СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЭНЦЕФАЛОПАТИЙ

СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЭНЦЕФАЛОПАТИЙ


RU (11) 2231067 (13) C1

(51) 7 G01N33/48, G01N33/92 

(12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 
Статус: по данным на 07.09.2007 - действует 

--------------------------------------------------------------------------------

(14) Дата публикации: 2004.06.20 
(21) Регистрационный номер заявки: 2002129364/15 
(22) Дата подачи заявки: 2002.11.05 
(24) Дата начала отсчета срока действия патента: 2002.11.05 
(45) Опубликовано: 2004.06.20 
(56) Аналоги изобретения: СЮТКИН В.Е. и др. Русский медицинский журнал, 2001. т.9, №12, с.10, 11. RU 2089900 С1, 10.09.1997. RU 2119166 С1, 20.09.1998. RU 2171621 С1, 10.08.2001. 
(72) Имя изобретателя: Ардатская М.Д. (RU); Минушкин О.Н. (RU); Елизарова Н.А. (RU) 
(73) Имя патентообладателя: Учебно-научный центр Медицинского центра Управления делами Президента РФ (RU); Ардатская Мария Дмитриевна (RU); Минушкин Олег Николаевич (RU); Елизарова Наталья Анатольевна (RU) 
(98) Адрес для переписки: 125315, Москва, ул. Усиевича, 18, кв.163, М.Д. Ардатской 

(54) СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЭНЦЕФАЛОПАТИЙ 

Изобретение относится к области медицины, в частности к гастроэнтерологии, гепатологии, неврологии и общей терапии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики энцефалопатий. Способ заключается в определении концентрации и качественного состава короткоцепочечных жирных кислот фракции С2-С6 с изомерами в сыворотке крови, где относительное содержание уксусной, пропионовой и масляной кислот (С2, С3, С4) в суммарном содержании С2-С4; процентное содержание изовалериановой и изокапроновой кислот в суммарном содержании С2-С6 с изомерами и значения коэффициента отношения изоС6/изоС5 являются опорными дифференциально-диагностическими критериями генеза энцефалопатии. Способ позволяет с высокой точностью проводить верификацию генеза энцефалопатий в каждом конкретном случае и не зависящего от ряда объективных причин: тяжести состояния больного, невозможности проведения дополнительных исследований, с низкой стоимостью исследования и значительным сокращением времени получения результатов, что позволяет своевременно начать патогенетическую терапию. 


ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ



Изобретение относится к области медицины, в частности к гастроэнтерологии, гепатологии, неврологии и общей терапии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики энцефалопатий.

В ряде случаев генез энцефалопатии, сопровождающей такие заболевания, как цирроз печени, церебральный атеросклероз и др., трудно диагностируется либо в связи с латентной клинической симптоматикой, либо в связи с тяжелым состоянием пациентов и снижением уровня сознания, когда невозможно установить основную патологию, приведшую к развитию энцефалопатий, что в свою очередь сказывается на своевременности проведения патогенетической терапии.

Под портосистемной энцефалопатией (ПСЭ) понимают потенциально обратимое нарушение функций головного мозга, возникающее в результате хронической печеночной недостаточности и портосистемного шунтирования крови (Шерлок Ш. "Заболевания печени и желчных путей", глава 7 "Печеночная энцефалопатия", с.100-119, "ГЕОТАР МЕДИЦИНА", Москва, 1999 г.).

Под "дисциркуляторной энцефалопатией" (ДЭ) понимается синдром диффузного поражения головного мозга, обусловленный хронической сосудистой мозговой недостаточностью и (или) повторными эпизодами острых нарушений мозгового кровообращения. Диагностика ДЭ основывается на клинических данных и тестах, оценивающих в основном интеллектуально-мнестическую сферу (Дисциркуляторная энцефалопатия. Методические рекомендации. Под редакцией Яхно Н.Н, с.32, Москва, 2000 г.).

