СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РЕКУРРЕНТНОСТИ В ТЕЧЕНИЕ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ АНТИДЕПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ

СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РЕКУРРЕНТНОСТИ В ТЕЧЕНИЕ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ АНТИДЕПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ


RU (11) 2266048 (13) C2

(51) 7 A61B5/16 

(12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 
Статус: по данным на 30.01.2009 - прекратил действие, но может быть восстановлен 

--------------------------------------------------------------------------------

Документ: В формате PDF 
(21) Заявка: 2004103706/14 
(22) Дата подачи заявки: 2004.02.09 
(24) Дата начала отсчета срока действия патента: 2004.02.09 
(43) Дата публикации заявки: 2005.07.27 
(45) Опубликовано: 2005.12.20 
(56) Список документов, цитированных в отчете о поиске: КОВАЛЕВ Ю.В. Депрессия, клинический аспект. М.: Медицинская книга, 2001, с.47-51, 115-132. ЦИРКИН С.Ю. Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста. М., 1999, с.273-284. АЛЕКСАНДРОВСКИЙ Ю.А. Энциклопедия психиатрии. М.: ООО «РЛС-2004», 2003, с.132-195. 
(72) Автор(ы): Симуткин Г.Г. (RU); Головин О.Д. (RU) 
(73) Патентообладатель(и): Государственное учреждение Научно-исследовательский институт психического здоровья Томского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (RU) 
Адрес для переписки: 634014, г.Томск, Сосновый бор, ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, Л.А. Степановой 

(54) СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РЕКУРРЕНТНОСТИ В ТЕЧЕНИЕ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ АНТИДЕПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ

Изобретение относится к психиатрии и может быть использовано при диагностике для прогнозирования высокого риска последующей рекуррентности в течении этих расстройств. Регистрируют показатель индивидуальной минуты в секундах. При уменьшении суммарного балла по шкале депрессии Бека на 30% и более, увеличении среднего значения балла теста осознавания времени на 14% и более, увеличении показателя индивидуальной минуты на 40% и более на 14 или 28 дни лечения по сравнению с этими данными до лечения определяют лечение как эффективное. Увеличение показателя индивидуальной минуты на 19% и менее на 28 день лечения по сравнению с этим показателем до лечения прогнозирует последующее рекуррентное течение депрессивного расстройства. Способ позволяет повысить точность диагностики депрессивных расстройств, проводить комплексную оценку динамических изменений уровня депрессии в ходе проводимой терапии, эффективности проводимой терапии, а также прогнозировать возможную рекуррентность течения депрессивных расстройств в будущем. 3 ил.




ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ


Изобретение относится к области медицины, конкретно к психиатрии, и может быть использовано при диагностике, оценке уровня депрессии и эффективности проводимой антидепрессивной терапии (как с помощью антидепрессантов, так и при использовании нефармакологических способов) депрессивных расстройств, а также для прогнозирования высокого риска последующей рекуррентности в течении этих расстройств. 

Наиболее известным способом клинической оценки эффективности проводимой антидепрессивной терапии является использование шкальной методики: шкалы депрессии Гамильтона [5].

Кроме того, во всем мире в качестве инструмента оценки проводимой антидепрессивной терапии, но уже со стороны самого пациента, хорошо зарекомендовала себя шкала депрессии Бека [4]. Эта шкала позволяет оценить основные психопатологические проявления при депрессивных расстройствах. 

Однако описанные способы оценки эффективности антидепрессивной терапии не являются комплексными и не в полной мере учитывают возможные хронобиологические нарушения, роль которых в патогенезе аффективных расстройств является весьма важной [7; 9]. Кроме того, использование только лишь шкалы Бека или шкалы Гамильтона в случае депрессивных расстройств не позволяет сделать прогноз относительно возможного характера течения этих расстройств (рекуррентности) в будущем.

Задачей предлагаемого изобретения является повышение точности диагностики депрессивных расстройств, более комплексная оценка динамических изменений уровня депрессии в ходе проводимой терапии, а следовательно, и эффективности проводимой терапии, а также прогнозирование возможной рекуррентности течения депрессивных расстройств в будущем.

Поставленная задача достигается тем, что состояние больных оценивают по шкале депрессии Гамильтона и Бека в баллах, проводят тест осознавания времени (ТОВ) в баллах до лечения, на 14 и 28 дни лечения; причем в эти же дни дополнительно регистрируют показатель индивидуальной минуты в секундах и при уменьшении суммарного балла по шкале депрессии Бека на 30% и более, увеличении среднего значения балла теста осознавания времени на 14% и более, увеличении показателя индивидуальной минуты на 40% и более на 14 или 28 дни лечения по сравнению с этими данными до лечения, определяют лечение как эффективное, увеличение показателя индивидуальной минуты на 19% и менее на 28 день лечения по сравнению с этим показателем до лечения прогнозирует последующее рекуррентное течение депрессивных расстройств.

