СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ


RU (11) 2281703 (13) C1

(51) МПК
A61B 17/00 (2006.01) 

(12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 
Статус: по данным на 29.08.2007 - действует 

--------------------------------------------------------------------------------

Документ: В формате PDF 
(14) Дата публикации: 2006.08.20 
(21) Регистрационный номер заявки: 2005103256/14 
(22) Дата подачи заявки: 2005.02.02 
(24) Дата начала отсчета срока действия патента: 2005.02.02 
(45) Опубликовано: 2006.08.20 
(56) Аналоги изобретения: САЖИН В.П. и др. Лапароскопическая хирургия, ч.1, 1999, 128-135. RU 2132159 C1, 27.06.1999. SU 1281254 A1, 07.04.1987. RU 2200475 С2, 20.03.2003. ШАЛИМОВ А.А. и др. Хирургия пищеварительного тракта, 1987, 56-57. GAAN d.ERATH F.A. Laparoscopic and reflux surgery With routine meshhiatoplasty in the treatment of gastroesophageal reflux disease, J. Gastrointest. Surg., 2002, 6(3), 347-353. 
(72) Имя изобретателя: Галимов Олег Владимирович (RU); Гаптракипов Эдуард Халилович (RU); Ханов Владислав Олегович (RU) 
(73) Имя патентообладателя: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (ГОУ ВПО БГМУ РОСЗДРАВА) (RU) 
(98) Адрес для переписки: 450000, г.Уфа, Ленина, 3, БАШГОСМЕДУНИВЕРСИТЕТ, патентный отдел 

(54) СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Изобретение относится к медицине, хирургии, гастроэнтерологии, может быть использовано при лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Вокруг пищевода проводят и фиксируют протез из полипропиленовой сетки. В центре протеза вырезают круг диаметром 2,5 см. Круг сообщается благодаря радиальному разрезу с внешней границей. Располагают пищевод в отверстии сетки. Края разреза сетки ушивают. В шов захватывают правую ножку диафрагмы и пищеводно-диафрагмальную связку. Протез фиксируют к диафрагме. Выполняют фундопликацию. В частном случае операцию выполняют с помощью лапароскопических малоинвазивных технологий. Способ позволяет предупредить осложнения, связанные с сужением пищеводного отверстия, соскальзыванием манжеты, улучшить антирефлюксные свойства кардии. 1 з.п. ф-лы., 2 ил., 2 табл. 


ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, гастроэнтерологии и касается хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).

Известен способ хирургического лечения рефлюкс-эзофагита и скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы, предложенный в 1956 г. R.Nissen. Автор после мобилизации абдоминального отдела пищевода и малой кривизны желудка, в области кардии, сшивал переднюю и заднюю стенки фундального отдела впереди пищевода, как манжеткой, по всему периметру окутывал пищевод, а для сужения пищеводного отверстия сшивал ножки диафрагмы ("Хирургия пищеварительного тракта" Шалимов А.А, Саенко В.Ф. Киев, "Здоров'я". - 1987. - C.60-61).

Существенным недостатком данного способа является то, что швы, накладываемые на ножки диафрагмы, разволокненные и неизбежно травмированные при мобилизации кардии, прорезываются. В результате пищеводное отверстие оказывается несостоятельным, что приводит к соскальзыванию и смещению фундопликационной манжеты в заднее средостение и рецидиву хиатальной грыжи.

Напротив, стремление хирургов провести надежную диафрагмокрурорафию, накладывая швы на неизмененные ткани и захватывая таким образом большие порции ножек диафрагмы, может привести к чрезмерному сужению пищеводного отверстия и обречь пациента на стойкую послеоперационную дисфагию ("Опасности и осложнения фундопликации по Ниссену" Уткин В.В., Амбалов Г.А., Демченко Ю.М. // Хирургия. - 1986. - N3. - C.88-91).

На фиг.1-2 представлен предлагаемый способ лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Технический результат - предупреждение осложнений, связанных с патологическим сужением пищеводного отверстия, а также соскальзыванием манжеты, и улучшение антирефлюксных свойств кардии.

Способ осуществляется следующим образом. Под интубационным наркозом выполняют верхнюю срединную лапаротомию (лапароскопию), оценивают состояние кардии, пищеводного отверстия диафрагмы (Фиг.1) В желудок больного вводится толстый зонд. Желудок оттягивают в каудальном направлении и ножницами надрезают брюшину над абдоминальным участком пищевода и осуществляют его мобилизацию. Обойдя пищевод, продевают вокруг него резиновую трубочку и оттягивают ее в вентрокаудальном направлении.

Подготавливают синтетический эксплантант (полипропиленовая сетка 8×12 см), в центре которого вырезается круг диаметром 2,5 см, сообщающийся благодаря радиальному разрезу с внешней границей. Полы эксплантата обволакивают пищевод и синтетический протез устанавливают таким образом, что пищевод оказывается в вырезанном отверстии эксплантанта. Полы полипропиленовой сетки сшивают, при этом в шов захватывают правую ножку диафрагмы и пищеводно-диафрагмальную связку. Отдельными швами (одним-двумя) эксплантат фиксируется к диафрагме.

Далее фундопликационную манжету образуют, проводя заднюю стенку дна желудка позади пищевода и фиксируют в нижней точке к медиальной поверхности пищевода одним-двумя атравматическими серомускулярными швами, выше на 2 см от анатомической кардии. Затем выше этой точки на протяжении не менее 4 см переднюю стенку дна желудка сшивают с проведенной позади пищевода задней стенкой дна желудка, при этом в шов захватывают синтетический эксплантант. Пищевод в накладываемые швы не захватывают. Для формирования манжеты обычно бывает достаточно наложить 4-5 швов. Операция в законченном виде представлена на Фиг.2. Лапаротомная рана ушивается.