В настоящее время диагностика энцефалопатии осуществляется главным образом при анализе клинической симптоматики. Однако необходимо учитывать, что начальные стадии заболевания протекают нередко бессимптомно. Основными проявлениями энцефалопатии являются астено-вегетативные расстройства, отражающие психический статус больного, и двигательные нарушения, которые положены в основу клинических классификаций (Diseases of the liver and biliary tract. Standartization of nomenclature, diagnostic criteria and prognosis. Editorial committee Carol M.Leeve et al. - New York Raven Press, 1994, 205 p. Дисциркуляторная энцефалопатия. Методические рекомендации. Под редакцией Яхно Н.Н., с.32, Москва, 2000 г.).

Однако клинические проявления не являются строго специфичными для энцефалопатий различного генеза.

Дополнительные лабораторные и инструментальные методы диагностики энцефалопатий имеют различную чувствительность и специфичность, а также различную трудоемкость и стоимость исследования.

Определение уровня аммиака в крови применяется для диагностики ПСЭ.

Недостатком этого метода является то, что уровень аммиака плохо коррелирует со стадией ПСЭ. Венозный уровень аммиака может быть ложно увеличен мышечной деятельностью и почечной недостаточностью, что снижает специфичность данного исследования в отношении ПСЭ (Sanjay Sandhir, MD, Frederick L. Weber, Jr. MD "Portal-Systemic Encephalopathy", Current Practice of Medicine, p. 103-108, N2, 1999 Jan.). Кроме того, метод обладает высокой стоимостью исследования.

Электроэнцефалография применяется для диагностики ПСЭ и ДЭ.

Основным недостатком этого метода является то, что изменения на электроэнцефалограмме неспецифичны и могут также обнаруживаться при таких состояниях, как уремия, гиперкапния, дефицит витамина B12 или гипогликемия (Подымова С.Д. "Гепатогенная энцефалопатия". Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. N1, 1998, с.88-91). Чувствительность данного метода в выявлении различных стадий энцефалопатий невысока (30%) (Надинская М.Ю. "Латентная печеночная энцефалопатия: как помочь пациенту". Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. N1, 2001 г., с.10-17).

Метод вызванных потенциалов головного мозга занимает небольшое место в определении субклинической энцефалопатии и представляет в большей степени научный интерес. Его чувствительность изменяется от одного исследования к другому (в среднем в пределах 80%) (Шерлок Ш. "Заболевания печени и желчных путей", глава 7 "Печеночная энцефалопатия", с.100-119, " ГЕОТАР МЕДИЦИНА", Москва, 1999 г.).

Психометрическое тестирование применяется для выявления ПСЭ и ДЭ. Для объективизации психоневрологических изменений применяются различные психометрические тесты. Чувствительность их в выявлении субклинической стадии составляет 70-80%. Однако доказано, что время выполнения теста увеличивается с возрастом и уменьшается с годами формального образования (Sanjay Sandhir, MD, Frederick L. Weber, Jr. MD "Portal-Systemic Encephalopathy", Current Practice of Medicine, p. 103-108, N2, 1999 Jan.). Кроме того, отсутствует унифицированность в оценке тестовых процедур: европейские и отечественные данные зачастую разнятся, отмечается низкая воспроизводимость тестов и тенденция к обучаемости (Сюткин В.Е., Волохова Р.Ю., Иваников И.О. "Выявление скрытой печеночной энцефалопатии у больных циррозами печени различной этиологии и степени тяжести". Русский медицинский журнал, т. 9, N12, 2001 г., с.10-11). Следует также учитывать, что психометрические тесты применяются в различных областях медицины (неврология, урология и др.) и не являются строго специфичными для ПСЭ или ДЭ.

Генез энцефалопатии определяется основным заболеванием, однако в ряде случаев, описанных выше, невозможно провести верификацию основной патологии.

Таким образом, ни один из перечисленных методов не может быть использован в качестве дифференциально-диагностического теста энцефалопатии в связи с низкой специфичностью исследования.