Сущность способа заключается в том, что больные с депрессивными расстройствами оценивают свое состояние по шкале Бека (фиг.2), тесту осознавания времени (ТОВ) (фиг.3), а также самостоятельно или с помощью исследователя исследователя определяется значение индивидуальной минуты до начала лечения (фиг.1), на 14 и 28 день лечения. Тест осознавания времени (Time Awareness Test), который позволяет формализованно представить субъективную оценку времени со стороны пациента, разработал в 1950 году A.Solomon [8]. Данный опросник состоит из девяти ситуационно зависимых вопросов: "когда я читаю...", "когда я ем...", "когда я один...", "когда я с людьми...", "когда я развлекаюсь...", когда я занят...", "когда я свободен...", "когда я иду пешком...", "когда я определяю время в эксперименте..." и одного общего: "я нахожу, что время идет...". Для каждого вопроса разрешен только один из следующих ответов: "очень медленно" - 1 балл, "медленно" - 2 балла, "ни медленно, ни быстро" - 3 балла, "быстро" - 4 балла, "очень быстро" - 5 баллов. В качестве интегральной характеристики может быть определен общий средний показатель, который высчитывается при делении всей суммы баллов на количество вопросов, так что возможная амплитуда общего среднего показателя находится в пределах от 1 до 5 (средний нормативный показатель равен 3 баллам). Таким образом, чем медленнее течет время в субъективном восприятии пациента, тем меньше общий средний балл по ТОВ, и наоборот. Использование данного теста - один из способов рассмотреть особенности переживания и восприятия времени у пациентов с депрессивными расстройствами как в актуальном состоянии, так и в динамике: в ходе проводимого антидепрессивного лечения. Определение индивидуальной минуты осуществляется следующим образом: в ходе эксперимента выясняется насколько обследуемый, без внутреннего мысленного подсчета, может точно соотнести продолжительность своей индивидуальной, определяемой субъективно, чувственно минуты с реальной минутой, которая хронометрически регистрируется самостоятельно или с помощью исследователя с определенной точки начала эксперимента. Индивидуальная минута является психофизическим аспектом времени, выступая в качестве психического отражения - метрических характеристик физического времени, и в то же время психофизиологическим аспектом времени, поскольку отражает некую совокупность биологических ритмов, определенную организацию биологического времени и их взаимосвязь с психическими процессами.

В ходе эффективной терапии происходит параллельное увеличение показателей индивидуальной минуты, среднего значения балла по ТОВ и уменьшение суммарного исходного балла по шкале Бека. В случае однократного депрессивного эпизода такая динамика носит устойчивый и специфичный характер, при рекуррентном течении депрессивных расстройств отмечается невыраженная динамика изменений показателей индивидуальной минуты и ТОВ в сторону увеличения, что отражает сохраняющиеся явления десинхроноза даже при формировании ремиссии, и может служить дополнительным опорным признаком в прогнозировании рекуррентности течения депрессивного расстройства в будущем.

Несмотря на встречающиеся данные в литературе об уменьшении показателей индивидуальной минуты [1; 3], изменении восприятия времени [2; 6] при депрессии, не приводится указаний на возможное комплексное применение шкальных методик самооценки уровня депрессии (в данном случае шкалы Бека) и хронобиологических тестов (в данном случае - ТОВ и длительность индивидуальной минуты) при оценке эффективности антидепрессивной терапии, а также данных хронобиологических тестов при прогнозировании возможного характера течения депрессивного расстройства в будущем.

В предлагаемом способе впервые разработаны опорные критерии для оценки патологического уровня отклонений показателя индивидуальной минуты от нормативных 60 секунд как признака десинхроноза и степени тяжести уровня депрессии: в норме длительность индивидуальной минуты составляет 52,5±1,7 сек, а при наличии депрессивных расстройств менее 43,4±1,9 сек. Показана динамичная нормализация показателей индивидуальной минуты при проведении эффективной антидепрессивной терапии при депрессивном эпизоде, и сохранение патологических изменений индивидуальной минуты даже в случае формирования ремиссии при рекуррентных депрессивных расстройствах. Кроме того, показана корреляция уровня депрессии, оцениваемого по шкале Бека, и изменений балльных оценок по ТОВ и показателей индивидуальной минуты. При депрессивных расстройствах увеличение показателей индивидуальной минуты на 28 день антидепрессивной терапии более чем на 40% от исходного уровня (до лечения) одновременно с сочетанным уменьшением балльных оценок по шкале Бека более чем на 30% и увеличением балльных оценок по шкале ТОВ более чем на 14% отражают положительную динамику лечения. Менее выраженная динамика соответствующих показателей, даже несмотря на клинически оцениваемую эффективность проводимого лечения, может свидетельствовать о риске рекуррентности в течении депрессивного расстройства и необходимости длительной поддерживающей и профилактической антидепрессивной терапии.

Для лучшего понимания сущности способа предлагаем конкретные примеры его выполнения.

Пример 1. Больная С-ва., 1955 г.р. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Мать умерла в возрасте 50 лет от онкологического заболевания легких. По характеру мать отличалась покладистостью, повышенным чувством ответственности, стремлением помочь людям, была достаточно общительным человеком, исполняла обязанности члена парткома на одном из крупных заводов. Отец, 1925 г.р., работал всю жизнь слесарем. По характеру был вспыльчивым, но не злопамятным человеком, "по своему добрым". После смерти своей жены стал злоупотреблять алкоголем. Старшая сестра, 1952 г.р., с детства страдает сколиозом, по поводу чего даже оперировалась. Отличается спокойным характером, "в меру общительна", замужем, имеет 2 детей.

