СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ КЛЕЩЕВЫХ НЕЙРОИНФЕКЦИЙ

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ КЛЕЩЕВЫХ НЕЙРОИНФЕКЦИЙ

--- Закажите полную версию данного патента ---
RU (11) 2242206 (13) C2

(51) 7 A61G10/02, A61P25/00 

(12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 
Статус: по данным на 28.06.2007 - прекратил действие, но может быть восстановлен 

--------------------------------------------------------------------------------

(14) Дата публикации: 2004.12.20 
(21) Регистрационный номер заявки: 2003100574/14 
(22) Дата подачи заявки: 2003.01.08 
(24) Дата начала отсчета срока действия патента: 2003.01.08 
(43) Дата публикации заявки: 2004.07.10 
(45) Опубликовано: 2004.12.20 
(56) Аналоги изобретения: ИЕРУСАЛИМСКИЙ А.П. Клещевой энцефалит. - Новосибирск, 2001, с. 115-163. RU 1837230 A1, 30.08.1993. Инфекционные болезни. /Под ред. акад. РАМН В.И.ПОКРОВСКОГО. - М.: Медицина, 1996, с. 422-428. Руководство по гипербарической оксигенации (теория и практика клинического применения)./Под ред. чл.-корр. АН ССР С.Н.ЕФУНИ. - М.: Медицина, 1986, с. 351-367. 
(72) Имя изобретателя: Мельников И.М. (RU); Заборющий С.М. (RU); Торощин А.А. (RU); Нечаев Д.Ф. (RU); Шараевский А.Е. (RU); Шараевская Е.А. (RU); Жукова Н.Г. (RU) 
(73) Имя патентообладателя: Сибирский государственный медицинский университет (RU); Мельников Иван Максимович (RU); Заборющий Сергей Михайлович (RU); Торощин Александр Алексеевич (RU); Нечаев Дмитрий Федорович (RU); Шараевский Андрей Евгеньевич (RU); Шараевская Елена Андреевна (RU); Жукова Наталья Григорьевна (RU) 
(98) Адрес для переписки: 634050, г.Томск, Московский тр., 2, СГМУ, отдел ИС, пат.пов.Н.Г.Зубаревой 

(54) СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ КЛЕЩЕВЫХ НЕЙРОИНФЕКЦИЙ
Изобретение относится к медицине, к неврологии и инфекционным болезням и может быть использовано для лечения клещевых нейроинфекций. Проводят гипербарическую оксигенацию в режиме давления кислорода в 1,8 атм, длительность сеанса составляет 60 мин, количество процедур равно №3 при острых формах клещевых нейроинфекций и №7 при хронических формах клещевых нейроинфекций на фоне стандартной этиопатогенетической и симптоматической терапии. Данное изобретение способствует повышению эффективности терапии клещевых нейроинфекций за счет сокращения сроков лечения и купирования основных проявлений заболевания, а также снижения числа осложнений, возникающих на фоне длительной этиотропной терапии большими дозами противовирусных и/или антибактериальных препаратов.




ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ


Изобретение относится к области медицины: неврологии, инфекционной патологии и касается способов лечения клещевых нейроинфекций. 

Известные способы лечения клещевых нейроинфекций (клещевой энцефалит и иксодовые клещевые боррелиозы) заключаются в применении этиотропной (противовирусной и/или антибактериальной), патогенетической (дегидратационной, дезинтоксикационной, десенсибилизирующей) и симптоматической (общеукрепляющей, обезболивающей, седативной) терапии [1, 2, 3]. На сегодняшний день схемы этиопатогенетической и симптоматической терапии длительные (иногда до 45 дней) и не всегда дают полное клинико-лабораторное выздоровление. Кроме того, назначение больших доз этиотропной терапии может привести к тяжелым осложнениям в виде кишечных нарушений на основе развившегося на фоне лечения дисбактериоза, аллергических явлений. У пациентов продолжительное время сохраняются остаточные проявления в виде рассеянной неврологической симптоматики, астеновегетативного, миалгического, кардиалгического, суставного синдромов, снижающих трудоспособность и качество жизни больных. Кроме того, современные методы лабораторной диагностики в последующем выявляют у перенесших острые формы клещевых нейроинфекций специфические ранние и поздние антитела, РНК вируса клещевого энцефалита и/или ДНК боррелий. 

