СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАМИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ ПОСЛЕ ДЛИТЕЛЬНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАМИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ ПОСЛЕ ДЛИТЕЛЬНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ


--- Закажите полную версию данного патента ---
RU (11) 2185202 (13) C2

(51) 7 A61N1/30, A61N2/00 

(12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 
Статус: по данным на 18.07.2007 - прекратил действие 

--------------------------------------------------------------------------------

(14) Дата публикации: 2002.07.20 
(21) Регистрационный номер заявки: 99108174/14 
(22) Дата подачи заявки: 1999.04.07 
(24) Дата начала отсчета срока действия патента: 1999.04.07 
(45) Опубликовано: 2002.07.20 
(56) Аналоги изобретения: Абдулина Н.Г. Влияние электростимуляции двойными импульсами на динамику восстановительных процессов при травмах периферических нервов конечностей: Автореф. дисс. к.м.н. - Томск, 1997. КЛЯЧКИН Л.М. и др. Физиотерапия. - М.: Медицина,1988, с.33. БОГОЛЮБОВ В.М. Курортология и физиотерапия. - М.: Медицина, 1985, т. 2, с. 335-337. 
(71) Имя заявителя: Томский НИИ курортологии и физиотерапии 
(72) Имя изобретателя: Левицкий Е.Ф.; Стрелис Л.П.; Абдулкина Н.Г.; Горелова Ю.В. 
(73) Имя патентообладателя: Томский НИИ курортологии и физиотерапии 
(98) Адрес для переписки: 634009, г.Томск, ул. Р. Люксембург, 1, Томский НИИ курортологии и физиотерапии МЗ РФ 

(54) СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАМИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ ПОСЛЕ ДЛИТЕЛЬНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ 

Изобретение относится к медицине, к неврологи и физиотерапии и может быть использовано для лечения больных с травмами периферических нервов после длительной иммобилизации. На первом этапе лечения проводят лечебную физкультуру в 9.00-9.30 часов. Затем через 40-90 мин контактно на кожные покровы, через повязку или лангету по проекции стволов нервов и иннервируемые ими мышцы воздействуют импульсным магнитным полем при частоте 30 имп/мин, индукции 0,50-1,08 Тл по 10-12 мин, курсом 7-9 ежедневных процедур. На втором этапе проводят электростимуляцию импульсным током прямоугольной формы, парными импульсами с фиксированной задержкой между ними 5 мс, с дискретным увеличением частоты от 1 до 10 Гц. Экспозиция на каждой частоте 5-10 с. Стимулируют последовательно дистальные и проксимальные точки периферических и центральных отрезков травмированных нервов и двигательные точки иннервируемых ими мышц. На курс 12-15 процедур. Способ позволяет повысить эффективность лечения больных с травмами периферических нервов после длительной иммобилизации. 1 з.п. ф-лы, 8 табл., 1 ил. 


ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ



Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии и физиотерапии.

Известны способы лечения больных с травмами периферических нервов конечностей с использованием сочетанной электронейромиостимуляции [1]. Однако этот метод дает выраженные положительные результаты лишь при частичном нарушении проводимости.

Наиболее близким по технической сущности к заявляемому является способ восстановления проводимости поврежденных нервов конечностей с применением лечебной физкультуры и электростимуляции парными импульсами тока прямоугольной формы с задержкой между ними 5 мс, позволяющий эффективно восстанавливать проводимость травмированных нервов и функцию конечности даже в случаях практически полного блока проводимости импульсов и в отдаленные сроки после травмы [2, 3].

Недостатком данного способа является затруднение проведения электростимуляционной терапии в раннем периоде и после микрохирургических вмешательств на стволах нервов, где в качестве осложнения травм наблюдается выраженная отечность в месте повреждения и в дистальных отделах. Для получения сократительного эффекта при воздействии на двигательные точки травмированного нерва и иннервируемых им мышц приходится увеличивать амплитуду стимулирующего тока, что делает процедуру лечебной электронейромиостимуляции болезненной. Кроме того, известно, что практически все патологические процессы в организме сопровождаются нарушением временной организации физиологических функций, а адекватно подобранное лечебное воздействие способно ликвидировать или уменьшить возникающие явления десинхроноза, содействует восстановлению хроноритма больного человека и совершенствованию механизмов защиты и адаптации [4, 5]. Способ восстановления проводимости поврежденных нервов конечностей с применением лечебной физкультуры и электростимуляции парными импульсами тока прямоугольной формы с задержкой между ними 5 мс не учитывает индивидуальных особенностей проявления ритмов физиологических характеристик больных с травмами периферических нервов.

