СПОСОБ ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ МИОКАРДА ЛЕВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ

СПОСОБ ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ МИОКАРДА ЛЕВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ


RU (11) 2147835 (13) C1

(51) 7 A61B8/00, A61B5/103 

(12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 
Статус: по данным на 18.07.2007 - прекратил действие 

--------------------------------------------------------------------------------

(14) Дата публикации: 2000.04.27 
(21) Регистрационный номер заявки: 98117121/14 
(22) Дата подачи заявки: 1998.09.15 
(24) Дата начала отсчета срока действия патента: 1998.09.15 
(45) Опубликовано: 2000.04.27 
(56) Аналоги изобретения: 1. Мухарлямов Н.М. и др. Клиническая ультразвуковая диагностика. - М., 1987, т.2, с.71-75, 142-148. 2. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. М., 1993, с.66- 80. 
(71) Имя заявителя: Государственный научно-исследовательский институт курортологии 
(72) Имя изобретателя: Амиянц В.Ю.; Казарян М.А.; Верес А.А. 
(73) Имя патентообладателя: Государственный научно-исследовательский институт курортологии 
(98) Адрес для переписки: 357501, Ставропольский край, Пятигорск, ул.Кирова, 30, ГосНИИ курортологии, патентоведу 

(54) СПОСОБ ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ МИОКАРДА ЛЕВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ 

Изобретение относится к медицине, кардиологии. Проводят эходоплерокардиографию. Определяют фракцию выброса левого желудочка, распространенность зоны дискинезии миокарда левого желудочка, размер левого предсердия. По предложенной математической формуле вычисляют коэффициент использования ресурсов миокарда левых отделов сердца. По величине этого коэффициента оценивают функциональное состояние миокарда левых отделов сердца. Способ дает возможность проводить физические тренировки дифференцированно, прогнозировать эффективность курортного лечения у больных с постинфарктным кардиосклерозом. 1 з.п. ф-лы, 18 табл. 


ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ



Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии.

Известны различные способы оценки функционального состояния левого желудочка (ЛЖ) методом эхокардиографии (ЭхоКГ). Способ прототипа предусматривает проведение эходоплерокардиографии по общепринятой методике с определением размеров сердца, фракции выброса (ФВ) ЛЖ, массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) в гр., распространенности зоны дискинезии (ЗДК) миокарда левого желудочка в процентах. Среди эхокардиографических показателей, традиционно используемых для оценки функционального состояния левого желудочка, наиболее информативным считается фракция выброса, которая отражает интегральную насосную функцию левого желудочка (Мухарлямов Н.М. и др., Клиническая, ультразвуковая диагностика, М., 1987, т. 2, С. 71-75, 142-8).

Однако у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с постинфарктным кардиосклерозом данный показатель недостаточно информативен. Это можно объяснить тем, что при расчете величины фракции выброса левого желудочка в качестве исходных параметров используются только его размеры. При этом, вовсе не учитывается распространенность зоны дискинезии миокарда ЛЖ, наличие и выраженность викарной гипертрофии миокарда, приводящей к повышению его диастолической жесткости и к повышению конечного диастолического давления в полости левого желудочка, и, как следствие, приводящей к расширению левого предсердия (ЛП).

Предлагаемый способ лишен указываемых недостатков.

Содержание способа заключается в том, что угольных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом сначала проводят эходоплерокардиографию по общепринятой методике, во время которой определяют фракцию выброса левого желудочка, массу миокарда левого желудочка, распространенность зоны дискинезии миокарда левого желудочка, размеры левого желудочка и левого предсердия, а затем по предложенной формуле проводится вычисление КИРМ левых отделов сердца. Предлагаемый коэффициент позволяет дать точную комплексную оценку функционального состояния миокарда левых отделов сердца. При значениях коэффициента КИРМ40 усл. ед. определяют нарушение функционального состояния миокарда левых отделов сердца.

