СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИБС У ПАЦИЕНТОВ РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИБС У ПАЦИЕНТОВ РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП


RU (11) 2241226 (13) C1

(51) 7 G01N33/68, A61B5/021, A61B8/00 

(12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 
Статус: по данным на 18.07.2007 - прекратил действие, но может быть восстановлен 

--------------------------------------------------------------------------------

(14) Дата публикации: 2004.11.27 
(21) Регистрационный номер заявки: 2003125626/15 
(22) Дата подачи заявки: 2003.08.19 
(24) Дата начала отсчета срока действия патента: 2003.08.19 
(45) Опубликовано: 2004.11.27 
(56) Аналоги изобретения: ЗАТЕЙЩИКОВ Д.А. и др. Функциональное состояние эндотелия у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца. Кардиология. 2000, №6, с. 14-17. SU 1773380 А1, 07.11.1992. RU 2141247 С1, 20.11.1999. RU 2153843 С1, 10.08.2000. ФИЛАТОВА И.И. Клинико-функциональная характеристика пациентов без признаков ИБС с положительной велоэргометрической пробой. Изучение возможности ранней диагностики латентной формы ИБС. Автореф. дисс. канд. мед.н. - Саратов, 1994. 
(72) Имя изобретателя: Кательницкая Л.И. (RU); Хаишева Л.А. (RU); Дзагессар Рабиндранат (RU); Кициева А.А. (RU) 
(73) Имя патентообладателя: Кательницкая Людмила Ивановна (RU); Хаишева Лариса Анатольевна (RU) 
(98) Адрес для переписки: 344069, г.Ростов-на-Дону, ул. Дачная, 14, кв.71, Л.А. Хаишевой 

(54) СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИБС У ПАЦИЕНТОВ РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии. Сущность способа: у пациентов группы риска определяют сосудодвигательную функцию эндотелия и дополнительно определяют уровень ЭТ-1 и при величине ЭТ, равной 18,88±2,14 пкмоль/л, эндотелий зависимой вазодилатации, равной 4,67±1,96%, эндотелий независимой вазодилатации, равной 11,7±0,99%, для пациентов моложе 60 лет, и величине ЭТ-1, равной 5,9±1,30 пкмоль/л, эндотелий зависимой вазодилатации, равной 7,15±0,88%, эндотелий независимой вазодилатации, равной 9,04±1,31%, для пациентов старше 60 лет прогнозируют развитие ишемической болезни сердца. Способ обеспечивает повышение достоверности прогноза, что позволяет уточнить сроки госпитализации, своевременно скорректировать медикаментозное лечение, направленное на предотвращение ишемии миокарда и улучшение исходов лечения. 1 табл.




ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ


Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и найдет широкое применение для прогнозирования вероятности развития ишемической болезни сердца у пациентов различных возрастных групп с факторами риска.

По результатам 10-летнего наблюдения, проведенного в Москве, частота ишемической болезни сердца (ИБС) возросла в несколько раз. Анализ наблюдения за популяцией показал изменения в возрастном составе населения: оно стало заметно “старше”. Увеличение числа лиц пожилого и старческого возраста определяет актуальность изучения патогенетических особенностей формирования ИБС в разных возрастных категориях (Э.В.Карюхин. Старение населения: демографические показатели.// Клиническая геронтология. - 2000. - №1 - С. 56-61).

