5 см. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Аускультативно определяется акцент II тона на аорте, систолический шум в точке Боткина - Эрба и на верхушке сердца. Частота сердечных сокращений 76 ударов в 1 минуту. Артериальное давление 180/100 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации болезненный в проекции почек. Симптом Пастернацкого положительный, больше справа. Печень не увеличена. Голени слегка пастозны. При инструментальном обследовании на ЭКГ - синусовая тахикардия, гипертрофия левого желудочка; ЭХО-КГ - жидкость в перикарде не лоцируется. При лабораторном исследовании крови: эритроциты 3,51012/л, гемоглобин 100 г/л, лейкоциты 7,3109/л, СОЭ 30 мм/ч, СРБ положительный на 3 “плюса”, серомукоид 0,52 ye., мочевина 8,0 мм/л, холестерин - 4,4 мм/л, LE - клетки обнаружены в диагностических титрах.

Выставлен диагноз: системная красная волчанка, подострое течение, активность II с поражением кожи, сосудов, легких, сердца, почек. Хроническая почечная недостаточность I степени.

Проведено лечение циклофосфаном, преднизолоном, нитрогранулонгом, адельфаном, сульфокамфокаином, дибазолом, капотеном.

На 5-е сутки пребывания больной в стационаре состояние больной ухудшилось: стала выраженное одышка, появилось повышение температуры тела до 37,7С, усилились боли в области сердца, слабость. В легких без динамики. Граница относительной сердечной тупости расширена на 1,5 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. Сердечные тоны приглушены. На ЭКГ - синусовая тахикардия, гипертрофия левого желудочка; ЭХО-КГ - жидкость в перикарде не лоцируется. При лабораторном исследовании крови: эритроциты 3,581012/л, гемоглобин 97 г/л, цветной показатель 0,8, серомукоид 0,52 ye., мочевина 8,0 мм/л, лейкоциты 7,3109/л, СОЭ 35 мм/ч, С-реактивный белок положительный на 4 “плюса”, холестерин - 4,4 мм/л, LE -клетки обнаружены в диагностических титрах; IgG - 1,38, IgA - 0,99, IgM -1,28; при иммуноферментном тестировании: IgM ВПГ- 0,54, IgG ВПГ - 2,97 (табл.1, 2).

На 15-е сутки на фоне выше перечисленных жалоб над верхушкой сердца стал выслушиваться слабый “нежный” шум трения перикарда. При инструментальном обследовании на ЭКГ - синусовая тахикардия, гипертрофия левого желудочка, снижение вольтажа; ЭХО-КГ - под задней стенкой левого желудочка лоцируется экссудат: расхождение листков перикарда в систолу - 1,0 см, в диастолу - 0,9 см, ЭХО-признаки перикардита. По результатам им-муферментного исследования: IgM ВПГ- 1,09, IgG ВПГ - 2,98 (табл.1, 2).

Окончательный клинический диагноз: системная красная волчанка, подострое течение, активность II с поражением кожи (“бабочка”), сосудов (“сетчатое леведо”), легких (люпус-пульмонит), сердца (люпус-перикардит), почек (люпус-нефрит). Хроническая почечная недостаточность 1 степени.

Данный клинический пример №2 показывает достоверность прогнозирования раннего клинического течения экссудативного перикардита на 5-е и 15-е сутки поступления в стационар у больной с СКВ при динамическом иммуноферментном определении повышенных уровней активности специфического иммуноглобулина IgM (превышение диагностически значимого результата в 1,09 раза) и IgG к ВПГ (превышение диагностически значимого результата в 2,98 раза) (табл.1, 2). Представленный клинический пример №1 и №2 подтверждают важность иммуноферментного тестирования сыворотки крови больных с системными заболеваниями и при повышении уровней активности специфических иммуноглобулинов IgM (превышение диагностически значимого результата в 1-1,1 раза) и IgG к ВПГ (превышение диагностически значимого результата в 2,1-3 раза) позволяют прогнозировать раннее клиническое течение экссудативного перикардита (табл.1, 2).

Низкие уровни активности не достигают диагностически значимого результата в для IgM к ВПГ у 100% (превышение составляет 0,07-1,0 раза). Положительные титры специфических иммуноглобулинов IgG к ВПГ определены у 90,47% больных с СКВ и РА, не осложненных перикардитом. Однако титры специфического иммуноглобулина IgG находились в пределах превышения диагностически значимого результата в 1,1-2,09 раз. В этой группе больных отмечалось благоприятное течение системного заболевания: со снижением активности аутоиммунного процесса и полным стиханием воспалительного процесса.

