СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ


RU (11) 2123808 (13) C1

(51) 6 A61B17/00, A61B17/22, A61B17/225, A61B17/36 

(12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 
Статус: по данным на 10.08.2007 - прекратил действие 

--------------------------------------------------------------------------------

(14) Дата публикации: 1998.12.27 
(21) Регистрационный номер заявки: 97109418/14 
(22) Дата подачи заявки: 1997.06.03 
(45) Опубликовано: 1998.12.27 
(56) Аналоги изобретения: Murai R. Et all. Laparoscopic cholecystectomy with an ultrasound surgical aspirator, Surg. Endosc., 1995, p. 9 - 88. 2. RU 2086186 C, 10.08.97. 
(71) Имя заявителя: Нижегородская государственная медицинская академия; Никитенко Александр Иванович; Никитенко Екатерина Григорьевна; Желаннов Александр Михайлович 
(72) Имя изобретателя: Никитенко А.И.; Никитенко Е.Г.; Желаннов А.М. 
(73) Имя патентообладателя: Нижегородская государственная медицинская академия; Никитенко Александр Иванович; Никитенко Екатерина Григорьевна; Желаннов Александр Михайлович 

(54) СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при выполнении лапароскопической холецистэктомии. Производят разрез брюшины над карманом Гартмана размерами, равными диаметру рабочего конца ультразвукового деструктора-аспиратора. Через разрез проводят деструкцию жировой ткани. Далее рассекают брюшину над треугольником Кало. Деструктором отделяют желчный пузырь. Одновременно с диссекцией и деструкцией через рабочий канал орошают зону диссекции водой или физиологическим раствором. Аспирируют фрагментированные ткани. Пересекают с помощью рабочего наконечника деструктора-аспиратора тонкие соединительнотканные структуры. Останавливают капиллярное кровотечение. Отделяют желчный пузырь путем тупой препаровки. Способ позволяет предупредить осложнения, связанные с повреждением трубчатых структур треугольника Кало. 1 з.п.ф-лы. 


ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ



Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно - к хирургии, и может использоваться для безопасного выделения элементов треугольника Кало и отделения желчного пузыря от печени во время лапароскопической холецистэктомии.

Разработка новых способов лапароскопической холецистэктомии является актуальной задачей современной хирургии, т. к. известные в настоящее время способы являются длительными, требуют дорогостоящей аппаратуры, а главное - не исключают осложнений, связанных с повреждением трубчатых структур треугольника Кало и гепатодуоденальной связки.

Известен способ лапароскопической холецистэктомии с двуручной техникой, предложенный J. Barry McKernan (1991).

По нижнему краю пупка вводят 10-11 мм троакар для лапароскопа, используя методику Хассона. Второй троакар 5 мм вводят в эпигастрии, медиальнее дна желчного пузыря, латеральнее серповидной связки и чуть ниже реберной дуги. Третий троакар 5 мм вводят по передней аксилярной линии у реберной дуги. Четвертый троакар 12 мм вводят на середине линии между пупком и вторым троакаром. Пятый троакар 5 мм вводят по среднекючичной линии в правой подвздошной области. Хирург располагается слева от пациента и манипулирует инструментами через троакары 2, 4, ассистент - справа от пациента и удерживает пузырь зажимами через троакары 3 и 5. Оператор с камерой располагается рядом с ассистентом или между разведенных ног пациента. Двумя зажимами, введенными через троакары 3 и 5 ассистент оттягивает желчный пузырь за дно и шейку кверху и вентрально. Хирург с помощью лазера, монополярного электрокрючка и диссектора выделяет пузырную артерию и пузырный проток до холедоха из окружающей жировой ткани. Пузырный проток клиппируют титановыми клипсами и перевязывают эндопетлей из хромированного кетгута, артерию клиппируют. Обе структуры пересекают ножницами, а затем с помощью лазера отделяют желчный пузырь от печени. Ложе пузыря обильно орошают физиологическим раствором, коагулируют мелкие кровоточащие сосуды. Желчный пузырь удаляют через околопупочный прокол.

Преимуществами этого способа являются:

1. Введение первого троакара по методике Хассона исключает случайное повреждение органов и сосудов брюшной полости, особенно при наличии предшествующих операций.

