СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ СИНДРОМЕ ОТМЕНЫ АЛКОГОЛЯ

СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ СИНДРОМЕ ОТМЕНЫ АЛКОГОЛЯ


RU (11) 2202946 (13) C2

(51) 7 A61B5/053, A61B5/0295 

(12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 
Статус: по данным на 30.01.2009 - прекратил действие 

--------------------------------------------------------------------------------

(21) Заявка: 2001113635/14 
(22) Дата подачи заявки: 2001.05.22 
(24) Дата начала отсчета срока действия патента: 2001.05.22 
(45) Опубликовано: 2003.04.27 
(56) Список документов, цитированных в отчете о поиске: КОРКИНА М.В. и др. Купирование абстинентного синдрома. - в кн.: Психиатрия, - М.: Медицина, 1995, с.213-221. RU 2131245 С1, 10.06.1999. RU 2141319 С1, 20.11.1999. RU 2142762 С1, 20.12.1999. 
(71) Заявитель(и): Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе 
(72) Автор(ы): Галанкин Л.Н.; Ливанов Г.А.; Гузиков Б.М.; Волков Н.Ю. 
(73) Патентообладатель(и): Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе 
Адрес для переписки: 192242, Санкт-Петербург, ул. Будапештская, 3, НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Г.А.Ливанову 

(54) СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ СИНДРОМЕ ОТМЕНЫ АЛКОГОЛЯ 

Изобретение относится к медицине, а именно к психиатрии-наркологии, и может найти применение при лечении синдрома отмены алкоголя с делирием. При поступлении больного проводят интегральную реографию тела при частоте зондирующего тока 282 кГц. По полученной реограмме определяют объем внеклеточной жидкости, общее периферическое сопротивление сосудов и интегральный импеданс тела. При снижении объема внеклеточной жидкости более чем на 950 мл, общего периферического сопротивления сосудов ниже 1200 динссм-5 и повышении интегрального импеданса тела более чем на 20 Ом диагностируют шоковое расстройство системной гемодинамики. В этом случае лечение начинают с проведения противошоковой терапии. При всех других значениях этих показателей лечение начинают с дезинтоксикационной терапии. Способ обеспечивает ранее выявление шокового состояния при синдроме отмены алкоголя с делирием, что позволяет провести адекватную терапию и повысить эффективность лечения. 


ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ



Способ относится к медицине, точнее к психиатрии-наркологии, и может найти применение при лечении синдрома отмены алкоголя с делирием.

Синдром отмены алкоголя, возникающий при полном или частичном прекращении приема алкоголя у лиц, употребляющих его в течение длительного времени и в высоких дозах, принято разделять на непсихотический синдром отмены и синдром отмены алкоголя с делирием.

Согласно международной классификации болезней под непсихотическим синдромом отмены алкоголя понимается группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, проявляющихся при прекращении приема этанола, ограниченных во времени и в определенной мере соответствующих дозе, непосредственно предшествующей воздержанию. Как правило, этот синдром облегчается опохмелением. Диагноз его следует кодировать как основной, если он достаточно выражен и является непосредственной причиной обращения к врачу-специалисту.

На начальном этапе симптоматика отмены алкоголя выражена незначительно и представлена субъективными жалобами: чувством дискомфорта, неприятными ощущениями в полости рта, чувством тяжести в голове, тяге к алкоголю, снижением работоспособности. Эти проявления проходят самостоятельно или посредством, как сказано выше, похмеления, которое быстро купирует неприятные телесные ощущения, но сохраняет и усиливает влечение к спиртному. На этом этапе хорошо помогают и неспецифические тонизирующие воздействия: крепкий чай, кофе, холодный душ. Прием препаратов - барбитуратов, транквилизаторов - тоже быстро снимает тягостные ощущения.

Умеренно выраженный синдром отмены алкоголя представлен субъективными и хорошо выраженными соматовегетативными проявлениями: тремор, гипергидроз, тахикардия, неустойчивое артериальное давление, мидриаз, реже - рвота, послабление кишечника, высокий диурез, нарушение сна и т.д.

Выраженный синдром отмены включает в себя расстройства психики, иногда расцениваемые как предшественники алкогольных психозов: напряженность, чувство тревоги, неосознанный страх, чувство вины, бессонница с кошмарными сновидениями, иллюзорные расстройства, иногда галлюцинации. Эти расстройства многие авторы называют "переходными" или "промежуточными" между непсихотическими вариантами абстиненции и развернутым алкогольным психозом.

Синдром отмены алкоголя с делирием по международной классификации болезней (МКБ-10) понимается как delerium tremens, характеризуется кратковременным, но иногда опасным для жизни состоянием спутанности сознания с сопутствующими соматическими расстройствами: тремором, лихорадкой, тахикардией, обильным потоотделением, расширенными зрачками, покраснением кожных покровов, тошнотой, бессонницей, а также аллопсихической дезориентацией в форме галлюцинаторного помрачения сознания, спутанностью мышления, изменчивым аффектом, чувством тревоги, страха, преобладанием истинных галлюцинаций, иллюзиями, двигательным возбуждением. В крови у таких больных обнаруживаются билирубинемия, холестеринемия, азотемия, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, а содержание натрия и магния, а также протромбина снижено. Постоянно можно выявить уробилинемию, олигоурию, альбуминурию, ту или иную степень обезвоживания и тканевого ацидоза.