Клинический пример. Больной X., 38 лет (история болезни N429/05), поступил в клинику с жалобами на боли в эпигастрии, отрыжку, мучительную изжогу. Рентгенологически выявлено смещение кардии в заднее средостение, желудочно-пищеводный рефлюкс. По данным фиброэндоскопии - недостаточность кардии, эрозивный рефлюкс-эзофагит. По результатам рН-метрии в абдоминальном отделе пищевода в горизонтальном положении закисление - рН 2,5, эпизоды рефлюкса занимают 10% времени проводимого исследования. Эзофагоманометрия: градиент пищеводно-желудочного перехода снижен до 60 мм вод.ст. Произведено хирургическое вмешательство. Под эндотрахеальным наркозом выполнена верхняя срединная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости выявлено смещение кардии в заднее средостение, периэзофагит, расширение пищеводного отверстия до 5 см. В желудок введен зонд. Мобилизован и взят на держалку абдоминальный отдел пищевода. Желудок оттянут в каудальном направлении и ножницами надрезана брюшина над абдоминальным участком пищевода и осуществлена его мобилизация. Подготовлен синтетический эксплантант (полипропиленовая сетка 8×12 см), в центре которого вырезан круг диаметром 2,5 см, сообщающийся благодаря радиальному разрезу с внешней границей. Полы эксплантанта обведены вокруг пищевода и синтетический протез установлен таким образом, что пищевод расположился в вырезанном отверстии эксплантанта. Полы полипропиленовой сетки сшиты, при этом в шов захватывались правая ножка диафрагмы и пищеводно-диафрагмальная связка. Отдельными двумя швами эксплантант фиксирован к диафрагме.

Далее фундопликационная манжета образована, проводя заднюю стенку дна желудка позади пищевода и фиксируя в нижней точке к медиальной поверхности пищевода одним-двумя атравматическими серомускулярными швами, выше на 2 см от анатомической кардии. Затем выше этой точки на протяжении не менее 4 см передняя стенка дна желудка сшита с проведенной позади пищевода задней стенкой дна желудка, при этом в шов захватывался синтетический эксплантант. Для формирования манжеты наложено 4 шва. Лапаротомная рана ушита.

Послеоперационное течение гладкое, выписан на 8-е сутки после операции. Обследован, через 6 месяцев жалоб не предъявляет. По данным рентгеноскопии и фиброэндоскопии отклонений от нормы нет, рН-метрия абдоминального отдела пищевода выявила нормоцидное состояние (рН 7,0), эзофагоманометрия: градиент пищеводно-желудочного перехода восстановлен (180,0 мм вод.ст.).

Предложенный способ хирургической коррекции применен в клинике у 14 пациентов с рефлюкс-эзофагитом. Каких-либо осложнений, связанных с применением способа, не отмечено. Оценка результатов лечения в сроки до 2-х лет после операции проводилась по данным клинического и инструментального (рентгеноскопия, рН-метрия, эзофагоманометрия, фиброэндоскопия) обследования в сравнении с 46 больными, оперированными по традиционной методике (фундопликация Nissen с крурорафией).

Как видно из таблицы 1 во II группе дисфагия встречается в 13%, "Блоутинг" синдром 17%, болевой синдром 15%, гастростаз и парез кишечника в 13%. В I группе осложнений не наблюдалось, что наглядно доказывает преимущества предлагаемого способа хирургической коррекции грыж пищеводного отверстия диафрагмы в сравнении с фундопликацией Nissen с крурорафией.

Данные рН-метрии и эзофагоманометрии, как наиболее чувствительных и специфических для выявления патологии пищеводного-желудочного перехода методик, у оперированных больных представлены в таблице 2.

Данные, приведенные в таблице 2, с высокой степенью достоверности (р<0,05) доказывают, что антирефлюксный эффект предложенной фундопликации выше традиционно применяемой фундопликации Nissen в лечении рефлюкс-эзофагита. Таким образом, результаты клинических исследований показывают, что предложенная фундопликация повышает надежность фиксации желудочно-пищеводной манжеты, тем самым обеспечивая выраженный антирефлюксный эффект.

Таблица 1

Виды и частота осложнений в ближайший послеоперационный период в двух группах больных с применением предлагаемого способа лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы (I группа) и с применением фундопликации Nissen с крурорафией (II группа) 
Вид осложнения I группа (n=14) II группа (n=46) 
дисфагия - 7 
"Блоутинг" синдром - 8 
болевой синдром - 7 
Гастростаз, парез кишечника - 5 


Таблица 2

Показатели рН-метрии и эзофагоманометрии до и после хирургического лечения больных с применением модифицированной фундопликации (I группа) и с применением фундопликации Nissen с крурорафией (II группа). 
Показатели исследования I группа (n=14) II группа (n=30) 
до операции После операции До операции После опреации 
рН абдоминального отрезка пищевода 3,6±0,2 6,5±0,2 4,5±0,2 6,5±0,2 
Градиент давления пищеводно-желудочного перехода (мм вод.ст.) 60,5±5,0 180,5±5,0 70,5±5,0 170,5±5,0 


ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Способ хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы, включающий фундопликацию, отличающийся тем, что вокруг пищевода проводят и фиксируют протез из полипропиленовой сетки, в центре которого вырезают круг диаметром 2,5 см, сообщающийся благодаря радиальному разрезу с внешней границей, устанавливают его таким образом, что пищевод находится в отверстии сетки, края разреза сетки ушивают, при этом в шов захватывают правую ножку диафрагмы и пищеводно-диафрагмальную связку, после чего протез фиксируют к диафрагме.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что операцию выполняют с помощью лапароскопических мини-инвазивных технологий.