Задачей настоящего изобретения является создание способа дифференциальной диагностики энцефалопатий, широко распространенных в терапевтической, гастроэнтерологической, гепатологической, неврологической практике, отличающегося высокой точностью верификации генеза энцефалопатий в каждом конкретном случае и не зависящего от ряда объективных причин: тяжести состояния больного, невозможности проведения дополнительных исследований, низкой стоимостью исследования и значительным сокращением времени получения результатов, что позволяет своевременно начать патогенетическую терапию.

Изобретение основано на выявленном нами закономерном факте, заключающемся в том, что при определении концентрации и качественного состава короткоцепочечных жирных кислот (КЖК) (К короткоцепочечным жирным кислотам (фракции C2-C6 с изомерами) относят C2-уксусную, C3-пропионовую, изоС4-изомасляную, C4-масляную, изоC5-валериановую, изоC6-изокапроновую и C6-капроновую кислоты.) фракции С2-С6 с изомерами в сыворотке крови:

- при портосистемной энцефалопатии происходит изменение относительного содержания уксусной, пропионовой и масляной кислот (С2, С3, С4), выражающегося в увеличении процентного содержания пропионовой в пределах 8,2-9,0%, масляной 4,9-5,4% кислот и снижении процентного содержания уксусной кислоты в пределах 86,8-85,6% в суммарном содержании С2-С4; повышение процентного содержания изовалериановой кислоты в пределах 4,4-5,8% в суммарном содержании С2-С6 с изомерами и значения коэффициента отношения изоС6/изоС5, равные 0,92-1,94 при сравнении с нормальными показателями (p<0,05);2, С3, С4), где процентное содержание уксусной кислоты находится в пределах от 89,6 до 91,2%, пропионовой - от 6,5 до 7,4% и масляной - от 2,5 до 2,9% (p>0,05 по отношению к норме); повышение процентного содержания изокапроновой кислоты в пределах 11,0-12,6% в суммарном содержании С2-С6 и значения коэффициента отношения изоС6/изоС5, равные 4,4-6,82 (p<0,05 по отношению к норме).

Данные изменения происходят в совокупности.

В норме показатели относительного содержания уксусной кислоты находятся в пределах от 89,6 до 91,3%, пропионовой - от 6,6 до 7,6% и масляной кислоты - от 2,5 до 2,9% в суммарном относительном содержании С2-С4; доля изовалериановой кислоты составляет 1,7-2,1%, изокапроновой кислоты - 0,7-1,3% в суммарном содержании С2-С6 и значения коэффициента отношения изоС6/изоС5 - 0,32-0,74.

В работе мы также отметили повышение суммарного уровня короткоцепочечных жирных кислот в сыворотке крови и при портосистемной (до 0,694 мг/л), и при дисциркуляторной энцефалопатии (до 0,885 мг/л) по сравнению с нормальными показателями (до 0,197 мг/л), а также обоюдное повышение относительного суммарного содержания изокислот: при портосистемной энцефалопатии в пределах от 10,9 до 12,5% и при дисциркуляторной энцефалопатии - от 13,8 до 15,4% по сравнению с нормальными показателями (от 3,3 до 4,7%).

Отмеченные изменения могут свидетельствовать о наличии энцефалопатии, но не отражать ее генез.

Установленный факт закономерного изменения данных параметров в зависимости от генеза энцефалопатии позволяет использовать эти показатели в качестве дифференциально-диагностических критериев.

Результат, который может быть достигнут при осуществлении способа - высокая точность верификации генеза энцефалопатий в каждом конкретном случае, что приводит к своевременному и доказательному назначению патогенетических средств для лечения больных.

В нашей работе исследования были выполнены у 60 больных с хроническим гепатитом в стадии цирроза печени с синдромом портосистемной энцефалопатии и 30 больных с церебральным атеросклерозом с синдромом дисциркуляторной энцефалопатии.