Симптомы вегетативной сверхактивности нервной системы, психопатологические, а также обменные расстройства обычно достигают пика на 2-3 сутки после начала абстиненции. Выздоровление, как правило, наступает критически после глубокого сна, значительно реже - постепенно (литически). Воспоминания о бывших психических расстройствах в той или иной мере фрагментарны. Больные помнят (нередко очень подробно) содержание этих расстройств, в первую очередь галлюцинаций, в то время как происходившее вокруг, а также собственное поведение подвергаются частичной и даже полной амнезии. Делирий во всех случаях заканчивается астенией, симптомы которой подвержены большим колебаниям.

Частота синдрома отмены алкоголя с делирием значительно превосходит все остальные металкогольные психозы, вместе взятые, и хотя синдром отмены алкоголя с делирием проходит через 3-5 суток, он нередко может приводить к смерти. Ретроспективный анализ случаев синдрома отмены алкоголя с делирием, закончившихся летально, свидетельствует о том, что чаще на 2-3 сутки психоза на фоне интенсивных психических расстройств может нарастать патология сердечно-сосудистой системы (одышка, акроцианоз, тахикардия, аритмия, глухость сердечных тонов, перепады артериального давления). Через 10-12 часов после такого ухудшения состояния на фоне непрекращающихся психических расстройств, в частности интенсивного двигательного возбуждения, у таких больных нередко возникал тяжелый коллапс и наступала смерть. Летальные исходы синдрома отмены алкоголя с делирием по статистическим данным разных источников наблюдаются от 1 до 16%.

В настоящее время выявление синдрома отмены алкоголя проводится клинико-психологическим методом, включающим следующее: клиническую беседу с пациентом, сбор анамнеза, оценку психического состояния, соматическое и неврологическое обследование, общие анализ крови и мочи, биохимические анализы крови (сахар, белок с белковыми фракциями, билирубин, ферменты, сулемовая и тимоловая пробы, гематокрит, рН крови, газы крови, остаточный азот, мочевина, креатинин, калий, натрий, кальций, магний, хлориды в сыворотке крови, ЭКГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, соотношение введенной жидкости и диуреза, консультации терапевта, невропатолога, окулиста.

Результаты такого обследования находятся в прямой зависимости от ситуации, опыта и квалификации врача психиатра-нарколога, они являются субъективными, в связи с чем всегда остается возможность неожиданного развития осложнений вплоть до летального исхода.

При установлении диагноза "синдром отмены алкоголя" лечение проводят согласно существующим "Стандартам (моделям протоколов) диагностики и лечения наркологических больных.// Приложение к приказу Минздрава России от 27.04.98 г. , 140". Этот способ является наиболее близким к предлагаемому и взят нами в качестве прототипа.

При синдроме отмены алкоголя средней степени тяжести лечение включает следующее:

1. Детоксикация в течение 3-5 дней подряд: декстран 40, декстран 70, поливидон, трисоль, хлосоль, физиологический раствор, 5% раствор глюкозы - в/в капельно; тиосульфат натрия, унитиол.

2. Витамины: тиамин, пиридоксин, цианкобаламин, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота, тиоктовая кислота, фолиевая кислота.

3. Транквилизаторы и снотворные: хлордиазепоксид, оксазепам, нитразепам, медазепам, феназепам, реладорм, фенобарбитал.

4. Антиконвульсанты: карбамазепин, вольпроевая кислота.

5. Дегидратирующие: фуросемид, триампур.

6. Нейролептики: тиоридазин, перициазин, аминазин и др.

7. Физиотерапия: электротранквилизация.

8. Психотерапия: рациональная, суггестия на фоне электротранквилизации.

9. Гепатопротекторы: эссенциале, хофитол.

10. Ноотропы: пирацетам, пикамилон, гопантеновая кислота, пиритинол.

При установлении диагноза "синдром отмены алкоголя с делирием" при любом варианте и степени его тяжести согласно существующим "Стандартам (моделям протоколов) диагностики и лечения наркологических больных.// Приложение к приказу Минздрава России от 27.04.98 г., 140" объем лечения и обследования должен быть максимальным.

Лечение синдрома отмены алкоголя с делирием предусматривает следующее:

1. Детоксикация: поливидон, декстран 70, декстран 40, трисоль, хлосоль, раствор Рингера в/в капельно; физиологический раствор, 5% раствор глюкозы п/к капельно по 500-1000 мл; cульфат магния 25% - 5-10 мл в/в с 10%-ным раствором глюкозы капельно; тиосульфат натрия, хлористый кальций в/в, унитиол 5-10 мл в/м.