Наиболее близкой по технической сущности к предлагаемому является способ лечения колещевых нейроинфекций, заключающийся в назначении сеансов гипербарооксигенотерапии в режиме рО 1,5 атм при количестве сеансов для лечения острых форм №5, а хронических - №10. Однако в результате клинических наблюдений было отмечено, что указанный режим недостаточно эффективен при лечении рассматриваемой патологии, сроки лечения длительны, что связано с медленной нормализацией основных клинико-лабораторных показателей. Значительна лекарственная нагрузка на организм больного.

Задачей, решаемой данным изобретением, является повышение эффективности терапии клещевых нейроинфекций за счет сокращения сроков лечения и купирования основных проявлений заболевания, а также снижения числа осложнений, возникающих на фоне длительной этиотропной терапии большими дозами противовирусных и/или антибактериальных препаратов.

Поставленная задача решается новым способом лечения клещевых нейроинфекций путем проведения гипербарической оксигенации на фоне стандартной этиопатогенетической и симптоматической терапии, причем гипербарическую оксигенацию проводят в режиме давления кислорода в 1,8 атм, количество процедур равно №3 при острых формах клещевых нейроинфекций и №7 при хронических формах клещевых нейроинфекций.

Способ осуществляют следующим образом: после госпитализации и уточнения диагноза больным клещевыми нейроинфекциями назначают этиотропное (противовирусное и/или антибактериальное), патогенетическое (дезинтоксикация, дегидратация, десенсибилизация) и симптоматическое (общеукрепляющее, обезболивающее, седативное, сосудистое) лечение. Далее на фоне базисной терапии больным проводят сеансы гипербарической оксигенации, например, в одноместной барокамере БЛКС-303 МК в режиме давления кислорода в 1,8 атм, длительность сеанса составляет 60 мин, количество процедур равно №3 при острых формах клещевых нейроинфекций и №7 - при хронических.

Показания для использования данного способа:

1. Острые формы клещевых нейроинфекций (клещевой энцефалит, иксодовый клещевой боррелиоз, микст-инфекция).

2. Хронические формы клещевых нейроифнфекций (клещевой энцефалит и иксодовый клещевой боррелиоз, микст-инфекции).

Клинический пример №1.

Больной В., 30 лет.

Диагноз: Микст-инфекция: клещевой энцефалит, лихорадочная форма, средней степени тяжести и иксодовый клещевой боррелиоз, манифестная безэритемная форма, острое течение, серопозитивная, средней степени тяжести.

При поступлении больной предъявлял жалобы на головную боль в височно-теменной области, жар, озноб, общую слабость, боли в мышцах и суставах, отсутствие аппетита, сонливость, тошноту не связанную с приемом пищи. Заболел остро, 25 мая 2002 года. Вначале отмечал умеренную головную боль, слабость, снижение трудоспособности, потерю аппетита. 27 мая (через 2 дня от начала заболевания) повысилась температура тела до 38°С, появился озноб, присоединились мышечные и суставные боли. Самостоятельно принимал аспирин. В связи с отсутствием эффекта от лечения обратился в инфекционное отделение клиник Томского военно-медицинского института 30 мая. 

Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что 18 мая 2002 г., во время работы на мичуринском участке, в области живота больной обнаружил присосавшегося клеща. Клещ находился на теле в течение 5-7 ч. Пациент обратился в Центр профилактики клещевых нейроинфекций, где было проведено удаление клеща и его исследование (обнаружено высокое содержание вируса клещевого энцефалита), введены противоклещевой иммуноглобулин в титре 1/80 - 3 мл и бициллин-5 - 1,5 ЕД.

Объективно при поступлении: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски, влажные. Язык обложен бело-желтым налетом. Температура тела 38,2°С, пульс 102 в минуту, АД - 135/ 75 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ЧСС-102 в минуту. Живот безболезненный при пальпации.