Сама пациентка родилась вторым ребенком в семье. Раннее развитие протекало без особенностей. С 6 лет страдает сколиозом позвоночника. Месячные с 14 лет установились сразу, безболезненные, регулярные. По характеру всегда была легко раздражительной, вспыльчивой, но отходчивой. При физических нагрузках всегда быстро утомлялась. В школу пошла с 7 лет, училась достаточно ровно. Закончив среднюю школу, поступила в техникум железнодорожного транспорта, по окончании которого стала работать инженером на одном из предприятий города Томска. В возрасте 19 лет вышла замуж. Отношения в семье сложились благоприятные, от брака двое детей - сын 1975 г.р. и дочь 1978 г.р. Обе беременности протекали нормально, роды в срок. В сентябре 1989 года, муж, находясь в гараже, в то время, когда там работала машина, погиб от отравления выхлопными газами. После гибели мужа в течение недели резко снизилось настроение, пропал интерес к общению, снизился аппетит, похудела в течение 2-3 последующих недель примерно на 8 кг. Большую часть времени предпочитала находиться в постели. Появились мысли о том, что и она должна уйти из жизни, обдумывала как лучше это сделать. В утренние часы чувствовала себя гораздо хуже, нежели в вечернее время. Появилось чувство своей вины и вины близких в том, что погиб муж. Нередко испытывала тревогу. Не видела выхода из создавшегося положения. Отмечала чувство тоски, апатии. Нарушился ночной сон. Могла проснуться очень рано (в 3-4 часа утра) и после этого уже не заснуть. По направлению невропатолога, к которому пациентка по настоянию родных обратилась за помощью, была госпитализирована в отделение аффективных состояний НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (15.09.89 г.).

Психическое состояние при поступлении: внешне выглядит подавленной, на лице выражение скорби. Говорит тихим голосом, взгляд отведен в сторону. Периодически тяжело вздыхает. Отмечает, что не видит смысла в своей дальнейшей жизни после смерти мужа. На вопрос о судьбе своих детей в случае ее смерти, отвечает, что "у них, наверное, все образуется". Отмечает, что испытывает чувство своей вины и вины своих близких в том, что не смогли предотвратить случившееся. Признается, что нередко задумывается о том, как ей лучше уйти из жизни. "Но пока и на это нет сил". Жалуется, что чувствует себя совершенно разбитой, "как вареная рыба", испытывает чувство тоски, тяжести в области груди, смешанное с чувством тревоги. Особенно тягостны эти ощущения в утренние часы. Отмечает сниженный аппетит, потерю вкусовых ощущений от пищи, уменьшение веса тела. Подчеркивает, что внешний мир кажется как будто несколько отстраненным. Не верит в возможность выздоровления.

Параклиническое обследование: без выраженной патологии.

Следует лишь отметить наличие умеренно выраженного сколиоза в неврологическом статусе.

Оценка уровня депрессии: по шкале Бека - 43 балла, по шкале Гамильтона (HDRS-24) - 38 баллов.

Основные хронобиологические характеристики: индивидуальная минута - 38 секунд; среднее значение балла по ТОВ - 1,8.

Диагноз: Тяжелый депрессивный эпизод (с реактивным запуском) без психотических симптомов.

Лечение: амитриптилин 250 мг/сут, реланиум 10 мг/сут, общеукрепляющая физиотерапия, рациональная психотерапия.

К 28 дню со дня начала лечения настроение стало достаточно ровным, восстановился сон, аппетит, исчезли суицидальные мысли, тревога, стала более общительной, появились планы на будущее, в большей степени ориентированные на будущее детей.

Динамика уровня депрессии и основных хронобиологических показателей: по шкале депрессии Бека - 15 баллов: снижение на 65,1%; по шкале депрессии Гамильтона 17 баллов: снижение на 55,3%; индивидуальная минута = 56 сек: увеличение на 47,4%; ТОВ - 3 балла: увеличение на 40%. К концу лечения (15.11.89 г.) пациентка не предъявляла прежних жалоб, стала более активной, субъективно свое настроение оценивала как хорошее. Отмечала, что смерть мужа конечно же останется в ее памяти, но сейчас она настроена на то, что "жизнь должна продолжаться". На момент выписки: шкала Бека - 14 баллов, шкала Гамильтона - 11 баллов, индивидуальная минута = 55 сек, ТОВ - 2,9 балла.

В течение 2 месяцев после выписки из стационара получала антидепрессивную терапию (амитриптилин 50 мг/сут). Катам нестическое наблюдение через 1, 2, 3 года не выявило психических расстройств.

В данном клиническом случае мы видим заметную содружественную положительную динамику балльных оценок уровня депрессии по шкалам Бека, Гамильтона и хронобиологических показателей: длительности индивидуальной минуты и балльных оценок по ТОВ. Эти данные гнидетельствовали о положительной динамике лечения и о малой вероятности появления рекуррентных "депрессивных эпизодов в последующем.