В последние два десятилетия доказано, что в патогенезе сердечнососудистых заболеваний особое место занимает эндотелиальная дисфункция (Ю.Н.Беленков, В.Ю.Мареев, Ф.Т.Агеев.// Кардиология. - 2001. - №5. - С.100-104). Исследования показали, что функциональное состояние эндотелия сосудов и факторы, продуцируемые эндотелием, вызывающие расслабление и констрикцию сосудов, имеют большое влияние на процессы формирования сердечно-сосудистой патологии, в том числе ишемической болезни сердца (ИБС). Эндотелин (ЕТ) - крупная полипептидная молекула, состоящая из 21 аминокислотных остатков, связанных сульфгидрильными мостиками. В большинстве случаев эндотелин секретируется из эндотелия “внутрь”, к мышечным клеткам, где расположены чувствительные к нему ЕТ А-рецепторы. Меньшая часть синтезируемого пептида, взаимодействуя с рецепторами ЕТ В-типа, стимулирует синтез NO. Таким образом, один и тот же фактор регулирует две противоположные сосудистые реакции (сокращение и расслабление), реализуемые различными химическими механизмами. В патологических условиях, таких как гипертензия, сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда и при вазоспастических состояниях уровень ЕТ-1 увеличивается, и он связывается с рецепторами гладких мышц сосудов, так что проявляется их сосудосуживающий эффект. По мнению О.А.Гомазкова, эндотелий следует рассматривать, как уникальное “эндокринное дерево”, а эндотелин, - как маркер и предиктор тяжести и исхода ИБС, АГ, атеросклеротических повреждений сосудов (О.А.Гомазков. Эндотелин в кардиологии: молекулярные, физиологические и патологические аспекты (обзор)//Кардиология. - 2001. - №2. - С.50-58).

Данные о концентрации эндотелина в плазме крайне противоречивы. Рядом авторов показано, что концентрация эндотелина в крови крайне мала (не превышает 0,1-1,0 ммоль/мл) или он может совсем не определяться (Н.Koyama, Т.Tabata, Y.Nishzawa et al. Endothelin levels in patients with uraemia // Lancet. - 1989; V.I. - P. 991-992.). Примечательно, что уровень иммунореактивного эндотелина значительно повышается у пациентов с гипертонической болезнью II-III стадии (с поражением органов-мишеней), а также у больных с хронической сердечной недостаточностью (T.Tsutamoto, A.Wada, Y.Maeda et al. Relation between endothelin spillover in the lungs and pulmonary vascular resistance in patients with chronic heart failure // J. Am. Coil. Cardiol. - 1994. - V.23, N 6. - P. 1427-1433). Наиболее высокий уровень эндотелина отмечен при атеросклерозе, неспецифическом аортоартериите, болезни Бюргера (облитерирующем тромбангиите), т.е. при заболеваниях, протекающих с повреждением эндотелия (Р Mene, M.Simonson, S Wann et al. Endothelin-I activates the phosphoinositide cascade in cultured glomerular mesangial cells //J. Cardiovasc. Pharmacol. - 1989; V.13. - P. 80-83). Рядом исследователей было установлено, что старение организма является одним из факторов, приводящих к дисфункции эндотелия, при этом выявлено увеличение эндотелина крови с возрастом (В.А.Алмазов, О.А.Беркович, М.Ю.Ситникова и др.//Кардиология. - 2001. - №5. - С. 26-29). Авторы выявили, что у мужчин, больных ИБС, наблюдается нарушение эндотелий зависимой вазодилатации плечевой артерии, выраженность которой выше в группе пациентов с дебютом ИМ в возрасте до 45 лет. В этой группе достоверно чаще встречается парадоксальная вазоконстрикция при проведении пробы с реактивной гиперемией, чем в группе здоровых пациентов этого же возраста. Однако данных по исследованию больных других возрастных групп они не приводят.

Известен способ прогнозирования ИБС и гипертонической болезни по патенту РФ №2008803 (1994.03.15), сущность которого состоит в том, что диагностику осуществляют с использованием инструментального метода исследования, в частности эзофагогастродуоденоскопии, и при наличии хронических эрозий слизистой оболочки желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки прогнозируют развитие гипертонической болезни и ишемической болезни сердца. Недостаток метода - сложность выполнения исследования, необходимость специального оборудования.