Способ проводят следующим образом: у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом сначала проводят эходоплерокардиографию по общепринятой методике, и во время этого исследования определяют такие общепринятые параметры, как: конечный систолический и конечный диастолический размеры левого желудочка (в см); фракцию выброса левого желудочка (ФВ) в условных единицах; массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) в граммах; распространенность зоны дискинезии миокарда левого желудочка (ЗДК) в процентах; размер левого предсердия (ЛП) в см. Затем на основании полученных данных рассчитывают коэффициент использования ресурсов миокарда (КИРМ) левых отделов сердца по следующей формуле:

,

где КИРМ - коэффициент использования ресурсов миокарда в условных единицах, ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка (в гр.), ЛП - размер левого предсердия (в см), ЗДК - распространенность зоны дискинезии миокарда ЛЖ в процентах, ФВ - фракция выброса ЛЖ в условных единицах.

Главным отличием предлагаемого способа от прототипа состоит в том, что за счет комплексного учета размеров левого желудочка, его массы, распространености зоны дискинезии, состояния насосной функции левого желудочка и размеров левого предсердия данный способ позволяет дать точную интегральную оценку функционального состояния и ресурсов левых отделов сердца. По нашим данным при значениях коэффициента КИРМ40 усл. ед. ресурсы миокарда левых отделов сердца мобилизованы в значительной степени, а оставшиеся функциональные резервы должны оцениваться как низкие. То есть, при величинах коэффициента КИРМ40 усл. ед. определяют нарушение функционального состояния миокарда левых отделов сердца. Это препятствует применению тренирующих методов курортной терапии и снижает эффективность курортного лечения.

Нами установлено, что при значениях коэффициента КИРМ40 усл. ед. достичь дальнейшей мобилизации ресурсов миокарда путем физических тренировок (на низкогорном курорте) не представляется возможным. Более того, такие попытки нецелесообразны и даже опасны, так как при значениях коэффициента КИРМ40 усл. ед. проведение физических тренировок сопровождается повышенным риском возникновения нарушений ритма сердца.

Таким образом, способ позволяет оценить функциональное состояние левых отделов сердца. Это дает возможность дифференцированно проводить физические тренировки и прогнозировать эффективность курортного лечения у больных с постинфарктным кардиосклерозом.

В качестве примера, иллюстрирующего высокую информативность предлагаемого нами способа оценки ресурсов миокарда левых отделов сердца, приводим данные по сравнительной характеристике эхокардиографических параметров у больных 1-й группы (n= 30), со значениями КИРМ<40 усл. ед., и у больных 2-й группы (n=8), со значениями КИРМ40 усл. ед. (таблица 1). Как видно из таблицы 1, больные выделенных групп достоверно различались между собой по основным параметрам, отражающим функциональное состояние миокарда ЛЖ, в частности, по величинам конечного систолического размера, фракции выброса, фракции укорочения левого желудочка, по ММЛЖ. Обращает на себя внимание и то обстоятельство, что скорость трансмитрального кровотока у больных 2-й группы была выше, что отражает повышение давления наполнения левого желудочка у больных 2-й группы. Кроме этого, у больных 2-й группы была больше распространенность зон дискинезии миокарда ЛЖ, и, соответственно, на ЭКГ в большем числе отведений регистрировался патологический зубец Q. Следовательно, приведенные данные показывают, что разделение больных на группы в зависимости от величины КИРМ позволяет выявить группу больных со сниженными ресурсами миокарда левых отделов сердца.

Необходимость определения КИРМ левых отделов сердца перед проведением курса физических тренировок подтверждается данными, приведенными в таблице 2.

Из таблицы 2 видно, что в обеих группах исходная толерантность к физическим нагрузкам была одинаковой, а в конце курортного лечения в результате курса физических тренировок на терренкуре у больных 1-й группы, с достаточно высокими ресурсами миокарда левых отделов сердца, с КИРМ<40 усл. ед. зарегистрировано отчетливое повышение толерантности к физическим нагрузкам. В то же время у больных 2-й группы с КИРМ40 усл. ед. (с низкими ресурсами миокарда левых отделов сердца) в конце курортного лечения не отмечалось достоверного повышения толерантности к физическим нагрузкам.

Этот факт демонстрирует, что определение КИРМ предложенным методом позволяет прогнозировать эффективность курортного лечения гораздо с большей точностью, чем определение толерантности к физическим нагрузкам методом велоэргометрии.