Неврологический статус: в позе Ромберга выявлялся тремор век и пальцев рук. Координационные пробы выполнял уверенно. Зрачки равные, движения глазных яблок в полном объеме, в крайних отведениях - легкие нистагмоидные подергивания. Язык отклонен чуть вправо. Пальпация точек выхода тройничного нерва безболезненна. Хоботковый рефлекс±. Глубокие рефлексы с рук и ног оживлены, выше справа. Патологических знаков нет, менингеальных симптомов нет. Выраженный диффузный гипергидроз. Красный стойкий дермографизм.

Общий анализ крови: Нb - 126 г/л. Эр - 3,5×10 12, Л - 12×109, СОЭ - 28 мм/ч. Сегментоядерные - 65%, палочкоядерные - 4%, зозинофилы - 4%, лимфоциты - 16%, моноциты - 10%.

Серологические исследования: высокое содержание вируса клещевого энцефалита в плазме крови, ранние антитела (IgM) к вирусу клещевого энцефалита - в титре 1/100; нРИФ с боррелиозным антигеном в титре - 1/320.

Назначено лечение соответственно предлагаемой формуле изобретения: режим стационарный, диета №15, этиотропное лечение (йодантипирин по 1 таблетке 3 раза в день, доксициклин по 200 мг в сутки), патогенетическое - дезинтоксикационная терапия (5%-ный раствор глюкозы - 500 мл, 0,9%-ный раствор натрия хлорида - 200 мл, внутривенно капельно), десенсибилизирующее (трексил по 1 таблетке 3 раза в день), дегидратация (эуфиллин 2,4%-10 мл внутривенно струйно медленно). Симптоматическое -общеукрепляющее (витамин b1 6% - 1 мл, витамин В6 - 1 мл внутримышечно); препараты, улучшающие мозговое кровообращение (кавинтон 2 мл капельно внутривенно); ноотропы (ноотропил 5 мл внутривенно капельно); транквилизаторы (нозепам по 1 таблетке на ночь). Гипербарическая оксигенация в режиме давления рO2=1,8 атмосфер, длительность сеанса составила 60 мин, количество процедур равно №3.

На фоне проводимой терапии больной на 2-сутки отметил положительную динамику. Субъективно пациент указал на улучшение самочувствия, появление аппетита, уменьшение головных болей, суставных и мышечных. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, влажные, температура тела 36,7°С, пульс - 79 в минуту, АД - 120/80. У больного отмечена более быстрая нормализация лабораторных показателей (лейкоциты, СОЭ), серологических показателей (НРИФ-1/20 на 14 сутки), на 15 сутки отмечено уменьшение титра антител IgM (до 1/20) и появление IgG (до 1/80), что свидетельствует о прекращении острой стадии.

Клинический пример №2.

Больной С. 48 лет

Диагноз: иксодовый клещевой бореллиоз, манифестная безэритемная форма, хроническое течение с поражением опорно-двигательного аппарата в виде артралгий и нервной системы в виде астеновегетативного синдрома, средней степени тяжести. 

При поступлении (10.06.02) больной предъявлял жалобы на общую слабость, головные боли, раздражительность, повышенную утомляемость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, потливость, боли в коленных, голеностопных, лучезалястных, локтевых суставах, поясничном отделе позвоночника, в мышцах.

В анамнезе неоднократные присасывание клещей (1986, 1990, 1996, 2001 гг.), проходил курс лечения по поводу иксодового клещевого боррелиоза в 1996 и 2001 годах с временным улучшением самочувствия. Ухудшение самочувствия отмечает после тяжелой физической работы, перегревания 03.06.02 г. Обратился за медицинской помощью, при обследовании выявлено повышение титра антител в НРИФ с боррелиозным антигеном до 1/320, лейкоциты - до 12×109, СОЭ - до 20 мм/ч. Направлен на лечение в инфекционное отделение клиник Томского военно-медицинского института.

Объективно: состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, повышенной влажности, язык обложен желтым налетом, температура тела 38,2°С, пульс 94 в минуту удовлетворительных характеристик, АД 130/90 мм рт.ст., тоны сердца слегка приглушены, дыхание везикулярное, живот мягкий, безболезненный.