Известен способ диагностики ИБС у больных с гипертонической болезнью по патенту РФ №2145087 (2000.01.27). Проводят забор венозной крови, получение тромбоцитарных мембран, экстрагирование из них липидов и определение их количества методом спектрофотометрии с последующим анализом данных с учетом возраста пациентов. В крови определяют содержание фракций фосфолипидов - сфингомиелина, лизофосфатидилхолина, а также уровень холестерина в мембранах тромбоцитов путем тонкослойной хроматографии на силуфоле, затем рассчитывают диагностический коэффициент (ДК) по формуле: ДК=1/1+ехр-х, где Х=-13,25+5,92СМ - 2,88ЛФХ+0,08 ХС+0,29 возраст, CM - уровень сфингомиелина в мембранах тромбоцитов (нмоль/106кл), ХС - уровень холестерина в мембранах тромбоцитов (нмоль/106кл). И при значении ДК>0,5 определяют наличие ИВС у больных ГБ. Недостаток метода - сложность методик и многофакторность изучаемых показателей, что несомненно отразится на информативности.

Известен способ оценки способности эндотелия сосудистой стенки к продукции и секреции монооксида азота по патенту РФ №2157089 (2000.10.10). Способ может быть использован в медицине, а именно в клинико-лабораторной диагностике, и позволяет определить способность эндотелия сосудистой стенки к продукции и секреции монооксида азота (NO), что может быть использовано для установления роли гипо- или гиперпродукции NO сосудистым эндотелием в развитии атеросклероза, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, сахарного диабета и др., для оценки прогноза дальнейшего их течения и коррекции проводимой терапии. Ситуацию синтеза и секреции NO моделируют путем создания очага кратковременной локальной ишемии, для чего у пациента и в контрольной группе осуществляют компрессию кровеносных сосудов проксимальнее исследуемого участка, производят взятие крови и определение содержания в ней NO до и после компрессии кровеносных сосудов, вычисляют разность полученных величин у пациента в сравнении с данными в контрольной группе, по которой судят о способности эндотелия сосудистой стенки к продукции и секреции NO. Содержание NO в крови оценивают по концентрации нитратов/нитритов, для чего после взятия крови производят подготовку исследуемых проб и реактивов, способных трансформировать NO в нитраты/нитриты, построение калибровочной кривой зависимости оптической плотности от заданных концентраций нитратов/нитритов, смешивание проб с реактивами, определение оптической плотности полученных образцов с последующим вычислением концентрации нитратов/нитритов в пробах с учетом значений калибровочной кривой. Кроме того, в качестве антикоагулянта при взятии крови используют 3,8% раствор цитрата натрия. Недостаток метода - малая клиническая информативность, невозможность объективизации патологического процесса, сложность выполнения методики определения нитратов/нитритов.

Известен способ прогнозирования развития ИБС и инфаркта миокарда у женщин по патенту №2161441 (2001.01.10). У женщин детородного возраста определяют тип конституции и соматические признаки дисбаланса половых гормонов путем расчета индекса соматической половой дифференциации, и при превышении индекса больше 81 прогнозируют высокий риск развития ИБС и инфаркта миокарда, а при значениях индекса меньше 81 прогнозируют соответственно низкий риск развития ИБС и инфаркта миокарда. Недостаток метода состоит в отсутствии данных для оценки прогноза ИБС в другой возрастной группе женщин, а также у мужчин. 

Известен способ диагностики и прогнозирования ИБС по патенту РФ №2173853 (2001.09.20). Сущностью заявленного изобретения является сочетанная методика биохимического исследования сыворотки крови, определения общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХСЛПНП), индекса атерогенности (АГ), фенотипирования дислипопротеидемии (ДЛП) и антропометрического исследования с последующим определением прогностического индекса ПИ= 4,2×возраст+3,6×стаж курения+222×ИМ в анамнезе+4,5×АДС +244×стенокардия +68×ИМ у родителей, превышение ПИ 1000 баллов позволяет прогнозировать вероятность острых коронарных эпизодов у больных в ближайшие 5 лет. Недостаток метода - малая объективизация исследуемых параметров, что, несомненно, отражается на его информативности.