При этом у больных со сниженными ресурсами миокарда (с КИРМ40 усл. ед.) во время проведения физических тренировок мы зарегистрировали достоверное повышение частоты возникновения нарушений ритма сердца, в частности желудочковой и предсердной экстрасистолии. Из других особенностей ответной реакции на физическую нагрузку у больных со сниженными ресурсами миокарда следует указать, что мы обнаружили у них меньший прирост частоты сердечных сокращений во время тренировок на терренкуре, что отражает снижение хронотропного резерва сердца.

Следовательно, при исходно сниженных ресурсах миокарда левых отделов сердца, когда значения КИРМ составляют 40 усл. ед., не удается достичь их существенной мобилизации в процессе физических тренировок на терренкуре в комплексе лечения на низкогорном курорте.

Важность значения определения КИРМ для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы больных перед проведением курса физических тренировок получила подтверждение и при корреляционном анализе.

В частности, была выявлена положительная связь между величиной КИРМ и частотой возникновения желудочковой экстрасистолии высоких градаций (по классификации Lown, Wolf) во время физических тренировок (таблица 3).

Из таблицы 3 видно, что чем больше КИРМ, тем выше вероятность возникновения желудочковой экстрасистолии во время физических тренировок.

Аналогичные соотношения были выявлены и между КИРМ и предсердной экстрасистолией (ПрЭС) (таблица 4).

Важно подчеркнуть, что на частоту возникновения желудочковой экстрасистолии (ЖЭС) во время физических тренировок оказывала влияние и масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ). Так, у больных с нормальной ММЛЖ корреляционной связи между ЖЭС и КИРМ нами не обнаружено (таблица 5).

В то же время у больных с гипертрофией миокарда левого желудочка была выявлена тесная корреляционная связь между КИРМ и ЖЭС (таблица 6).

Способ можно проиллюстрировать следующими примерами:

1. Больной Аксенцев В.В., история болезни N 900. Возраст - 49 лет. Находился на реабилитационном лечении в Кисловодской кардиологической клинике с 07.09.1997 г. по 30.09.1997 г. с диагнозом ИБС: постинфарктный кардиосклероз (1992 г.), стенокардия напряжения I ФК. Состояние после аортокоронарного шунтирования четырех коронарных артерий (1992 г.). Гипертоническая болезнь II стадии. НК I ст.

При поступлении предъявлял жалобы на периодические давящие боли в области сердца стенокардитического характера при повышении артериального давления, которые купировались после приема гипотензивных препаратов. По данным велоэргометрии при поступлении в клинику достигнутая мощность составила 650 кгм/мин. Проба прекращена в связи с депрессией сегмента ST на ЭКГ при АД 190/110 мм Hg и частоте сердечных сокращений 135 в 1 мин.

По данным эходоплерокардиографии в процессе курортного лечения у больного Аксенцева В.В. регистрировались следующие показатели, приведенные в табл. 7.

Таким образом, по данным эхокардиографии при поступлении в клинику зарегистрировано расширение полости левого предсердия и левого желудочка в диастолу, а в процессе курортного лечения было отмечено уменьшение размеров сердца и улучшение параметров, характеризующих насосную и сократительную функции миокарда левого желудочка.

При расчете по предложенной формуле КИРМ левых отделов сердца составил 15,6 усл. ед.

Период акклиматизации продолжался 3 дня, протекал без осложнений. Больному был назначен I двигательный режим с прогулками по I маршруту терренкура от 3 до 5 км в день, с 5 дня были назначены минеральные углекислые ванны температуры по обычной методике. До приезда на санаторно-курортное лечение больной получал кардил 40 мг в сутки, энап 10 мг в сутки, аспирин 150 мг в сутки, во время пребывания на курорте медикаментозное лечение не менялось. С 7-го дня пребывания в Кисловодске больному был предписан двигательный режим по II маршруту терренкура. Назначенное лечение пациент переносил хорошо. Ангинозных болей в Кисловодске не отмечалось, больной стал бодрее, возросла переносимость физических нагрузок. К концу курортного лечения больного общий объем двигательной активности составлял до 12-15 км в день. Клинические признаки улучшения состояния больного подтверждались данными инструментальных методов исследования, таких как велоэргометрия, Холтеровское мониторирование ЭКГ и ЭхоКГ.