Пример 2. Больной В-в 1948 г. р. Наследственность отягощена психическими заболеваниями. Отец умер от инсульта в возрасте 47 лет, страдал с юных лет гипертонической болезнью. По характеру был человеком молчаливым, малообщительным, добрым, работал разнорабочим. Дед по линии отца страдал эпилепсией после ранения в первую мировую войну, умер в возрасте 45 лет. Бабушка по линии отца умерла в возрасте 65 лет в результате инсульта, сопровождавшегося правосторонним гемипараличом. Мать - 77 лет, по характеру - веселая, общительная, никогда «не принимает близко к сердцу» житейские трудности, долгие годы работала продавцом. Бабушка по линии матери умерла в возрасте 64 лет от рака пищевода, дед по линии матери также умер от рака пищевода в возрасте 67 лет. Младший брат 45 лет - около 7 лет страдает бессонницей. По характеру рассудительный, флегматичный, но «периодически становится очень энергичным и деятельным», занимается предпринимательством (циклотимия/биполярное аффективное расстройство?). 

Пациент родился первым ребенком в семье в г. Кинешме. В дошкольном возрасте перенес корь, вирусный гепатит. Раннее развитие без каких-либо особенностей. В школу пошел с 7 лет, учился плохо, так как «трудно соображал». Из школьных предметов лучше давались география и черчение. Долгое время жил в деревне, всегда имел много друзей. По характеру был человеком общительным, веселым, ответственным, но «все пропускал через себя». Закончил 11 классов средней школы, затем ПТУ по специальности аппаратчик химического производства, и по направлению в 1967 году приехал работать на Сибирский химический комбинат в г. Северске. В 1969 году перенес аппендэктомию. После переезда с родины около 5 лет испытывал чувство ностальгии, легкой тоски, и эти переживания носили волнообразный характер, периодически то усиливаясь, то нисходя на нет. Особенно выражение эта тоска проявляла себя с приходом осени и ослабевала в начале весны, что давало основание пациенту называть это чувство "зовом перелетных птиц". В возрасте 26 лет женился, от брака дочь - 1973 г.р. Отношения в семье, бывшие поначалу относительно ровными, с годами стали меняться в худшую сторону, так как жена всегда старалась занять главенствующую позицию в семье. В 1973 году дважды с интервалом в несколько месяцев перенес рожистое воспаление в области левой голени с выраженной гипертермией. Многие годы работал по графику скользящих смен, имел контакт с ионизирующими излучениями. После 30-летнего возраста, особенно после ночных смен, стало отмечаться резкое увеличение АД до 150/100 мм рт.ст. при рабочем АД 120/80 мм рт.ст. В 1981 году (33 года) в период конфликтных отношений с братом жены из-за раздела квартиры примерно в течение полугода (с середины осени до середины весны) испытывал чувство напряжения, тревоги, подавленное настроение, испытывал дневную сонливость, что объяснял для себя затянувшимся конфликтом с родственниками жены. Но к своему удивлению, заметил, что после рожистого воспаления в области левой голени, сопровождавшегося высокой температурой, в начале мая 1982 года все вышеуказанные проявления редуцировались, хотя сама конфликтная ситуация продолжала существовать. С течением времени стал замечать, что в осенне-зимние периоды, несмотря на то, что работу он свою любил, появлялось тягостное ощущение, что рабочая смена слишком долго тянется, появлялось чувство неудовлетворенности работой. В 1991 году, в один из таких периодов, испытывая потребность в более интересной работе, перешел на Томский нефтехимический комбинат, но проработав там примерно 2,5 года, также разочаровался в работе и вновь вернулся на прежнее место. На работе всегда отличался исполнительностью, ответственностью, честностью. Коллеги по работе часто называли его идеалистом, воспринимали его стремление лучше работать как «желание отобрать премию у других». Начало 1998 года было сопряжено с трудностями на работе у жены, неопределенностью в трудоустройстве дочери, закончившей ВУЗ, усилением разногласий с коллегами в собственном рабочем коллективе. В январе 1998 года, достигнув льготного пенсионного возраста, поспешил уволиться с работы, надеясь «как следует отдохнуть», так как с осени этого года вновь появилось характерное чувство тоски, общей вялости, чувство отчужденности от коллег по работе, нестабильность АД в диапазоне 120/80-150/100 мм рт.ст. Но столь желаемый отдых не принес облегчения, а скорее, наоборот, только ухудшил общее самочувствие. Появилось ощущение тяжести во всем теле, АД могло достигать уже 190/110 мм рт.ст. Повышенное АД корригировалось приемом папазола или адельфана. Кроме того, стал отмечать чувство тяжести в груди, отсутствовало ощущение полноценного вдоха, беспокоило чувство безотчетной тревоги, напряжения во всем теле. Резко снизилось настроение, по сравнению даже с прежним уровнем, ухудшился ночной сон, заметно снизился аппетит. Антигипертензивное лечение у терапевта успеха не имело, и по рекомендации терапевта пациент в марте 1998 года обратился к психиатру. С 27.03 по 6.05.98 года находился на лечении в психиатрической больнице г. Северска. По назначению психиатра принимал малые дозы амитриптилина (37,5 мг/сут). На фоне проводимого лечения стабилизировалось АД, нормализовался ночной сон, аппетит, но сохранялась подавленность, чувство «камня на душе». Сам попросил выписать его из больницы, «надеясь взять себя в руки». Около недели не принимал никаких лекарств, затем вновь вернулся к приему малых доз амитриптилина (37,5 мг/сут). Пытаясь «активизировать себя» устроился в июне 1998 года на работу сторожем в детский сад, но и работа не приносила облегчения. По-прежнему сохранялись подавленность, вялость, пессимистичность. Со стороны жены не было понимания ситуации, пациент слышал от жены лишь упреки о том, что он не может взять себя в руки, что, принимая таблетки, он только «травит себя». С 11.08 по 13.11.98 года пациент вновь находится на лечении в психиатрической больнице г. Северска. В качестве ведущего препарата опять использовался амитриптилин и вновь в тех же малых дозах. На фоне лечения состояние несколько улучшилось, но «не до конца». Поддерживающее лечение амитриптилином принимал нерегулярно и в малых дозах (37,5 мг/сут). По-прежнему сохранялось подавленное настроение, нестабильность АД, плохой сон (затрудненное засыпание, частое пробуждение, раннее пробуждение - в 3-4 часа утра), сниженный аппетит, тревога в области груди и даже живота. Кроме того, появилось неприятное ощущение зуда, сдавления в области прямой кишки, чувство неполноценности, недостаточности опорожнения мочевого пузыря. Обследование у уролога, проктолога не обнаружило какой-либо патологии со стороны мочевыводящей системы и прямой кишки. Перестал верить в возможность своего выздоровления, стал подолгу обдумывать всю свою прошлую жизнь, акцентируя свое внимание только на негативных сторонах прошлой жизни, свое будущее также воспринимал как абсолютно бесперспективное. Нередко появлялись и пассивные суицидальные мысли. Учистились головные боли, эпизодически беспокоил шум в ушах, несколько ухудшилась фиксационная память, стало трудно концентрироваться при умственной работе. Пациент стал более раздражительным, обидчивым, плаксивым. Самостоятельно обратился в НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН, был капитализирован в отделение аффективных состояний, где находился с 16.06.99 г. по 2.08.99 г.