Известен способ диагностики латентно протекающей ИБС у больных артериальной гипертензией по патенту РФ №2197180 (2003.01.27). Проводят допплеровское эхокардиографическое исследование в покое. При выявлении диастолической дисфункции левого желудочка диагностируют латентно протекающую ишемическую болезнь сердца. Данный способ выявляет имеющееся заболевание, но не позволяет прогнозировать его развитие.

Известен способ прогнозирования течения ишемической болезни сердца по патенту РФ №2001125374 (2003.05.20) путем клинического и лабораторного обследования больного, отличающийся тем, что при значении общего холестерина в сыворотке крови более 6,0 ммоль/л, триацилглицеридов более 2,2 ммоль/л, отношения холестерина липопротеинов низкой плотности к холестерину липопротеинов высокой плотности - индекса атерогенности - более 3,5, наличии депрессивного и(или) тревожного расстройства прогнозируют неблагоприятное течение ишемической болезни сердца. Недостаток данного способа в том, что он определяет исход имеющегося заболевания, но не позволяет прогнозировать его развитие.

Прототипом изобретения выбран способ диагностики ИБС, описанный в работе Д.А.Затейщиков, Л.О.Манушкина, О.Ю.Кудряшова и др. Функциональное состояние эндотелия у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца // Кардиология. - 2000. - №6. - С. 14-17. Сущность прототипа состоит в том, что исследовалась сосудодвигательная и гемостазиологическая функции эндотелия у больных старше 60 лет с различными формами ИБС и факторами ее риска. При этом в качестве показателя дисфункции эндотелия использовалась разница между реакцией на нитроглицерин (эндотелий независимая вазодилатация - ЭНВД) и на реактивную гиперемию (эндотелий зависимая вазодилатация - ЭЗВД). Изучался также уровень протеина С. У больных ИБС и артериальной гипертонией выявлены нарушения функции эндотелия и установлена взаимосвязь между степенью реактивной гиперемии (ЭЗВД) и динамикой уровня протеина С. К недостаткам прототипа можно отнести следующие: невозможность прогнозирования развития ИБС, отсутствие четких критериев и диагностических показателей, отсутствие данных по другим возрастным группам (моложе 60 лет). 

В доступной научно-медицинской и патентной литературе нами не выявлены работы, представляющие зависимость эндотелиальной дисфункции в возрастном аспекте (молодые, пожилые и старые пациенты), а также использование ЭТ-1 в качестве прогностического критерия развития ИБС у пациентов группы риска в зависимости от возраста. 

Таким образом, изучение механизмов возникновения и прогрессирования ИБС, особенно связанных с эндотелием, является важной и актуальной задачей современной кардиологии. Особый интерес представляет изучение состояний, связанных с эндотелием нейрогормональными системами в зависимости от выраженности ИБС, что позволило бы разработать более эффективные методы прогнозирования, профилактики и лечения больных ИБС. Важной задачей, стоящей перед кардиологами, является выбор наиболее информативных показателей функции эндотелия для прогноза развития заболевания и оценки состояния пациентов группы риска по возникновению ИБС.

Задача изобретения - повысить точность прогнозирования ишемической болезни сердца в доклиническую стадию этих заболеваний для разных возрастных групп пациентов при наличии факторов риска.

Поставленная задача достигается тем, что у пациентов группы риска (имеющих артериальную гипертонию, гиперхолестеринемию, отягощенную наследственность или курящих) определяют сосудодвигательную функцию эндотелия и дополнительно определяют уровень ЭТ-1 и при величине ЭТ-1, равной 18,88±2,14 пкмоль/л, эндотелий зависимой вазодилатации, равной 4,67±1,96%, эндотелий независимой вазодилатации, равной 11,7±0,99%, для пациентов моложе 60 лет, и величине ЭТ-1, равной 5,9±1,30 пкмоль/л, эндотелий зависимой вазодилатации, равной 7,15±0,88%, эндотелий независимой вазодилатации, равной 9,04±1,31%, для пациентов старше 60 лет прогнозируют развитие ишемической болезни сердца.