2. Наличие второго ассистента (оператора) позволяет хирургу и первому ассистенту манипулировать только инструментами, не отвлекаясь на камеру.

3. Наличие четырех рабочих троакаров позволяет и хирургу, и ассистенту работать двумя руками, обеспечивает большой маневр на ограниченном пространстве.

4. Диссекция тканей с помощью лазера позволяет коагулировать мелкие сосуды, пересекать рыхлые соединительнотканные структуры между желчным пузырем и печенью.

Однако способ имеет и недостатки. К ним можно отнести:

1. Необходим дополнительный пятый троакар.

2. Необходимо использовать дорогостоящий хирургический лазер (цена 80-120 тыс. долларов США).

3. Выделение пузырного протока до холедоха требует тракции желчного пузыря за шейку, что может привести к повреждению выделяемой структуры и артерий треугольника Кало.

4. Натяжение пузырного протока приводит к натяжению и деформации холедоха, который можно ошибочно лигировать или клиппировать.

5. При отделении желчного пузыря от печени с помощью лазера возможно повреждение стенки пузыря, а также абберантных пузырных артерий (в % случаев), протоков Люшка, мелких ветвей v. porta.

6. При наличии крупных конкрементов в желчном пузыре необходимо расширить прокол или ввести троакар большего диаметра.

За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ лапароскопической холецистэктомии, включающий разрез брюшины над желчным пузырем, деструкцию жировой ткани в области пузырного протока и артерии с использованием ультразвукового деструктора-аспиратора (УЗДА), отделения желчного пузыря от печени с последующим извлечением его из брюшной полости через троакарный разрез брюшной стенки.

Способ описан Murai R. , Ando H., Hirohara S., Kusuyma A., Sasaki Т., Watanabe N., Sasaeya К., Komuro К., Itsubo К. "Laparoscopic cholecystectomy with an ultrasound surgical aspirator. Surg Enndosc. (1995), 9-88.

Способ-прототип осуществляют следующим образом.

Накладывают пневмоперитонеум иглой Вереша. Лапароцентез проводят по нижнему краю пупка 10 мм троакаром, через него вводят 10 мм телескоп с видеокамерой. 3 троакара проводятся в правом подреберье по Реддик-Ользену.

Рабочий инструмент, покрытый акрилом с крючком на конце соединен с ультразвуковым хирургическим аспиратором (SONOP Aloka) и вводится в брюшную полость через 10 мм троакар, стоящий в эпигастрии. С помощью остроконечного крючка рассекают висцеральную брюшину треугольника Кало. Для экспозиции пузырного протока и артерии производят фрагментацию и аспирацию жировой ткани с помощью ультразвукового хирургического аспиратора. Движения производятся в дорсальном и вентроальном направлении вокруг пузырного протока и артерии. Нервы, мелкие сосуды, пузырный проток и артерия оставляют неповрежденными. Затем нервы и мелкие сосуды пересекают монополярным электрокрючком. Пузырный проток и артерию клиппируют и пересекают. При проведении деструкции жировой ткани подачу и отсасывание физиологического раствора осуществляют модифицированным видеогастроскопом. Отделение желчного пузыря проводят с помощью монополярных электрокрючков. Хотя авторами указывается на возможность отделения желчного пузыря от печени с помощью ультразвукового рабочего инструмента, они этот способ не применяли. Извлечение желчного пузыря осуществляли через околопупочную рану, которую при необходимости расширяли. Во время манипуляций используют различные лапароскопические инструменты редукторы, четыре типа монополярных крючков-диссекторов, ножницы, зажимы, аспирационные трубки и модифицированный видеогастрофиброскоп для ирригации и аспирации.

Способ-прототип имеет следующие недостатки:

1. Пересечение нервов и мелких сосудов монополярным электрокрючком может привести к ожогу тканей и повреждению трубчатых структур треугольника Кало, желчного пузыря.

2. Постоянная аспирация газа приводит к быстрой потере пневмоперитонеума.

3. Распыляемые с помощью ультразвука жидкие среды (физиологический раствор) образуют "туман" и ухудшают изображение.