Пример №3. Больной С., 51 год, история болезни № 7969/1208, поступил в ревматологическое отделение Городской клинической больницы №3 им. Кирова 05.12.00 г. с диагнозом: Ревматоидный полиартрит, активность III, стадия III, серопозитивный. Медленно прогрессирующее течение ФСБ I стадии. Жалобы на постоянные интенсивные боли и скованность по утрам в плечевых, лучезапястных, проксимальных межфаланговых, коленных, голеностопных суставах; боли носят постоянный характер, в покое интенсивность выше. Болен около 10-ти лет (беспокоили боли в коленных суставах). Отмечает ухудшение состояния в течение последних 2-х месяцев: появились боли в суставах рук, усилились - в коленных суставах. Состояние при поступлении не вполне удовлетворительное. Больной астеничного телосложения. Походка щадящая. Кожные покровы бледные, высыпаний нет. Подкожная клетчатка развита слабо. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Передвижение не затруднено. Дефигурация суставов кистей за счет периартикулярной инфильтрации лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов. Болезненность при пальпации плечевых, лучезапястных суставов. Атрофия мышц предплечий, кистей, голеней. Перкуторно над легкими легочный звук, аускультативно-везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхательных движений 16 в 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости не изменены. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Пульс 68 ударов в 1 минуту. Артериальное давление 120/90 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме.

На 5-е сутки пребывания больного в стационаре при инструментальном обследовании на рентгенограмме - сужение суставной щели лучезапястных, пястно-фаланговых суставов; ЭКГ - синусовый ритм; ЭХО-КГ - в перикарде жидкости нет. В лабораторных исследованиях крови: эритроциты 3,81012/л, гемоглобин 124 г/л, лейкоциты 5,1109/л, СОЭ 48 мм/ч, серомукоид 0,52 ye., ревмофактор 1:160; при иммуноферментном исследовании уровни активности IgM ВПГ - 0, IgG ВПГ - 0,07 (табл.1, 2).

Выставлен диагноз: ревматоидный полиартрит, активность III, стадия II, медленно прогрессирующее течение НФС I.

Проведено лечение диклофенаком, преднизолоном, гемодезом, электрофорезом и сверхчастотными магнитными токами на кисти рук. Состояние больного улучшилось: боли в пораженных суставах стали менее интенсивными, скованность уменьшилась. Осложнений со стороны легочной и сердечно-сосудистой системы не наблюдается. Печень и почки без патологии.

При повторном лабораторном исследовании крови на 15-е сутки: эритроциты 3,761012/л, гемоглобин 124 г/л, лейкоциты 5,3109/л, СОЭ 24 мм/ч, ревмофактор не определяется, С-реактивный протеин отрицательный; в иммунограмме - циркулирующие иммунные комплексы 62, IgA 2,49, IgM 0,87, IgG 13,763, при иммуноферментном исследовании уровни активности IgM ВПГ - 0, IgG ВПГ - 0,07 (табл.1, 2). По данным инструментального обследования: на ЭКГ без патологических изменений; ЭХО-КГ - жидкости в перикарде нет.

В приведенном выше клиническом примере №3 у больного с низким титром специфического иммуноглобулина IgM (не достигающего диагностически значимый результат) и IgG к ВПГ (превышение диагностически значимого результата в 0,07 раза) продемонстрировано благоприятное течение ревматоидного артрита без развития экссудативного перикардита (табл.1, 2).

Пример №4. Больной Р., 47 лет, история болезни № 7963/1202, поступил в ревматологическое отделение Городской клинической больницы №3 им. Кирова 05.12.00 г. с диагнозом: Ревматоидный полиартрит, активность III, стадия III, серопозитивный. Медленно прогрессирующее течение ФСБ III стадии. Жалобы на постоянные интенсивные боли в коленных, лучезапястных, пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых суставов, в локтевых суставах; умеренные боли в плечевых, тазобедренных, голеностопных суставах, скованность в течение всего дня. Болен около 20 лет. За последние 5 лет отмечает ухудшение состояния: усилились боли в суставах, увеличилась деформация. Последнее ухудшение около 2-х недель. Объективно состояние тяжелое. Кожные покровы бледной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Пастозность голеней. Передвижение затруднено. Выраженная периартикулярная инфильтрация коленных, локтевых, лучезапястных, проксимальных межфаланговых суставов. Подвывихи по типу “шеи лебедя”. Ульнарная девиация. Деформация голеностопного, коленных суставов за счет костных изменений. Симптом баллотации положителен с обеих сторон. Болезненность при пальпации вышеуказанных суставов. Перкуторно над легкими легочный звук. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 минуту. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 68 ударов в 1 минуту. АД 130/80 мм рт.ст. Живот безболезненный при пальпации. Печень не увеличена.