Способ обеспечивает повышение достоверности прогноза, который позволяет уточнить сроки госпитализации, своевременно скорректировать медикаментозное лечение, направленное на предотвращение ишемии миокарда и улучшение исходов лечения.

Основная роль эндотелия как нейроэндокринного органа связана с обеспечением дилатации сосудистого русла, соответствующей потребности периферической мускулатуры и внутренних органов в адекватном нагрузкам кровоснабжении. Ведущими эндотелиальными модуляторами дилатации являются системы брадикинина и эндотелиального фактора релаксации - оксида азота (ЭФР-NO). Основные причины развития эндотелиальной дисфункции многообразны и связаны с длительно существующей гемодинамической перегрузкой проводящих артерий (высоким напряжением сдвига), гиперактивацией ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпато-адреналовой систем, что проявляется извращением дилатирующей реакции эндотелия на обычные стимулы, нарушением образования или блокадой действия систем брадикинина и ЭФР-NO (Ю.Н.Беленков, В.Ю.Мареев, Ф.Т.Агеев//Кардиология. - 2001. - N №5. - С. 100-104). 

Участие эндотелия в регуляции системного и коронарного сосудистого тонуса осуществляется путем образования и высвобождения вазодилататорных и вазоконстрикторных веществ, в частности эндотелина-1 (V.Mathew, D.Hasdai, A.Lerman. The role of endotheline in coronary atherosclerosis// Mayo Clin. Proceending. - 1996. - Vol.71, №8. - P.769-777) и эндотелий зависимого расслабляющего фактора - оксида азота (NO) (О. Barry, D. Practic, J. Lawson et al. Transcellular activation of platelets and endothelial cells by bioactive lipids in platelet microparticles// J. Clin. Invest. - 1997. - Vol.99. - P.2118-2127). NO синтезируется эндотелием и обусловливает релаксацию гладкомышечных клеток путем стимуляции образования циклического гуанин-монофосфата в цитоплазме клеток (R. Busse, J.Fleming. Regulation and functional consequences of endothelial nitric oxide formation // Amer. Med. - 1995. - Vol.27. - P.331-340). Эндотелин-1 - представитель семейства эндотелинов - обладает противоположным действием. В физиологической концентрации он способствует констрикции системных, почечных и венечных сосудов путем связывания со специфическими эндотелиновыми рецепторами их гладкомышечных клеток.