4. Время операции удлиняется до 70-220 мин. (в среднем 128 мин,) по сравнению с обычной лапароскопической операцией (45-90 мин.).

5. Цена ультразвукового хирургического аспиратора около 60 тыс. долларов США.

6. Необходимо использовать модифицированный видеогастрофиброскоп для ирригации и аспирации в ходе исследования.

7. Не используется антимикробный эффект ультразвука.

8. Соединительнотканные структуры рассекают только применением монополярного инструмента, что может привести к ожогу отдаленных от места воздействия тканей.

9. Останавливают капиллярное кровотечение путем монополярной коагуляции, что ведет к дополнительному расходу энергии и может вызвать ожог соседних структур, удлиняет время операции.

10. Отделение желчного пузыря от печени проводят путем использования электрокрючка, что может привести к вскрытию его просвета.

11. Дробление камней в желчном пузыре невозможно, что приводит, при больших размерах камней, к необходимости расширения раны брюшной стенки для извлечения желчного пузыря.

В задачу предлагаемого способа входит исключение возможности осложнений, связанных с повреждением трубчатых структур треугольника Кало и гепатодуоденальной связки, сокращение времени операции, исключение необходимости использования дорогостоящего вспомогательного оборудования.

Поставленная задача в способе лапароскопической холецистэктомии, включающем разрез брюшины над желчным пузырем, деструкцию жировой ткани в области пузырного протока и артерии с использованием ультразвукового деструктора-аспиратора (УЗДА), отделения желчного пузыря от печени с последующим извлечением его из брюшной полости через троакарный разрез брюшной стенки, достигается тем, что разрез брюшины производят сначала над карманом Гартмана, размерами, равными диаметру рабочего конца УЗДА. Затем через этот разрез проводят деструкцию жировой ткани с использованием УЗДА, а по ее окончании проводят широкое рассечение брюшины над треугольником Кало и затем с помощью УЗДА отделяют желчный пузырь, при этом используют УЗДА, обеспечивающий размах рабочего конца инструмента от 0 до 300 мкм, имеющий рабочий канал для подачи раствора для орошения тканей, аспирации фрагментированных тканей и введения дополнительного инструмента и имеющий рабочий наконечник конусовидной формы, закругленный на конце, одновременно с деструкцией и диссекцией через рабочий канал УЗДА проводят орошение зоны диссекции водой или физ.раствором и аспирацию фрагментированных тканей и орошающей жидкости, а рабочим наконечником УЗДА пересекают тонкие соединительнотканные структуры и останавливают капиллярное кровотечение за счет эндотермического эффекта, регулируемого мощностью УЗДА и временем его воздействия, а отделение желчного пузыря проводят путем тупой препаровки рабочим концом УЗДА.

При наличии в желчном пузыре конкрементов размерами 1,5 см и более перед извлечением желчного пузыря с помощью УЗДА проводят фрагментацию этих конкрементов с последующим удалением фрагментированных остатков через просвет рабочего канала УЗДА, а желчный пузырь извлекают через троакарный разрез без расширения раны.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