Целью изобретения является повышение эффективности лечения больных с травмами периферических нервов после длительной иммобилизации конечности.

Поставленная цель достигается за счет проведения двухэтапной реабилитации с применением на первом этапе лечебной физкультуры и воздействия импульсным магнитным полем контактно на кожные покровы, через повязку и/или лангету по проекции стволов нервов и иннервируемые ими мышцы при частоте 30 имп/мин; индукции 0,5-1,08 Тл по 10-12 мин в течение 7-9 ежедневных утренних процедур, после чего на втором этапе проводят 12-15 процедур электростимуляции прямоугольной формы импульсами с фиксированной задержкой между ними 5 мс, дискретно увеличивая частоту от 1 до 10 Гц с экспозицией на каждой частоте 5-10 сек, последовательно дистальных и проксимальных точек периферических и центральных отрезков травмированных нервов и двигательных точек иннервируемых ими мышц, при этом оценивают функциональное состояние нервно-мышечного аппарата травмированной конечности больного с определением скорости проведения импульса по дистальному и проксимальному участкам травмированного нерва и амплитуды вызванного мышечного потенциала при стимуляции дистальной, срединной и проксимальной двигательных точек соответствующего нерва до лечебной физкультуры, сразу и через каждые 25-30 мин в течение 2,5-3 часов после окончания лечебной физкультуры и выявляют время снижения функциональных параметров нервно-мышечного аппарата для назначения индивидуального времени проведения стимуляционной терапии после лечебной физкультуры.

Лечебная физкультура, проводимая ежедневно, утром, активизирует деятельность всех функций организма, улучшая все уровни регуляции и саморегуляции органов. Трофическое действие определяется увеличением эффекта функционирования имеющейся капиллярной сети. Кроме того, во время сокращения в мышце высвобождаются простогландины, что способствует активации афферентных окончаний и сопровождается рефлекторной сосудистой реакцией.

Деятельность скелетных мышц вызывает изменения адаптогенного характера в миелиновых нервных волокнах и двигательных нервных окончаниях, вызывая усиленное ветвление стимулируемого нерва и обеспечивающая иннервацию большего количества мышечных волокон, а увеличение площади аксомоторных синапсов при физической нагрузке способствует возрастанию числа активных участков и, следовательно, информативности синапсов, которая определяет степень воздействия двигательного аксона на мышечное волокно. Таким образом, лечебная физкультура является патогенетическим методом лечения травм периферических нервов, так как физические упражнения в рамках ЛФК влияют на ход, развитие и течение заболевания.

Интервал после ЛФК до магнитостимуляции 40-90 минут обусловлен использованием диагностических данных электронейромиографического исследования для реализации именно индивидуального лечения больных с травмами периферических нервов. Колебания функциональных параметров нервно-мышечного аппарата после физических нагрузок обусловлены израсходованием гормонов, медиаторов и цАМФ, отвечающих за работу двигательных единиц, проведение возбуждения по нервно-мышечным структурам и их ресинтезом в ходе реализации сократительного эффекта.

Под воздействием низкочастотного импульсного магнитного поля частотой 30 имп/мин индукции 0,50-1,08 Тл по 10-12 мин на первом этапе реабилитации увеличивается скорость проведения импульсов по неповрежденным нервным волокнам, повышается их возбудимость, а также возбудимость центральной нервной системы, нормализуется функция вегетативной нервной системы, уменьшается периневральный отек, активируется локальный кровоток, стимулируется обмен веществ и регенерационные процессы. Процессы миелинизации, восстановление проводимости нервных стволов, нормализация лимфо- и кровообращения, аксонального транспорта и синаптической передачи способствуют восстановлению функции нервно-мышечного аппарата и травмированной конечности. Таким образом, на первом этапе реабилитации больных с травмами периферических нервов учитывается противоотечный, нейромиостимулирующий, трофический эффекты импульсного магнитного поля (ИМП).