Психическое состояние при поступлении: внешне выглядит подавленным, удрученным. В беседе ищет сочувствия. Говорит тихим голосом, обстоятелен, плохо переключается на другую тему разговора. В ходе своего рассказа начинает заметно волноваться, на глазах появляются слезы. Не верит в возможность своего выздоровления. Жалуется на апатию, подавленное настроение, чувство страха, от которого «все внутри просто сжимается, так что нет чувства полноценного вдоха». Отмечает тягостное чувство «камня в груди», неприятные ощущения в области живота, нестабильность аппетита, трудности в засыпании и раннее пробуждение, «тяжелые мысли о прошлом и будущем» во время ночной бессонницы. Подчеркивает, что если раньше хуже всего чувствовал себя вечером, то в последнее время наиболее тяжело чувствует себя в утренние часы, а к вечеру состояние несколько «проясняется», причем с течением времени эти «светлые окна» становятся все короче по своей продолжительности. Удрученно рассказывает о непонимании со стороны жены, трудностях в судьбе дочери. Замечает, что заметное ухудшение самочувствия, как привило, возникает в осеннее время и длится до марта-апреля в течение уже последних 2 лет. Хотя и раньше эти явления также проявляли себя, но все это носило весьма мягкий и сглаженный характер. На фоне сниженного построения отмечает также ухудшение фиксационной памяти, сложности в концентрации внимания, «тугость в движении мыслей», раздражительность, повышенную сентиментальность. Считает, что было бы лучше, если бы он тяжело заболел и умер.

Обследование:

В неврологическом статусе: в позе Ромберга устойчив, координационные пробы выполняет правильно, фотореакции живые, равновеликие. Сухожильные рефлексы несколько ослаблены с обеих сторон. Положительный симптом Маринеску-Родовичи (D>S). Язык по средней линии. Дистальный гипергидроз. Стойкий красный дермографизм.

В соматическом статусе: пикнического соматотипа. Кожные покровы, видимые слизистые обычной окраски, но на коже лица присутствуют телеангиоэктазии. Легкие - дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце - ритм правильный, патологические шумы не выслушиваются. Пульс - 92 удара в минуту, АД 150/104 мм рт.ст. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Печень - б/о. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Язык чистый, влажный. Стул и диурез в норме.

Общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови - б/о.

ЭКГ - эль ось сердца отклонена влево. Гипертрофия левого желудочка.

Невролог: синдром вегетативной дистонии, гипертонический тип, вероятно на органически отягощенном фоне с выраженной стигматизацией. Синдром Маринеску с обеих сторон с латерализацией вправо.

Окулист: диски зрительных нервов розовые, границы четкие. У дисков небольшие склеротические конуса. На диске центральная экскавация в 0,2 РД. Артериолы извиты. Salus I-II. Периферия - б/о. Заключение - гипертензивная ангиопатия сетчатки.

Терапевт: гипертоническая болезнь II стадии, медленно-прогрессирующее течение. Атеросклеретический кардиосклероз НО. Ожирение II ст. 

РЕГ - пульсовое кровенаполнение в каротидном и вертебробазилярном бассейнах достаточное. Признаки сосудистой дистонии с преобладанием гипертонуса мозговых артерий.

