ИЗОБРЕТЕНИЕ
Патент Российской Федерации RU2264179

СПОСОБЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ (ВАРИАНТЫ)

СПОСОБЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ (ВАРИАНТЫ)

Имя изобретателя: Оноприев В.И. (RU),
Клюшников М.И. (RU),
Артемьев А.И. (RU),
Рыжих Р.Г. (RU),
Козиенко А.Ю. (RU)
Имя патентообладателя: Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ) (RU),
Оноприев Владимир Иванович (RU),
Клюшников Михаил Игоревич (RU),
Артемьев Алексей Игоревич (RU),
Рыжих Роман Геннадьевич (RU),
Козиенко Анастасия Юрьевна (RU)
Адрес для переписки: 350063, г.Краснодар, ул. Седина, 4, Кубанская государственная медицинская академия, зав. патентным отделом Т.А. Дорониной
Дата начала действия патента: 17.05.2004

Изобретение относится к медицине, хирургической гастроэнтерологии, может быть использовано при хирургическом лечении хронической дуоденальной непроходимости. При мегадуоденум в стадии декомпенсации мобилизуют двенадцатиперстную кишку, проксимальную часть тощей кишки. Удаляют патологически измененную двенадцатиперстную кишку вместе с дуоденоеюнальным переходом и начальным отделом тощей кишки. Сохраняют большой или большой и малый дуоденальные сосочки и окружающую их стенку. Выполняют еюнодуоденопластику тощекишечным трансплантатом с формированием конце-концевого дуоденоеюнального анастомоза. Выполняют транспозицию сохраненного отдела в стенку тощей кишки. При этом формируют концепетлевой или концебоковой дуоденоеюнальный анастомоз. Способ обеспечивает радикальное лечение декомпенсированной хронической дуоденальной непроходимости, обусловленной мегадуоденум.

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии, и может быть использовано в хирургическом лечении хронической дуоденальной непроходимости.

Хроническая дуоденальная непроходимость (ХДН) занимает особое место среди заболеваний проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта и проявляется нарушением моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки (ДПК), в основе которого лежат множественные причины как механического, так и функционального характера, которые в свою очередь могут быть обусловлены врожденными аномалиями развития ДПК. К врожденным аномалиям относятся, в частности, мегадуоденум, которая является наиболее частой причиной развития декомпенсированной стадии ХДН.

Существующие методы хирургического лечения этой патологии (выключающие, дренирующие, комбинированные) основаны на эксплуатации в дальнейшем сохранившихся компенсаторных возможностей дуоденальной стенки. Однако при их истощении эффективность данных вмешательств низка, т.к. все они предполагают создание дренирующего эффекта (на фоне дуоденального пассажа или в отсутствие его). Отсутствие нейрогуморальной регуляции моторно-эвакуаторной функции вследствие необратимых дегенеративных процессов дуоденальной стенки, а также характерные перидуоденальные изменения превращают ДПК в патологический резервуар, являющийся источником целого ряда осложнений и заболеваний для всего гастро-дуодено-панкреато-билиарного комплекса, таких как воспалительные и онкологические заболевания желудка, поджелудочной железы и гепатобилиарной системы.

В качестве аналога взят способ лечения хронической дуоденальной непроходимости - селективная проксимальная ваготомия с пилорэктомией, дуоденоэнтеро- и энтероэнтеростомией. Нестеренко Ю.А., Ступин В.А., Федоров А.В., Богданов А.Е. Хроническая дуоденальная непроходимость. М.: Медицина, 1990, с. 149-152.

Способ осуществляют следующим образом (на фиг.1 представлена схема, поясняющая способ).

формируют две ее культи

Техника операции. Производят селективную проксимальную ваготомию с интраоперационным контролем ее полноты. Пересекают ДПК сразу за привратником и тощую кишку - за связкой Трейтца. Образовавшиеся культи формируют двухрядным швом. Иссекают привратник и накладывают позадиободочный анастомоз, предпочтительнее конец в бок, с отсеченной ранее начальной петлей тонкой кишки. На 40 см ниже накладывают дуоденоэнтероанастомоз, а еще на 10-15 см ниже - энтероэнтероанастомоз.

Выполняя операцию, очень важно соблюдать приводимые ниже детали техники, что позволит максимально предупредить осложнения в раннем послеоперационном периоде. Особое внимание следует обратить на тщательность выполнения ваготомии, так как малейшая небрежность может привести либо к образованию пептической язвы, либо к развитию эвакуаторных нарушений за счет повреждения ветви Латарже. Мы применяли стандартную технику. Малую кривизну желудка послойно скелетируют. Нижней границей пересечения малого сальника служит место входа в стенку желудка ветви Латарже. Малую кривизну желудка мобилизуют послойно, рассекая вначале передний листок брюшины с проходящими в нем нервными стволиками, а затем - задний. По мере освобождения малой кривизны ее перитонизируют, подтягивание за образующуюся линию швов помогает получить лучший доступ к задней стенке желудка. При подходе к пищеводу линию ваготомии смещают влево на кардиальную вырезку желудка и пересекают все ветви блуждающего нерва, идущие по передней и задней стенкам пищевода.

