СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ГИДРОГЕЛЯМИ

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ГИДРОГЕЛЯМИ


--- Закажите полную версию данного патента ---
RU (11) 2182466 (13) C1

(51) 7 A61B17/00, A61L27/52, G01N33/50 

(12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 
Статус: по данным на 27.09.2007 - прекратил действие 

--------------------------------------------------------------------------------

(14) Дата публикации: 2002.05.20 
(21) Регистрационный номер заявки: 2000127203/14 
(22) Дата подачи заявки: 2000.10.30 
(24) Дата начала отсчета срока действия патента: 2000.10.30 
(45) Опубликовано: 2002.05.20 
(56) Аналоги изобретения: О.Г. КАЗАННИКОВА. "Опыт коррекции дефектов мягких тканей полиакриламидным водосодержащим гелем "Формакрил". Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1999, №2, с.60-61. В.В. БРАГИЛЕВ. "Тактика хирургического лечения больных после увеличения молочных желез инъекционным введением синтетических гелей". Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1998, №3, с.22. 
(71) Имя заявителя: ООО "ЦЭПХ Пластика" 
(72) Имя изобретателя: Корнеев А.В.; Тенчурина Т.Г.; Кузина Е.В.; Корнеева Ю.А. 
(73) Имя патентообладателя: Корнеев Александр Владимирович 
(98) Адрес для переписки: 344040, г.Ростов-на-Дону, ул. Лермонтовская, 6 (частный), А.В. Корнееву 

(54) СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ГИДРОГЕЛЯМИ 

Изобретение относится к медицине, а именно к пластической хирургии. Проводят пункционную биопсию с определением в пунктате содержания оксипролина и глюкозаминогликанов. При соотношении первого ко второму не более 0,3 осуществляют пункционное удаление геля из очага воспаления. Если же это соотношение более 0,3, то осуществляют аспирационно-субтотальное удаление геля. При этом в первом случае после операции проводят локальное компрессионное воздействие на пораженную область. Во втором случае производят тотальное компрессионное воздействие. Дополнительно проводят антибактериальную терапию. Способ позволяет сократить сроки лечения и снизить травматичность. 


ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ



Изобретение относится к медицине, а именно к пластической хирургии, и найдет широкое использование при лечении воспалительных осложнений после эндопротезирования гидрогелями. Проблема объемной и контурной коррекции дефектов мягких тканей инъекционным методом настолько выигрышна, что разработка оптимальных материалов и методов продолжается уже несколько десятилетий. Создание новых материалов, таких как гидрофильные полиакриламидные гели, пригодные для коррекции формы и безопасного атравматического эндопротезирования мягких тканей, позволило на качественно новом уровне осуществлять контурную пластику молочных желез, нижних конечностей, лица и пр., при этом чаще всего коррекции подвергаются молочные железы, голень и носогубные складки.

Несмотря на то, что отбор пациентов для эндопротезирования осуществляется чрезвычайно тщательно и известен целый перечень противопоказаний (Контурная пластика мягких тканей человеческого тела биогелем ПААГ "Интерфалл". Методические рекомендации. - 1966.-Киев.-С.31-33), количество осложнений по данным разных авторов достигает от 3 до 30%. При этом, по данным института пластической хирургии и косметологии, из общего числа осложнений одну третью часть составляют осложнения воспалительного характера. Обычно клинические признаки воспаления оперированного участка - это подъем температуры до 38oС, гиперемия и умеренная гипертермия, флюктуация. Бактериологическое исследование взятых материалов в 50% случаев не обнаруживает роста микрофлоры, а в 50% случаев воспаления высеваются стафилококки, стрептококки и грибковая флора.

Общепринятыми приемами лечения воспалений после эндопластики являются назначение физиотерапевтических процедур, а в случае отсутствия эффекта - вскрытие инфильтрата (Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, N2.-1999.-C.61).

Часть авторов считает, что лечение больных после коррекции мягких тканей инъекционным введением гидрогелей представляет сложную проблему, решение которой возможно только хирургическим путем. В частности, для лечения молочных желез предлагается использовать три метода: аспирационное удаление геля, открытое удаление рубцово-гелевых компонентов в сочетании с эндопротезированием молочных желез, редукционную маммопластику с удалением рубцово-гелевых конгломератов (В.А. Брагилев. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, N3.-1998.-С.22).

