СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ЭНДОГЕННЫХ ПСИХОЗОВ

СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ЭНДОГЕННЫХ ПСИХОЗОВ


RU (11) 2153290 (13) C1

(51) 7 A61B8/13 

(12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 
Статус: по данным на 07.09.2007 - прекратил действие 

--------------------------------------------------------------------------------

(14) Дата публикации: 2000.07.27 
(21) Регистрационный номер заявки: 99119542/14 
(22) Дата подачи заявки: 1999.09.16 
(24) Дата начала отсчета срока действия патента: 1999.09.16 
(45) Опубликовано: 2000.07.27 
(56) Аналоги изобретения: ВЕРЕЩАГИН Р.В. и др. Компьютерная томография мозга. - М.: Медицина, 1986, с. 108 - 131. 
(71) Имя заявителя: Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева 
(72) Имя изобретателя: Вовин Р.Я.; Иванов М.В.; Акименко М.А.; Разоренов Г.И.; Разоренова Т.С.; Мазо Г.Э. 
(73) Имя патентообладателя: Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева 
(98) Адрес для переписки: 193019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д.3, НИПИ им. В.М. Бехтерева, патентно-информационный отдел, Алексеевой Н.Ю. 

(54) СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ЭНДОГЕННЫХ ПСИХОЗОВ 

Изобретение относится к медицине, а именно к психиатрии, и может быть использовано при дифференциальной диагностике психических заболеваний. По компьютерной томограмме определяют индексы центральных отделов боковых желудочков (ИЦО), передних рогов боковых желудков (ИПР), третьего желудочка (И3Ж), ширину третьего (Ш3Ж) и четвертого желудочка (Ш4Ж), количество борозд (КБ), рассчитывают дискриминантную функцию (Z): Z = -18,376 +0,4487ИЦО+0,3634КБ+0,1854ИПР+0,1534 И4Ж+0,1416 И3Ж+0,110 Ш3Ж. При значениях Z > 0,3853 диагностируют аффективный психоз, осложненный резидуальной органической недостаточностью с ремитирующим течением, а при значениях Z < 0,1030 - психоз без резидуальной органической недостаточности. Способ обеспечивает повышение точности диагностики у больных с эндогенными психозами за счет выделения особенностей состояния субстата головного мозга при различных клинико-психопатологических проявлениях. 


ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ



Изобретение относится к медицине, точнее к способам внеклинической диагностики психических расстройств, и может найти применение в психиатрической, психоневрологической практике, нейрорентгенологии.

Ведущим в диагностике эндогенных психозов традиционно считается клинический метод. Однако ограниченные его возможности в получении материала для постановки диагноза крайне затрудняют применение современных классификаций: МКБ - 10 и DSM-III-R, в которых отрицается монокаузальное (однопричинное) рассмотрение с приданием исключительной роли только эндогенному фактору, что и было использовано в нозологической типологии [1]. Адекватность критериев для многоосевой (т.е. комплексной) оценки расстройств, содержащихся в этих классификациях, объяснима происходящим патоморфозом картин психозов, характеризующихся сочетанной (эндогенно/экзогенной) симптоматикой, но при отсутствии специфических клинических критериев для их отграничения [2,3,4], а также стремительным ростом за последние годы, в т.ч. и России [5], числа психических заболеваний с последствиями органического поражения ЦНС. Прогноз при наличии остаточной (резидуальной) органической мозговой недостаточности, "патологически измененная почва" в понимании [6], неблагоприятный и ввиду нечувствительности к терапии у 23-28% случаев, и плохой ее переносимости (т. н. "отрицательная резистентность" [7,8]. Это означает, что методы терапии, разработанные для эндогенных психозов, неосложненных фактором резидуальной церебральной органической недостаточности (РЦОН), нуждаются в модификации применительно к такому контингенту больных. Последнее важно, поскольку арсенал лекарств в последние годы пополнился новыми психотропными препаратами, обладающими более избирательным действием на нейрохимические системы (селективные серотонинергические антидепрессанты - СИРС; атипичные нейролептики: рисполепт, сероквел, транквилоноотропы), чем прежние средства. Акцент на применении в психиатрии современных способов нейрорентгенологических обследований (КТ, МРТ, ПЭТ) в психиатрии объясним тем, что данные более традиционных методов, в частности ЭЭГ, адекватны лишь для определения общих тенденций взаимодействия областей мозга и недостаточны для прижизненной диагностики нарушений локальных структур.