По окончании ваготомии контролируют ее полноту и сохранность ветви Латарже с помощью описываемых ниже технических приемов. Если обнаружены признаки неполноты ваготомии, производят тщательную ревизию задней стенки желудка, пищевода. Так как методика позволяет не просто констатировать сохранение иннервации, но и определить зоны ее распространения, поиск оставленных секреторных веточек значительно облегчается. Если повреждены антральные ветви, необходимо решить вопрос об антрумэктомии или в редких случаях, как правило, при механических формах ХДН - о таком расширении границ пилорэктомии, чтобы диаметр создаваемого соустья был не менее 3 см.

Затем очень щадяще мобилизуют область привратника по большой и малой кривизне примерно на 4 см в непосредственной близости от стенки желудка и ДПК, что позволяет сохранить ее иннервацию. На стенку кишки в 1 см ниже привратника накладывают сшивающий аппарат типа УКЛ-40. После прошивания ДПК ее отсекают и формируют культю (фиг.1, п.1), погружая прошитый край ДПК в 2 полукисетных и ряд отдельных узловых швов. Момент формирования культи ДПК особенно важен, так как при ХДН велика возможность развития недостаточности швов в раннем послеоперационном периоде. Пересекают тощую кишку в 3- 5 см ниже связки Трейтца желательно с помощью сшивающего аппарата. Аналогичным образом формируют две ее культи (фиг.1, п.2 и фиг.1, п.6). После мобилизации начальный отрезок тощей кишки проводят в окно брыжейки толстой кишки к антральному отделу желудка. Накладывают провизорные швы по большой и малой кривизне в 1-1,5 см от привратника и на тощую кишку, отступя 2-3 см от ее ушитого края для создания гастроэнтероанастомоза конец в бок (фиг.1, п.5). Формируют заднюю губу анастомоза нерассасывающимся материалом с диаметром нити 3/0 на атравматической игле и отсекают привратник по линии швов, удаляя избыток слизистой оболочки желудка. Непрерывным обвивным без «нахлеста» швом кетгутом или викрилом 2/0-3/0 формируют внутреннюю губу анастомоза. Накладывая внутренний ряд швов, лучше захватывать только слизистую оболочку желудка и тощей кишки без мышечного слоя, это позволяет создать анастомоз достаточного диаметра с тонкими стенками. Затем формируют переднюю губу анастомоза. Мы убедились на практике, что отклонение от вышеописанных принципов часто приводит к развитию тяжелейшего анастомозита, к которому вообще склонны больные с ХДН.

Культю тощей кишки тщательно фиксируют к малой кривизне желудка для профилактики ее инвагинации в просвет анастомоза. Наложение анастомоза с сохранением привратника чревато возникновением пилороспазма, ведущего к расстройствам желудочной эвакуации, а в тяжелых случаях - и к появлению язв желудка. В отдаленном послеоперационном периоде анастомоз конец в конец не имеет, по нашим данным, преимуществ перед анастомозом конец в бок, а в раннем - достоверно увеличивают частоту анастомозита,

После того как анастомоз сформирован, его фиксируют ниже окна брыжейки поперечной ободочной кишки отдельными швами. При этом необходимо устранить деформации и перегибы тощей кишки. Опасен и этап мобилизации начального отдела тощей кишки, так как сосуды в этой области относительно короткие и при пересечении легко ускользают в забрюшинную клетчатку, становясь источником опасных кровотечений.

На 40 см ниже гастроэнтероанастомоза по описанной выше технике накладывают дуоденоэнтероанастомоз (фиг.1, п.4), единственной особенностью которого является несколько меньший, до 2 см, диаметр, так как он не должен осуществлять пассаж пищи вследствие отключения кишки. В 5-7 см от него двухрядным непрерывным швом создают типичный энтероэнтероанастомоз между приводящей и отводящей петлями кишки, так как в случае глубокого расположения дуоденоэнтероанаетомоза существует опасность перегиба отводящей петли.

Недостатки.

1. Необоснованное и ничем неаргументированное удаление пилорического жома.

2. Выключение двенадцатиперстной кишки из пассажа пищи.

3. Создание «слепого» мешка из двенадцатиперстной кишки, что на фоне некупированного дуоденостаза неизбежно приведет к тяжелым поражениям органов гастро-дуодено-панкреато-билиарного комплекса.

4. Примитивная конструкция гастроэнтероанастомоза, не обеспечивающая арефлюксность, а также не предусматривающая порционную эвакуацию пищи из желудка.

5. Применение ваготомии в сочетании с пилорэктомией не только не обосновано, но и противопоказано, т.к. одним из звеньев патогенеза является нарушение нейро-гуморальной регуляции моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта.

6. Полностью афизиологичная «конструкция», с очень высоким риском развития как ранних, так и поздних послеоперационных осложнений.

7. Высокая травматичность и длительность оперативного вмешательства, удаление и разрушение важных в анатомо-физиологическом отношении структур и образований желудочно-кишечного тракта, полное выключение двенадцатиперстной кишки не может гарантировать удовлетворительные ближайшие и отдаленные результаты лечения столь сложной функциональной патологии.

8. Высокая вероятность развития в последующем различных форм болезни оперированного желудка или постваготомических синдромов, что безусловно существенно ухудшит состояние больного.

В качестве прототипа нами взят «Способ лечения хронической дуоденальной недостаточности» (Касумьян С.А., Алибегов Р.А., Доросевич А.Е., Зарудин В.В., авторское свидетельство №(19)RU (11)2051625(13) C1, 1996. Бюл.№1). Схематично представлен в приложении 1, фиг.2.

Сущность данного способа операции заключается в следующем.