С помощью иглы Вереша, введенной по нижнему краю пупка, создают пневмоперитонеум 12-14 мм рт.ст. Здесь же вводят 10 мм троакар для лапароскопа с камерой. Второй 10-12 мм троакар вводят в эпигастрии правее серповидной связки и ниже мечевидного отростка. Третий 5 мм троакар вводят по среднеключичной линии ниже реберной дуги. Четвертый 5 мм троакар устанавливают в правой подвздошной области по переднеаксилярной линии. Хирург располагается слева от больного и манипулирует инструментами через троакары 2 и 3. Ассистент справа от больного работает камерой и удерживает желчный пузырь за дно зажимом, введенным через троакар 4. Хирург, зажимом, введенным через троакар 3, удерживает желчный пузырь за шейку, а диссектором или ножницами разделяет брюшину над карманом Гартмана размерами 3-4 мм, что соответствует диаметру рабочего конца УЗДА. Конец рабочей части ультразвукового деструктора-аспиратора через троакар 2 вплотную подводят к жировой ткани. Используют УЗДА отечественного производства ориентировочной стоимостью 10 тыс. долларов США, рабочий инструмент которого сделан из титана, обеспечивающим размах рабочего конца инструмента от 0 до 300 мкм, имеющий рабочий канал для подачи раствора для орошения тканей, аспирации фрагментированных тканей и введения дополнительного инструмента, имеющий рабочий наконечник конусовидной формы, закругленный на конце, одновременно с деструкцией и диссекцией через рабочий канал УЗДА проводят орошение зоны диссекции водой или физиологическим раствором и аспирацию фрагментированных тканей и орошающей жидкости, а рабочим наконечником УЗДА пересекают тонкие соединительнотканные структуры и останавливают капиллярное кровотечение за счет эндотермического эффекта, регулируемого мощностью УЗДА и временем его воздействия, а отделение желчного пузыря проводят путем тупой препаровки рабочим концом УЗДА. УЗДА активизируют ножной педалью, при этом совершая колебательные движения вдоль выделяемых пузырных протока и артерии. Под действием ультразвука происходит фрагментация жировой ткани, а сосуды, нервы, лимфатические сосуды остаются неповрежденными. Тончайшие соединительнотканные структуры пересекают с помощью УЗДА. За счет механических ультразвуковых колебаний конца рабочего инструмента.

Вследствие нагревания рабочей части инструмента до 100-110oC происходит эндотермическая коагуляция артериол, венул, капилляров, температурное воздействие регулируется временем и мощностью воздействия за счет преобразования силы трения рабочего конца инструмента в тепловую энергию, что достигается при размахе рабочего конца инструмента от 150 до 300 мкм, который регулируется ручкой на панели прибора и временем воздействия от 5 и более секунд.

В процессе работы по мере необходимости зону диссекции орошают физиологическим раствором, который аспирируют вместе с фрагментированными тканями через канал аппарата. Пузырный проток выделяют со всех сторон от шейки пузыря до холедоха. При дальнейшей диссекции хорошо визуализируются пузырная артерия, а также абберантные артерии, идущие к стенке желчного пузыря. Артерию и проток клиппируют титановыми клипсами и пересекают ножницами. Отделение желчного пузыря от печени также осуществляют УЗДА. При подтягивании желчного пузыря кверху за пересеченный конец пузырного протока происходит натягивание соединительнотканных структур в ложе желчного пузыря, конец рабочего инструмента перемещается поперечно к оси этих волокон, что обеспечивает их разделение, при необходимости тупым концом рабочего инструмента осуществляется смещение желчного пузыря кверху, обеспечивая максимально удобное положение для натяжения соединительнотканных перемычек между желчным пузырем и печенью для их разрушения с помощью ультразвуковых колебаний рабочего конца инструмента. При этом в случае обнаружения протока Люшка или аномально расположенных сосудов, последние четко визуализируются и безопасно выделяются. По ходу выделения желчного пузыря из ложа осуществляют остановку капиллярного кровотечения путем прижатия кровоточащей поверхности рабочим концом инструмента. Ложе желчного пузыря дополнительно коагулируют биполярным зажимом. При наличии в желчном пузыре пигментных или холестериновых конкрементов больших размеров (1,5 и более см), их также фрагментируют УЗДА, а пузырь извлекают через троакарный разрез без расширения его.

Таким образом, с помощью ультразвукового деструктора-аспиратора выделение трубчатых структур треугольника Кало и желчного пузыря от печени во время лапароскопической холецистэктомии осуществляется более безопасно, без осложнений. УЗДА устраняет все недостатки, которые отмечены в прототипе и аналоге.

Предлагаемый способ лапароскопической холецистэктомии отличается от аналога и прототипа следующими преимуществами.

1. За счет фрагментирующего действия ультразвука на жировую ткань достаточно вскрыть брюшину над карманом Гартмана на величину диаметра рабочего конца УЗДА (3-4 мм), что обеспечивает случайное повреждение желчного пузыря или трубчатых структур в области треугольника Кало.

2. За счет фрагментации жировых отложений с помощью УЗДА в области треугольника Кало не используется монополярный ток для пересечения и коагуляции ткани, что обеспечивает профилактику случайных ожогов элементов гепатодуоденальной связки при возникновении неисправностей в электрогенераторе.

