ИЗОБРЕТЕНИЕ
Патент Российской Федерации RU2328240

СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИВЫЧНОГО ВЫВИХА ПЛЕЧА

Имя изобретателя: Ланшаков Виталий Алексеевич, Гюнтер Виктор Эдуардович, Ланшаков Алексей Витальевич, Ясенчук Юрий Феодосович, Зиябаев Шухраджан Амонджанович, Ходоренко Валентина Николаевна
Имя патентообладателя: Ланшаков Виталий Алексеевич, Гюнтер Виктор Эдуардович, Ланшаков Алексей Витальевич, Ясенчук Юрий Феодосович, Зиябаев Шухраджан Амонджанович, Ходоренко Валентина Николаевна
Адрес для переписки: 634045, г.Томск, ул. 19 Гвардейской дивизии, 17, НПП "МИЦ", А.Н. Иванову
Дата начала действия патента: 29.06.2006

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии плечевого сустава при лечении привычного вывиха плеча. Для стабилизации сустава используют крепежный имплантат в виде плетеной сетки из никелид-титановой проволоки. После передней артротомии путем V-образного отсечения и низведения верхушки клювовидного отростка и рассечения сухожилия подлопаточной мышцы вблизи малого бугорка имплантат располагают над фиброзной оболочкой капсулы сустава. Никелид-титановым шовным материалом сетку фиксируют трансгленоидным швом к шейке лопатки и чрескостным швом - к плечевой кости вблизи малого бугорка. Способ позволяет восстановить полный объем движений, предупреждает рецидив вывиха плеча.

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

Изобретение относится к хирургической травматологии и медицинской технике.

Привычный вывих плеча - нестабильность плечевого сустава и рецидивирующее смещение головки плеча за пределы суставной впадины - формируется в результате различных заболеваний костных, хрящевых и мягкотканых структур, а у трети больных - в результате травмы. Страдают, как правило, молодые, трудоспособного возраста пациенты, идентифицируя тем самым социальный характер болезни. Излечение больных возможно только хирургическим путем.

История лечения этой болезни (уровень техники) восходит к древнему Гиппократу, который применял прижигание каленым железом отдела подмышечной области для образования глубоких мощных рубцов, препятствующих вывиху плеча. Для образования сращения головки плеча производились насечки в мягких тканях, в полость сустава вводили кровь, раствор Люголя, настойку йода. Все эти способы не оправдали себя и имеют лишь исторический интерес и как свидетельство настойчивости и изобретательности энтузиастов. К настоящему времени известно более 300 аналогов решения задачи, и каждый из них является ступенью в процессе исследования и разработки методом проб и ошибок. К настоящему изобретению наиболее близки и по эффективности прогрессивны способы стабилизации плечевого сустава путем реконструкции мягких тканей.

Известен способ хирургического лечения привычного вывиха плеча при отрыве в переднее-нижнем участке фиброзно-хрящевого лимбуса от костного края суставного отростка и шейки лопатки, получившем название "повреждение Банкарта" [Bankart A.S. Pathology and treatment of recurrent dislocation of shoulder joint. Brit. Y. Surg., 1938, 26:23:23, 26, 23-29]. Способ включает отсечение верхушки клювовидного отростка лопатки и низведение его вместе с прикрепленными к нему мышцами, а также рассечение сухожилия подлопаточной мышцы для осуществления доступа к суставу. Полость сустава вскрывают и трансгленоидными швами пришивают к передненижнему краю суставного отростка оторванный край лимбуса. После этого капсулу сустава сшивают с образованием дупликатуры и над ней сшивают концы рассеченного сухожилия подлопаточной мышцы. Фиксируют на прежнее место чрескостным швом верхушку клювовидного отростка. Таким образом, за счет шовной фиксации лимбуса и утолщения, а следовательно, ужестчения капсулы дупликатной накладкой производят некоторую стабилизацию сустава. Прочность этой фиксации не удовлетворяет желаемым нормам, а подвижность сустава сокращается, что является недостатком способа. С указанным недостатком мирятся в странах английского языка, где этот способ получил довольно широкое распространение.