Производят верхнесрединную лапаротомию. Выполняют мобилизацию проксимальной части тощей кишки в измененной зоне (измененная часть тощей кишки слабо перистальтирует, просвет ее заметно меньше просвета нормальной части) дуоденоеюнального перехода, восходящего и нижнегоризонтального отдела двенадцатиперстной кишки. Пересекают двенадцатиперстную кишку у нижнего изгиба в косом направлении (фиг.2, п.7), что обеспечивает сохранение задней стенки нижнегоризонтального отдела кишки, предлежащей к головке поджелудочной железы, этим самым предотвращая травму последней. Затем пересекают мобилизованную тощую кишку дистальнее связки Трейтца на 25-30 см на границе измененной и нормальной части ее. Мобилизованные сегменты кишечника удаляют и формируют анастомоз между оставшейся частью двенадцатиперстной кишки и тощей кишкой "конец в конец" (фиг.2, п.8).

Недостатки.

1. Отсутствие морфологического обоснования уровня резекции двенадцатиперстной кишки и первой петли тощей кишки.

2. Предлагаемый уровень резекции соответствует «эпицентру» функциональных и структурных поражений двенадцатиперстной кишки.

3. Неоправданно большой объем резекции первой петли тощей кишки, в результате чего данный способ может быть неэффективным вследствие сохранения основных морфо-функциональных нарушений.

4. Высокий риск развития несостоятельности швов анастомоза и анастомозита в связи с анастомозированием тощей кишки с патологически измененной дуоденальной стенкой.

Задачи изобретения:

- Повысить эффективность хирургического лечения больных с декомпенсированной хронической дуоденальной непроходимостью, обусловленной мегадуоденум (ахалазией дуоденум).

- Разработать способ радикального хирургического лечения хронической дуоденальной непроходимости, обусловленной мегадуоденум с необратимыми дегенеративными изменениями дуоденальной стенки, - субтотальную дуоденэктомию с еюно-дуоденопластикой.

- Разработать прецизионную технологию транспозиции большого дуоденального сосочка с окружающей его стенкой ДПК в тощекишечный трансплантат.

- Исключить еюно-гастральный желчный рефлюкс.

- Сохранить пилорус и тем самым обеспечить порционную эвакуаторную функцию из желудка.

- Сохранить первую петлю тощей кишки и использовать ее для дуоденопластики.

Техническая сущность и новизна предложения заключается в том, что удаляют патологически измененную ДПК с условием сохранения большого и малого дуоденального сосочков и окружающей их стенки диаметром 1,5-2,0 см и затем выполняют еюно-дуоденопластику тощекишечным трансплантатом с транспозицией большого дуоденального сосочка в стенку тощей кишки путем формирования концепетлевого или концебокового дуоденоеюнального анастомоза, по показаниям.

Детали технологии предлагаемого способа лечения приведены на фиг.4-18 и в интраоперационных фотоснимках 19-21, хирургическая анатомия зоны оперативного вмешательства показана на фиг.3.

Способ осуществляют следующим образом.

После обеспечения верхне-срединного лапаротомного доступа с коррекцией ранорасширителями М.З.Сигала (Сигал М.З. и др., 1977) оперативное вмешательство начинают с поэтапного интраоперационного исследования всего гастро-дуодено-панкреато-билиарного комплекса. Метод интраоперационной диагностики в данном случае имеет весьма важное значение и представляет собой комплекс последовательно выполняемых визуальных, пальпаторных и инструментальных исследований. Частота недиагностируемых при дооперационном обследовании морфо-функциональных изменений разных уровней двенадцатиперстной кишки требует детального интраоперационного ее исследования. Как правило, луковица двенадцатиперстной кишки доступна для визуального исследования после разделения спаечных наложений и снятия брюшинной «мантии». Доступ к вертикальной ветви осуществляют частичным или полным пересечением толстокишечно-печеночной связки, полным пересечением почечно-дуоденальной связки (фиг.3, п.10) и тупым выделением ее инфрамезоколярной порции. Однобрыжеечная организация кровотока постбульбарных частей двенадцатиперстной кишки позволяет выполнить этот этап нетравматично и бескровно. Отделение задней стенки головки поджелудочной железы от забрюшинной клетчатки обеспечивает необходимую для исследования и хирургических манипуляций мобильность панкреато-дуоденального блока. Доступ к нижней горизонтальной ветви требует полной мобилизации двенадцатиперстной кишки. ДПК на большем протяжении динамично фиксирована к поджелудочной железе, и ее связочный и фасциальный аппарат переходит на ДПК и является практически важной мощной структурой связочного аппарата 12-перстной кишки (фиг.3). Вокруг ДПК из фасций передней и задней поверхностей головки (фиг.3, п.12 и п.13) поджелудочной железы формируется футляр, между стенками этого футляра и стенкой ДПК имеется слой рыхлой клетчатки, обеспечивающий свободу перистальтики стенки ДПК. Этот слой рыхлой клетчатки всегда при мобилизации ДПК следует сохранять, т.е. следует сохранять футляр вокруг ДПК - лигировать и пересекать можно, только отступя на 2 см от стенки ДПК по наружному краю, где листки футляра соединяются вокруг ДПК. Технология заключается во встречной мобилизации вертикальной и нижнегоризонтальной ветви ДПК справа и слева от верхнебрыжеечных сосудов (фиг.4, п.15), а также дуоденоеюнального перехода с первой петлей тощей кишки (фиг.4, п.16). Это достигается послойным рассечением фиксирующего фасциально-связочного аппарата вертикальной и нижней горизонтальной ветви ДПК (фиг.3, п.11), представленного париетальной брюшиной, почечно-двенадцатиперстной связкой, фасцией Toldti (ниже места прикрепления брыжейки поперечно-ободочной кишки) с межфасциальной и рыхлой подбрюшинной клетчаткой до предпочечной фасции, начиная от печеночно-двенадцатиперстной связки (фиг. 3, п.9) до верхнебрыжеечных сосудов, отступая 1,5-2 см от стенки ДПК. При этом нисходящая и нижнегоризонтальная ветви ДПК вместе с головкой поджелудочной железы отслаиваются от глубже расположенных образований и отводятся вперед и влево (фиг.5). В результате чего обнажаются аорта на участке, где она пересекается нижней горизонтальной ветвью ДПК, нижняя полая вена и правые почечные сосуды.