2. Немедикаментозная детоксикация: очистительная клизма, плазмоферез, гипербарическая оксигенация, поверхностная краниоцеребральная гипотермия, энтеросорбенты.

3. Витамины: тиамин, пиридоксин, цианкобаламин, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота в/в или в/м.

4. Мочегонные: маннитол в/в, фуросемид в/м, ацетазоламид, триампур - внутрь.

5. Средства борьбы с возбуждением и бессонницей: натриевая соль -оксимасляной кислоты, тиопентал натрия в/в, диазепам в/м.

6. Ноотропные средства: пирацетам парентерально 20% раствор 10-20 мл.

7. Глюкокортикоиды: гидрокортизон, преднизолон в/в или в/м.

8. Антиконвульсанты: карбамазепин, вольпроевая кислота - внутрь.

Такой способ, как правило, купирует острые психотические нарушения, восстанавливает нарушенную полностью или частично критику к перенесенному состоянию, стабилизирует соматические функции при возможном сохранении астении. Однако, несмотря на проводимые по способу-прототипу диагностики и лечения, нередко возможно ухудшение состояния пациентов вплоть до летального исхода, достигающего, как выше было сказано от 1 до 16% случаев.

Технический результат настоящего способа состоит в снижении числа летальных исходов за счет объективизации диагностики и определения на ее основе адекватной тактики лечения.

Этот результат достигается тем, что одновременно с клинико-психологическим обследованием и последующей дезинтоксикационной терапией больному предварительно проводят интегральную реографию тела при частоте зондирующего тока 282 кГц, по полученной реограмме определяют объем внеклеточной жидкости, общее периферическое сопротивление сосудов и интегральный импеданс тела и при снижении объема внеклеточной жидкости более чем на 950 мл, общего периферического сопротивления сосудов ниже 1200 динссм-5 и повышении интегрального импеданса тела более чем на 20 Ом диагностируют шоковое расстройство системной гемодинамики, и лечение начинают с проведения противошоковой терапии, при всех других значениях этих показателей осуществляют дезинтоксикационную терапию.

Занимаясь профессионально в течение многих лет диагностикой и лечением больных хроническим алкоголизмом, поступающих с синдромом отмены алкоголя, мы неоднократно отмечали, что рекомендуемая интенсивная дезинтоксикационная терапия иногда приводила к резкому ухудшению состояния больного. Литературные данные (Езриелев Г. И. О "запуске" белой горячки/ Журн. невропатол. и психиатр.// 1973, 9, с. 1191; Езриелев Г.И. Новые аспекты патогенеза алкоголизма// Л., Мед., 1975, 145 с.) также свидетельствуют о том, что при лечении непсихотического синдрома отмены алкоголя в одном и том же стационаре высокими дозами снотворных и нейролептиков развитие алкогольного психоза (синдрома отмены алкоголя с делирием по МКБ-10) наблюдалось в 3% случаев, а при переходе на лечение с помощью интенсивной дезинтоксикационной терапии путем массивных внутривенных вливаний полиионных растворов с минимальным применением снотворных препаратов - в 17% случаев.

Мы решили заняться изучением этой проблемы. Исследуя состояние таких больных, мы обратили внимание на то, что симптомо-комплекс клинических и физиологических изменений при синдроме отмены алкоголя мог в некоторых случаях самоутяжеляться, а в ряде случаев быстро купироваться. Самоутяжеление заболевания иногда было трудно связать с какими-либо внешними факторами, в том числе и с лечебно-диагностическими процедурами. Но у некоторых больных ухудшение состояния настолько очевидно совпадало с лечебными манипуляциями, что сами больные указывали на эти факторы, как причины. Так, в нашей практике был больной, который отметил, что после внутривенного вливания изотонического раствора у него каждый раз помрачалось сознание, возникали галлюцинации, усиливалась тревога, возникало возбуждение. Он сообщил, что после таких же запоев дома у него не развивался синдром отмены алкоголя с делирием, хотя он и страдал от похмелья в течение нескольких дней.

Иногда нам приходилось наблюдать случаи быстрого перехода непсихотического варианта синдрома отмены алкоголя в синдром отмены алкоголя с делирием после обильного внутривенного введения дезинтоксикационных растворов. Обширные травмы, переломы трубчатых костей с кровоизлиянием в месте перелома нередко приводили к развитию синдрома отмены алкоголя с делирием, если травме предшествовал запой. Но особенно опасным было самоутяжеление состояния при синдроме отмены алкоголя с делирием. В ряде случаев легко протекающий делирий, несмотря на активное лечение, переходил в профессиональный алкогольный делирий, причем такое ухудшение состояния могло наступить резко. Неустойчивое артериальное давление сменялось гипотонией. В этих случаях становилось крайне трудно пунктировать вену, так как вены спадались, а кровь сворачивалась в игле. Кожные покровы становились холодными. Развивался акроцианоз, бледность носогубного треугольника сменялась на бледно-серый цвет кожи лица. Черты лица заострялись. Пульс становился нитевидным, очень частым, слабым, нередко появлялась аритмия. Тоны сердца становились глухими. Прекращалось мочеотделение. Появлялось жестковатое дыхание, а порой и клинически явный отек легких. Выраженное психомоторное возбуждение истощалось. Больной не мог встать с постели, моторное возбуждение ограничивалось мелкими движениями рук, миоклоническими подергиваниями. Речь становилась невнятной, бормочущей. Развивалось оглушение. Если резко падало артериальное давление, то при коллапсе больного было уже очень трудно спасти. Нередко такое резкое ухудшение наступало после таких лечебных процедур, как введение препаратов, вызывающих снижение артериального давления. Подобный результат резкого утяжеления состояния при синдроме отмены алкоголя иногда вызывал довольно быстрое, струйное введение полиионых растворов в вену.