Известен способ хирургического лечения привычного вывиха плеча, заключающийся в репозиции и тенодезе (стабилизации путем фиксации сухожилия) плеча сухожилием длинной головки двуглавой мышцы плеча под дистальной Z-образно удлиненной сухожильно-мышечной частью подлопаточной мышцы [Вайнштейн В.Г. Привычный вывих в плечевом суставе. Советская хирургия. 1934, №3/37, с.45-47]. К недостаткам способа относят низкую надежность тенодеза и реституции подлопаточной мышцы, гиперподвижность сустава и сопутствующую рецидивность.

Указанные способы не используют специальных технических средств, повышающих прочность тенодеза. Более совершенным является способ с использованием крепежного имплантата [Патент RU №2179419 "Способ оперативного лечения привычного вывиха плеча"]. По наибольшему сходству данный аналог принят за прототип. Способ включает доступ к плечевому суставу с обнажением мышечно-сухожильного комплекса подлопаточной мышцы и клювовидного отростка лопатки с прикрепленными к нему мышцами. Верхушку клювовидного отростка линейно отсекают и низводят. Мышечно-сухожильный комплекс рассекают на мышечном участке, в 4-5 см от места ее прикрепления к малому бугорку плеча. В положении максимальной внутренней ротации плеча проксимальный конец отсеченного фрагмента подлопаточной мышцы подшивают к мягким тканям шейки лопатки. Затем узловыми швами поверх ушитого фрагмента укладывают и подшивают аллотрансплантат из твердой оболочки головного мозга. Дистальный конец аллотрансплантата укладывают под отсеченный фрагмент и вместе с ним подшивают к плечевой кости в области малого бугорка. Верхушку клювовидного отростка фиксируют на место одним капроновым швом. Таким образом головка плечевой кости поджимается в суставную впадину пликацией подлопаточной мышцы и дополнительным крепежом аллотрансплантатом.

К недостаткам способа относятся:
1. Пликация подлопаточной мышцы по типу "двубортное пальто" приводит к укорочению мышечно-сухожильного комплекса, последующему ее рубцовому перерождению и нарушению функции.
2. Укорочение комплекса, соединительно-тканый рубец и твердая мозговая оболочка ограничивают ротацию плеча и не блокируют насовсем передне-нижнюю нестабильность сустава.
3. Использование аллотрансплантата создает дополнительную заботу предупреждения его отторжения.
В целом недостатки способа можно интерпретировать как низкую состоятельность способа.
Технический результат предлагаемого изобретения - повышение состоятельности лечения привычного вывиха плеча.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения привычного вывиха плечевого сустава, включающем передний доступ к плечевому суставу с отсечением и низведением верхушки клювовидного отростка с прикрепленным к нему мышцами и вертикальным рассечением мышечно-сухожильного комплекса подлопаточной мышцы, наложение и фиксирование эластичного имплантата для усиления связи сочленяющихся костей плечевого сустава, сшивание мышечно-сухожильного комплекса подлопаточной мышцы, репозицию и остеосинтез верхушки клювовидного отростка, вертикальное рассечение мышечно-сухожильного комплекса осуществляют на его сухожильном участке вблизи малого бугорка плечевой кости. В качестве эластичного имплантата используют плетеную сетку из никелид-титановой проволоки с эффектом сверхэластичности. Сетку располагают над фиброзной капсулой и фиксируют трансгленоидным швом к шейке лопатки и чрескостным швом к плечевой кости вблизи малого бугорка.

Предпочтительно отсечение клювовидного отростка по V-образной траектории.

Предпочтителен остеосинтез клювовидного отростка компрессией -образной клипсой из никелида титана с эффектом памяти формы.

Предпочтителен выбор для сшивания мышечно-сухожильного комплекса и фиксирования эластичного имплантата нити из никелида титана с эффектом сверхэластичности.

Предпочтительно использование в качестве эластичного имплантата плетеной сетки, изготовленной по трикотажной технологии.