Мобилизация дуоденоеюнального перехода производится путем послойного рассечения брюшины, связки Трейца (фиг.3, п.14, фиг.4, п.16) и соединительнотканных отрогов, натянутых между собственными фасциями ДПК и поджелудочной железы, при этом обнажается нижний край железы (ранее скрытый позади дуоденоеюнального перехода), нижняя брыжеечная вена, левые почечные сосуды (в зависимости от вариантов форм и вариантов расположения поджелудочной железы) и брюшная аорта.

Смещение брыжейки тонкой кишки с мобилизованным корнем вверх обеспечивает оптимальный доступ к нижней горизонтальной и восходящей ветвям двенадцатиперстной кишки (фиг.6).

В первую очередь оценивают состояние двенадцатиперстной кишки, ее размеры, тонус, форму, наличие или отсутствие признаков артериомезентериальной компрессии и явлений перидуоденита. Определяют наличие воспалительных изменений со стороны поджелудочной железы, печени и желчевыводящих путей или их последствий (хронический панкреатит, холангит, гепатит).

С учетом анатомических ориентиров привратника, гепатодуоденальной связки уточняют хирургическую топографию луковицы двенадцатиперстной кишки. Особое внимание уделяют оценке особенностей кровоснабжения пилородуоденального перехода. На границе проксимальной и средней третей луковицы выполняют поперечную дуоденотомию. Поэтапной инструментально-пальцевой ревизией гастродуоденального перехода определяют границы сфинктера привратника, наличие и степень дилатации или же спазма его, расположение и состояние большого дуоденального сосочка. Далее двенадцатиперстную кишку пересекают полностью (фиг.7, п.17). При необходимости контроль задней полуокружности привратника производят через малый сальник через бульбопанкреатическую связку. Соблюдают максимальную прецизионность при мобилизации и манипуляциях в зоне сфинктера привратника, причем принципиальное значение имеет сохранение его кровоснабжения, т.е. пилорических и бульбарных артерий и вены Мейо. Дистальный конец луковицы дополнительно выделяют из сращений и за держалки поднимают вверх.

Далее производят максимальную мобилизацию нижней горизонтальной ветви со стороны дуоденоеюнального перехода с пересечением его брюшины и связки Трейтца с расширением вниз «окна» мобилизации корня брыжейки тонкой кишки (фиг.6). В 10-15 см дистальнее дуоденоеюнального перехода, в месте наибольшей мобильности брыжейки, пересекают тонкую кишку (фиг.8, п.19) и брыжейку для создания большей мобильности дистального конца тощей кишки с прецизионной мобилизацией аркадных сосудов по линии резекции (фиг.8, п.18). Для увеличения мобильности взятой петли кишки дополнительно пересекают с прошиванием радиальный сосуд второго порядка (фиг.8, п.20). Двенадцатиперстную кишку вместе с дуоденоеюнальным переходом и проксимальным концом пересеченной тощей кишки выводят полностью из-под корня, смещают максимально вправо и после наложения держалок поднимают вверх (фиг.9 и фиг.19, п.24). Затем прецизионно мобилизуют двенадцатиперстную кишку от головки поджелудочной железы сверху и снизу до уровня расположения большого дуоденального сосочка. Просвет луковичного конца двенадцатиперстной кишки расширяют вниз по осевой ее линии ниже сосочка (фиг.9, п.22 и фиг.19, п.25) для визуальной ревизии и определения границ прецизионного его выведения. Производят тщательную ревизию на предмет наличия дополнительного (малого) дуоденального сосочка. Далее возможны два варианта выполнения операции.

Вариант 1. В случае отсутствия малого дуоденального сосочка, наличия брыжейки ДИК, т.е. нисходящий отдел ее (его задняя стенка) отделены от головки поджелудочной железы и подвижны, зона околососочковой стенки легко отделяется от поджелудочной железы с хорошо прослеживаемыми магистральными сосудами (фиг.10) - большой дуоденальный сосочек выводится из просвета кишки с сохранением вокруг него 1,5-2,0 см дуоденальной стенки (фиг.11 и фиг.19, п.26). Двенадцатиперстную кишку вместе с дуоденоеюнальным переходом и начальным отделом тощей кишки удаляют.

В правой половине брыжейки толстой кишки правее a. colica dextra создают широкое "окно", через которое проводят дистальный конец пересеченной тощей кишки. Петлю тощей кишки изоперистальтически укладывают в ложе удаленной двенадцатиперстной кишки, при этом брыжейка располагается с медиальной стороны. Первым формируют концеконцевой дуоденоеюнальный анастомоз.