ЭЭГ - Доминирует теменно-затылочный альфа-ритм. Очаговой патологии не выявлено, данных за эпи-активность нет. На внешние сенсорные стимулы реакции удовлетворительные. 

ЭХО-ЭГ - Ш.о. М-эхо сигнала 6 мм. Смещения срединных структур головного мозга не выявлено.

Оценка уровня депрессии: по шкале Бека - 40 баллов, по шкале Гамильтона (HDRS-24) - 30 баллов. 

Основные хронобиологические характеристики: индивидуальная минута - 43 секунды; сумма баллов по ТОВ - 2,7 балла.

Диагноз: Рекуррентное депрессивное расстройство. Текущий депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов. Сезонный паттерн течения.

Лечение: феварин 200 мг/сут, диазепам 15 мг/сут, вит. В1, вит. В6 по 1,0 мл по №10 в/м, циннаризин 75 мг/сут, пирацетам 0,4 г/сут, физиотерапия, рациональная психотерапия, гештальт-терапия.

Динамическая оценка уровня депрессии по шкале Бека, длительности индивидуальной минуты, величины суммарного балла по ТОВ на 14 и 28 день комплексного лечения выявила следующие соответствующие показатели: 34-30 баллов (то есть уменьшение по сравнению с исходными 40 баллами по шкале Бека составило 15 и 25%), 44-48 сек (то есть увеличение длительности индивидуальной минуты по сравнению с исходными 43 сек составило 2,3% и 11,6%), 2,9-3 баллов (то есть увеличение среднего балла по ТОВ по сравнению с исходными 2,7 составило 7,4 и 11,1%). Эти показатели отражают невыраженную содружественную динамику хронобиологических показателей и балльной оценки уровня депрессии на 28 день лечения.

В результате проведенного лечения к моменту выписки (2.08.99 г.) состояние нормализовалось: выровнялось настроение, стал более активным, общительным, нормализовался сон, аппетит, появилось чувство внутренней бодрости. Был рекомендован прием феварина в дозе 100 мг/сут в течение 6 месяцев, контроль и коррекция АД, консультативный прием у психиатра в шпале осени. Балльные оценки по шкале Бека составляли 15 баллов, по шкале Гамильтона - 11 баллов, но показатели индивидуальной минуты и ТОВ по-прежнему оставались на одном и том же уровне, соответствуя 28 дню от начала лечения, что может говорить о сохраняющемся на этот момент достаточно высоком уровне десинхроноза и высоком последующем риске повторения депрессивных эпизодов (рекуррентности).

Это подтвердилось последующим катамнестическим наблюдением. Почувствовав улучшение в своем самочувствии, пациент в сентябре 1999 года прекратил принимать феварин, и с 6 октября 1999 года состояние пациента вновь ухудшилось. Снизилось настроение, появилось чувство тревоги, «камня на душе», стал более обидчивым, слезливым, чувствительным к любым замечаниям со стороны жены, старался избегать общество других людей, ни с кем не хотелось разговаривать. Отмечалось чувство апатии, заметно снизился аппетит, нарушился сон, ночной отдых не приносил облегчения, рано просыпался (около 3-4 часов ночи), в течение ночи также 5-6 раз просыпался. Утром вставал с большим трудом, заставляя себя «делать хоть что-то» Появилось чувство напряжения в мышцах, неполноценности акта дефекации, чувство какого-то спазма в кишечнике, прямой кишке. По назначению психиатра доза феварина была последовательно увеличена со 100 до 250 мг/сут. С конца ноября до 10 декабря 1999 года почувствовал заметное улучшение самочувствия. Доза феварина была уменьшена до 200 мг/сут и через 2 дня состояние вновь резко ухудшилось. Кроме того, появилась нестабильность АД (до 170/100 мм рт.ст). Вновь актуализировались все прежние жалобы. Самостоятельно обратился в НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН и 14.12.99 г. был снова госпитализирован в отделение аффективных состояний. В качестве базисного препарата вновь был назначен феварин 250 мг/сут, в течение 3 недель 5 мг диазепама на ночь, общеукрепляющая, ангиопротективная, ноотропная, симптоматическая терапия, физиолечение. С 20.12.99 г. в вечернее время стали появляться так называемые «светлые окна» длительностью 20-30 мин, но особенной яркой положительной динамики в самочувствии не отмечалось. С 28.12.99 т. в лечебный комплекс в качестве "ресинхронизирующей методики" была включена светотерапия, сочетанная с музыкотерапией (2 раза в день: с 6.30 до 8.00 ч. и с 18.30 до 20.00 ч., интенсивность света составляла 2500 люкс). Уже на третий день после этого настроение заметно улучшилось, исчезла утренняя подавленность, заметно возросла общая активность, аппетит, нормализовался сон. Доза феварина каскадно была уменьшена до 150 мг/сут (50 -0 -0 -100 мг). Диазепам был отменен. Через неделю светотерапии, сочетанной с музыкотерапией, балльные оценки уровня депрессии по различным шкалам претерпели заметную обратную редукцию (уровень депрессии оценивался по шкале Бека - 22 балла в сравнении с исходными 40 баллами, то есть редукция исходного суммарного балла по шкале Бека уже на 21 день с момента поступления в клинику составила 45%, индивидуальная минута = 52 сек по сравнению с исходными 44 - прирост составил 18,2%, ТОВ - средний балл увеличился с 2,6 баллов до 3,2 баллов - на 23,1%). В выходные дни стал уходить в домашний отпуск. Возвращаясь, весело рассказывал, что теперь способен к более компромиссному поведению по отношению к своей жене, что свое будущее воспринимает вполне оптимистично. Замечал, что теперь ему хочется шутить, много двигаться, общаться. Свое настроение характеризует как отличное.