Динамика толерантности к физическим нагрузкам в процессе курортного лечения и реакция на тренирующие нагрузки на терренкуре у больного Аксенцева В.В. представлена в таблице.

Из приведенного примера видно, что у больного, имевшего до операции тяжелую коронарную недостаточность, постинфарктный кардиосклероз, после адекватной реваскуляризации русла коронарных артерий наступило существенное улучшение состояния. При этом у больного определялся показатель КИРМ<40 усл. ед. Комплексное курортное лечение привело к более полной мобилизации резервов коронарного кровообращения, улучшению показателей насосной и сократительной функции миокарда левого желудочка, повышению толерантности к физическим нагрузкам (см. табл. 8).

2. Больной Тимошенков В.В., история болезни N 1204. Возраст - 46 лет. Находился на реабилитационном лечении в Кисловодской кардиологической клинике с 15.11.1997 г. по 08.12.1997 г. с диагнозом ИБС: постинфарктный кардиосклероз (1995 г. ). Состояние после аортокоронарного шунтирования трех коронарных артерий (1996 г.). Гипертоническая болезнь II стадии. НК 0 ст.

Клинические проявления заболевания с 1990 г., когда впервые появились боли в области сердца стенокардитического характера, в 1995 г. перенес инфаркт миокарда, с последующим прогрессированием стенокардии в течение нескольких месяцев. В сентябре 1996 г. в НЦХ РАМН после коронарографии проведена операция аортокоронарное шунтирование трех артерий. После операции приступы стенокардии исчезли. Прошел курс реабилитационного лечения в местном санатории, физические нагрузки приступов стенокардии не вызывали. При поступлении в Кисловодскую клинику жалобы на боли в области сердца не предъявлял. По данным велоэргометрии при поступлении на санаторно-курортное лечение достигнутая мощность составила 500 кгм/мин. Проба прекращена в связи с депрессией сегмента ST на ЭКГ при АД 175/105 мм Hg и частоте сердечных сокращений 150 в 1 мин.

По данным эходоплерокардиографии в процессе курортного лечения у больного Тимошенкова В.В. регистрировались показатели, приведенные в табл. 9.

Из табл. 9 видно, что у больного имеется незначительное расширение полости левого предсердия, наличие умеренно выраженной по распространенности зоны дискинезии и как следствие викарной гипертрофии (достаточно высокие цифры массы миокарда левого желудочка), при сохраненной сократительной и насосной функции миокарда левого желудочка.

При расчете по предложенной формуле КИРМ левых отделов сердца составил 20,3 усл. ед.

После акклиматизации, с 5-го дня пребывания в клинике были назначены прогулки по I маршруту терренкура до 3 км в день, углекислые ванны температуры по общепринятой методике. Назначенное лечение больной переносил хорошо, ангинозные боли при нагрузках не беспокоили. С 12 дня пребывания на курорте постепенно был расширен двигательный режим: назначены прогулки по II маршруту сначала до 5 км, а затем до 8 км в день. Самочувствие оставалось хорошим. В ходе санаторно-курортного лечения повысилась толерантность к физическим нагрузкам (см. табл. 10).

Из приведенного примера видно, что у больного с рубцовыми изменениями (распространенность зоны дискинезии 14%), викарной гипертрофией левого желудочка, но сохраненной сократительной способностью миокарда левого желудочка и КИРМ<40 (усл. ед.) в процессе курортного лечения произошло улучшение показателей насосной и сократительной функции миокарда левого желудочка, увеличение толерантности к физическим нагрузкам. Отмечалась и тенденция к снижению показателя КИРМ, за счет повышения показателей сократительной способности миокарда левого желудочка.

3. Больной Кетрарь Г.В., история болезни N 285. Возраст - 43 года. Находился на реабилитационном лечении в Кисловодской кардиологической клинике с 25.03.1997 г. по 17.04.1997 г. с диагнозом ИБС: постинфарктный кардиосклероз (1994 г. ), стенокардия напряжения I функциональный класс. Состояние после операции аортокоронарного шунтирования трех коронарных артерий (1995 г.). Артериальная гипертензия. Ожирение II ст. НК 0 ст.