В брыжейке участка тощей кишки, прилегающего к выведенному из просвета большому дуоденальному сосочку, делают «окно» соответствующего диаметра (фиг.8, п.21). В него проводят большой дуоденальный сосочек (фиг.11 и фиг.19, п.26) и накладывают отдельные серо-серозные швы (фиг.14, фиг.19, п.27 и фиг.20, п.28, 29, 30), причем линия наложения их должна замкнуться по периметру.

После чего вскрывают просвет тощей кишки (фиг.15 и фиг.20, п.31) и прилегающие края большого дуоденального сосочка и тощей кишки сопоставляют отдельными прецизионными серозно-мышечно-подслизистыми швами (фиг.15, п.23 и фиг.20, п.32). При этом из охватывающих большой дуоденальный сосочек стенок тощей кишки создается избыточная складчатость слизистой оболочки. Этими складками в сочетании с клапаном и обеспечивается арефлюксность анастомоза.

Переднюю стенку или угловой еюно-еюнальный анастомоз над арефлюксным ампуло-еюнальным клапаном формируют также однорядными серозно-мышечно-подслизистыми швами (фиг. 16, фиг. 17 и фиг.20, п.33, 34).

Вариант 2. В случае интимного сосудистого объединения участка задней околососочковой стенки ДПК с головкой поджелудочной железы сосудистыми структурами (рассыпной тип кровоснабжения) и/или наличии малого дуоденального сосочка (фиг. 12) выкраивается клиновидный участок задней стенки ДПК вокруг большого и малого дуоденальных сосочков (фиг.13).

Двенадцатиперстную кишку вместе с дуоденоеюнальным переходом и начальным отделом тощей кишки удаляют.

В правой половине брыжейки толстой кишки правее a. colica dextra создают широкое "окно", через которое проводят дистальный конец пересеченной тощей кишки. Петлю тощей кишки изоперистальтически укладывают в ложе удаленной двенадцатиперстной кишки, при этом брыжейка располагается с медиальной стороны. Первым формируют конце-концевой дуоденоеюнальный анастомоз.

В стенке участка тощей кишки выполняют продольный разрез соответственно прилегающий к клиновидному участку задней стенки ДПК вокруг сосочков. Заднюю и переднюю стенку анастомоза между «островком» сохраненной стенки вокруг большого и малого дуоденальных сосочков с тощей кишкой формируют однорядными серозно-мышечно-подслизистыми швами (фиг.18).

Далее и при первом, и при втором варианте петлю тощей кишки укладывают над брыжеечными сосудами с фиксацией в «окне» брыжейки толстой кишки.

Мобилизация и удаление двенадцатиперстной кишки, особенно ее задней стенки, и хирургические манипуляции в околососочковой зоне сопряжены с травмированием поджелудочной железы с последующим развитием послеоперационного панкреатита. Соблюдение принципов прецизионной хирургии, т.е. максимально бережное и щадящее обращение с органами и тканями, использование тончайшего атравматичного шовного материала для лигирования сосудов является необходимым условием органосохраняющей операции и является составной частью комплекса мер профилактики ранних послеоперационных осложнений. Комплекс профилактических мероприятий направлен на предупреждение таких осложнений, как послеоперационный панкреатит, а также внутрижелудочная и дуоденальная гипертензия вследствие рефлекторного желудочно-кишечного пареза на фоне исходной атонии желудка и двенадцатиперстной кишки. Профилактику послеоперационного панкреатита обеспечивают введением аналогов соматостатина (октреотид, сандостатин) (интраоперационная инфузия со скоростью 30 мкг/ч, в послеоперационном периоде 100-300 мкг/сут, первые 2-3 суток внутривенно инфузоматом с последующим переходом на подкожное введение), проведение парапанкреатической микроирригации, заключающейся в орошении парапанкреатических клетчаточных пространств лекарственными коктейлями (микроирригаторы устанавливаются интраоперационно в пред-над- и инфрапанкреатической клетчатке через малый сальник, правые отделы панкреатического листка мезоколон выше панкреатопортодуоденального треугольника и левые отделы корня брыжейки тонкой кишки над дуоденоеюнальным переходом, наиболее эффективным показал себя коктейль на основе 6% раствора полиглюкина, включающий 4,0 мг лидокаина и 1,0 мг даларгина, приготовляемый ex tempore, коктейль вводится 2 раза в сутки по 40-50 мл на каждый микроирригатор). Заместительную инфузионную терапию в сочетании с профилактикой послеоперационного панкреатита проводят в течение первых 5-7 суток. Продолжительность, качество и объем ее зависят от сроков восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника и биохимических показателей крови.

Оптимальные условия для регенерации адаптированных тканей в кишечных анастомозах обеспечивают желудочно-кишечной декомпрессией и промыванием слизистой желудка. Интраоперационно в желудок до сфинктера привратника устанавливают назогастральный зонд, перфорированный дистально на протяжении 10 сантиметров. В первые сутки после операции каждые 3-4 часа проводят промывание желудка с целью эвакуации застойного желудочного содержимого. К концу первых суток больным разрешают пить противовоспалительные отвары трав зверобоя, ромашки и др. Со вторых суток контролируют проходимость зонда с пассивной эвакуацией из желудка. У большинства пациентов количество отделяемого из желудка значительно уменьшалось с 5 суток, что совпадало по срокам с восстановлением эффективной перистальтики кишечника. Назогастральный зонд удаляют на 6-8 сутки после проведения эвакуаторной пробы. При эвакуации из желудка в течение 1 часа 100,0 мл и более зонд удаляют. После удаления зонда больным разрешают принимать кефир, слизистые овощные супы, каши. Общим правилом являлось дробное 6-8-разовое питание небольшими порциями (150-200 мл). К моменту выписки из стационара (12-14 сутки) диету расширяют до стола №15а по Певзнеру.