Выписан 7.02.00 гг. в состоянии ремиссии (шкала Бека - 14 баллов, 24-пунктовая шкала Гамильтона - 8 баллов, индивидуальная минута = 54 сек, ТОВ = 3 балла). Было рекомендовано: прием 150 мг/сут феварина в течение 6 месяцев. Двухкратная в течение суток светотерапия ежегодно, начиная с сентября и заканчивая мартом. Наличие в структуре питания таких продуктов как шоколад, бананы, мороженное, особенно в осенне-зимний период. Последующее наблюдение показало, что выбранный режим лечебно-профилактических мер является оптимальным и позволил избежать появления сезонных депрессивных эпизодов.

Установление нормативных показателей длительности индивидуальной минуты основывалось на скрининговом обследовании 714 человек (79,5% - женщины и 20,5% - мужчины; средний возраст обследуемых составлял 27,9±9,5 лет). Но большее значение в данном способе имеет не столько начальное значение индивидуальной минуты, сколько динамика (быстрая или невыраженная) содружественных изменений показателей индивидуальной минуты, среднего балла по ТОВ и суммарного балла по шкале Бека.

Предлагаемый способ был изучен на 60 больных. Из них - 39 человек (65%) были женщины в возрасте 40,8±11,8 лет и 21 человек (35%) - мужчины в возрасте 30,5±9,4 лет. Предпринятое исследование было построено по следующей методической схеме: были отобраны 3 группы пациентов. Первая группа - 20 человек (33,3%) состояла из пациентов с расстройством адаптации (депрессивная реакция), вторая группа (20 человек - 33,3%) была разделена на 2 подгруппы и включала в себя 10 человек (16,7%) - пациентов с депрессивным эпизодом умеренной степени тяжести с наличием соматических симптомов и 10 человек (16,7%) - пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством, текущим депрессивным эпизодом умеренной степени тяжести с наличием соматических симптомов. Третья группа была представлена пациентами с невротическими расстройствами (20 человек - 33.3%), в клиническом фенотипе которых депрессивная симптоматика не играла важной и определяющей роли. В данном исследовании группа пациентов с невротическими расстройствами и депрессивной реакцией служили группами контроля. В ходе исследования была прослежена динамика длительности индивидуальной минуты, изменений среднего балла по ТОВ и суммарного балла по шкале Бека в трех временных срезах: на 0 (до начала лечения), 14 и 28 день лечения. Статистический анализ полученных данных проводился с помощью статистического пакета Statistica 5.5a. Результаты исследования отражены на приводимых ниже фиг.1-3.

Анализ данных, отраженных на фиг.1, показывает что длительность индивидуальной минуты при невротических расстройствах была достоверно (Р<0,05) более приближена к объективной минуте, то есть к 60 секундам, а наименьшая длительность индивидуальной минуты отмечалась в случае рекуррентной депрессии. К 28 дню исследования, наряду с положительной клинической динамикой во всех 3 группах (вторая группа, как уже упоминалось выше, была разбита на 2 подгруппы), показатели индивидуальной минуты также проявляли положительную тенденцию в приближении к длительности объективной минуты (т.е. к 60 секундам). При этом увеличение длительности индивидуальной минуты в среднем составило 9 (18,9%) - 14,5 (42%) - 4,9 (17,2%) - 9,1 (17,8%) сек соответственно по группам депрессивная реакция, депрессивный эпизод, рекуррентная депрессия и невротическое расстройство. Минимальный прирост по направлению к большей согласованности между субъективным индивидуальным восприятием времени и его объективными показателями отмечался в случае рекуррентного депрессивного расстройства, что, вероятно, может свидетельствовать в пользу наибольшей выраженности десинхроноза в течении основных биологических функций при наличии именно рекуррентного течения депрессивных расстройств. С учетом данных обстоятельств искажение в показателях индивидуальной минуты может служить одним из маркеров степени выраженности этого десинхроноза и служить одним из дополнительных опорных признаков для прогнозирования последующей рекуррентности в течении депрессивного расстройства. 

Фиг.2 и 3 достаточно наглядно отражают изменения показателей по шкале Бека и по ТОВ за период с 0 по 28 день исследования соответственно. Общая тенденция в динамике этих взаимоотношений может быть выражена следующим образом: по мере уменьшения показателей по шкале Бека (что клинически соответствует снижению уровня выраженности депрессии) отмечается увеличение показателей по ТОВ (что соответствует изменению субъективного переживания времени как более быстротечного). 