Следует отметить, что тактика хирургического и комплексного лечения большей частью выбирается субъективно и зависит от выраженности изменений тканей в зоне коррекции. Это приводит к тому, что часто пункционное удаление геля не приносит результатов и после безуспешного лечения пациентка попадает на операционный стол, где проводят открытое полное удаление геля из ретромаммарного пространства или области введения, устанавливают дренаж и назначают антибактериальное лечение.

Таким образом, отсутствие четких объективных критериев, определяющих тактику ведения пациентов с осложнениями после эндопротезирования гидрогелями приводит к увеличению сроков лечения и числа осложнений. В то же время, часть пациентов, лечение которых могло бы ограничиться аспирационным удалением геля, подвергается радикальной операции, т.е. получает более травматичное лечение. В связи с тем, что одной из наиболее частых операций в пластической хирургии является контурная пластика молочных желез, голени и других мягких тканей с использованием полиакриламидных гелей, это в свою очередь обусловило и высокий процент осложнений после эндопротезирования и, в частности, воспалений молочных желез и голени.

Известны способы лечения воспалительных заболеваний молочных желез, не связанных с эндопротезированием. Например, патент РФ N2101040 (1998), в соответствии с которым непосредственно на молочную железу наносят мазь с тамоксифеном и подвергают действию низкочастотной магнитной индукции. По патенту РФ N212864 (1998) на кожу молочных желез наносят мазь с зитазониумом и осуществляют воздействие импульсным или переменным магнитным полем. Способ лечения по патенту N 2066168 (1996) основан на комплексном воздействии на организм пациентки и заключается в проведении курса рефлекторно-коррегирующей терапии позвоночника в сочетании с курсами дыхательных и физических упражнений, проведением самомассажа молочных желез и подмышечных впадин, приемом настоя лекарственных трав. Общим недостатком вышеперечисленных способов является невозможность их применения для лечения воспалительных осложнений после эндопротезирования в силу ряда причин, основной из которых является необходимость частичного или полного удаления геля и промывания получаемой полости очага воспаления асептическим раствором. Способы лечения воспалительных заболеваний голени в патентной литературе не выявлены.

Прототипом изобретения выбран способ комплексного лечения больных с осложнениями после контурной пластики груди полиакриламидным гидрогелем (Виссарионов В.А., Карпова Е.И. и др. Принципы комплексного лечения больных с осложнениями после контурной пластики груди полиакриламидным гелем. Международный симпозиум пластических хирургов и онкологов 14-17 сентября 2000. -С. 114-117).

Сущность способа-прототипа состоит в том, что при возникновении воспалительного процесса в молочной железе с целью его купирования осуществляют полное выведение геля из ретромаммарного пространства. Для этого в очаги введения геля вводятся анестезирующий раствор (тримекаин 0,25% - до 60,0 мл) и физиологический раствор в объеме до 200 мл. После пропитывания геля жидкостями через 30-40 минут он легко эвакуируется через разрез кожи длиной до 0,4 см. Во всех случаях подобные операции производятся под внутривенной седацией и однократным введением антибиотика клафорана 0,1. Образовавшиеся полости дренируют тонкой силиконовой трубкой. В течение 2-3 дней через них вводят в полости по 20-30 мл водного раствора хлоргексидина, после чего эвакуируют остатки геля. Срок лечения 12-14 дней. Аналогичная тактика лечения применяется и при возникновении воспалительных осложнений после эндопротезирования гидрогелями голени и других мягких тканей.

К недостаткам способа можно отнести травматичность и возникновение рецидивов. Как показали наши исследования и наблюдения за результатами лечения осложнений после эндопротезирования мягких тканей биогелями, в частности молочной железы и голени, хирургическое вмешательство без учета степени распада соединительной ткани в результате воспалительного процесса повышает травматичность лечения, его длительность и вероятность возникновения осложнений.

Задача заявляемого изобретения - разработка комплексного лечения воспалительных осложнений после эндопротезирования с учетом объективных критериев, позволяющих осуществить дифференциальный подход к типу оперативного вмешательства. Технический результат, достигаемый изобретением: сокращение сроков лечения, устранение побочных эффектов, достижение стойкой ремиссии. Поставленная задача решается тем, что при наличии признаков воспалительного процесса в молочной железе или голени предварительно проводят пункционную биопсию, определяют в пунктате оксипролин и глюкозаминогликаны (ГАГ) и при их соотношении 0,3 и менее осуществляют пункционное выведение геля из очагов воспаления с последующим проведением локального компрессионного воздействия на оперируемую область молочной железы или голени; при соотношении более 0,3 осуществляют аспирационно-субтотальное выведение геля с последующим проведением обширного компрессионного воздействия на всю молочную железу или голень.