Благодаря использованию прецизионной техники однорядного узлового серозно-подслизистого шва тончайшим монофиламентным шовным материалом мы не наблюдали несостоятельности швов.

Данная радикальная технология хирургического лечения декомпенсированной хронической дуоденальной непроходимости применена у 4 больных. Комплекс интра- и послеоперационных мероприятий по профилактике послеоперационного панкреатита оказался эффективным. Клинических проявлений острого панкреатита не отмечено. Характерным было сохранение гиперферментемии в течение 4-6 суток. У всех больных потребовалась более длительная (6-8 суток) желудочная декомпрессия в связи с рефлекторным желудочно-кишечным парезом на фоне исходной атонии желудка и адаптацией тощекишечного трансплантата к новым функциональным условиям. Специальные меры по восстановлению перистальтики кишечника заключались в использовании ганглиоблокаторов. Летальных исходов не было. Отдаленные результаты прослежены от 0,5 до 5 лет. Полученные данные свидетельствуют, что осложнений, обусловленных самой операцией, нет. Проведенное исследование моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки у больных в отдаленные сроки после операции показало, что тощекишечный трансплантат обеспечивает стойкое эффективное дренирование желудка и по своим эвакуаторным качествам близок к двенадцатиперстной кишки. При отсутствии препятствий к опорожнению желудка тонус его восстанавливается, происходит нормализация перистальтической активности. Эвакуация происходит порционно и по своим временным характеристикам близка к естественной.

В приложении 1 приведены рентгенограммы до операции (фиг.22, п.35, 36) и результаты патогистологического исследования удаленной двенадцатиперстной кишки после операции (фиг.23).

Выявленные патологические изменения в интрамуральных нервных клетках дуоденальной стенки:

Первичное раздражение - изменение нервной клетки, проявляющееся в набухании и лизисом тигроида. Ядро и ядрышко при этом часто принимают эксцентричное положение (фиг.23, п.37).

Тяжелые изменения - контуры нервных клеток становятся неправильными, нечеткими, появляются участки, где клеточная оболочка становится неразличимой. Нередко ядро и ядрышко становятся почти неразличимыми. Цитоплазма разрыхлена, зерниста, контуры ядра и ядрышек исчезают (фиг.23, п.38).

Ишемические нарушения нервной клетки - при этом обнаруживается лизис тигроида с постепенным просветлением цитоплазмы, гиперхроматоз и исчезновение ядра. Наличие участков метахромазии в основном веществе (сосудисто-стромальная реакция) в результате ацидоза (закисления) и изменения физико-химических свойств ткани вследствие длительной гипоксии (фиг.23, п.39).

Изменение нервной клетки при алиментарной дистрофии - тотальный гидролиз, набухание, просветление цитоплазмы, гиперхроматоз (фиг.23, п.40).

Заключение: гипоганглиоз, тяжелые изменения в клетках нервных ганглиев двенадцатиперстной кишки, обусловленные выраженными дистрофическими, ишемическими процессами, происходящими в дуоденальной стенке. Наличие участков метахромазии в основном веществе показывает на изменения физико-химических свойств ткани вследствие длительной гипоксии.

Способ лечения хронической дуоденальной недостаточности
ирургическая анатомия зоны оперативного вмешательства

Пример 1. Больная К., 17 лет, поступила в Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии с жалобами на постоянные тупые давящие боли в верхних отделах живота, на чувство тяжести, дискомфорта после еды, на тошноту, рвоту желчью и пищей, зловонную отрыжку, горечь во рту, значительную потерю массы тела, задержку стула до 3-4 суток. Из анамнеза известно, что страдает заболеваниями желудочно-кишечного тракта около 10-12 лет, по поводу чего неоднократно проходила стационарное обследование и лечение. Значительное ухудшение состояния отмечает около полугода, проявившееся усилением болевого синдрома, учащением рвоты, анорексией, постоянным чувством горечи во рту, потерей массы тела. При рентгенологическом исследовании пассажа бария по желудочно-кишечному тракту обнаружено: гастроптоз, гастростаз, утолщение складок слизистой оболочки желудка, мегадуоденум с «газовым пузырем» в области верхнего дуоденального изгиба, дуоденостаз, отмечаются антиперистальтические движения с забросом бария ретроградно в желудок. Через 24 часа 1/2 бария в желудке и ДПК. Заключение: хроническая дуоденальная непроходимость. Декомпенсированный дуоденостаз. Мегадуоденум. Артериомезентериальная компрессия. Дуоденогастральный рефлюкс. Висцероптоз.Фиброгастродуоденоскопия: очаговый атрофический гастрит, гастродуоденостаз, дуоденогастральный рефлюкс, недостаточность пилоруса, эрозивный дуоденит.

Ультразвуковое исследование: УЗ-признаки дилатации ДПК, гастродуоденостаза, перидуоденита, диффузных изменений поджелудочной железы, дискинезии желчевыводящих путей по гипотоническому типу, хронического холецистита.

Суточный клиренс амилазы: снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Моторика гастродуоденального комплекса: гипотонически-гиперкинетический тип моторики антрума. Гипотонически-гипокинетический тип моторики со сниженной пропульсивной способностью двенадцатиперстной кишки.