Способ осуществляют следующим образом.

Больному для уточнения генеза энцефалопатии производят забор крови из вены. Кровь центрифугируют для получения сыворотки. В сыворотке крови исследуют количественное и качественное содержание короткоцепочечных жирных кислот, определяют относительное содержание уксусной, пропионовой, масляной кислот в суммарном содержании С2-С4, относительное содержание изовалериановой и изокапроновой кислот в суммарном содержании С2-С6, рассчитывают коэффициент отношения содержания изокапроновой кислоты к изовалериановой кислоте. По результатам исследования делают вывод о генезе энцефалопатии (как было указано выше).

Обсуждение полученных данных. Изменение профилей С2-С4 при хроническом гепатите в стадии цирроза печени может быть связано с функциональной несостоятельностью гепатоцитов (печеночно-клеточной недостаточностью) при данной патологии.

Пропионовая кислота является одним из промежуточных субстратов окисления жирных кислот, используется для синтеза холестерина и участвует в образовании пропионил-КоА и/или метилмалонил-КоА в печени, обладающих регуляторными функциями в липидном обмене организма хозяина. Масляная кислота вовлекается в биосинтез жирных кислот и частично холестерина. Повышение доли пропионата и бутирата при циррозе печени может быть связано со снижением утилизации этих кислот для синтеза холестерина, чего не наблюдается при сохраненной синтетической функции печени у больных с дисциркуляторной энцефалопатией. Это подтверждается при расчете коэффициента корреляции между относительным содержанием пропионовой и масляной кислот с уровнем холестерина, который при циррозе печени равен r=0,83 и r=0,84 соответственно. У больных с ДЭ, учитывая повышенный уровень холестерина в основном за счет -фракции (ЛПНП-липопротеины низкой плотности), также следовало бы ожидать изменение профиля пропионовой и масляной кислот, что не было обнаружено. На наш взгляд, это связано с реализацией двух взаимодействующих причин при данной патологии: с одной стороны, с повышением синтеза холестерина при сохранной функции печени и, с другой стороны, с нарушением механизма обратной связи, регламентирующего снижение синтеза холестерина печенью при повышенной концентрации его в сыворотке крови.

В ходе работы нами отмечено повышение уровней изокислот в обеих исследуемых группах. Как известно, основной патогенетической моделью ПСЭ является "гипотеза глии", в которой главная роль в повреждении клеток головного мозга отводится эндогенным нейротоксинам и нейротрансмиттерам (аммиаку, меркаптанам, ГАМК, средне- и короткоцепочечным жирным кислотам и др.). При этом предполагается, что СЖК и КЖК оказывают непосредственное токсическое воздействие на клетки астроглии. Однако выявленное нами повышение уровней изокислот в группах больных с энцефалопатией различного генеза позволило предположить, что данные кислоты, проникая через гематоэнцефалический барьер, оказывают деполяризующее влияние на мембраны астроцитов и являются синнергистами в отношении других нейротоксинов.

Выявленное повышение концентрации изовалериановой кислоты в крови у больных циррозом печени с синдромом ПСЭ может быть объяснено следующим образом. В литературе описаны случаи изовалериановой ацидемии - наследственной патологии, обусловленной дефектом изовалерил-КоА-дегидрогеназы и характеризующейся разнообразной неврологической симптоматикой и нарушением сознания вплоть до комы (Бышевский А.Ш., Терсенов О.А. Биохимия для врача. Екатеринбург, издательство "Уральский рабочий", 1994 г., с.383, Cohn R.M., Roth K.S. Biochemistry and Disease. Williams and Wilkins. A Waverly Company. Baltimore. 1996). Учитывая повышенную концентрацию изовалериановой кислоты в крови больных с ПСЭ и отсутствие данного феномена у группы больных с ДЭ, нельзя исключить приобретенный дефект изовалерил-КоА-дегидрогеназы или/и снижение ее синтеза (выработки фермента клетками пораженной печени) у данных пациентов.