Результаты нашего исследования содержания метаболитов соединительной ткани (оксипролина и ГАГ) в пунктатах при удалении содержимого в случаях развития воспаления после контурной пластики груди или голени свидетельствуют о том, что при коэффициенте отношения уровня оксипролина к содержанию глюкозаминогликанов, равном в среднем 0,220,08 (индивидуальные показатели от 0,01-0,3), у данных женщин достаточно было частичной (дробной) эвакуации геля для достижения положительного эффекта. При значении коэффициента более 0,3 пункционное удаление геля, даже неоднократное, не позволяло купировать воспалительный процесс и положительный эффект достигался только при аспирационно-субтотальном выведении геля с последующим проведением обширного компрессионного воздействия на всю молочную железу или голень в течение 1-1,5 месяцев.

Таким образом, полученные нами данные обнаруживают четкую зависимость между величиной коэффициента отношения содержания оксипролина и глюкозаминогликанов в пунктате и типом оперативного лечения осложнений после контурной пластики груди и голени: пункционное удаление биогеля или аспирационно-субтотальное. Осуществление локального или тотального компрессионного воздействия позволяет быстрее достигнуть стадии ремиссии и избежать в дальнейшем рецидивов. Выявленные различия, очевидно, обусловлены степенью воспалительного процесса, приводящего к распаду соединительной ткани, прорастающей в имплантированный гель.

Таким образом, приведенные существенные признаки изобретения позволяют достичь следующего положительного эффекта: сократить сроки лечения, снизить травматичность, сохранить косметический эффект и психологический статус пациентки.

Пример 1. Пациентка Е-ва, 28 лет, 25.05.2000 г. обратилась в клинику после появления симптомов воспаления молочной железы, которые возникли на фоне ОРВИ, через 5 месяцев после маммопластики. Лечилась амбулаторно. В разгар заболевания на фоне месячных появился отек молочной железы внизу слева, умеренная локальная боль. В момент осмотра - состояние удовлетворительное, температура тела 37,5oС. Молочная железа слева: увеличена в объеме, напряжена, гиперемия. При пальпации - умеренные локальные боли, симптом флюктуации положительный. Диагноз: острый мастит слева. ОРВИ.

В анамнезе: 20.01.2000 г. была проведена правосторонняя маммопластика гидрогелем с целью улучшения формы и увеличения объема молочных желез. Образование высшее, замужем, имеет одного ребенка. Соматически - здорова. Осмотрена онкологом-маммологом, гинекологом, проведено УЗИ - противопоказаний к операции не выявлено. Местный статус - ассиметрия молочных желез (левая больше правой), железы правильной формы.

Послеоперационный период - без осложнений. На контрольном осмотре через два месяца - жалоб нет. Клинический эффект - устойчивый. Молочные железы правильной формы. Пальпаторно - железы эластической консистенции, упругие. Ассиметрия - отсутствует.

25.05.2000 г. под местной анестезией лидокаином 0,25% (40-60 мл), после обработки операционного поля проведена пункция зоны флюктуации по прямой через ткань молочной железы. В полученном пунктате определено содержание оксипролина и глюкозаминогликанов.

Оксипролин определяли по методу И.И. Пильева и А.А. Титаева (Лабораторное дело, N 9.- 1963.-С.22-25). Глюкозаминогликаны (мукополисахариды) - по методу В. Соучек, М. Ледвича (Биохимия, 1962.-Т.27, вып. 3. - С.77-79). Уровень оксипролина составил 1,33 мг/г, глюкозаминогликанов - 4,3 мг/г. Коэффициент отношения оксипролина и глюкозаминогликанов составил 0,3. Величина данного показателя свидетельствовала о том, что лечение может быть проведено путем пункционного частичного удаления гидрогеля.