Из анамнеза данного больного: до инфаркта миокарда в течение нескольких месяцев периодически отмечались приступы стенокардии; лечение не проводилось. В 1994 г. перенес мелкоочаговый инфаркт миокарда, после отмечалось резкое прогрессирование стенокардии напряжения. В 1995 г. после проведения коронарографии была выполнена операция аортокоронарного шунтирования трех артерий. После операции приступы стенокардии исчезли, в дальнейшем отмечалось повышение артериального давления и на этом фоне периодически возникали ангинозные боли, которые исчезали на фоне гипотензивной терапии.

По данным велоэргометрии при поступлении в клинику достигнутая мощность составила 600 кгм/мин. Проба прекращена в связи с болевым синдромом и депрессией сегмента ST на ЭКГ при АД 200/120 мм Hg и частоте сердечных сокращений 145 в 1 мин. Больному с 5-го дня пребывания был назначен терренкур по I маршруту. Нагрузку переносил пациент хорошо, во время прогулок жалоб на боли в области сердца не предъявлял. В дальнейшем, с 12 дня лечения были разрешены прогулки по II маршруту, при Холтеровском мониторировании ЭКГ патологической депрессии сегмента ST, нарушения ритма не зафиксировано.

По данным эходоплерокардиографии, представленным в табл. 11, у больного Кетрарь Г. В. при поступлении в клинику имелись: расширение полости левого предсердия и левого желудочка, снижение показателей сократительной способности миокарда левого желудочка, наличие викарной гипертрофии (высокие цифры массы миокарда левого желудочка), при незначительной зоне дискинезии миокарда левого желудочка. В результате расчетов по предложенной формуле было установлено, что у данного больного показатель КИРМ оказался <40 усл.ед.

Динамика толерантности к физическим нагрузкам в процессе курортного лечения и реакция на тренирующие нагрузки на терренкуре у больного Кетрарь Г.В. представлена в табл. 12, из которой видно, что в процессе курортного лечения у больного отмечается экономизация деятельности сердечно-сосудистой системы во время физических тренировок на терренкуре и увеличение толерантности к физическим нагрузкам.

Следовательно, несмотря на наличие гипертрофии и расширения левых отделов сердца у данного больного имелись достаточно высокие резервы левых отделов сердца (показатель КИРМ был <40 усл.ед.). Поэтому в процессе курортного лечения произошла их мобилизация с улучшением самочувствия больного, увеличением толерантности к физическим нагрузкам, улучшением показателей сократительной способности миокарда левого желудочка. Также отмечалось снижение КИРМ в процессе санаторно-курортного лечения.

4. Больной Шиврин В.А., история болезни N 416. Возраст - 54 года. Находился на реабилитационном лечении в Кисловодской кардиологической клинике с 28.04.1997 г. по 21.05.1997 г. с диагнозом ИБС: постинфарктный кардиосклероз (1986, 1990 г.г.). Состояние после аортокоронарного шунтирования шести коронарных артерий (1992 г.). Стенокардия напряжения I ФК. НК 0 ст.

Клинические проявления заболевания с 1986 г., когда впервые появились боли в области сердца стенокардитического характера, спустя несколько месяцев перенес инфаркт миокарда, с последующим постепенным прогрессированием стенокардии в течение нескольких лет. В 1990 г. перенес повторный инфаркт миокарда, после которого, несмотря на проводимое медикаментозное лечение, стенокардия стала быстро прогрессировать. В 1992 г. в НЦХ РАМН после коронарографии проведена операция аортокоронарного шунтирования 6 артерий. После операции приступы стенокардии исчезли. Прошел курс реабилитационного лечения в местном санатории, физические нагрузки приступов стенокардии не вызывали. С 1995 г. появились редкие приступы стенокардии при психоэмоциональных нагрузках, которые купировались на фоне активных коронаролитических препаратов. При поступлении в Кисловодскую клинику жалоб на боли в области сердца не предъявлял. По данным велоэргометрии при поступлении на санаторно-курортное лечение достигнутая мощность составила 650 кгм/мин. Проба прекращена в связи с депрессией сегмента ST на ЭКГ при АД 170/100 мм Hg и частоте сердечных сокращений 130 в 1 мин.

По данным эходоплерокардиографии в процессе курортного лечения у больного Шиврина 3.А. регистрировались показатели, приведенные в табл. 13.