Кроме сосудосуживающих свойств, эндотелин-1 оказывает митогенное влияние, что свидетельствует о действии его как росткового фактора при заболеваниях, характеризующихся вазоспастическими реакциями и повышением митогенной активности отдельных клеточных популяций, таких как гладкомышечные клетки и моноциты (R.Busse, 1995), что происходит в процессе развития атеросклероза. Исследования содержания эндотелина-1 в крови и специфической иммунной реактивности к эндотелину-1 в аорте человека, пораженной атеросклерозом, свидетельствуют об участии эндотелина-1 в патогенезе атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС). Увеличение вазоконстрикторной реакции, с одной стороны, может быть обусловлено снижением образования эндотелий зависимого расслабляющего фактора, с другой - увеличением высвобождения эндотелина-1 эндотелием сосудов (V.Mathew, 1996). Для действия эндотелина характерна медленно нарастающая вазоконстрикция, что и обусловливает ишемию миокарда. Увеличение содержания эндотелина-1 в крови пациентов с ИБС свидетельствует об увеличении образования и высвобождения эндотелина-1 эндотелием сосудов при возникновении атеросклеротического поражения. Появление свежих атеросклеротических участков артерий и гиперхолестеринемии усугубляет тяжесть течения ИБС (А.Н.Шелест. Состояние эндотелий связанного вазоконстрикторного фактора у пациентов с ишемической болезнью сердца. Изд-во, стр, 2002 г.). Вместе с тем возможны иные механизмы нарушения функции эндотелия: изменение реакции на сосудорасширяющие стимулы, подавление синтеза NO (эндотелий зависимого расслабляющего фактора), повышение чувствительности гладкомышечных клеток венечных артерий к другим вазоконстрикторным факторам, например катехоламинам и ангиотензину II (R.Busse, 1995). Увеличение содержания эндотелина-1 в венечных артериях сердца имеет важное патофизиологическое значение в возникновении локальных нарушений коронарного кровообращения, лежащих в основе возникновения приступов стенокардии. Это подтверждается экспериментальными исследованиями, в которых обнаружено существенное уменьшение коронарного кровотока при внутрикоронарном введении эндотелина в низких дозах (V.Mathew, 1996). Поскольку эндотелин действует преимущественно местно, естественно предположить, что повышение образования и поступления эндотелина в кровь может быть причиной возникновения стенокардии и усугубления тяжести течения ИБС.

Таким образом, нами установлено, что ИБС характеризуется повышением содержания эндотелина-1 в периферической венозной крови и сосудодвигательной дисфункцией, что может быть патогенетически связано с клиническими проявлениями заболевания и возникновением ишемии миокарда. Наиболее высокий уровень эндотелина-1 отмечен у пациентов в начальных стадиях ИБС.

Подробное выполнение способа

Взятие крови осуществлялось у больного утром натощак, в положении лежа на спине, причем в этом положении больной должен был пребывать не менее 15 минут до момента взятия крови. Количественное определение концентрации эндотелина-1 в исследуемой плазме крови проводилось ферментно-иммунометрическим методом с помощью стандартных наборов системы “Human endothelin-1”, фирмы DRG International, Inc (США). 

Сосудодвигательную функцию эндотелия оценивали на ультразвуковом аппарате ATL APOGEE 800 PLUS (США), оснащенном линейным датчиком с фазированной решеткой с частотой 7,0 МГц (разрешающая способность 0,01 мм). Правую плечевую артерию (ПА) лоцировали в продольном сечении на 2-5 см выше локтевого сгиба. Диаметр правой ПА измеряли на фиксированном расстоянии от анатомических ориентиров. Измерения проводили линейным методом, предложенным D.S.Celermajer и соавт. (D.S.Celermajer, K.E.Sorensen, V.M Cooh. et al. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis. Lancet 1992;.340: 1111-1115).

Вариабельность измерения диаметра ПА при использовании указанной методики по разным данным составляет от 2 до 4% (О.В.Иванова, А.Н.Рогоза, Т.В.Балахонова и др. Определение чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелий как метод оценки состояния эндотелий зависимой вазодилатации с помощью ультразвука высокого разрешения у больных с артериальной гипертонией// Кардиология. - 1998. - №3. - С. 37-41).