Достижимость технического результата доминантно определяется использованием в качестве эластичного имплантата плетеной сетки из никелид-титановой проволоки. Указанный материал биологически совместим с тканями организма со степенью, превосходящей известные материалы аналогичного назначения. Никелид-титановый имплантат, организованный в виде плетеной сетки, служит для аномально подвижного сустава крепежным элементом, прочным и одновременно эластичным. Сочетание таких свойств обеспечивает прижатие головки плеча к суставной впадине и, таким образом, блокирует вывих и не ограничивает нормальную ротацию. Найдено, что лучшим образом такую функцию выполняет сетка, выполненная по трикотажной технологии, т.е. связанная из единой нити. Конструктивная эластичность трикотажной сетки превосходит текстильную, в которой продольные нити (основа) сокращают амплитуду эластичной деформации.

Упомянутый в прототипе аллотрансплантат уступает никелид-титановому по биосовместимости, прочности и эластичности.

Свойства никелид-титановой сетки позволяют устанавливать ее непосредственно на фиброзную капсулу сустава, т.е. осуществлять более четкую подвижную фиксацию сочленяемых костей, в отличие от прототипа, где аллотрансплантат скрепляет мышечно-сухожильный комплекс и действует на сустав опосредованно. Отличие технического средства обусловливает иное расположение имплантата и его фиксацию: к костной ткани шейки лопатки и плечевой кости. Успеху фиксации имплантата и сшивая сухожилия подлопаточной мышцы способствует шовный материал в виде биосовместимой, прочной, эластичной и длительнодействующей никелид-титановой нити. Рассечение мышечно-сухожильного комплекса на его сухожильном участке предотвращает травматизацию мышечной ткани, подверженной в норме большим динамическим нагрузкам.

Повышает состоятельность операции также увеличение площади поверхности V-образного членения, а по завершении операции - остеосинтеза клювовидного отростка и обеспечение оптимальной, с точки зрения скорости срастания, компрессии -образной клипсой из никелид-титановой проволоки. Действие последней, использующее термомеханический эффект памяти формы, способствует, кроме того, удобству и быстроте действий хирурга, надежности выполненной фиксации.

Отсутствие в уровне техники указанного комплекса действий, приоритетное использование никелид-титановой сетки для подвижного соединения костей сустава свидетельствуют о соответствии предложения критерию "изобретательский уровень".

Достижимость технического результата подтверждена конкретным примером клинического применения предлагаемого способа лечения привычного вывиха в 1-й Городской клинической больнице г.Новокузнецка.

Операционный доступ к плечевому суставу

Фиг.1. Операционный доступ к плечевому суставу (предложение). 1 - рассечение мышечно-сухожильного комплекса подлопаточной мышцы, 2 - клювовидный отросток с V-образно отсеченной верхушкой, низведенной латерально, 3 - капсула плечевого сустава с подготовленными каналами для проведения чрескостных швов.

Пластика переднего отдела плечевого сустава

Фиг.2. Пластика переднего отдела плечевого сустава. 4 - наложенный имплантат, 5 - трансгленоидные и чрескостные швы фиксации имплантата.

стеосинтез верхушки клювовидного отростка, сшивание мышечно-сухожильного комплекса

Фиг.3. Остеосинтез верхушки клювовидного отростка, сшивание мышечно-сухожильного комплекса. 6 - -образная клипса, 7 - сухожильный шов.

Имплантат для усиления связи сочленяющихся костей плечевого сустава

Фиг.4. Имплантат для усиления связи сочленяющихся костей плечевого сустава. 8 - сетчатая структура имплантата, 9 - нити для подшивания имплантата, 10 - фрагмент сетчатой структуры имплантата.

Пример.
Больной К., 25 лет. Диагноз болезни - привычный вывих правого плеча. Больному выполнена операция с применением имплантата в виде плетеной по трикотажной технологии сетки из никелид-титановой проволоки (фиг.4) диаметром 0,3 мм. Размеры сетки: длина 50 мм (от суставной впадины до малого бугорка), шириной 25 мм (ширина подлопаточной мышцы).