Неврологический статус: в позе Ромберга выявлялся тремор пальцев рук, координаторные пробы выполнял уверенно. Зрачки равные, движения глазных яблок в полном объеме, в крайних отведениях - легкие нистагмоидные подергивания. Рефлексы с рук оживлены, выше справа, менингеальных симптомов нет, патологических знаков нет. Выраженный дистальный гипергидроз, красный стойкий дермографизм.

Общий анализ крови: Нb - 120 г/л, лейкоциты - 12×109 /л, СОЭ - 20 мм/ч.

НРИФ с бореллиозным антигеном - 1/320.

Лечение: стационарный режим, диета - №15, этиотропное лечение (цефтриаксон 3,0 в сутки внутривенно), патогенетическое (дезинтоксикационная терапия: 5%-ный раствор глюкозы - 500 мл, 0,9%-ный раствор натрия хлорида - 200 мл, внутривенно капельно, десенсибилизирующее - трексил по 1 таблетке 3 раза в день, дегидратационная - фуросемид по 1 табл. утром через 2 дня); симптоматическое (общеукрепляющая -витамин В 16% - 2 мл, препараты, улучшающие мозговое кровообращение - кавинтон 2 мл внутривенно капельно, эуфиллин 2,4% - 10 мл внутривенно струйно; ноотропы -ноотропил 5 мл, внутривенно капельно, снотворные - нозепам по 1 таблетке на ночь). Гипербарическая оксигенация в режиме давления рО2 - 1,8 атмосфер, длительность сеанса 60 минут, количество сеансов №7.

На фоне проводимой терапии пациент на 2 сутки отметил выраженную положительную динамику. Субъективно больной указывал на улучшение самочувствия, появление аппетита, уменьшение головных болей и болей в суставах и мышцах нижних конечностей. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, влажные, температура тела 36,7°С, пульс 79 в минуту, АД 120/80. У больного отмечена более быстрая нормализация лабораторных показателей (лейкоциты, СОЭ), серологических показателей (НРИФ-1/80 на 18 сутки), что свидетельствует об уменьшении активности процесса. ПЦР на 38 сутки - отрицательная.

Режим воздействия подобран на основании наблюдения за данной категорией больных. Достоверность способа лечения подтверждена клинически. За 2000-2002 год в клиниках Томского военно-медицинского института 86 человек находились на стационарном лечении по поводу клещевых нейроинфекций: из них 30 больных с диагнозом клещевой энцефалит, лихорадочная форма острое течение; 30 - иксодовый клещевой боррелиоз, манифестная форма, безэритемная форма, острое течение, средней степени тяжести; 15 - иксдовый клещевой боррелиоз, манифестная, хроническое течение с преимущественным поражением нервной системы в в виде астеновегетативного синдрома; 11 - микст-инфекции (клещевой энцефалит, лихорадочная форма, острое течение, средней степени тяжести и иксодовый клещевой боррелиоз, манифестная, безэритемная форма, средней степени тяжести, острое течение). Среди них было 40 мужчин, 46 женщин в возрасте от 20 до 56 лет. Всем больным диагноз был выставлен на основании эпидемиологического анамнеза, данных клинических проявлений и серологических методов исследования, таких как иммуноферментный анализ (ИФА), реакция непрямой иммунофлюоресценции (НРИФ) с корпускулярньм боррелиозным антигеном, полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Основная группа включала в себя 86 больных клещевых нейроинфекций, которым на фоне стандартной этиологической, патогенетической и симптоматической терапии проводилась гипербарическая оксигенация в режиме давления рО2 в 1,8 атмосфер, количество процедур составило №3-№7, длительность сеанса - 60 мин.