Анализ этой ситуации навел нас на мысль, что помимо церебральной патологии в патогенезе синдрома отмены алкоголя большую роль, по-видимому, играет расстройство системной гемодинамики. Для стандартных клинико-психологических наблюдений нарушения системной гемодинамики становились доступными и несомненными только на стадии крайнего утяжеления психоза. Стал вопрос о необходимости раннего выявления системных расстройств гемодинамики при синдроме отмены алкоголя с делирием и о том, насколько закономерно для него такое расстройство. Мы обратились к реографии, позволяющей определять объем внеклеточной жидкости, общее периферическое сопротивление сосудов и интегральный импеданс, то есть судить о состоянии системной гемодинамики у больных с разными вариантами синдрома отмены алкоголя. В результате проведенных исследований мы обнаружили, что у больных с синдромом отмены алкоголя с делирием имеет место глубокое нарушение как системной гемодинамики, так и региональной микроциркуляции. На основе теоретических и практических поисков мы предположили, что синдром отмены алкоголя с делирием протекает на фоне шоковой реакции организма.

Шок "с позиций патофизиологии, может быть определен как состояние глубокого угнетения кровообращения. В результате кровоток становится недостаточным для нормальной оксигенации, питания тканей и очищения их от продуктов метаболизма. Если развитие шока не прекращается спонтанно... или не прерывается адекватными лечебными мероприятиями, то наступает смерть" (Рябов Г.А. Синдромы критических состояний.// М.: Медицина, 1994, с. 175).

Шок имеет фазовое течение. В эректильной фазе наблюдается превалирование процессов возбуждения и активации эндокринных и метаболических функций. Клинически это проявляется нормо- и даже гипертензией, тахикардией, усилением дыхания. Характерно двигательное и речевое возбуждение, суетливость. Больной активен, но деятельность его непродуманная и недостаточно продуктивная. Лицо и видимые слизистые чаще бледны, реже лицо гиперемировано. Ширина зрачков обычная, их реакция на свет быстрая, но может быть и расширение зрачков. Повышено потоотделение. Пульс обычной частоты, иногда замедлен, напряжен. Артериальное давление нормальное или несколько снижено.

В отличие от эректильной фазы торпидная фаза шока характеризуется безразличием и прострацией. У некоторых больных переход их эректильной фазы в торпидную совершается постепенно, но чаще - быстро, в течение нескольких минут. Общее состояние в этом случае тяжелое, психика заторможена. Зрачки расширены, слабо реагируют на свет. Лицо бледное или бледно-серое, холодный липкий пот, холодные конечности, частый слабый пульс. Угнетена функция большинства систем организма. Пульс частый, нитевидный, иногда не прощупывается на конечностях и определяется только на крупных сосудах. Подкожные вены спавшиеся, дыхание учащено и ослаблено. Артериальное давление, особенно систолическое, снижено (60 - 40 мм рт. ст.), сердечный выброс уменьшен. Определяется метаболический ацидоз, диурез снижен или отсутствует. Торпидная фаза постепенно, а иногда внезапно переходит в терминальное состояние. Эта стадия но существу представляет собой коматозное состояние со всеми его характерными признаками (Лосев Н.И., Хитров Н.K., Грачев С.В. Экстремальные состояния// В кн.: Патофизиология, ред. Литвицкий П.Ф., М.: Медицина, 1995, 752 с.).

Шок имеет различное происхождение, от его этиологии зависят внешние проявления, однако общим во всех видах его является внутриклеточное нарушение в различных органах и тканях. Именно этот факт, характерный для синдрома отмены алкоголя с делирием и в ряде его случаев протекающий по типу шоковой реакции, побудил нас высказать гипотезу о том, что синдром отмены алкоголя с делирием является формой шока. Многочисленные исследования, проведенные нами у больных с синдромом отмены алкоголя с делирием, позволили установить первые признаки проявления шокового состояния при синдроме отмены алкоголя. Опытным путем установлены показатели, ориентируясь на которые можно своевременно диагностировать развивающееся шоковое состояние и принять адекватные меры к тому, чтобы вовремя избежать его или немедленно купировать.