Из табл. 13 видно, что у больного отмечается наличие достаточно обширной по распространенности зоны дискинезии и как следствие викарной гипертрофии, при сохраненной сократительной и насосной функции миокарда левого желудочка. Левое предсердие у данного пациента было не расширено. КИРМ левых отделов сердца оказался <40 усл. ед.

После акклиматизации, с 5-го дня пребывания в клинике были назначены прогулки по I маршруту терренкура до 3 км в день, углекислые ванны температуры по общепринятой методике. Назначенное лечение больной переносил хорошо, ангинозные боли при нагрузках не беспокоили. С 12 дня пребывания на курорте постепенно был расширен двигательный режим: назначены прогулки по II маршруту сначала до 5 км, а затем до 10 км в день. В ходе санаторно-курортного лечения самочувствие у больного улучшилось, повысилась толерантность к физическим нагрузкам, улучшились показатели, отражающие сократительную способность миокарда левого желудочка (см. табл. 14).

Из приведенного примера видно, что у больного с рубцовыми изменениями (распространенность зоны дискинезии 19%), викарной гипертрофией левого желудочка, но сохраненной сократительной способностью миокарда левого желудочка и КИРМ<40 (усл. ед.) в процессе курортного лечения отмечается тенденция к снижению показателя КИРМ, за счет повышения показателей сократительной способности миокарда левого желудочка.

5. Больной Зарубин П.И., история болезни N 93. Возраст - 70 лет. Находился на реабилитационном лечении в Кисловодской кардиологической клинике с 28.01.1997 г. по 20.02.1997 г. с диагнозом ИБС: постинфарктный кардиосклероз (1985, 1987 г. ), стенокардия напряжения I функциональный класс. Состояние после аортокоронарного шунтирования трех коронарных артерий (1988 г.). Гипертоническая болезнь II стадии. НК I ст.

Анамнез заболевания с 1974 г., когда впервые появились редкие приступы стенокардии напряжения. В 1985 г. перенес распространенный инфаркт миокарда. С этого времени отмечается учащение приступов стенокардии. С 1987 г. идет снижение толерантности к физической нагрузке, периодически приступы в покое. В августе 1987 г. повторный инфаркт миокарда, при коронарографии выявлено множественное поражение коронарных артерий. В январе 1988 г. проведена операция аортокоронарного шунтирования трех артерий. После операции приступов стенокардии не отмечалось, сохранялось повышение артериального давления, периодически единичная экстрасистолия, умеренная одышка. Проводилось реабилитационное лечение в местном санатории, с последующим расширением двигательной активности. С 1995 г. стали периодически беспокоить стенокардитические боли при ускоренном темпе ходьбы, которые купировались самостоятельно при снижении нагрузки. До поступления в Кисловодскую кардиологическую клинику больной постоянно принимал активные коронаролитические препараты, прием которых был продолжен во время санаторно-курортного лечения, так как больной предъявлял жалобы на стенокардитические боли при поступлении.

По данным велоэргометрии при поступлении в клинику достигнутая мощность составила 550 кгм/мин. Проба прекращена в связи с депрессией сегмента ST на ЭКГ при АД 170/100 мм Hg и частоте сердечных сокращений 120 в 1 мин.

По данным эходоплерокардиографии в процессе курортного лечения у больного Зарубина П.И. регистрировались показатели, приведенные в табл. 15.

Как видно из табл. 15, у больного имеется выраженное расширение полости левого желудочка и левого предсердия, наличие обширной зоны дискинезии миокарда левого желудочка и, как следствие, существенное снижение сократительной способности миокарда левого желудочка. Поэтому у данного больного определялся показатель КИРМ>40 (усл. ед.) После акклиматизации больному были назначены прогулки по I маршруту терренкура, во время которых возникали ангинозные боли, и, несмотря на проводимое медикаментозное лечение, расширение двигательной активности не представлялось возможным. В конце курортного лечения отмечалось некоторое снижение толерантности к физическим нагрузкам. При Холтеровском мониторировании ЭКГ сохранялась депрессия сегмента ST при нагрузке, желудочковая экстрасистолия (см. табл. 16).