Более ригидной в плане изменения показателей субъективного переживания времени по ТОВ также оказалась подгруппа с рекуррентным депрессивным расстройством, где разница между показателями по ТОВ на 0 и 28 день составила в среднем 7,1% по сравнению с аналогичным показателем для случаев депрессивного эпизода - 14,3%. Невыраженная динамика показателей ТОВ в группах пациентов с депрессивной реакцией (3,2%) и с невротическими расстройствами (6,1%) объясняется изначально невыраженными нарушениями в хронобиологических показателях в данных группах. Коэффициент ранговой корреляции по Спирмену между показателями по шкале Бека и по ТОВ на уровне достоверной значимости отражает отрицательную корреляцию между этими показателями: rs=-0,27 при Р<0,03 для 0 дня; rs=-0,22 при Р<0,08 для 14 дня и rs=-0,28 при Р<0,03 для 28 дня. При исключении из статистического анализа группы пациентов с невротическими расстройствами степень отрицательной корреляции достигает более отчетливых показателей: -0,29; -0,35 при Р<0,05. Другими словами, чем тяжелее уровень депрессии, определяемый по шкале Бека, тем в большей степени субъективное переживание времени по ТОВ смещается в сторону замедленности течения времени и наоборот. Схожие корреляционные соотношения выявляются между длительностью индивидуальной минуты и балльной оценкой по шкале Бека. Коэффициент корреляции по Пирсону для этих показателей на 0, 14 и 28 дни исследования составили -0,42; -0,64 и -0,87 соответственно (Р<0,05). То есть, взаимосвязь между длительностью индивидуальной минуты и уровнем депрессии, оцениваемой по шкале Бека, выше, чем взаимосвязь между средними балльными оценками по ТОВ и уровнем депрессии, оцененным шкалой Бека. Другими словами, индивидуальная минута является более специфичным маркером уровня депрессии, и более надежным критерием для оценки эффективности лечения и прогнозирования рекуррентности в течении депрессивных расстройств, чем ТОВ. Чем больше выраженность депрессии, оцененная по шкале Бека, тем меньше длительность индивидуальной минуты, и наоборот.

Данные положения могут носить как теоретический, так и клинически прикладной характер. Во-первых, ряд вышеуказанных тестов, ориентированных на учет изменений в хронологических оценках пациентов при депрессивных расстройствах, может быть использован как дополнительный диагностический инструмент в отношении депрессивных расстройств, для оценки динамики клинических изменений в состоянии депрессивных пациентов в ходе проводимой терапии и прогнозирования возможности рекуррентности в течении депрессивных расстройств. Во-вторых, полученные результаты исследования подтверждают необходимость и неслучайность успешности ресинхронизирующих воздействий в случае депрессивных расстройств (например, депривация сна, сдвиг времени сна и бодрствования, фототерапия, музыкотерапия и др.). Полученные данные позволяют оптимизировать как диагностику, так и лечебно-профилактические мероприятия в отношении депрессивных расстройств.

Литература 

1. Айрапетов Р.Г., Зимина С.В. Суточная динамика восприятия времени у больных аффективными расстройствами// Журн. невропатологии и психиатрии. - 1999. - №4. - С.54-55.

2. Носачев Г.Н. Восприятие и переживание времени больными с депрессией при маниакально-депрессивном психозе и приступообразной шизофрении // Журн. невропатологии и психиатрии. - 1991. - №1. - С.114-117.

3. Яровицкий В.Б., Батурин В.А. Воспроизведение минутного интервала времени при депрессии у больных шизофренией и маниакально-депрессивным психозом // Журн. невропатологии и психиатрии. - 1991. - №1. - С.112-114. 

4. Beck A.T., Ward С.Н., Mendelson M. et al. An inventory for measuring depression // Arch. Gen. Psychiatry. - 1961. - Vol.4. - P.561-571.

5. Hamilton M. A rating scale for depression // Neural. Neurosurg Psychiatry. - 1960. - Vol.12. - P.56-62. 

6. Kitamura Т., Kumar R. Time passes slowly for patients with depressive state // Acta psychiat. Scand. - 1982. - Vol.65. - №6. - P.415-420.

7. Papousek M. Chronobiologische Aspekte der Zyklothymie // Fortschr. Neurol. Psychiatr. - 1975. - Bd.43. - S.381-440.

8. Solomon A. The relation of time estimation to personality traits. Thesis. - University of Kentucky. - Lexington, 1950.

9. Wirz-Justice A. Biologische Rhytmen und Depression // Therapeutische Umschau. - 1983. - Bd.40. - H.9. - S.763-768. 




ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ


Способ прогнозирования риска рекуррентности в течение депрессивных расстройств после проведения антидепрессивной терапии путем оценки состояния больных по шкале депрессии Бека и Гамильтона в баллах, проведения теста осознавания времени в баллах до лечения, на 14 и 28 дни лечения, отличающийся тем, что в эти же дни дополнительно регистрируют показатель индивидуальной минуты в секундах, при уменьшении суммарного балла по шкале депрессии Бека на 30% и более, увеличении среднего значения балла теста осознавания времени на 14% и более, увеличении показателя индивидуальной минуты на 40% и более на 14 или 28 дни лечения по сравнению с этими данными до лечения определяют малую вероятность появления рекуррентных депрессивных эпизодов, увеличение показателя индивидуальной минуты на 19% и менее на 28 день лечения по сравнению с этим показателем до лечения свидетельствует о высоком риске последующей рекуррентности в течении депрессивных расстройств.