Для оценки эффективности проводимого лечения были взяты общепризнанные критерии: длительность купирования общеинфекционного синдрома, головных болей, миалгий, кардиалгий, мышечно-суставного синдрома, сроки нормализации данных серологических показателей (НРИФ, ИФА, ПЦР), данных общего анализа крови (СОЭ, лейкоциты). У больных, которым проводилась гипербарическая оксигенация, установлено укорочение сроков купирования: субъективных ощущений общей слабости с 28,9±3,3 до 16,9±0,4 дней (р<0,001), головных болей с 17,4±1,3 до 10,3±2,1 (р<0,001), ускорение нормализации клинических показателей с 20,4±1,4 до 14,4±3,2, иммунологических показателей (исчезновение или снижение титра антител менее 1/40) с 35±2,5 до 25,5±3,2 (р<0,001). У больных с хроническими формами отмечено укорочение периода купирования суставного синдрома с 14,4±1,4 до 7,6±2,4 дней (р<0,001), миалгий -с 14,2±б,4 до 10,6±3,2 (р<0,001), кардиалгий - с 12±2,2 до 5,4±1,2 дней (р<0,001). При этом отсутствовали жалобы на явления дисбактериоза и аллергии, связанных с длительным применением значительных доз антибактериальных и/или противовирусных препаратов.

Таким образом, применение предлагаемого способа пособствуют уменьшению сроков лечения и восстановления нормальных показателей общеклинического анализа крови, иммунологических реакций, купирования субъективных и объективных проявлений заболевания, что значительно сокращает пребывание больных в стационаре, уменьшает дозы антибактериальных препаратов, сокращает стоимость лечения, улучшает качество жизни пациентов. 

Положительный клинический эффект предлагаемого способа лечения связывается с антигипоксическим, иммунокорригирующим, улучшающим микроциркуляцию в тканях и органах, дезинтоксикационными эффектами, а также непосредственным воздействием на боррелии применяемого физического фактора (давления). Известно по литературньм данным, что давление кислорода выше в 1,5 атм. оказывает более губительное действие на боррелии.

Применение гипербарической оксигенации в режиме давления кислорода в 1,8 атм. позволило уменьшить общее количество сеансов до №3 у пациентов острых форм клещевых нейроинфекций, когда возбудитель нейроинфекций еще циркулирует в крови, и до №7 - при хронических формах, когда наблюдается диссеминация возбудителей в тканях и органах больного. Если же пациентам с острыми формами клещевых нейроинфекций было проведено лишь 2 сеанса и хроническими - до 6, то не было отмечено стойкого положительного терапевтического эффекта и стабилизации процесса. 

В тоже время увеличение количества процедур при острых формах клещевых нейроинфекций до №4 и свыше, а при хронических - №8 и свыше приводило к стойкому лечебному эффекту. Однако при этом в 58% случаях отмечали некоторое ухудшение состояния в виде нарастания вегетативных проявлений: тошноты, головокружения, тахикардии и парастезий. Кроме того, по литературным данным известны случаи острой гипероксии, которые проявлялись в виде повышенной судорожной активности, вегетативными нарушениями, парастезиями, затруднением и учащением дыхания, локальными мышечными подергиваниями, повышенной раздражительностью. Поэтому собственные наблюдения показали нецелесообразность увеличения количества сеансов. Количество сеансов гипербарической оксигенации (№3 - при острых, №7 - при хронических и микст-инфекциях) при клещевых нейроинфекциях определяется степенью тяжести и течением заболевания. Применение предлагаемого способа у больных позволило быстрее купировать интоксикационный и астеновегетативный синдромы, нормализовать лабораторные показатели, сократить сроки пребывания больных в стационаре, уменьшить дозы медикаментозных препаратов.

При обследовании пациентов после окончания лечения, а также через 3 и 6 месяцев после лечения, пациенты жалоб не предъявляли, при объективном осмотре патологии нет, отрицательной динамики со стороны серологических методов исследования не было.

Непосредственный результат лечения с использованием предлагаемого способа по совокупности объективных, лабораторных и дополнительных методов исследований оценен как хороший у 92% и удовлетворительный - у 8% больных.

Список литературы.

1. Иерусалимский А.П. Клещевой энцефалит - Новосибирск, 2001. - С.115-163.

2. Лобзин Ю.В. Руководство по инфекционным болезням. - Спб, "изд. Фолиант", 2002. - 936 с.

3. Лобзин Ю.В., Усков А.Н., Козлов С.С. Лайм-боррелиоз (иксодовые клещевые боррелиозы) - Спб: "Издательство Фолиант", 2000. - 160 с.




ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ


Способ лечения клещевых нейроинфекций путем проведения гипербарической оксигенации на фоне стандартной этиопатогенетической и симптоматической терапии, отличающийся тем, что гипербарическую оксигенацию проводят в режиме давления кислорода в 1,8 атм, длительность сеанса составляет 60 мин, количество процедур равно №3 при острых формах клещевых нейроинфекций и №7 при хронических формах клещевых нейроинфекций.




ПРОЧИТАТЬ НУЖНО ВСЕМ !
Судьба пионерских изобретений и научных разработок, которым нет и не будет аналогов на планете еще лет сорок, разве что у инопланетян



Независимый научно технический портал

Подборка патентов изобретений и технологий относящихся к медицине, а именно:
  • Все от зачатия и до рождения ребенка. Акушерство, гинекология, сексология и сексопатология

  • Гастроэнтерология, гепатология и панкреатология

  • Дерматология и дерматовенерология

  • Иммунология. Способы диагностики и лечения (ВИЧ) и приобретенного иммунодефицита (СПИД)

  • Кардиология и кардиохирургия

  • Фармацевтика. Лекарственные и косметические средства и композиции

  • Медицинская техника

  • Наркология. Средства выявления и профилактики различного вида зависимостей

  • Неврология, невропатология и неонатология

  • Онкология и радиология

  • Оториноларингология

  • Офтальмология

  • Вирусология, паразитология и инфектология

  • Педиатрия и неонатология

  • Психиатрия, психотерапия

  • Пульмонология и фтизиатрия

  • Стоматология

  • Способы диагностики функционального состояния организма человека

  • Травматология, артрология и ортопедия

  • Терапия. Мануальная терапия. Физиотерапия. Рефлексотерапия. Биотерапия и фитотерапия

  • Урология, нефрология и андрология

  • Физиотерапия

  • Хирургия

  • Эндокринология

  • Косметология. Санитария и гигиена


Медицина






СОВЕРШЕННО БЕСПЛАТНО!
Вам нужна ПОЛНАЯ ВЕРСИЯ данного патента? Сообщите об этом администрации портала. В сообщении обязательно укажите ссылку на данную страницу.


ПОИСК ИНФОРМАЦИИ В БАЗЕ ДАННЫХ


Режим поиска:"и" "или"

Инструкция. Ключевые слова в поле ввода разделяются пробелом или запятой. Регистр не имеет значения.

Режим поиска "и" означает, что будут найдены только те страницы, где встречается каждое из ключевых слов. Например, при запросе "лечение бесплодия" будет найдено словосочетание "лечение бесплодия". При использовании режима "или" результатом поиска будут все страницы, где встречается хотя бы одно ключевое слово ("лечение" или "бесплодия").

В любом режиме знак "+" перед ключевым словом означает, что данное ключевое слово должно присутствовать в найденных файлах. Если вы хотите исключить какое-либо слово из поиска, поставьте перед ним знак "-". Например: "+лечение -бесплодия".

Поиск выдает все данные, где встречается введенное Вами слово. Например, при запросе "бесплодие" будут найдены слова "бесплодия", "бесплодию" и другие. Восклицательный знак после ключевого слова означает, что будут найдены только слова точно соответствующие запросу "бесплодие!".

Акушерство, гинекология, сексология и сексопатология | Гастроэнтерология, гепатология и панкреатология | Дерматология и дерматовенерология | Иммунология. Вирусология. Способы лечения синдрома приобретенного иммунного дефицита (спид) | Кардиология и кардиохирургия | Лекарственные и косметические средства и композиции | Медицинская техника | Наркология. Средства выявления и профилактики различного вида зависимостей | Неврология, невропатология и неонатология | Онкология и радиология | Оториноларингология | Офтальмология | Вирусология, паразитология и инфектология | Педиатрия и неонатология | Психиатрия, психотерапия и психофизиология | Пульмонология и фтизиатрия | Стоматология | Травматология. Артрология и ортопедия | Терапия. Мануальная терапия. Физиотерапия. Рефлексотерапия. Биотерапия и фитотерапия. Диагностика заболеваний и функционального состояния организма человека | Урология, нефрология, андрология | Хирургия | Эндокринология | Косметология


Rambler's Top100 Webalta Уровень доверия Цитирование