Проводимая вторым этапом электростимуляция парными импульсами прямоугольной формы с фиксированной задержкой между ними 5 мс с дискретным увеличением частоты от 1 до 10 Гц с экспозицией на каждой частоте 5-10 сек увеличивает количество активно функционирующих двигательных единиц в денервированной мышце, оказывает выраженное влияние на регенеративный рост нервных волокон, степень их миелинизации и дифференцировки, обладает незначительным раздражающим действием на нервные элементы, способствуя восстановлению структуры и реиннервации мышцы. По-видимому, периодический электрогенез в определенном режиме, необходимый для поддержания целостности нервно-мышечного аппарата в процессе его функционирования, играет ключевую роль как в росте аксонов, так и в восстановлении их контактов. С учетом данных литературы механизм положительного эффекта действия парных импульсов (с учетом процессов электрогенеза на возбудимых мембранах нейронов в ЦНС, мотонейронов и их аксонов, формирующих периферические нервы, и миоцитов из иннервируемых ими двигательных единиц) может быть обусловлен синаптическим облегчением при ритмических раздражениях пресинаптических входов, перекрытием зоны действия квантов ацетилхолина на постсинаптической мембране, приводящем к локальному повышению концентрации и более медленному удалению передатчика за пределы синапса, суммацией возбуждающих постсинаптических потенциалов нарушенной после травм различного генеза. Применение двойных импульсов позволяет эффективно восстанавливать проводимость травмированных нервов и функцию конечности даже в случаях практически полного блока проводимости импульсов.

Способ осуществляют следующим образом. У пациентов с травмами периферических нервов до начала стимуляционной терапии изучают динамику функциональных параметров нервно-мышечного аппарата травмированной конечности при проведении процедуры лечебной физкультуры (ЛФК) по данным методики стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ). Процедуру ЛФК проводят в одно и то же время, в 9.00-9.30 часов утра. Оценивают функциональное состояние нервно-мышечного аппарата больного с определением скорости проведения импульса (СПИ эф) по дистальному (СПИд) и проксимальному (СПИп) участкам травмированного нерва и амплитуды М-ответа (вызванного мышечного потенциала) при стимуляции дистальной (Ад), срединной (Ас) и проксимальной двигательной точек (Апр) нерва до лечебной физкультуры, сразу и через каждые 25-30 мин в течение 2,5-3 часов после окончания лечебной физкультуры. По данным ЭНМГ сразу после окончания процедуры ЛФК происходит увеличение функциональных параметров нервно-мышечного аппарата травмированной конечности, а затем снижение. Выявленная фаза снижения функциональных показателей нервно-мышечного аппарата определяет время проведения стимуляционной терапии. Как правило, данный временной интервал находится в пределах 40-90 мин (чертеж).

ЛФК проводят ежедневно, утром с включением упражнений, способствующих разработке контрактур и повышению тонуса скелетной мускулатуры. Состав комплексов определяется индивидуально, в зависимости от вида травмы и ее давности, выраженности двигательных, чувствительных, трофических расстройств и общего состояния больного. Затем через 40-90 мин осуществляют воздействие импульсным магнитным полем от аппарата АВИМП контактным способом на кожные покровы, на повязку и/или лангету по проекции стволов нервов и иннервируемые ими мышцы при частоте 30 имп/мин, индукции 0,50-1,08 Тл по 10-12 мин, на курс 7-9 процедур. После окончания курса магнитостимуляции вторым этапом реабилитации проводят стимуляцию от токового блока электромиографа МG-440 нервно-мышечных структур опорно-двигательного аппарата путем воздействия импульсного тока прямоугольной формы парными импульсами с фиксированной задержкой между ними 5 мс, дискретно увеличивая частоту от 1 до 10 Гц с экспозицией на каждой частоте 5-10 сек, на курс 12-15 процедур.