РН-метрия: в базальном периоде кислотообразование пониженной концентрации, пониженной интенсивности, дуоденогастральный рефлюкс.

Диагноз: Хроническая дуоденальная непроходимость. Стадия декомпенсации, тяжелое течение. Хронический атрофический гастрит. Дуоденогастральный рефлюкс. Хронический панкреатит со сниженной внешнесекреторной функцией поджелудочной железы. Хронический колостаз, компенсируемый диетой.

Выполнена операция: субтотальная дуоденэктомия с еюнодуоденопластикой и конце-петлевым ампуло-еюнальным анастомозом. Срединная лапаротомия от мечевидного отростка до гипогастрия. Аппаратная коррекция доступа. Мобилизация луковицы двенадцатиперстной кишки, при этом сохранена ее васкуляризация за счет ветвей правой желудочной артерии и правой желудочно-сальниковой. Широкая мобилизация вертикальной и нижне-горизонтальных частей. Пересечена пилоро-панкреатическая связка. Дуоденум пересечена в 1,5 см ниже пилоруса. Мобилизация нижней горизонтальной ветви со стороны дуоденоеюнального перехода с пересечением его брюшины и связки Трейтца. Исследование ангиоархитектоники начального отдела тощей кишки. По линии, направленной к вершине петли, кровоснабжаемой 2 кишечной артерией, пересечены аркадные сосуды (при этом брыжейка пересечена на глубину до 8 см). В 10 см дистальнее дуоденоеюнального перехода пересечена тонкая кишка. Мобилизация двенадцатиперстной кишки от головки поджелудочной железы сверху и снизу до уровня расположения большого дуоденального сосочка. Большой дуоденальный сосочек выведен из просвета кишки с сохранением 1,5-2 мм дуоденальной стенки в окружности. ДПК удалена. Через «окно» в мезоколон, правее a. colica dextra трансплантат по ходу ложа дуоденум подведен к пилорической части луковицы наложением анастомоза конец в конец. Отступя 15 см от линии анастомоза, сформирован конце-петлевой ампуло-еюноанастомоз. Оментизация линии швов. Уходящая ревизия, дренирование ретродуоденального пространства. Послойные швы на рану.

Явка на диспансерный осмотр через 5 лет после операции: беспокоящие прежде жалобы исчезли, питается сбалансированно, особой диеты не придерживается, набрала в весе до 10 кг.

Ультразвуковое исследование: признаки диффузных изменений поджелудочной железы. Левосторонний нефроптоз. Фиброгастродуоденоскопия: состояние после дуоденэктомии с еюнодуоденопластикой, поверхностный гастрит.

При рентген-пассаже бария по желудочно-кишечному тракту: перистальтика желудка живая, средней глубины, эвакуация свободная, бульбоеюнальный анастомоз проходим, рефлюкс не выявлен. Задержки бария тощей кишке не выявлено. Через 1,5 часа контраст в подвздошной кишке. Заключение: Состояние после пилоросохраняющей дуоденэктомии. Гастрит.

Пример 2. Больной С. 15 лет поступил в Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии с жалобами на постоянные боли текущего характера в эпигастральной области, усиливающиеся через 10-15 минут после приема пищи, ощущение тяжести после приема пищи, тошноту, рвоту съеденной пищей на высоте болей, ощущение горечи во рту, снижение аппетита.

Из анамнеза известно, что болеет с рождения, в пятидневном возрасте прооперирован по поводу атрезии постбульбарного отдела ДПК, наложен дуодено-дуоденальный анастомоз. В течение жизни неоднократно госпитализировался с жалобами на боли жгучего характера в эпигастральной области, ощущение тяжести после приема пищи, тошноту, рвоту съеденной пищей. Получал консервативную терапию. Последнее обострение 5 дней назад.

При рентгенологическом исследовании пассажа бария по желудочно-кишечному тракту обнаружено: выраженная артериомезентериальная компрессия, ХДН, состояние после операции на ДПК, дилатация желудка и ДПК. Мегадуоденум. Гастроптоз III степени. Гастродуоденостаз. Недостаточность кардии и привратника.

Фиброгастродуоденоскопия: состояние после наложения дуодено-дуоденоанастомоза, катаральный гастрит, расширение желудка и ДПК, дуоденогастральный рефлюкс, бульбит, эрозивный дуоденит.

Ультразвуковое исследование: УЗ-признаки дилатации ДПК, дуоденостаза (ДПК натощак расширена до 62 мм области вертикальной ветви и нижнего изгиба, просвет нижней горизонтальной ветви сужен до 12 мм, стенки значительно утолщены), диффузных изменений поджелудочной железы.

Суточный клиренс амилазы: снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Моторика гастродуоденального комплекса: снижение антро-дуоденальной координации, гипотонически-гипокинетический тип моторики антрума, дистонический гипокинетический тип моторики двенадцатиперстной кишки, отмечаются изменения третьей фазы: резкое снижение амплитуды и частоты. Снижение пропульсивной способности двенадцатиперстной кишки.

РН-метрия: в базальном периоде кислотообразование пониженной концентрации, пониженной интенсивности, дуоденогастральный рефлюкс. Диагноз: Хроническая дуоденальная непроходимость, механическая форма вследствие врожденной аномалии развития ДПК. Стадия декомпенсации. Артериомезентериальная компрессия. Перенесенная в пятидневном возрасте операция: наложение дуоденодуоденального анастомоза по поводу постбульбарной атрезии двенадцатиперстной кишки, высокой кишечной непроходимости. Гастроптоз III степени. Декомпенсированный гастродуоденостаз. Дилатация желудка и мегадуоденум.