Кроме того, обращает на себя внимание содружественное повышение уровней пропионовой кислоты и уровня изовалериановой кислоты у больных с ПСЭ. С одной стороны, это может объясняться единым биохимическим процессом: в результате метаболизма изовалериановая кислота через ряд превращений образует пропионовую кислоту, что вносит вклад в общий уровень пропионата. С другой стороны, описанный феномен метилмалоновой (или пропионовой) ацидемии, также обусловленный дефектом и/или снижением выработки фермента пропионил-КоА-карбоксилазы, может также объяснять повышенное содержание пропионовой кислоты у больных с ПСЭ.

Отмеченное повышение концентрации изокапроновой кислоты в крови больных с дисциркуляторной энцефалопатией связано, по-видимому, с нарушением липидного обмена, характеризующегося повышением уровня триглицеридов (коэффициент корреляции уровня изокапроновой кислоты и триглицеридов r=0,81). КЖК с четным числом углеродных атомов (СnН2nО2, где n - четное число) могут участвовать в биосинтезе длинноцепочечных жирных кислот, нейтральных жиров (моно-, ди- и триглицеридов), дифосфатидилглицерина и др., которые в совокупности с гиперхолестеринемией обсуждаются в качестве возможных, но еще не получивших доказательств, звеньев патогенеза дисциркуляторной энцефалопатии (Дисциркуляторная энцефалопатия. Методические рекомендации. Под редакцией Яхно Н.Н. Москва, 2000 г., с.32.).

Полученные данные в свете обсужденных биохимических процессов позволяют приблизиться к более тонкому пониманию патогенеза энцефалопатии при патологии печени (портосистемная энцефалопатия) и церебрального атеросклероза (дисциркуляторная энцефалопатия), оперируя точными маркерами.

Ниже приведены примеры дифференциальной диагностики энцефалопатии, подтверждающие возможность использования данного способа, который не ограничивается ими.

Пример 1

Больная Б., 62 лет. Диагноз: ИБС: Стенокардия напряжения, 2 функциональный класс. Гипертоническая болезнь 2 стадии, обострение. Генерализованный атеросклероз: атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты и сосудов нижних конечностей, церебральный атеросклероз. Дисциркуляторная энцефалопатия 2 стадии.

При поступлении предъявляла жалобы на головокружение, возникающее при повороте головы, головную боль, снижение памяти, бессонницу.

Из анамнеза известно: Около 25 лет страдает гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца. Постоянно наблюдается у кардиолога и невролога, принимает гипотензивные и ноотропные препараты.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, отеков нет, дыхание везикулярное, хрипов нет, сердечные тоны приглушены, ритмичны, ЧСС=80 в мин, АД=140/90 мм рт. ст., живот мягкий, безболезненный, физиологические отправления в норме, менингеальных знаков нет, ЧМН без патологии, тремор +.

Результаты обследования: 1) общий анализ крови: Нв - 122 г/л, эр. - 3,7110, лейкоциты - 8,010, пя - 1, ся - 67, э. - 2, л. - 19, м. - 11, тромбоциты - 38610, СОЭ – 12 мм/ч; 2) общий анализ мочи: св.-желтый, прозрачность полная, 1012, белок и глюкоза отсутствуют, эпителий плоский - 1-3, лейкоциты - 1-3 в поле зрения; 3) в биохимическом анализе крови отмечается повышение уровней общего холестерина (7,2 ммоль/л) и триглицеридов (2,31 ммоль/л), остальные показатели - в пределах нормальных значений. 4) ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС=87 в минуту, ЭОС - отклонение влево, гипертрофия ЛЖ, диффузные изменения миокарда; 5) Рентгенография грудной клетки: легочные поля прозрачные, корни структурны, синусы свободны, диафрагма подвижна, левый желудочек сердца гипертрофирован, аорта уплотнена. Заключение: атеросклероз аорты; 6) УЗДГ сонных артерий: стенозирующий процесс в системе правой внутренней сонной артерии, дисциркуляция кровотока по обеим позвоночным артериям. Изменение гемодинамики со снижением ЛСК по левой внутренней сонной артерии; 7) Исследование глазного дна: диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие, артерии сужены, вены умеренно расширены, извиты, поля зрения в пределах нормы; 8) УЗИ органов брюшной полости, почек и щитовидной железы: Заключение: хронический пиелонефрит, косвенные признаки дистонии и дискинезии толстой кишки, диффузные изменения щитовидной железы; 9) Психометрическое тестирование: тест связи чисел Рейгана больная выполнила за 63 секунды (с учетом возрастного коэффициента); 10) Электроэнцефалограмма: очаговой патологии биопотенциалов в коре больших полушарий не выявлено, имеются мозговые диффузные изменения ЭЭГ в виде выраженной разлитой ирритации коры.