Способ хирургического лечения привычного вывиха плеча по ходу операции осуществлен следующим образом

Под наркозом выполнен переднемедиальный прямой доступ к суставу Олье-Гютера с пересечением порции дельтовидной мышцы (фиг.1), отсечением верхушки клювовидного отростка 2 и низведением его вместе с короткой головкой двуглавой мышцы плеча. Пересечено сухожилие подлопаточной мышцы 1 вертикально, отступя на один сантиметр от малого бугорка плеча. У основания бугорка шилом и сверлом сформированы 4 чрезкостных канала 3. Фиброзная капсула отделена от подлопаточной мышцы вплоть до хрящевого валика и суставной впадины лопатки. По краю суставной впадины лопатки также сформированы 4 канала 3. Подготовленный имплантат 8 фиг.4 прошит по коротким концам эластичной никелид-титановой нитью 9 и прификсирован чрезкостным (у малого бугорка) и трансгленоидным (по краю суставной впадины) швами над фиброзным слоем капсулы плечевого сустава в заготовленные каналы (фиг.2). Пересеченное сухожилие уложено поверх имплантата в положении наружной ротации плеча и сшито никелид-титановой нитью. Остеотомированная верхушка клювовидного отростка репонирована в нормальную позицию и зафиксирована компрессионной -образной клипсой 6 из никелид-титановой проволоки по методике работы с изделиями с термомеханической памятью формы (фиг.3).

Послойное закрытие раны, ее дренирование выполнены по рутинной технологии. Конечность уложена на клиновидную подушку и зафиксирована плечевым бандажом на 4 недели. Осуществлялась реабилитация физиолечением, лечебно-физкультурной гимнастикой.

В ближайший послеоперационный период отмечено восстановление полного объема движений и отсутствие рецидивов вывиха плеча. Эти результаты свидетельствуют о надежности имплантата, состоятельности операции и высокой эффективности предлагаемого способа.

По степени технологической отработанности материала и самого имплантата, техники операции, ее доступности широкому контингенту хирургов способ соответствует критерию изобретения "промышленная применимость".

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Способ хирургического лечения привычного вывиха плеча, включающий передний доступ к плечевому суставу с отсечением и низведением верхушки клювовидного отростка с прикрепленными к нему мышцами и вертикальным рассечением мышечно-сухожильного комплекса подлопаточной мышцы, наложение и фиксирование эластичного имплантата для усиления связи сочленяющихся костей плечевого сустава, сшивание мышечно-сухожильного комплекса подлопаточной мышцы, репозицию и остеосинтез верхушки клювовидного отростка, отличающийся тем, что вертикальное рассечение мышечно-сухожильного комплекса осуществляют на его сухожильном участке вблизи малого бугорка плечевой кости, в качестве эластичного имплантата используют плетеную сетку из никелид-титановой проволоки с эффектом сверхэластичности, которую располагают над фиброзной капсулой и фиксируют никелид-титановой нитью трансгленоидным швом к шейке лопатки и чрескостным швом к плечевой кости, а пересеченное сухожилие подлопаточной мышцы укладывают поверх имплантата в положении наружной ротации плеча и сшивают.

2. Способ хирургического лечения привычного вывиха плеча по п.1, отличающийся тем, что отсечение верхушки клювовидного отростка осуществляют V-образно.

3. Способ хирургического лечения привычного вывиха плеча по п.1, отличающийся тем, что остеосинтез верхушки клювовидного отростка осуществляют компрессионным действием -образной клипсы из никелида титана с эффектом памяти формы.

4. Способ хирургического лечения привычного вывиха плеча по п.1, отличающийся тем, что сшивание мышечно-сухожильного комплекса и фиксирование эластичного имплантата осуществляют нитью из никелида титана с эффектом сверхэластичности.

5. Способ хирургического лечения привычного вывиха плеча по любому из пп.1-4, отличающийся тем, что используют плетеную сетку, изготовленную по трикотажной технологии.

Версия для печати


вверх