Пункционное частичное удаление гидрогеля проведено 26.05.2000 г. по общепринятой методике (под местной анестезией воспалительная полость промывается раствором фурацилина до чистой промывной жидкости, с последующим введением антибиотиков). На место пункции наложен бактерицидный пластырь. На область операции осуществлено локальное компрессионное воздействие путем наложения валика и фиксацией его давящей повязкой. Через 5-6 дней состояние молочной железы улучшилось, отсутствуют гиперемия и болевые ощущения. Косметический эффект сохранен, наблюдалось улучшение психоэмоционального состояния женщины.

При контрольном УЗИ: в ретромаммарном пространстве видны отдельные ячеистые полости, заполненные чистым структурно неизмененным гидрогелем. В проекции нижне-наружного квадранта правой молочной железы определяется поствоспалительная полость, размером 4,5 х 4,0 см, толщиной 4,0 мм без признаков жидкого эксудата. Наблюдение в течение 6 месяцев рецидивов не выявило. Результат остается удовлетворительным, форма и объем железы не страдают.

Пример 2. Пациентка С-ва, 35 лет, обратилась в клинику 22.06.99 г. по поводу появившихся болей в правой молочной железе. При осмотре - состояние удовлетворительное, температура тела 37,2oС. Молочная железа справа увеличена в объеме, болезненна при пальпации, имеется уплотнение. Левая железа без изменений.

В анамнезе: образование высшее, замужем, имеет двоих детей. Осмотрена онкологом-маммологом, гинекологом, проведено УЗИ - противопоказаний к операции не выявлено. Контурная пластика обеих грудей проведена в декабре 1998 г. по поводу постлактационной инволюции молочных желез. Послеоперационные осложнения отсутствовали.

22.06.99 г. под местной анестезией лидокаином 0,25% (40-60 мл), после обработки операционного поля проведена пункционная биопсия правой молочной железы. В полученном пунктате определено содержание оксипролина и глюкозаминогликанов. Уровень оксипролина составил 1,5 мг/г, глюкозаминогликанов - 0,66 мг/г. Коэффициент отношения оксипролина и глюкозаминогликанов составил 2,2. Величина данного показателя свидетельствовала о том, что лечение необходимо осуществлять путем аспирационно-субтотального удаления гидрогеля. Однако больная отказалась от полного удаления гидрогеля в целях сохранения косметического эффекта. Было проведено пункционное частичное удаление гидрогеля из области воспаления. На место пункции наложены бактерицидный пластырь и локальная компрессионная повязка. На 3-и сутки состояние пациентки ухудшилось, боли и гиперемия в правой молочной железе усилились. При пальпации определяется область флюктуации в верхнем наружном квадранте. Таким образом, проведенное пункционное частичное удаление геля в данном случае не привело к купированию воспалительного процесса. 26.06.99 г. под внутривенным наркозом по общепринятой методике осуществлено аспирационно-субтотальное удаление гидрогеля из ретромаммарного пространства. Установлена дренажная трубка, через которую в течение 5 дней полость промывалась фурацилином и диоксидином до полного очищения, после чего дренаж убрали, рану закрыли бактерицидным пластырем. На всю область молочной железы проводилось обширное компрессионное воздействие путем фиксирующей давящей повязки. На 7-е сутки состояние пациентки улучшилось, воспалительные явления купировались, пальпаторно - железа упругой консистенции, безболезненна.

Контрольное УЗИ: состояние полости в ретромаммарном пространстве - экссудата нет. Осмотрена через 5 месяцев. Осложнений нет.

Таким образом, данный клинический пример свидетельствует о том, что при высоких цифрах соотношения оксипролина и ГАГ - выше 0,3 - следует сразу выбирать тактику лечения, заключающуюся в аспирационно-субтотальном удалении геля из ретромаммарного пространства и последующим обширным компрессионным воздействием.

Пример 3. Пациентка П-ко, 27 лет, обратилась в клинику 24.04.2000 г. с жалобами на боли в области левой голени. При осмотре имеются гиперемия, увеличение объема голени, при пальпации отмечаются болезненность и флюктуация в верхней трети голени с медиальной стороны.