3. За счет конструктивных особенностей рабочего инструмента УЗДА (канала для ирригации и аспирации) происходит орошение зоны операции и аспирация физиологического раствора и фрагментированного жира дозированно (чего нет в прототипе) с помощью УЗДА, что экономит время хирурга, облегчает диссекцию, исключает быструю потерю пневмоперитонеума, уменьшает "туман" в брюшной полости, позволяет снижать температуру рабочей части УЗДА.

4. За счет низкой стоимости отечественного УЗДА отпадает необходимость использовать дорогостоящее вспомогательное оборудование: ультразвуковой хирургический аспиратор SONOP, Aloka, аргоновый, CO2 или Nd VAG лазер, модифицированный видеогастроскоп.

5. Нет необходимости придавать желчному пузырю различные позиции для выделения элементов треугольника Кало, т.к. применение УЗДА фрагментирует только жировую ткань, оставляя целостными трубчатые структуры.

6. Осуществляется полная скелетизация трубчатых структур треугольника Кало, а при необходимости и элементов гепатодуоденальной связки без применения неконтролируемого электротока, т.к. использование УЗДА позволяет безопасно и бескровно освободить все трубчатые структуры указанной зоны от жировых отложений, брюшинного покрова путем их разрушения ультразвуковыми колебаниями с остановкой капиллярного кровотечения в процессе воздействия ультразвука.

7. За счет тупой ультразвуковой препаровки без повреждения трубчатых структур в области ложа (протоков Люшка, дополнительных сосудов) производится четкое отделение стенки желчного пузыря из ложа, возможность безопасного гемостаза и профилактики желчеистечения из ложа, остановка капиллярного кровотечения по ходу выделения желчного пузыря из ложа обеспечивает четкую визуализацию тканей.

8. За счет совмещения ультразвуковой диссекции, ирригации и аспирации, уменьшения "тумана" - время операции сопоставимо с аналогом и составляет 15-45 мин.

9. За счет мощности УЗДА достигается дробление камней большого диаметра в просвете желчного пузыря, что позволяет извлечь желчный пузырь без расширения раны.

10. За счет антимикробного действия ультразвука в промывных водах уменьшается вероятность развития инфекционных внутрибрюшных осложнений, что невозможно в аналоге и не применяется в практике.

В качестве клинического примера предлагаемого способа лапароскопической холецистэктомии приводится история болезни больной З., 35 лет, N 9701027. Больная поступила в клинику общей хирургии областной клинической больницы им. Н.А. Семашко с жалобами на периодические приступообразные боли в правом подреберье и эпигастральной области, сопровождающиеся тошнотой, рвотой желчью. Больна около 5 лет. При ультразвуковом обследовании брюшной полости выявлены конкременты в желчном пузыре диаметром до 1 см, размер холедоха 4 мм. Желтух в анамнезе не было. Во время ирригоскопии, ЭГДФС, флюорографии грудной клетки, ЭКГ - органической патологии не найдено. Биохимические и общие анализы крови и мочи в пределах нормы. 20 января 1997 г. выполнена лапароскопическая холецистэктомия с применением УЗДА по описанной выше методике.