Исследование КЖК в сыворотке периферической крови: отмечаются неизмененные относительные содержания уксусной кислоты (С2) - 90%, пропионовой кислоты (С3) - 7,2% и масляной кислоты (С4) - 2,8% в суммарном содержании С2-С4; повышение уровня изокапроновой кислоты (изоС6) - 12,4% в суммарном содержании С2-С6; значение коэффициента отношения изоС6/изоС5=6,01. Данные показатели свидетельствуют о дисциркуляторной энцефалопатии.

Проведено лечение с использованием гипотензивных, вазоактивных и ноотропных средств с положительным эффектом.

Пример 2

Больная А., 52 лет. Диагноз: Хронический гепатит алиментарной этиологии умеренно выраженной активности в стадии цирроза печени. Класс В по Чайлд-Пью. Портальная гипертензия 2 стадии (спленомегалия, варикозно-расширенные вены пищевода 2 ст.). Печеночно-клеточная недостаточность (гипоальбумин- и гипохолестеринемия). Портосистемная энцефалопатия 1 стадии.

При поступлении предъявляла жалобы на слабость, быструю утомляемость, снижение работоспособности, тяжесть в правом подреберье, бессоницу ночью.

Из анамнеза известно, что больна с 1999 года, когда по поводу внезапно возникшей желтухи была госпитализирована в КИБ №1 с подозрением на о.вирусный гепатит. Там данный диагноз был снят и впервые был диагностирован цирроз печени. С этого времени ежегодно проходит стационарное обследование и лечение, нерегулярно принимает гепатопротективные препараты, верошпирон. Злоупотребляет алкоголем.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, отеков нет, дыхание везикулярное, хрипов нет, сердечные тоны приглушены, ритмичны, ЧСС=76 в мин, АД=120/70 мм рт. ст., живот мягкий, безболезненный, печень увеличена в размерах, край закруглен, чувствителен при пальпации, селезенка не пальпируется, физиологические отправления в норме, менингеальных знаков нет, ЧМН без патологии, тремор +.