Гастроэзофагеальный рефлюкс. Дуоденогастральный рефлюкс. Кахексия II степени. Хронический панкреатит.

Выполнена операция: субтотальная дуоденэктомия с пересадкой большого и малого дуоденальных сосочков в тощую кишку, полная репозиция толстого кишечника, аппендэктомия, дренирование брюшной полости.

В/срединная лапаротомия с вывихом левого грудино-реберного сочленения и обхождением пупка слева, аппаратная коррекция доступа. В брюшной полости выраженный рубцово-спаечный процесс преимущественно в правой половине (в зоне рубца после ранее выполнявшегося параректального разреза справа). При исследовании выявлено: печень обычных размеров, в подпеченочной области конгломератный спаечный процесс. Желудок значительно увеличен. Купол слепой кишки располагается в подпеченочной области. Произведено разъединение спаечного конгломерата, состоящего из правой доли печени, желчного пузыря, антрального отдела желудка, ДПК, петель тонкого кишечника, илеоцекального перехода вместе с червеообразным отростоком. При дальнейшем исследовании выявлено: пилорус зияет, ДПК резко расширена до 6 см в диаметре с формированием патологического резервуара преимущественно выше н/3 вертикальной ветви, где определяются рубцы после ранее выполненного оперативного вмешательства. Стенка ДПК дряблая, атоничная. Признаков артерио-мезентериальной компресии не выявлено. Произведена дуоденотомия в месте наибольшего расширения ДПК в с/3 ДПК. В просвете ее застойное содержимое с признаками тощекишечного рефлюкса.

Учитывая выраженные структурные и морфофункциональные изменения ДПК, решено выполнить субтотальную ее резекцию. ДПК мобилизована и пересечена проксимально ниже пилоруса 1,5 см и дистально ниже связки Трейтца. Выведен из просвета и оставлен «островок» задней стенки ее вместе с большим и на 2,0 см выше малым дуоденальными сосочками. ДПК удалена. В ложе ее проведена петля тощей кишки и наложен однорядный бульбо-энтероанастомоз. В 25 см дистальнее произведена пересадка большого и малого дуоденальных сосочков с формированием конце-петлевого анастомоза.

Произведена репозиция толстого кишечника вправо с мобилизацией всего связочного аппарата и формированием нового. Ввиду перемещения купола слепой кишки в левое подреберье выполнена типичная аппендэктомия.

При контрольном обследовании через 6 месяцев отмечается значительное улучшение самочувствия, боли нет, значительная прибавка в весе - 12 кг, стул регулярный. Сохраняется чувство тяжести и периодическая отрыжка воздухом после погрешности в диете.

Рентген-исследование-пассаж бария по желудочно-кишечному тракту: перистальтика желудка активная, эвакуация свободная, порционная. Через 4 часа в синусе незначительные следы бария, контрастирован слева перемещенный толстый кишечник. Заключение: состояние после дуоденэктомии и транспозиции толстого кишечника.

ФГДС: состояние после дуоденэктомии, катаральный гастрит, бульбит, папиллит, дуоденогастральный рефлюкс.

УЗИ: заключение: признаки диффузных изменений поджелудочной железы.

РН-метрия - в базальном периоде кислотообразование нормальной концентрации, сниженной интенсивности. Декомпенсированное ощелачивание.

Суточный клиренс амилазы: снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Моторика гастродуоденального комплекса: нормотонический гипокинетический тип моторики желудка. Гипотонически-гипокинетический тип моторики кишечного комплекса за анастомозом.

Медико-социальное значение. Предлагаемый способ радикального хирургического лечения хронической дуоденальной непроходимости, обусловленной мегадуоденум с тяжелыми морфофункциональными и интрамуральными поражениями двенадцатиперстной кишки, позволит восстановить трудоспособность у больных, страдающих хронической дуоденальной непроходимостью в стадии декомпенсации. Значительное повышение качества их жизни будет иметь и социально-экономический эффект, так как приведет к снижению инвалидизации больных данной группы, что позволит им вернуться к активной трудовой деятельности.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ хирургического лечения хронической дуоденальной непроходимости в стадии декомпенсации, сопровождающейся мегадуоденум, включающий мобилизацию проксимальной части тощей кишки, дуоденоеюнального перехода, восходящего, нижнегоризонтального отделов двенадцатиперстной кишки, пересечение тощей кишки, отличающийся тем, что дополнительно мобилизуют луковицу, вертикальную ветвь двенадцатиперстной кишки, пересекают двенадцатиперстную кишку на границе проксимальной и средней трети луковицы и тощую кишку на расстоянии 10-15 см дистальнее дуоденоеюнального перехода, удаляют патологически измененную двенадцатиперстную кишку вместе с дуоденоеюнальным переходом и начальным отделом тощей кишки с условием сохранения большого или большого и малого дуоденальных сосочков и окружающей их стенки диаметром 1,5-2,0 см, после чего выполняют еюнодуоденопластику тощекишечным трансплантатом с формированием конце-концевого дуоденоеюнального анастомоза и с транспозицией сохраненного отдела в стенку тощей кишки путем формирования концепетлевого или концебокового дуоденоеюнального анастомоза.

Версия для печати


вверх