Для получения увеличенного кровотока на верхнюю треть плеча накладывали манжету сфигмоманометра (выше места локации артерии) с давлением, превышающим систолическое артериальное давление в ПА на 50 мм рт.ст. Продолжительность компрессии составляла 5 мин, затем, резко снижая давление в манжете, вызывали быструю декомпрессию, что приводило к увеличению кровотока и, следовательно, к изменению диаметра ПА. В ходе исследования диаметр ПА и скорость кровотока оценивали в покое и сразу после выпуска воздуха из манжеты: в течение первых 15 с измеряли скорость кровотока и в течение 60 с записывали диаметр артерии. Через 15 мин после восстановления исходного диаметра ПА и скорости кровотока больной принимал сублингвально 0,5 г нитроглицерина (НГ). В дальнейшем оценка вышеперечисленных параметров проводилась через 120 с. Реакцией на усиление кровотока вследствие реактивной гиперемии (РГ) является эндотелий зависимая вазодилатация (ЭЗВД), которая рассчитывалась как разница диаметра ПА при реактивной гиперемии (РГ) и в покое, соотнесенная к диаметру в покое, и выраженная в процентах. Реакция на НГ - это проявление эндотелий независимой вазодилатации (ЭНВД), которая рассчитывалась аналогичным способом. Нормальной реакцией ПА условно принято считать ее расширение на фоне РГ на 10% и более от исходного уровня, а на прием НГ - более чем на 19%. Меньшая степень дилатации или вазоконстрикция считается патологической реакцией (Т.В.Балахонова. Ультразвуковое исследование артерий у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.// Автореф. дисс. д.м.н. - Москва, 2002 г.) Заявляемый способ позволяет повысить точность исследования.

Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.

Пример 1.

Больной Д-ов, 36 лет, 17.01.02 г. обратился в центр профилактики SINDI - Ростов с жалобами на боли давящего характера слева от грудины, иррадирующие в левую лопатку, которые появляются после нагрузки высокой интенсивности и длятся 10-15 мин. Боли в покое и одышки нет. Из анамнеза выявлено, что эти приступы появились 6 месяцев назад, но их частота со временем увеличивалась. Отец пациента перенес инфаркт миокарда в возрасте 50 лет. Больной курит 10 лет, выкуривает 10 сигарет в день.

При объективном исследовании - АД-130/80 мм рт.ст., пульс - 90 уд. в мин., тоны сердца ритмичны, шумов нет. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание. Общий анализ крови, общий анализ мочи - в норме. Уровень миоглобина - в норме. ЭКГ в покое - без особенностей. Уровень общего холестерина (OX) - 5,6 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности (ЛВП) - 0,75 ммоль/л и триглицериды - 1,9 ммоль/л. Показатели сосудодвигательной функции эндотелия: эндотелий зависимая вазодилатация - прирост диаметра плечевой артерий во время реактивной гиперемии (РГ) - d 1%-6%, при эндотелий независимой вазодилатации - d 2%-12%. Имеется выраженное нарушение эндотелий зависимой вазодилатации при нормальной эндотелий независимой вазодилатации. Уровень эндотелина-1(ЭТ-1) - 18,3 пкмоль/л. Проба с физической нагрузкой на Тредмилле отрицательная. Во время холтеровского мониторирования выявлен единичный ишемический эпизод во время физической нагрузки. Сделан прогноз о возможном развитии ИБС. Рекомендовано: аспирин - 100 мг в день, атенолол - 50 мг в день, эналаприл - 10 мг 2 раза в день и симвостатин - 20 мг в день. 

Через 4 месяца больной поступил в отделение интенсивной терапии с жалобами на сильные боли за грудиной, иррадирующие в левую руку, не купирующиеся приемом нитроглицерина под язык. Одышка появилась после небольшой физической нагрузки. При объективном исследовании - АД 110/70, пульс - 80 уд. в мин, аускультативно выслушивались влажные хрипы в нижних отделах легких, тоны сердца - приглушены, слышен слабый систолический шум на верхушке. КФК увеличена в 1,5 раза по сравнению с нормой. ЭКГ - признаки ишемической депрессии ST в отведениях I, II. avl, V1-V6. Д-з: ИБС, нестабильная стенокардия, СH 2А.

Пример 2.

Больной М-ко, 66 лет, 12.06.02 г. обратился в центр профилактической медицины SINDI - Ростов с жалобами на боли в области сердца сжимающего характера, возникающие при сильной физической нагрузке, а также периодически возникающие головные боли в затылочной области при повышении АД, нарушения сна, раздражительность.