Пневмоперитонеум 12 мм рт.ст. иглой Вереша. Лапароцентез 10 мм троакаром ниже пупка. Три троакара в правом подреберье по Реддик-Ользену. Над Гартмановским карманом диссектором сделано отверстие в брюшинном покрове диаметром 4 мм. В брюшную полость через 10 мм троакар введен рабочий инструмент УЗДА отечественного производства, обеспечивающий размах рабочего конца инструмента от 0 до 300 мкм, имеющий рабочий канал для подачи раствора для орошения тканей, аспирации фрагментированных тканей и введения дополнительного инструмента и имеющий рабочий наконечник конусовидной формы, закругленный на конце, одновременно с деструкцией и диссекцией через рабочий канал УЗДА проводят орошение зоны диссекции водой или физиологическим раствором и аспирацию фрагментированных тканей и орошающей жидкости, а рабочим наконечником УЗДА пересекают тонкие соединительнотканные структуры и останавливают капиллярное кровотечение за счет эндотермического эффекта, регулируемого мощностью УЗДА и временем его воздействия, а отделение желчного пузыря проводят путем тупой препаровки рабочим концом УЗДА, с помощью которого осуществлена скелетизация пузырного протока и артерии, они клиппированы и пересечены ножницами без применения электротока, путем подтягивания желчного пузыря за пересеченный пузырный проток кверху. УЗДА осуществлено отделение желчного пузыря из ложа путем тупой препаровки рабочим концом УЗДА. Капиллярное кровотечение остановлено УЗДА по ходу операции путем эндотермического эффекта, регулируемого мощностью УЗДА и временем его воздействия. Желчный пузырь содержал крупный конкремент 20 мм в диаметре. Желчный пузырь частично извлечен на брюшную стенку, пункцией эвакуирована желчь. Желчный пузырь вскрыт, в его просвет введен УЗДА, камень фрагментирован и желчный пузырь удален без расширения троакарной раны. Время операции 40 мин. Осложнений не было, выписана на 4 сутки после операции.

Нами выполнено 109 лапароскопических холецистэктомий с помощью УЗДА (18 по поводу острого холецистита) у больных в возрасте от 21 до 79 лет. Осложнений, связанных с повреждением трубчатых структур треугольника Кало не было. При использовании известных способов по данным D.Collet "Laparoscopic Cholecystectomy in 1994"// Surgical Endoscopy. - vol.11. - N 1. - 1997. - p. 56-63 осложнения, связанные с повреждением трубчатых структур встречаются в 0,6- 2,8% случаев.

Список литературы:

1. Murai R., Ando H., Hirohara S., Okui S., Kusuyama A., Sasaki Т., Watanabe N., Sasaya K., Komuro K., Itsubo K. "Laparoscopic cholecystectomy with an ultrasound surgical aspirator", Surg. Endosc. 1995, p. 9-88.

2. McKernen J.B., Laws H.L. "Laparoscopy and the general surgeon" 1991, p. 23-34.

3. Reddik E. J., Olzen D., Swap A. e.c. "Safe performance of difficalt laparoscopic cholecystectomies." Am J Surg 1991, p.161, 377-381.

4. D.Collet "Laparoscopic Cholecystectomy in 1994"// Surgical Endoscopy. - vol.11. - N 1. - 1997. - p.56-63в 


ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ



1. Способ лапароскопической холецистэктомии, включающий разрез брюшины над желчным пузырем, деструкцию жировой ткани в области пузырного протока и артерии с использованием ультразвукового деструктора-аспиратора (УЗДА), отделение желчного пузыря от печени с последующим извлечением его из брюшной полости через троакарный разрез брюшной стенки, отличающийся тем, что разрез брюшины производят сначала над карманом Гартмана размерами, равными диаметру рабочего конца УЗДА, затем через этот разрез проводят деструкцию жировой ткани с использованием УЗДА, а по ее окончании проводят широкое рассечение брюшины над треугольником Кало и затем с помощью УЗДА отделяют желчный пузырь, при этом используют УЗДА, обеспечивающий размах рабочего конца инструмента в пределах от 0 до 300 мкм, имеющий канал подачи раствора для орошения тканей, аспирации фрагментированных тканей и введения дополнительного инструмента и имеющий рабочий наконечник конусовидной формы, закругленный на конце, одновременно с диссекцией и деструкцией через рабочий канал проводят орошение зоны диссекции водой или физиологическим раствором и аспирацию фрагментированных тканей и орошающей жидкости, а рабочим наконечником УЗДА пересекают тонкие соединительнотканные структуры и останавливают капиллярное кровотечение за счет эндотермического эффекта, регулируемого мощностью УЗДА и временем его воздействия, а отделение желчного пузыря проводят путем тупой препаровки рабочим концом УЗДА.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при наличии в желчном пузыре пигментных или смешанных камней размерами 1,5 см и более перед извлечением желчного пузыря с помощью УЗДА проводят фрагментацию этих камней с последующим удалением фрагментированных остатков через просвет рабочего канала УЗДА, а желчный пузырь извлекают через троакарный разрез без его расширения.