Определение у больных с синдромом отмены алкоголя с делирием посредством интегральной реографии тела общего периферического сопротивления сосудов, объема внеклеточной жидкости и интегрального импеданса в качестве информативных показателей, свидетельствующих о развитии шокового состояния, позволяло нам начинать лечение с противошоковой терапии, заключающейся в следующем:

1. Введение внутривенное 0,5% раствора диазепама 4 мл, затем 20% раствора оксибутирата натрия в дозе 70-120 мг/кг до наступления фармакологического сна. При необходимости введение препаратов повторяется для пролонгирования сна на срок не менее 10-12 часов. Это позволяет купировать возбуждение центральной нервной системы с преимущественным нарушением тормозных процессов в ней, что имеет значение в развитии шокового состояния.

2. Введение внутривенное 6%-ного раствора полиглюкина 400 мл, при необходимости повторение в течение суток вливания еще 400 мл полиглюкина. Это позволяет восстановить объем эффективно циркулирующей крови.

3. Введение внутривенное 2%-ного раствора трентала 5 мл, 5%-ного раствора аскорбиновой кислоты 3 мл в 0,9% физиологическом растворе 400 мл. Это уменьшает вязкость крови, способствует улучшению перфузии и метаболизма в тканях.

4. Введение внутривенное преднизолона гемисукцината в дозе до 1 мг/кг при гипотонии. Это стабилизирует артериальное давление.

5. При возникновении дыхательных нарушений - переход на управляемое дыхание.

Уже через 8 часов фармакологического сна у больных значительно уменьшались проявления шока, улучшались системная гемодинамика и региональная микроциркуляция, восстанавливался диурез. С целью улучшения метаболических процессов вводился комплекс витаминов, ноотропов, при болевом синдроме - анальгетики, при снижении сердечного выброса - сердечные гликозиды, при отеке головного мозга - диуретики. Объем вводимой жидкости контролировали по данным интегральной реографии тела, и он не превышал дефицита внеклеточной жидкости.

Выполненные затем контрольные измерения показали, что после такой терапии шоковые изменения гемодинамики значительно уменьшались и мы не получали летальных исходов.

Неоднократное определение показателей интегральной реографии тела при частоте зондирующего тока 282 кГц и анализ результатов проводимой противошоковой и дезинтоксикационной терапии позволили установить, что снижение объема внеклеточной жидкости более чем на 950 мл, общего периферического сопротивления сосудов ниже 1200 динссм-5 и повышение интегрального импеданса тела более чем на 20 Ом свидетельствуют о развитии шокового состояния и требуют незамедлительной противошоковой терапии. При всех других значениях этих показателей следует проводить дезинтоксикационную терапию.

Сущность способа поясняется примерами.

Пример 1.

Больной Г. 36 лет, пол мужской. Рост 170 см. Вес тела 65 кг.

Диагноз: Синдром отмены алкоголя с делирием. Активная алкогольная зависимость, средняя стадия.

Данных за отягощенную наследственность нет. Развитие без особенностей. Окончил 10 классов. Затем поступил в электротехнический техникум, который окончил. Был призван в армию. Служба прошла хорошо. После армии устроился по специальности на фабрику. Женился, имеет дочь 6 лет. С женой вскоре развелся. Отношений с бывшей женой не поддерживает. Проживает с матерью в отдельной квартире. Последние два года занимается мелкой торговлей. Намерен организовать более крупное торговое предприятие.

В детстве перенес ветрянку, дизентерию, эпидемический паротит. Лечился у окулиста по поводу хориоретинита. В юношеском возрасте было сотрясение головного мозга.

Алкоголизироваться начал после армии, примерно с 21 года. Последние семь лет стал опохмеляться пивом. Толерантность до 1,5 л водки. Последние годы появились палимпсесты. Поскольку пьянство мешало заработкам, решил ограничить употребление спиртного. Но, немного выпив, он не мог удержаться и начинался новый псевдозапой. В 1998 году обратился к наркологу, лечился амбулаторно. Но вскоре снова начал выпивать. Последний запой в течение 2 недель. В состоянии алкогольного опьянения оказал сопротивление сотрудникам милиции. Было назначено наказание на 15 суток. Во время отбытия наказания у больного развился абстинентый синдром. Через двое суток у него пропал сон. Ночью больной "увидел", что якобы прорвало трубы, льются потоки воды. Пытался "ремонтировать" трубы, был возбужден, не понимал где находится, не знал какое число. Определялся выраженный тремор, потливость. Правильно называл себя. Был осмотрен психиатром скорой помощи и с диагнозом алкогольного делирия доставлен в психиатрический стационар. В психиатрический стационар доставлен в 13 часов дня.

При поступлении в стационар. Кожные покровы чистые, теплые. Тремор, гипергидроз. Язык густо обложен беловато-желтоватым налетом. Бледность носогубного треугольника. Повышенная жажда. Олигоурия. Тоны сердца ритмичные, приглушены, 148 ударов в минуту. АД 130/80 мм рт.ст. Температура тела 36,9oС. В легких дыхание везикулярное. Печень гладкая, эластичная, выступает из подреберной дуги на 3 см. Живот мягкий, безболезненный. Мидриаз. Реакция зрачков на свет живая. Тремор рук, языка. Сухожильные рефлексы равномерные, средней живости.