При анализе данных клинико-функционального обследования больных с травмами нервных стволов, лечившихся заявляемым способом, по сравнению с прототипом подтвердилось преимущество заявляемого способа (табл.1). У пациентов отмечено выраженное уменьшение отека в дистальных отделах травмированной конечности (в 2 раза), уменьшение чувства жжения (в 1,6 раза) и онемения (в 1,2 раза).

У больных, лечившихся заявляемым способом (по сравнению с прототипом), выявлена положительная динамика функциональных параметров нервно-мышечного аппарата травмированной конечности всех обследуемых периферических нервов (локтевой, срединный, лучевой). Зарегистрирована нормализация сниженных до лечения показателей СПИэф по двигательным волокнам срединного, локтевого и лучевого нервов и увеличение в 1,5-2 раза амплитуд М-ответов при стимуляции дистальной, срединной и проксимальной их двигательных точек (табл.2).

Пример 1.

Больной Т. 34 года. Поступил в клинику 23.12.1997 г. с диагнозом -травматическое повреждение левого плечевого сплетения, состояние после перелома ключицы (давность травмы 18.02. 1994 г. ). Ограничение движений тяжелой степени тяжести. Синдром полного нарушения проводимости по лучевому нерву. До поступления в клинику проводилось лечение: массаж, ЛФК, электрофорез с лидазой, миостимуляция, медикаментозная терапия.

До начала лечения больному Т. проведено клинико-электрофизиологическое обследование. По данным стимуляционной электронейромиографии (СЭНМГ) была определена СПИ по двигательным волокнам срединного, локтевого и лучевого нервов и амплитуды М-ответов при стимуляции дистальной, срединной и проксимальной их двигательных точек. Определялась сила кистей, объем активных движений для выявления двигательных нарушений.

Для назначения индивидуального времени проведения стимуляционной терапии оценивали функциональное состояние нервно-мышечного аппарата с определением скорости проведения импульса (СПИ эф) по дистальному (СПИд) и проксимальному (СПИп) участкам травмированого нерва и амплитуды М-ответа (вызванного мышечного потенциала) при стимуляции дистальной (Ад), срединной (Ас) и проксимальной двигательной точек (Апр) травмированного нерва до лечебной физкультуры, сразу и через каждые 30 мин в течение 3,0 часов после окончания лечебной физкультуры и выявляли время снижения функциональных параметров нервно-мышечного аппарата (табл.3).

Время проведения стимуляционной терапии: через 1,5 часа после лечебной физкультуры.

Было проведено двухэтапное восстановительное лечение. На первом этапе лечебный комплекс включал ЛФК и 9 процедур МС. После окончании курса магнитостимуляции вторым этапом реабилитации проведено 12 процедур электростимуляции нервно-мышечных структур опорно-двигательного аппарата.

Эффективность лечения: выписан с улучшением, а именно уменьшилась болезненность в травмированной конечности и зона гипестезии, повысился объем активных движений, увеличились показатели кистевой динамометрии (табл.5). По данным СЭНМГ (табл.4) отмечены признаки ремиелинизации травмированных нервов, увеличились скоростные параметры М-ответов.

Пример 2.

Больной И. 27 лет. Поступил в клинику 22.12.1997 г. с диагнозом - состояние после огнестрельного ранения подмышечной области справа, перелома акромиального отростка ключицы, повреждение плечевого сплетения (давность травмы 26.08.1997 г). До поступления в клинику проводилось лечение: первичная хирургическая обработка, массаж, прозерин.

До начала лечения больному И. проведено клинико-электрофизиологическое обследование. По данным стимуляционной электронейромиографии (СЭНМГ) была определена СПИ по двигательным волокнам срединного, локтевого и лучевого нервов и амплитуды М-ответов при стимуляции дистальной, срединной и проксимальной их двигательных точек. Определялась сила кистей, объем активных движений для выявления двигательных нарушений.

Для назначения индивидуального времени проведения стимуляционной терапии оценивали функциональное состояние нервно-мышечного аппарата с определением скорости проведения импульса (СПИ эф) по дистальному (СПИд) и проксимальному (СПИп) участкам травмированного нерва и амплитуды М-ответа (вызванного мышечного потенциала) при стимуляции дистальной (Ад), срединной (Ас) и проксимальной двигательной точек (Апр) травмированного нерва до лечебной физкультуры, сразу и через каждые 30 мин в течение 3,0 часов после окончания лечебной физкультуры и выявляли время снижения функциональных параметров нервно-мышечного аппарата (табл.6).