6. Больной Гребель В.К., история болезни N 290. Возраст - 63 года. Находился на реабилитационном лечении в Кисловодской кардиологической клинике с 26.03.1997 г. по 18.04.1997 г. с диагнозом ИБС: постинфарктный кардиосклероз (1983, 1988 г.), стенокардия напряжения I функциональный класс. Состояние после аортокоронарного шунтирования трех коронарных артерий (1989 г.). Артериальная гипертензия. НК I ст.

Впервые боли в области сердца появились за несколько месяцев до инфаркта миокарда, лечение не проводил. В 1983 г. перенес инфаркт миокарда, после которого приступы стенокардии стали прогрессировать. В 1988 г. повторный инфаркт миокарда, стенокардия покоя. Больному была проведена коронарография в НЦХ РАМН и сделана операция аортокоронарного шунтирования трех артерий. После операции приступы стенокардии исчезли. С 1991 г. периодически беспокоят незначительные стенокардитические боли при повышении артериального давления, физических перегрузках, купируются после приема нитроглицерина. При поступлении на санаторно-курортное лечение в Кисловодскую клинику подобные жалобы имели место. По данным велоэргометрии при поступлении в клинику достигнутая мощность составила 550 кгм/мин. Проба прекращена в связи с депрессией сегмента ST на ЭКГ при АД 180/110 мм Hg и частоте сердечных сокращений 130 в 1 мин.

По данным эходоплерокардиографии в процессе курортного лечения у больного Гребель В К. регистрировались показатели, приведенные в табл. 17.

После периода адаптации больному были рекомендованы прогулки по I маршруту терренкура, при которых отмечались ангинозные боли, перебои в работе сердца, одышка. При Холтеровском мониторировании ЭКГ отмечалась стойкая депрессия сегмента ST, единичная желудочковая и суправентрикулярная экстрасистолия. Больному были ограничены физические нагрузки на терренкуре, назначено медикаментозное лечение (см. табл. 18).

У данного больного имелось расширение полости левого предсердия и левого желудочка, наличие распространенной зоны дискинезии, сниженные показатели сократительной и насосной функции миокарда левого желудочка. Это повлияло на то, что в процессе курортного лечения положительной динамики не отмечалось. Боли в области сердца на фоне физической активности на терренкуре участились, отмечалось стойкое повышение артериального давления. При велоэргометрической пробе достигнутая мощность в конце курортного лечения снизилась. Показатели сократительной и насосной функции миокарда левого желудочка имели тенденцию к снижению. Поэтому при определении КИРМ в конце курортного лечения он оказался выше исходного и >40 усл. ед.

Обращает на себя внимание то обстоятельство, что у больных, представленных в 2-х последних иллюстрациях, с КИРМ левых отделов сердца >40 усл. ед., исходная толерантность к физическим нагрузкам по данным велоэргометрии была примерно такой же, как и у больных, описанных выше, с КИРМ левых отделов сердца <40 усл. ед.

В то же время в конце курортного лечения, толерантность к физическим нагрузкам возросла только у больных с КИРМ <40 усл. ед.

Кроме этого важно подчеркнуть, что у больного Аксенцева В.В. (иллюстрация N1) фракция выброса при поступлении в клинику была снижена (0,37 усл. ед. ), КИРМ был менее 40 усл. ед. и в конце курортного лечения толерантность к физическим нагрузкам возросла с 650 до 850 кгм/мин. Также у больного Кетрарь Г. В. (иллюстрация N3) фракция выброса при поступлении в клинику была снижена (0,36 усл. ед.), КИРМ был менее 40 усл. ед. и в конце курортного лечения толерантность к физическим нагрузкам возросла с 600 до 700 кгм/мин.

В то же время у больного Зарубина П.И. (иллюстрация N5) была снижена ФВ (0,32 усл. ед. ), КИРМ был более 40 усл. ед. и в конце курортного лечения толерантность к физическим нагрузкам снизилась с 550 до 500 кгм/мин. Также у больного Гребель В.К. (иллюстрация N6) была снижена ФВ (0,43 усл.ед) и КИРМ был более 40 усл. ед., и в конце курортного лечения толерантность к физическим нагрузкам снизилась с 550 до 450 кгм/мин.