При осмотре на отделении больной ориентирован правильно в месте, времени и собственной личности. Тревожен, беспокоен. Помнит ночные переживания, рассказывает о потоках воды, которые грозили все затопить. Рассказывает, что пытался с этим бороться. Критики нет. К вечеру больной стал дезориентированным в окружающем. Не знает даты, считает, что он находится дома. Возбужден, разговаривает с мнимыми собеседниками, переворачивает постель, что-то пытается поймать руками, при этом бранится. На короткое время отвлекается от своих переживаний, затем вновь становится возбужденным. Критики нет. За два часа выделил 66 мл мочи.

Диагноз: Синдром отмены алкоголя с делирием. Активная алкогольная зависимость, средняя стадия.

Проведена интегральная реография тела с помощью прибора "Комплекс КМ-АР-01", производитель ЗАО Диамант. Прибор снабжен программным обеспечением с помощью которого рассчитано следующее: должный объем внеклеточной жидкости, должный импеданс и другие необходимые показатели. Должный объем внеклеточной жидкости составил 10880 мл. Должный импеданс составил 226 Ом.

Все показатели определялись по формулам используемым в методе интегральной реографии тела (Комплексная оценка функционального состояния систем кровообращения и дыхания с методом интегральной реографии тела// Метод. рекомен. МЗ РСФСР// Волков Ю.Н., Большов В.М., Сингаевский С.Б., Земцовский Э. В. , Гуссейнов Б. А. М., 1989, 1992). Должный объем внеклеточной жидкости (ДОВНекЖ) можно определить по формуле

ДОВНекЖ = ДОЦК2,4 = 4533 мл2,4 10880 мл,

где ДОЦК (должный объем циркулирующей крови) определяется на основании роста и веса больного по таблице S. Albert и в данном случае составил 4533 мл, а 2,4 является эмпирическим коэффициентом.

Должный импеданс (ДИмп) определен по формуле

ДИмп = 0,085L2/ ДОВНекЖ = 0,0851702 / 10880 226 Ом,

где L - рост больного, а 0,085 является эмпирическим коэффициентом. Установлено, что объем внеклеточной жидкости у больного составляет 9500 мл при норме, равной 10880 мл. Таким образом, объем внеклеточной жидкости снижен на 1380 мл. Общее периферическое сопротивление сосудов составило 614,4 динссм-5, при норме равной не менее 1200 динссм-5 (Основы физиологии человека// Под ред. Б. И. Ткаченко. В 2 томах, СПб, 1994, Т. 1, с. 244). Интегральный импеданс тела составил 249 Ом при норме, равной 226 Ом, и таким образом оказался повышенным на 23 Ом. На основании этого установлено шоковое состояние. Начата противошоковая терапия. Введены р-р 0,5% диазепама 4 мл внутривенно, затем р-р 20% оксибутирата натрия 25 мл внутривенно медленно; р-р 6% полиглюкина 400 мл внутривенно; р-р 2% трентала 5 мл и р-р 5% аскорбиновой кислоты 3 мл, растворенных в 400 мл физиологического раствора, внутривенно со скоростью 40 капель в минуту.

Наступил фармакологический сон. Во время процедуры исчезла бледность носогубного треугольника. Восстановился диурез. Уже через два часа выделил 454 мл мочи, а в течение 12 часов выделил 1600 мл мочи. После 14-часового сна явления психоза купированы полностью. Больной ориентирован правильно в собственной личности, понимает, что находится в больнице, но не может вспомнить обстоятельства госпитализации. Настроение хорошее. Бреда, обманов восприятия не выявляется. Амнезировал многие реальные события, происходившие с ним в период психоза. Помнит, что он якобы находился то на вокзале, который почему-то заливала вода, то в компании приятелей, которые выпивали, но ему выпить мешала паутина, которая лезла в рот. С некоторым удивлением заявляет: "Все, значит, допился до белой горячки". Астенизирован. Язык густо обложен. Артериальное давление 125/80 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. Пульс хорошего наполнения и напряжения 112 ударов в минуту. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий безболезненный. Тремор рук. Повышенная потливость. Сухожильные рефлексы равномерные, средней живости.

Через сутки после поступления проведена интегральная реография тела. Установлено, что объем внеклеточной жидкости составляет 10220 мл, при норме равной 10880 мл. Таким образом, объем внеклеточной жидкости снижен на 660 мл. Общее периферическое сопротивление сосудов составило 1198 динсcм-5, при норме, равной не менее 1200 динссм-5. Интегральный импеданс тела составил 240 Ом при норме, равной 226 Ом, и таким образом оказался повышенным на 16 Ом. Показатели интегральной реографии тела не выходят за установленные нами пределы. Шоковое состояние купировано.