Результаты обследования: 1) общий анализ крови: Нв - 123 г/л, эр. - 3,6610, лейкоциты - 7,510, пя - 1, ся - 69, э. - 1, л. - 20, м. - 9, тромбоциты - 35210, СОЭ – 15 мм/ч; 2) общий анализ мочи: св.-желтый, прозрачность полная, 1014, белок и глюкоза отсутствуют, эпителий плоский - 2-3, лейкоциты - 2-4 в поле зрения; 3) в биохимическом анализе крови отмечается снижение уровней альбуминов (33,0 г/л) и общего холестерина (3,8 ммоль/л), а также повышение концентраций АЛТ (106,8 Е/л), ACT (124,4 Е/л), ГГТ (316,9 Е/л), остальные параметры - в пределах нормальных значений; 4) ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС=80 в минуту, ЭОС - нормальное положение, диффузные изменения миокарда; 5) Рентгенография грудной клетки: легочные поля прозрачные, корни структурны, синусы свободны, диафрагма подвижна, сердце и крупные сосуды без особенностей; 6) УЗИ органов брюшной полости, почек: Заключение: гепатомегалия за счет левой доли печени с диффузными изменениями ткани печени, портальная гипертензия, спленомегалия; 7) Эзофагогастродуоденоскопия: Заключение: варикозно-расширенные вены пищевода 2 ст., пептический эзофагит, недостаточность кардии, поверхностный гастрит; 8) Психометрическое тестирование: тест связи чисел Рейгана больная выполнила за 53 секунды (с учетом возрастного коэффициента), что соответствует 1 стадии ПСЭ; 9) Электроэнцефалограмма: очаговой патологии биопотенциалов в коре больших полушарий не выявлено, имеются диффузные мозговые изменения ЭЭГ в виде выраженной разлитой ирритации коры и явлений билатерально-синхронной пароксизмальной активности из глубинных отделов полушарий головного мозга.

Исследование КЖК в сыворотке периферической крови: отмечается увеличение процентного содержания пропионовой кислоты (С3) - 8,9%; масляной кислоты (С4) - 5,0% и снижение процентного содержания уксусной кислоты (С2) - 86,1% в суммарном содержании С2-С4; повышение уровня изовалериановой кислоты (изоС5) - 5,5% в суммарном содержании С2-С6; значение коэффициента отношения изоС6/изоС5=1,45. Данные результаты свидетельствуют о портосистемной энцефалопатии.

В отделении гастроэнтерологии проведено лечение с использованием гепатопротективных, ферментных средств, блокаторов альдостерона и дюфалака (лактулозы).

Пример 3

Больной Ф., 63 лет, взят бригадой скорой помощи с улицы с направительным диагнозом: Хронический гепатит алиментарной этиологии в стадии цирроза печени. Портальная гипертензия, асцит. Печеночно-клеточная недостаточность. Портосистемная энцефалопатия 3 стадии.

Жалобы при поступлении не предъявлял из-за тяжести состояния и выраженного снижения интеллекта.

Анамнез заболевания собрать невозможно.

Данные осмотра: состояние тяжелое, сопор. Больной заторможен, на осмотр не реагирует, откликается лишь на громкий оклик. Кожные покровы бледные, отеки стоп и голеней, дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах, хрипов нет, сердечные тоны приглушены, ритмичны, ЧСС=90 в мин, АД=150/100 мм рт. ст., живот увеличен в объеме за счет асцита (ненапряженный). Печень и селезенка не пальпируются из-за асцита. С/м поколачивания отрицательный. Мышечный тонус повышен, тремор +.

Результаты обследования: 1) общий анализ крови: Нв - 98 г/л, эр. - 2,5110, лейкоциты - 9,010, пя - 2, ся - 66, э. - 2, л. - 20, м. - 10, тромбоциты - 28610, СОЭ - 22 мм/ч; 2) общий анализ мочи: темно-желтый, прозрачность полная, 1012, белок и глюкоза отсутствуют, эпителий плоский - 2-3, лейкоциты - 2-3 в поле зрения; 3) ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС=90 в минуту, ЭОС - отклонение влево, гипертрофия ЛЖ, диффузные изменения миокарда; 4) Рентгенография грудной клетки: легочные поля прозрачные, корни структурны, синусы свободны, диафрагма подвижна, ЛЖ сердца гипертрофирован, аорта уплотнена. Заключение: атеросклероз аорты; 5) Исследование КЖК в сыворотке периферической крови выявило неизмененные процентные содержания уксусной кислоты (С2) - 90,3%, пропионовой кислоты (С3) - 7,1% и масляной кислоты (С4) - 2,6% в суммарном содержании С2-С4; повышение процентного содержания изокапроновой кислоты (изоС6) - 12,3% в суммарном содержании С2-С6; значение коэффициента отношения изоС6/изоС5=6,7. Данные результаты могут свидетельствовать о дисциркуляторной энцефалопатии.