В анамнезе: 27.11.99 г. осуществлено эндопротезирование с применением гидрогеля по поводу односторонней врожденной деформации голени. При подготовке к операции женщине были проведены реовазография, доплерография, термография, УЗИ, данные которых соответствовали нормальным показателям. 24.04.2000 г. под местной анестезией лидокаином 0,25% (40-60 мл) проведена пункционная биопсия. В полученном пунктате определено содержание оксипролина и глюкозаминогликанов. Уровень оксипролина составил 45,8 мг/г, глюкозаминогликанов - 14,5 мг/г. Коэффициент отношения оксипролина и глюкозаминогликанов составил 3,15, что свидетельствовало о необходимости аспирационно-субтотального удаления геля. 25.04.2000 г. под внутривенным наркозом по общепринятой методике осуществлено аспирационно-субтотальное выведение биогеля из области воспаления. В инцизионное отверстие установлена дренажная трубка, фиксированная одним узловым швом, через которую в течение 5 дней полость промывалась дезинфицирующими растворами до полного очищения. На 6-й день дренаж удален, осуществлено обширное компрессионное воздействие на всю область голени. Воспалительный процесс купирован. Фиксирующая, давящая повязка оставалась в течение одного месяца. В течение последующих 9 месяцев рецидив отсутствовал, что позволило провести повторное эндопротезирование гидрогелем.

Приведенный клинический пример свидетельствует о том, что использование данного коэффициента позволяет правильно определить тип оперативного вмешательства при лечении осложнений после эндопротезирования гидрогелем. Наряду с этим удалось снизить травматичность, сократить срок лечения.

Следует отметить, что самыми сложными и неясными являются осложнения воспалительного характера в отдаленные сроки в области нижних конечностей и после маммопластики. В некоторых наблюдениях осложнения развивались без видимых причин на фоне полного благополучия.

Под нашим наблюдением находилось 38 женщин с осложнениями после эндопротезирования биогелями "Интерфалл" и "Формакрилл", среди них 29 пациенток - после маммопластики и 9 - после контурной пластики голени. Во всех 38 случаях женщинам производилась пункционная биопсия, после чего определяли в пунктате оксипролин и глюкозаминогликаны (ГАГ) и при их соотношении 0,3 и менее (индивидуальные показатели 0,01-0,3) осуществляли пункционное выведение геля из очагов скопления с последующим проведением локального компрессионного воздействия на оперируемую область молочной железы или голени; при соотношении более 0,3 (индивидуальные показатели 0,31-3,5) осуществляли аспирационно-субтотальное выведение геля с последующим проведением обширного компрессионного воздействия на всю молочную железу в течение 1-1,5 месяцев.

При этом у 18 женщин с маститом и у 5 с воспалительным процессом голени было проведено лечение с применением пункционного удаления гидрогеля (I группа). В то же время у 11 пациенток с маститом и у 4 с воспалительным процессом голени (II группа) лечение заключалось в аспирационно-субтотальном удалении гидрогеля. Данный способ позволил правильно осуществить дифференцированный подход к типу оперативного вмешательства при воспалительных осложнениях после эндопротезирования мягких тканей. Анализ отдаленных результатов лечения осложнений показал отсутствие рецидивов в 98,2%. У пациенток с использованием пункционного удаления гидрогеля и локального компрессионного воздействия были сохранены косметический эффект и психический статус. У пациенток второй группы через 6-9 месяцев осуществлено повторное эндопротезирование с хорошим эстетическим и косметическим результатом, что также способствовало улучшению психического статуса женщин. Следует отметить, что сроки лечения осложнений были сокращены до 5-6 дней по сравнению с общепринятыми хирургическими методами, когда лечение продолжается 10-14 дней и не исключает возникновения рецидивов. Если процесс удается купировать по нашей схеме, то в последующем ни исправляющих, ни дополняющих, ни дополнительных вмешательств делать не приходится. Результат остается удовлетворительным, форма эндопротезированной части тела не страдает.

Таким образом, заявляемый способ является наиболее эффективным по сравнению с известными и обладает рядом преимуществ:

- сохранение косметического эффекта при пункционном удалении;

- сокращение сроков лечения;

- снижение травматичности;

- возможность повторного протезирования через 6-9 месяцев после аспирационно-субтотального вмешательства;

- отсутствие послеоперационных осложнений;

- индивидуальный подход к каждой пациентке.

Способ апробирован на объемном клиническом материале, не имеет противопоказаний, может широко использоваться в клинической практике. 


ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ



Способ лечения осложнений после эндопротезирования гидрогелями путем удаления гидрогеля и проведения антибактериальной терапии, отличающийся тем, что предварительно проводят пункционную биопсию, определяют в пунктате содержание оксипролина и глюкозаминогликанов и при соотношении первого ко второму не более 0,3 осуществляют пункционное удаление геля из очага воспаления, если же это соотношение более 0,3, осуществляют аспирационно-субтотальное удаление геля, при этом в первом случае после операции проводят локальное компрессионное воздействие на пораженную область, а во втором случае - тотальное компрессионное воздействие.




ПРОЧИТАТЬ НУЖНО ВСЕМ !
Судьба пионерских изобретений и научных разработок, которым нет и не будет аналогов на планете еще лет сорок, разве что у инопланетян



Независимый научно технический портал

Подборка патентов изобретений и технологий относящихся к медицине, а именно:
  • Все от зачатия и до рождения ребенка. Акушерство, гинекология, сексология и сексопатология

  • Гастроэнтерология, гепатология и панкреатология

  • Дерматология и дерматовенерология

  • Иммунология. Способы диагностики и лечения (ВИЧ) и приобретенного иммунодефицита (СПИД)

  • Кардиология и кардиохирургия

  • Фармацевтика. Лекарственные и косметические средства и композиции

  • Медицинская техника

  • Наркология. Средства выявления и профилактики различного вида зависимостей

  • Неврология, невропатология и неонатология

  • Онкология и радиология

  • Оториноларингология

  • Офтальмология

  • Вирусология, паразитология и инфектология

  • Педиатрия и неонатология

  • Психиатрия, психотерапия

  • Пульмонология и фтизиатрия

  • Стоматология

  • Способы диагностики функционального состояния организма человека

  • Травматология, артрология и ортопедия

  • Терапия. Мануальная терапия. Физиотерапия. Рефлексотерапия. Биотерапия и фитотерапия

  • Урология, нефрология и андрология

  • Физиотерапия

  • Хирургия

  • Эндокринология

  • Косметология. Санитария и гигиена


Медицина






СОВЕРШЕННО БЕСПЛАТНО!
Вам нужна ПОЛНАЯ ВЕРСИЯ данного патента? Сообщите об этом администрации портала. В сообщении обязательно укажите ссылку на данную страницу.


ПОИСК ИНФОРМАЦИИ В БАЗЕ ДАННЫХ


Режим поиска:"и" "или"

Инструкция. Ключевые слова в поле ввода разделяются пробелом или запятой. Регистр не имеет значения.

Режим поиска "и" означает, что будут найдены только те страницы, где встречается каждое из ключевых слов. Например, при запросе "лечение бесплодия" будет найдено словосочетание "лечение бесплодия". При использовании режима "или" результатом поиска будут все страницы, где встречается хотя бы одно ключевое слово ("лечение" или "бесплодия").

В любом режиме знак "+" перед ключевым словом означает, что данное ключевое слово должно присутствовать в найденных файлах. Если вы хотите исключить какое-либо слово из поиска, поставьте перед ним знак "-". Например: "+лечение -бесплодия".

Поиск выдает все данные, где встречается введенное Вами слово. Например, при запросе "бесплодие" будут найдены слова "бесплодия", "бесплодию" и другие. Восклицательный знак после ключевого слова означает, что будут найдены только слова точно соответствующие запросу "бесплодие!".

Акушерство, гинекология, сексология и сексопатология | Гастроэнтерология, гепатология и панкреатология | Дерматология и дерматовенерология | Иммунология. Вирусология. Способы лечения синдрома приобретенного иммунного дефицита (спид) | Кардиология и кардиохирургия | Лекарственные и косметические средства и композиции | Медицинская техника | Наркология. Средства выявления и профилактики различного вида зависимостей | Неврология, невропатология и неонатология | Онкология и радиология | Оториноларингология | Офтальмология | Вирусология, паразитология и инфектология | Педиатрия и неонатология | Психиатрия, психотерапия и психофизиология | Пульмонология и фтизиатрия | Стоматология | Травматология. Артрология и ортопедия | Терапия. Мануальная терапия. Физиотерапия. Рефлексотерапия. Биотерапия и фитотерапия. Диагностика заболеваний и функционального состояния организма человека | Урология, нефрология, андрология | Хирургия | Эндокринология | Косметология


Rambler's Top100 Webalta Уровень доверия Цитирование