Время проведения стимуляционной терапии: через 60 мин после лечебной физкультуры.

Было проведено двухэтапное восстановительное лечение. На первом этапе лечебный комплекс включал ЛФК и 9 процедур МС. После окончании курса магнитостимуляции вторым этапом реабилитации проведено 12 процедур электростимуляции нервно-мышечных структур опорно-двигательного аппарата.

Выписан со значительным улучшением, уменьшилась отечность, болезненность травмированной конечности, а также зона гипестезии, повысился объем активных движений, увеличились показатели кистевой динамометрии (табл.8). По данным СЭНМГ (табл. 7) отмечаются признаки ремиелинизации травмированных нервов и реиннервации денервированных мышц, увеличились скоростные и амплитудные параметры М - ответов.

Таким образом, проведенные клинические исследования показали, что заявляемый способ двухэтапной реабилитации с применением электромагнитостимуляции и учетом динамики функциональных показателей нервно-мышечного аппарата для проведения стимуляционной терапии повышает эффективность лечения больных с травмами периферических нервов после длительной иммобилизации конечности. Регенерация нервной ткани процесс длительный, сопровождающийся выраженными дистрофическими изменениями в мышцах конечности, что значительно затрудняет полное восстановление функции травмированного нерва. Для профилактики вторичных осложнений после травм периферических нервов необходима, по возможности, ранняя и комплексная реабилитация больных с данной патологией, при этом в раннем постиммобилизационном периоде на первом этапе реабилитации больных данной нозологии целесообразно применять импульсное магнитное поле, учитывая его выраженные противоотечный, анальгетический и трофический эффекты, что позволяет далее применить электростимуляцию двойными импульсами для эффективного восстановления проводимости травмированных нервов и функции конечности даже в случаях практически полного блока проводимости импульсов.

Способ хорошо переносится больными, противопоказаниями для данного комплекса реабилитации являются: выраженная гипотония, наличие кардиостимулятора, ишемическая болезнь сердца III-IV функционального класса.

Источники информации

1. Завьялов А.В., Ласков В.Б. Методика и нейрофизиологическое обоснование сочетанной многоканальной электронейромиостимуляции при периферических парезах и параличах // Вопр. курортол., физиотерап. и ЛФК. -1984. - N3. - С. 11-13.

2. Модификация электростимуляции при лечениии больных с периферическими нейропатиями травматического генеза // Мат-лы Международного Конгресса "Реабилитация и паллиативная медицина". - Ялта, 1996.

3. Применение электростимуляции парными импульсами у больных с травмами периферических нервов // Мат-лы научно.- практ. конф. "Совр. вопр. физиотерапии курорт, науки и практики". - Иркутск, санаторий "Ангара". -1998. С. 52 - 54.

4. В.С.Улащик. Очерки общей физиотерапии //Минск, 1994.-199 с.

5. Моисеева Н. И., Никитина Л.И. Возможность использования биоритмологического подхода к оценке состояния больного и прогнозу исхода заболевания // Новые методы диагностики, лечения, профилактики основных форм нервных и психических заболеваний. - Харьков, 1982. - С. 35-37. 72-79. 


ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ



1. Способ лечения больных с травмами периферических нервов после длительной иммобилизации, включающий проведение лечебной физкультуры и воздействие импульсного тока, отличающийся тем, что на первом этапе лечения проводят лечебную физкультуру, затем через 40-90 мин осуществляют воздействие импульсным магнитным полем контактно на кожные покровы, через повязку или лангету по проекции стволов нервов и иннервируемые ими мышцы при частоте 30 имп/мин, индукции 0,50-1,08 Тл по 10-12 мин, курсом 7-9 ежедневных процедур, на втором этапе проводят электростимуляцию импульсным током прямоугольной формы, парными импульсами с фиксированной задержкой между ними 5 мс, с дискретным увеличением частоты от 1 до 10 Гц с экспозицией на каждой частоте 5-10 с последовательно дистальных и проксимальных точек периферических и центральных отрезков травмированных нервов и двигательных точек иннервируемых ими мышц, на курс 12-15 процедур.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что лечебную физкультуру проводят в 9.00-9.30 часов