На 5-е сутки пребывания больного в стационаре при инструментальном обследовании на рентгенограмме вышеуказанных суставов отмечается сужение суставной щели и рентгенологические признаки РА; ЭКГ - гипертрофия левого желудочка и нарушение процессов реполяризации; ЭХО-КС - патологических изменений не выявлено, перикард в норме. В лабораторных исследованиях крови: эритроциты 4,021012/л, Нв 140 г/л, лейкоциты 6,0109/л, СОЭ 52 мм/ч, эозинофилы 1%, сегментоядерные нейтрофилы 82%, лимфоциты 17%, С-реактивный протеин положителен на два “плюса”, фибриноген 3,33 г/л, серомукоид 0,6 г/л, ревмофактор 1:160; при иммуноферментном исследовании уровни активности IgM ВПГ - 0, IgG ВПГ - 1,29 (табл.1, 2).

Проведено лечение: преднизолоном, вольтареном, делагилом. На фоне проводимой терапии состояние больного улучшилось: боли и скованность в течение всего дня стали умеренными и слабоинтенсивными в постоянные интенсивные в локтевых, коленных, лучезапястных, пястнофаланговых, про-ксимальных межфаланговых суставах; в плечевых, тазобедренных, голеностопных суставах боли и скованность не беспокоят. Болезненности при пальпации вышеуказанных суставов не отмечается. Осложнений со стороны легочной и сердечно-сосудистой системы не наблюдается. Печень и почки без патологии.

На 15-е сутки пребывания больного в стационаре на ЭКГ - гипертрофия левого желудочка и нарушение процессов реполяризации; ЭХО-КС - патологических изменений не выявлено, перикард в норме. При повторном лабораторном исследовании крови: эритроциты 4,01012/л, гемоглобин 139 г/л, лейкоциты 6,7109/л, СОЭ 14 мм/ч, ревмофактор не определяется, С-реактивный протеин отрицательный; в иммунограмме - циркулирующие иммунные комплексы 153, IgA 1,5054, IgM 1,0011, IgG 11,303, при иммуноферментном исследовании уровни активности IgM ВПГ - 0, IgG ВПГ - 1,21 (табл.1, 2).

Больной выписан с улучшением под наблюдение участкового врача ревматолога на 18-е сутки от поступления в стационар. В клиническом примере №4 отмечены низкие титры IgM (не достигающие диагностически значимого результата) и превышение титра диагностически значимого результата IgG к ВПГ в 1,29 раза, что указывает на слабую реактивацию ВПГ на фоне применения цитостатиков, активации системного процесса недостотаточна для вовлечения в патологический процесс перикарда (табл.1, 2).

Пример №5. Больная С., 51 год, история болезни № 969/173, поступила в ревматологическое отделение Городской клинической больницы №3 им. Кирова 14.02.01 г. с диагнозом: СКВ, хроническое течение с поражением кожи (синдром Рйно), суставов (артралгии), легких (перибронхиальвеолит, пневмосклероз), почек (люпус-нефрит). Симптоматическая гипертония. Недостаточность кровообращения II А. Жалобы на одышку при ходьбе, кашель с розовой мокротой, боли жгучего характера за грудиной, отеки голеней, похолодание кистей, стоп. Больна 22 года. Последняя госпитализация в 1992 году. Постоянно принимает преднизолон (суточная доза 4 таблетки). Ухудшение состояния около 2-х месяцев. Состояние при поступлении средней тяжести. Больная правильного телосложения, гиперстеник. Кожные покровы бледно-розовой окраски. Отеки голеней. Периферические лимфоузлы не увеличены. Передвижение самостоятельное. Хват не нарушен. Кисти собирает в кулак на 100%. Определяется болезненность при пальпации коленных, голеностопных суставов. Перкуторно над легкими легочный звук, аускультативно - жесткое везикулярное дыхание, слева сухие хрипы. Смешанная одышка. Частота дыхательных движений 20 в 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости: верхняя - III ребро, правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая - по левой средне-ключичной линии. Отмечен акцент II тона на аорте, систолический шум на верхушке и в V точке. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Пульс 80 ударов в 1 минуту, скорый, высокий. Артериальное давление 260/130 мм рт.ст. Живот мягкий. При пальпации болезненный в эпигастрии. Печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме.

На 5-е сутки пребывания больного в стационаре сохранялись жалобы на одышку при ходьбе, кашель, боли жгучего характера за грудиной. Объективные данные. Сходные с таковыми от 14.02.01 г. При инструментальном обследовании на ЭКГ - синусовый ритм, нарушение процессов реполяризации, гипертрофия левого желудочка; ЭХО-КГ - гипертрофия миокарда левого желудочка умеренной степени выраженности, кальциноз аорты, в перикарде жидкости нет. В лабораторных исследованиях крови: эритроциты 3,81012/л, гемоглобин 102 г/л, лейкоциты 5,1109/л, СОЭ 15 мм/ч, фибриноген 2,22 г/л, LE - клетки в диагностически значимых титрах; при иммуноферментном исследовании уровни активности IgM ВПГ - 0, IgG ВПГ - 2,09 (табл.1, 2).