Из анамнеза известно, что больной страдает артериальной гипертонии около 6 лет, курит в течении 40 лет, не более 5 сигарет в день; мать пациента умерла в возрасте 72 лет от острого инфаркта миокарда. Лечится нерегулярно: при повышении АД, сопровождающимся клинической симптоматикой, принимает эналаприл в дозе 10 мг.

Объективно: АД 145/100 мм рт.ст., ЧCC=PS=74 уд. в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, патологических шумов не выслушивается. ЧД 18 в мин, над легкими дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Периферических отеков нет.

По данным инструментальных методов исследования: OAK, OAM, биохимические исследования крови без патологии, ОХС - 5,6 ммоль/л, ЛПВП 0,75 ммоль/л, ТГ 1,9 ммоль/л; ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС 72 уд. в мин, признаки гипертрофии левого желудочка. Суточное мониторирование ЭКГ - ишемических эпизодов сегмента ST в течение всего периода наблюдения не зарегистрировано, единичные желудочковые экстрасистолы: не более 5 в час, как вариант возрастной нормы. Показатели сосудодвигательной функции эндотелия: эндотелий зависимая вазодилатация - прирост диаметра плечевой артерий во время реактивной гиперемии (РГ) - d 1%-7%, при приеме НГ (эндотелий независимая вазодилатация) - d 2%-8%, т.е. имеются выраженные нарушения эндотелий зависимой и эндотелий независимой вазодилатации. Уровень ЭТ-1 в периферической крови - 6,1 пкмоль/л. Сделан прогноз о возможном развитии ИБС. Через 7 недель больной поступил в 3-е кардиологическое отделение БСМП №2 с диагнозом: ИБС, нестабильная стенокардия, гипертоническая болезнь II ст., СН 2А. АД при поступлении 180/110 мм рт.ст., над легкими выслушивались единичные влажные хрипы в нижних отделах. OAK, ОАМ, биохимическое исследование крови - без динамики. На ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 86 уд. в мин, ишемическая депрессия сегмента ST в отведениях I, II, avl, V5-V6. При выписке диагноз: ИБС, стенокардия напряжения III ФК, гипертоническая болезнь II ст., СН 2А.

Таким образом, очевидно, что использование заявляемого способа в клинической практике позволяет с высокой точностью прогнозировать развитие ИБС у пациентов группы риска разных возрастных категорий. Способ позволяет выявить группу больных, нуждающуюся в проведении лечебно-профилактических мероприятий. 

По заявляемой методике нами обследовано 142 больных (средний возраст 57,21+5,83 года) с различными формами ИБС. 61 пациент были моложе 60 лет (средний возраст 45,12+2,12 года), 81 больной старше 60 лет (средний возраст 69,82+1,25 года).

Результаты исследования обработаны с применением статистического пакета программы “Biostat”. Для оценки достоверности различий использовали критерий Стьюдента. Для некоторых переменных рассчитывали коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для всех видов анализа статистически значимыми считали различия между значениями показателей при уровне р<0,05. Данные исследования представлены в таблице.



Применение изобретения в клинической практике позволило существенно повысить точность прогнозирования ишемической болезни сердца на фоне факторов риска, что позволило повысить качество лечебно-диагностического процесса и повлекло значительный социально-экономический эффект.




ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ


Способ прогнозирования ИБС у пациентов различных возрастных групп путем определения сосудодвигательной функции эндотелия, отличающийся тем, что у пациентов группы риска дополнительно определяют уровень ЭТ-1 и при величине ЭТ-1, равной 18,88±2,14 пкмоль/л, эндотелий зависимой вазодилатации, равной 4,67±1,96%, эндотелий независимой вазодилатации равной 11,7±0,99% для пациентов моложе 60 лет и величине ЭТ-1, равной 5,9±1,30 пкмоль/л, эндотелий зависимой вазодилатации, равной 7,15±0,88%, эндотелий независимой вазодилатации, равной 9,04±1,31%, для пациентов старше 60 лет, прогнозируют развитие ишемической болезни сердца.