ПРОЧИТАТЬ НУЖНО ВСЕМ !
Судьба пионерских изобретений и научных разработок, которым нет и не будет аналогов на планете еще лет сорок, разве что у инопланетян



Независимый научно технический портал

Подборка патентов изобретений и технологий относящихся к медицине, а именно:
  • Все от зачатия и до рождения ребенка. Акушерство, гинекология, сексология и сексопатология

  • Гастроэнтерология, гепатология и панкреатология

  • Дерматология и дерматовенерология

  • Иммунология. Способы диагностики и лечения (ВИЧ) и приобретенного иммунодефицита (СПИД)

  • Кардиология и кардиохирургия

  • Фармацевтика. Лекарственные и косметические средства и композиции

  • Медицинская техника

  • Наркология. Средства выявления и профилактики различного вида зависимостей

  • Неврология, невропатология и неонатология

  • Онкология и радиология

  • Оториноларингология

  • Офтальмология

  • Вирусология, паразитология и инфектология

  • Педиатрия и неонатология

  • Психиатрия, психотерапия

  • Пульмонология и фтизиатрия

  • Стоматология

  • Способы диагностики функционального состояния организма человека

  • Травматология, артрология и ортопедия

  • Терапия. Мануальная терапия. Физиотерапия. Рефлексотерапия. Биотерапия и фитотерапия

  • Урология, нефрология и андрология

  • Физиотерапия

  • Хирургия

  • Эндокринология

  • Косметология. Санитария и гигиена


Медицина






СОВЕРШЕННО БЕСПЛАТНО!
Вам нужна ПОЛНАЯ ВЕРСИЯ данного патента? Сообщите об этом администрации портала. В сообщении обязательно укажите ссылку на данную страницу.


ПОИСК ИНФОРМАЦИИ В БАЗЕ ДАННЫХ


Режим поиска:"и" "или"

Инструкция. Ключевые слова в поле ввода разделяются пробелом или запятой. Регистр не имеет значения.

Режим поиска "и" означает, что будут найдены только те страницы, где встречается каждое из ключевых слов. Например, при запросе "лечение бесплодия" будет найдено словосочетание "лечение бесплодия". При использовании режима "или" результатом поиска будут все страницы, где встречается хотя бы одно ключевое слово ("лечение" или "бесплодия").

В любом режиме знак "+" перед ключевым словом означает, что данное ключевое слово должно присутствовать в найденных файлах. Если вы хотите исключить какое-либо слово из поиска, поставьте перед ним знак "-". Например: "+лечение -бесплодия".

Поиск выдает все данные, где встречается введенное Вами слово. Например, при запросе "бесплодие" будут найдены слова "бесплодия", "бесплодию" и другие. Восклицательный знак после ключевого слова означает, что будут найдены только слова точно соответствующие запросу "бесплодие!".

Акушерство, гинекология, сексология и сексопатология | Гастроэнтерология, гепатология и панкреатология | Дерматология и дерматовенерология | Иммунология. Вирусология. Способы лечения синдрома приобретенного иммунного дефицита (спид) | Кардиология и кардиохирургия | Лекарственные и косметические средства и композиции | Медицинская техника | Наркология. Средства выявления и профилактики различного вида зависимостей | Неврология, невропатология и неонатология | Онкология и радиология | Оториноларингология | Офтальмология | Вирусология, паразитология и инфектология | Педиатрия и неонатология | Психиатрия, психотерапия и психофизиология | Пульмонология и фтизиатрия | Стоматология | Травматология. Артрология и ортопедия | Терапия. Мануальная терапия. Физиотерапия. Рефлексотерапия. Биотерапия и фитотерапия. Диагностика заболеваний и функционального состояния организма человека | Урология, нефрология, андрология | Хирургия | Эндокринология | Косметология


Rambler's Top100 Webalta Уровень доверия Цитирование