Проведено лечение циклофосфаном, фуросемидом, верошпироном, капотеном, адельфаном. Состояние улучшилось. На 15-е сутки при инструментальном обследовании на ЭКГ и ЭХО-КГ без динамики. При повторном лабораторном обследовании крови: эритроциты 3,81012/л, гемоглобин 104 г/л, лейкоциты 5,1109/л, СОЭ 15 мм/ч, в иммунограмме - циркулирующие иммунные комплексы - 153, IgA - 1,5054, IgM - 1,0011, IgG - 11,303; при иммуноферментном исследовании уровни активности IgM ВПГ - 0, IgG ВПГ - 2,08 (табл.1, 2). Больная выписана на 18-е сутки с улучшением под наблюдение участкового врача терапевта, ревматолога.

В клиническом примере №5 титр IgM не достигает диагностически значимого результата, а превышение диагностически значимого результата IgG к ВПГ в 2,09 раза показывает наличие слабой реактивации герпетовируса в крови (табл.1, 2). Итак, титры специфических иммуноглобулинов IgM и IgG к ВПГ, не достигающие диагностически значимого результата, или для класса IgG определенный в пределах превышения диагностически значимого результата в 1,1-2,09 раз, не представляют важного значения для развития клинического течения экссудативного перикардита при системных заболеваниях (клинический пример №3, 4, 5) (табл.1, 2).

Представленные клинические примеры демонстрируют важность применения в клинической практике предлагаемого способа изобретения для прогнозирования благоприятного и осложненного экссудативным перикардитом клинического течения системных заболеваний на раннем этапе обследования больных.

Предлагаемым способом изобретения прогнозирования раннего клинического течения экссудативного перикардита при системных заболеваниях достигнут положительный эффект:

1. Высокая специфичность предложенных для формулы прогнозирования иммунохимических тестов (100%), связанная с использованием высококачественных микроцентрифужных пробирок однократного применения (фирмы "Coming Costar Corporation One Alewife Center", США), высокоактивных антител, сорбированных на лунках стрипированного планшета к специфическим антигенам вируса простого герпеса хранением замороженными при температуре “минус” 24-30С до постановки реакции.

2. Высокая информативность иммуноферментного тестирования сыворотки крови больных с системными заболеваниями (СКВ, РА) с помощью набора реагентов фирмы “DSL” (США) с учетом полученных данных на спектрофотометре “ELx 800 Universal Microplate Reader” фирмы “Bio-Tek instruments INC” (США).

3. Прогностическая эффективность: способ собственного изобретения позволит улучшить результаты прогнозирования экссудативного перикардита при системных заболеваниях (системной красной волчанке, ревматоидном артрите) уже на раннем этапе обследования.

4. Терапевтическая эффективность способа изобретения прогнозирования раннего клинического течения экссудативного перикардита при системных заболеваниях, связанная с повышением качества раннего прогнозирования экссудативного перикардита при системных заболеваниях (СКВ, РА), применением профилактической терапии у больных с повышенным риском развития экссудативного перикардита.

5. Доступность использования способа изобретения прогнозирования начала клинического течения экссудативного перикардита при системных заболеваниях (СКВ, РА), определяемая простотой технического исполнения и быстротой получения результатов иммуноферментного исследования (длительность реакций около 6-ти часов).

Предлагаемый способ может быть использован для прогнозирования раннего клинического течения экссудативного перикардита у больных с системными заболеваниями (системной красной волчанкой и рематоидным артритом) в ревматологических, кардиологических и терапевтических стационарах. Это изменит подход к традиционной терапии как самих системных заболеваний, так и экссудативного перикардита, позволит улучшить результаты клинического течения и исхода заболевания.


ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ прогнозирования раннего клинического течения экссудативного перикардита у больных с системными заболеваниями путем иммуноферментного тестирования сыворотки крови, отличающийся тем, что определяют уровни активности иммуноглобулинов класса IgM и IgG к вирусу простого герпеса на 5-е и 15-е сутки поступления в стационар и при повышении титров диагностически значимого результата специфических IgM в 1,0-1,7 раза и IgG в 2,1-3,0 раза прогнозируют возникновение осложнения системного заболевания - экссудативного перикардита, а при низких значениях иммуноглобулинов к герпетовирусу, не достигающих диагностически значимого результата или его превышения для IgG в 1,01-1,99 раза, прогнозируют невозможность развития экссудативного перикардита при системных заболеваниях.