Следовательно, строить программу физических тренировок больных ишемической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом и прогнозировать эффективность курортного этапа реабилитационного лечения, опираясь только на такие общепринятые критерии (прототипы), как исходные значения толерантности к физическим нагрузкам по данным велоэргометрии и величины фракции выброса - нельзя, так как возможно возникновение осложнений в процессе проведения физических тренировок. Этих осложнений удается избежать, если строить программу физических тренировок с учетом предлагаемого нами коэффициента использования ресурсов миокарда левых отделов сердца (КИРМ).

Таким образом, как показали наши исследования, у больных с постинфарктным кардиосклерозом даже при сопоставимых величинах эхокардиографических параметров, отражающих состояние центральной гемодинамики и сократительную способность миокарда левого желудочка, а также при одинаковой толерантности к физическим нагрузкам определяются весьма различные цифры коэфициента использования ресурсов миокарда (КИРМ) левых отделов сердца.

Между тем общеизвестно, что улучшение состояния больных ИБС в процессе физических тренировок происходит за счет мобилизации ресурсов всех систем организма и, прежде всего, сердечно-сосудистой системы. Общеизвестно, что в тех случаях, когда у больного имеются достаточно большие ресурсы, то при правильном проведении физических тренировок эти ресурсы успешно удается мобилизовать.

Однако в тех случаях, когда имеются распространенные рубцовые изменения миокарда левого желудочка, для компенсации функции не принимающих участия в мышечном сокращении некротизированных участков миокарда, развивается его выраженная викарная гипертрофия, то есть ресурсы неинфарцированного миокарда "напряжены" и используются в значительной степени. Это позволяет многим больным, перенесшим инфаркт миокарда, иметь достаточно высокую толерантность к физическим нагрузкам. Вместе с тем, именно в этих случаях левые отделы сердца функционируют на пределе своих возможностей. Именно поэтому, у этой категории больных в процессе физических тренировок и не удается достичь дальнейшей мобилизации истощенных резервов левых отделов сердца. Более того в этих случаях физические тренировки могут сопровождаться серьезными осложнениями (нарушениями ритма и снижением сократительной способности миокарда левого желудочка).

Преимущество предлагаемого способа перед прототипом:

Как показали наши исследования, у больных с постинфарктным кардиосклерозом даже при сопоставимых величинах общепринятых эхокардиографических параметров, отражающих состояние центральной гемодинамики и сократительную способность миокарда левого желудочка, а также при одинаковой толерантности к физическим нагрузкам по данным велоэргометрии, переносимость физических тренировок на терренкуре и общая эффективность курортного лечения варьируют в значительной степени.

Наши исследования показали, что в отличие от общепринятой методики ЭхоКГ, определение предлагаемого нами коэффициента использования ресурсов миокарда (КИРМ) предоставляет возможность дать интегральную, более точную оценку функционального состояния миокарда левых отделов сердца.

В результате это позволяет при сопоставимых значениях общепринятых эхокардиографических показателей выделить группы больных с весьма различными ресурсами миокарда левого желудочка (с различными КИРМ).

Соответственно, построение программы физических тренировок у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом с учетом предлагаемого нами коэффициента КИРМ позволяет более точно дозировать физические нагрузки и эффективно проводить тренировки в общем комплексе реабилитационного лечения на курорте. Кроме этого с помощью предлагаемого способа можно выделить ту группу больных, которым физические тренировки противопоказаны. 


ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ



1. Способ оценки функционального состояния левых отделов сердца у больных с постинфарктным кардиосклерозом, включающий определение методом эходоплерокардиографии фракции выброса левого желудочка, отличающийся тем, что дополнительно определяют массу миокарда левого желудочка, распространенность зоны дискинезии миокарда левого желудочка и размер левого предсердия, а функциональное состояние оценивают по интегральному коэффициенту использования ресурсов миокарда (КИРМ), который рассчитывают по формуле



где ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка, г;

ЛП - размер левого предсердия, см;

ЗДК - распространенность зоны дискинезии миокарда левого желудочка, %;

ФВ - фракция выброса левого желудочка, в ус.ед.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при величинах коэффициента больше 40 определяют нарушение функционального состояния миокарда левых отделов сердца, препятствующее применению тренирующих методов курортной терапии и снижающее эффективность курортного лечения.