В дальнейшем получал дезинтоксикационное лечение, включающее:

1) Физиологический раствор 0,9% - 400 мл

Раствор глюкозы 40% - 50 мл

Раствор магния сульфата 25% - 10 мл

Раствор хлорида калия 4% - 10 мл

Раствор аскорбиновой кислоты 5% - 3 мл

Раствор пиридоксина гидрохлорида 5% - 2 мл

Раствор фуросемида 1% - 2 мл

внутривенно капельно 3.

2) Раствор никотиновой кислоты 1% - 2 мл внутримышечно 10.

3) Раствор тиамина бромида 6% - 2 мл подкожно 10.

4) Раствор витамина цианкобаламина 0,05% - 1 мл внутримышечно 10.

5) Феназапам 0,001 по 1 табл. три раза в день, три дня.

6) Метионин 0,25 по 2 табл. три раза в день.

7) Раствор аминазина 2,5% - 2 мл внутримышечно на ночь 3.

При контрольном исследовании интегральной реографии тела на пятые сутки пребывания в стационаре установлено, что объем внеклеточной жидкости составляет 9980 мл при норме, равной 10880 мл. Таким образом, объем внеклеточной жидкости снижен на 900 мл. Общее периферическое сопротивление сосудов составило 1482,8 динссм-5 при норме, равной не менее 1200 динссм-5. Интегральный импеданс тела составил 238 Ом при норме, равной 226 Ом, и таким образом оказался повышенным на 12 Ом. Таким образом, явления системной гемодинамики существенно улучшились, нет признаков шокового состояния.

К перенесенному состоянию на пятый день госпитализации больной полностью критичен. Сохранялись умеренные явления непсихотического варианта синдрома отмены алкоголя с астеническим компонентом.

В дальнейшем общее состояние больного нормализовалось. Выписан в удовлетворительном состоянии через 11 дней домой под наблюдение нарколога по месту жительства.

Пример 2.

Больной В. 30 лет, пол мужской. Рост 174 см. Вес тела 55 кг.

Диагноз: Синдром отмены алкоголя средней тяжести. Активная алкогольная зависимость, средняя стадия.

Отец страдает алкоголизмом. Ранее развитие пациента без патологии. Образование среднее. Окончил ПТУ, по специальности токарь. В армии служил в 1988-90 гг. Служба прошла спокойно. Был женат, но в настоящее время в разводе. Живет с родителями, дочерью 8 лет и сожительницей. Последнее время работает дворником в школе. Алкоголизируется с 15 лет. Особенно часто стал выпивать после армии. Быстро сформировался похмельный синдром. В 22 года обратился к наркологу и был поставлен на наркологический учет. Неоднократно лечился но поводу алкоголизма амбулаторно и стационарно. Ремиссии по 3-4 месяца. Последние четыре года псевдозапой до 1,5 недель. Больной пьет преимущественно водку. Толерантность до 1,5 л водки в день. Несколько раз в жизни употреблял алкогольные суррогаты (настойку боярышника). Были случаи, когда пропивал вещи из-за сильного желания опохмелиться Последний запой в течение 10 дней. Накануне поступления в стационар прекратил потребление спиртного.

При осмотре больного на отделении. Больной предъявляет жалобы на тягу к алкоголю, бессонницу, головную боль, которую характеризует как "чувство тяжести в голове", слабость. Кожные покровы у него чистые, теплые. Определяется гипергидроз, повышенная жажда. Язык густо обложен. Тоны сердца ритмичные, приглушены, 80 ударов в минуту. АД 140/80 мм рт.ст. Температура тела 36,7oС. В легких рассеянные сухие хрипы (больной много лет курит). Печень гладкая, эластичная, выступает из подреберной дуги на 4,5 см. Живот мягкий, безболезненный. За два часа выделил 321 мл мочи. Зрачки равномерные, их реакция на свет живая. Тремор рук. Сухожильные рефлексы равномерные, средней живости.

Сознание у больного ясное. Правильно ориентирован в месте, времени и собственной личности. Настроение хорошее. Но из-за вегетативных расстройств неусидчив. Охает. Встает попить воды. Бредовых идей и обманов восприятия не выявляется. Основные события своей жизни помнит. 3апас знаний соответствует образованию. Активно предъявляет жалобы на плохое самочувствие. Ищет помощи. Формально критичен к заболеванию. Заявляет, что если опохмелится, то станет легче, но тогда невозможно остановиться и запой продолжится. В то же время считает, что в норме человек должен выпивать: "Так врачи говорят, полезно для сердца. Но я не умею пить, поэтому надо "остановиться". Личность изменена по алкогольному типу. Высказывает легковесные суждения о потреблении алкоголя: "Сейчас все пьют, что ж мне белой вороной ходить. Кто не пьет, того не уважают".

Диагноз: Синдром отмены алкоголя средней тяжести. Активная алкогольная зависимость, средняя стадия.

Проведена интегральная реография тела. Должный объем внеклеточной жидкости 10150 мл. Должный импеданс 254 Ом. Должный объем циркулирующей крови 4230 мл. Должный объем внеклеточной жидкости, должный объем циркулирующей крови, должный импеданс определялись по формулам, приведенным в примере 1.

ДОВНекЖ = ДОЦК2,4 = 4230 мл2,4 10150 мл.