В соответствии с полученными результатами исследования КЖК сывортки крови диагностическая концепция была изменена и представляется следующей: ОНМК по ишемическому типу?

Гипертоническая болезнь 2 стадии, обострение. ИБС: Стенокардия напряжения 2 функц. класс. Генерализованный атеросклероз: сосудов сердца, головного мозга, аорты. Дисциркуляторная энцефалопатия 3 стадии. Недостаточность кровоснабжения 3 стадии.

В дальнейшем данный диагноз был подтвержден результатами дополнительных методов обследования: б) Люмбальная пункция: Получено 5 мл спинномозговой бесцветной жидкости; 7) ЭХО-ЭГ: отмечается смещение срединных структур мозга влево; 8) УЗДГ сонных артерий: стенозирующий процесс в системе правой внутренней сонной артерии, дисциркуляция кровотока по обеим позвоночным артериям. Изменение гемодинамики со снижением скорости кровотока по правой внутренней сонной артерии; 9) Исследование глазного дна: диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие, артерии сужены, вены расширены, извиты, поля зрения в пределах нормы; 10) УЗИ органов брюшной полости, почек: Заключение: хронический пиелонефрит, хронический холецистит; 11) В биохимическом анализе крови отмечено увеличение концентрации общего холестерина (7,4 ммоль/л) и триглицеридов (2,33 ммоль/л), остальные показатели не отличаются от нормальных значений.

Лечение больного было проведено в отделении неврологии с положительным эффектом.

Достоверность способа подтверждена при сравнении с другими методами диагностики (психометрическим тестированием, ЭЭГ). Чувствительность и специфичность исследования КЖК в сыворотке крови для диагностики ПСЭ (с учетом опорных для ПСЭ параметров) составляет 94 и 92% соответственно, а в отношении ДЭ (учитываются диагностические маркеры ДЭ) - 90 и 93% соответственно, что превосходит аналогичные критерии психометрического тестирования и результатов ЭЭГ (соответственно 78 и 81% для ПСЭ, 80 и 82% для ДЭ).

Таким образом, предлагаемый способ дифференциальной диагностики энцефалопатий позволяет достигнуть высокой точности верификации генеза энцефалопатий в каждом конкретном случае, не зависит от ряда объективных причин: тяжести состояния больного, невозможности проведения дополнительных исследований при низкой стоимости исследования и значительном сокращении времени получения результатов, что в свою очередь позволяет своевременно начать патогенетическую терапию. 


ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ



Способ дифференциальной диагностики энцефалопатий, заключающийся в определении концентрации и качественного состава короткоцепочечных жирных кислот фракции С2-С6 с изомерами в сыворотке крови, при этом о портосистемной энцефалопатии свидетельствует изменение относительного содержания уксусной, пропионовой и масляной кислот (С2, С3, С4), выражающееся в увеличении процентного содержания пропионовой в пределах 8,2-9,0%, масляной в пределах 4,9-5,4% кислот и снижении процентного содержания уксусной кислоты в пределах 86,8-85,6% в суммарном содержании С2-С4; повышение процентного содержания изовалериановой кислоты в пределах 4,4-5,8% в суммарном содержании С2-С6 с изомерами и значения коэффициента отношения изоС6/изоС5, равные 0,92-1,94 при сравнении с нормальными показателями; данные изменения происходят в совокупности, о дисциркуляторной энцефалопатии свидетельствует неизменное относительное содержание уксусной, пропионовой и масляной кислот (С2, С3, С4), где процентное содержание уксусной кислоты находится в пределах 89,6-91,2%, пропионовой 6,5-7,4% и масляной 2,5-2,9%; повышение процентного содержания изокапроновой кислоты в пределах 11,0-12,6% в суммарном содержании С2-С6 и значения коэффициента отношения изоС6/изоС5, равные 4,4-6,82; данные изменения происходят в совокупности.