ДИмп = 0,085L2 / ДОВНекЖ = 0,0851742 /10150 254 Ом.

Установлено, что объем внеклеточной жидкости составляет 9430 мл, при норме равной 10150 мл. Таким образом, объем внеклеточной жидкости снижен на 720 мл. Общее периферическое сопротивление сосудов составило 1219,1 динссм-5, при норме равной не менее 1200 динссм-5 (см. Пример 1). Интегральный импеданс тела составил 265 Ом при норме равной 254 Ом и таким образом оказался повышенным на 11 Ом. На основании этого установлено, что шокового состояния у больного нет. Начата дезинтоксикационная терапия:

1) Физиологический раствор 0,9% - 400 мл

Раствор тиосульфата натрия 30% - 10 мл

Раствор глюкозы 40% - 50 мл

Раствор магния сульфата 25% - 20 мл

Раствор хлорида калия 4% - 10 мл

Раствор аскорбиновой кислоты 5% - 3 мл

Раствор пирацетама 20% - 10 мл

Раствор пиридоксина гидрохлорида 5% - 2 мл

внутривенно капельно 3.

2) Фуросемид 0,04 по 1/2 таблетки три дня.

3) Раствор никотиновой кислоты 1% - 2 мл внутримышечно 10.

4) Раствор тиамина бромида 6% - 2 мл подкожно 10.

5) Раствор витамина цианкобаламина 0,05% - 1 мл внутримышечно 10.

6) Феназапам 0,001 по 1 табл. три раза в день, три дня.

7) Метионин 0,25 по 2 табл. три раза в день.

8) Раствор аминазина 2,5% - 2 мл внутримышечно на ночь 4.

Состояние больного в процессе лечения постепенно улучшилось. Восстановился сон. Появился аппетит. Улучшилось самочувствие. Ориентирован в личности, месте и времени правильно. На пятые сутки спокоен. Настроение ровное, хорошее. Бреда, обманов восприятия не выявляется. Критичен к своему состоянию. Общается с больными. Выражает персоналу сочувствие и благодарность: "За терпение и помощь, таким как мы". Старается помогать в отделении. Язык густо обложен. Тоны сердца ритмичные, приглушены, 78 уд./мин. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из подреберной дуги на 4,5 см, гладкая, эластичная. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст. Диурез в норме. Сухожильные рефлексы средней живости, равномерные. Тремор рук. При переноске матрацев, уборке палаты быстро устает, сильно потеет.

При контрольном исследовании интегральной реографии тела на пятые сутки установлено, что показатели ее не выходят за установленные нами пределы.

В процессе лечения явления синдрома отмены алкоголя купированы. Больной спит и ест хорошо. Настроение ровное, хорошее. Бреда, обманов восприятия не выявляется. Чувствует себя бодро. Высказывает установку на трезвую жизнь. Намерен продолжить лечение и наблюдение амбулаторно в наркологическом кабинете. На 10 день госпитализации выписан домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение нарколога.

Полученные клинические результаты многократно проверены на практике и подтверждены статистически достоверными данными.

К настоящему времени с использованием предлагаемого способа проведено обследование и лечение 63 человек, из них у 22 выявлено шоковое состояние, проведена противошоковая терапия. Все они живы. У 3 человек из них выявлен синдром отмены алкоголя с делирием без шока. Им проводилась дезинтоксикационная терапия, которая протекала без осложнений.

Способ по сравнению с известным имеет ряд преимуществ:

1. Позволяет на ранних этапах выявлять шоковое состояние при синдроме отмены алкоголя с делирием и своевременно проводить противошоковую терапию, что значительно снижает риск неожиданного развития осложнений, приводящих к летальному исходу.

2. Обеспечивает быструю и эффективную диагностику шокового состояния и выбор тактики лечения синдрома отмены алкоголя с делирием за счет того, что для проведения интегральной реографии тела требуется 15-30 минут.

3. Позволяет за счет инструментального исследования объективизировать диагностику шокового состояния при синдроме отмены алкоголя с делирием.

4. Неинвазивный и не оказывает негативного воздействия на процессы в организме пациента, может многократно применяться в процессе лечения больного.

Способ разработан в НИИ им. И.И. Джанелидзе С-Петербурга и прошел клиническую апробацию у 63 человек с положительным результатом. 


ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ



Способ определения тактики лечения при синдроме отмены алкоголя путем клинико-психопатологического обследования, отличающийся тем, что предварительно проводят интегральную реографию тела при частоте зондирующего тока 282 кГц, по полученной реограмме определяют объем внеклеточной жидкости, общее периферическое сопротивление сосудов и интегральный импеданс тела и при снижении объема внеклеточной жидкости более чем на 950 мл, общего периферического сопротивления сосудов ниже 1200 динссм-5 и повышении интегрального импеданса тела более чем на 20 Ом диагностируют шоковое расстройство системной гемодинамики и лечение начинают с проведения противошоковой терапии, при всех других значениях этих показателей - дезинтоксикационной терапии.