Наиболее близким к предлагаемому является способ нейроинстументальной диагностики больных с психическими заболеваниями, включающий компьютерную томографию (далее по тексту КТ) и последующую обработку результатов компьютерной томографии [9] . Способ позволяет определить количественные критерии для объективизации размеров некоторых из ликворосодержащих пространств и регистрации изменений в корковом веществе мозга. Методика нейроморфологического КТ-обследования осуществляется следующим образом. Каждому больному выполняется 6-8 томографических "срезов" толщиной 10 мм. Общий визуальный анализ томограмм осуществляется врачом-рентгенологом. С целью объективизации размеров применяется ряд количественных критериев. Они получаются путем полуавтоматического измерения на экране дисплея поперечных размеров различных отделов желудочковой системы мозга с подсчетом так называемых желудочковых индексов, сильвиевых щелей, а также отдельных корковых борозд конвекситальной поверхности мозга. Авторами рассматриваемого способа использовались следующие показатели: индексы передних рогов (ИПР) и центральных отделов (ИЦО) боковых желудочков, ширина их центральных отделов (ШЦО); ширина и индекс третьего желудочка (ШТЖ, ИТЖ); а также максимальная ширина правой и левой сильвиевой щели (ШСЩп, ШСЩл); ширина отдельной борозды (ШОБ). ИПР вычислялся по отношению максимального расстояния между крайними точками латеральных участков передних рогов к наибольшему расстоянию между внутренними пластинками костей черепа на том же срезе, умноженному на 100. ИЦО определялся по отношению наибольшего расстояния между наружными стенками боковых желудочков в области углубления к максимальному внутреннему поперечнику черепа на том же срезе. ШЦО вычислялась по наименьшему расстоянию между внутренней и наружной стенками в месте их углубления. ШТЖ вычислялся в месте его наибольшей ширины, ИТЖ рассчитывался на уровне эпифиза к наибольшему поперечному диаметру черепа на этом же срезе, умноженному на 100. При измерении субарахноидальных пространств больших полушарий вычислялась ШСЩп и ШСЩл в задних их отделах на уровне эпифиза, определялись максимальная ШМЩ в передних отделах мозга и ШОБ на срезах выше тел боковых желудочков. При наличии на КТ-снимках кистозных образований, очагов атрофии определялись их максимальные размеры.

Вышеописанный способ (и близкие к нему по исполнению описанные в отечественных и зарубежных работах) универсален, поскольку позволяет проводить КТ-диагностику нейроморфологических изменений как в целом при психических заболеваниях, так и при отдельных видах расстройств. Результаты уже проведенных нейроинструментальных обследований больных эндогенными психозами, выявившие в большинстве случаев те или иные изменения церебрального субстрата, ясно указали, что эти заболевания не могут более рассматриваться, как только чисто функциональные расстройства. Таким образом, основной позитивный результат применения методов объективного обследования в психиатрии сводится к тому, что наличие органических стигм при эндогенных психозах, а не только при эндогеноморфных расстройствах, является клинической реальностью. Что касается возможности использования КТ-данных, полученных этим способом, для более точного выделения различий в аномалии структур головного мозга при первичных (эндогенных) и вторичных (эндогеномофных) психопатологических расстройствах, а также при аффективных психозах и шизофрении, то положительных результатов не достигнуто [10,11,12].

Технический результат настоящего изобретения состоит в повышении точности диагностики у больных с эндогенными психозами, за счет выделения особенностей состояния субстрата головного мозга при различном характере клинико-психопатологических проявлений.

Этот результат достигается тем, что в известном способе нейроинструментальной диагностики больных с психическими заболеваниями, включающем компьютерную томографию и последующую обработку результатов, согласно изобретению при диагностике больных с различными вариантами эндогенных психозов обработку результатов проводят методами "Медицинская статусметрия" и факторного анализа с последующей дифференциацией характера течения, исхода заболевания и лечебных воздействий.

В исследовании использовались два КТ-аппатата: марки "СРТ-1000М", на котором был получен основной материал (92,8% случаев) и марки "Somaton - 2" (7,8% случаев). Особенность способа, примененного в работе, состояла в определении большего, чем в вышеприведенном, числа нейроморфологических КТ-показателей - суммарно 14 (для характеристики подкорковых отделов - 10, для корковых - 4), на основе их линейного полуавтоматического измерения на экране дисплея и последующего подсчета индексов. Абсолютные подкорковые показатели характеризовали как ширину подструктур боковых желудочков (ШПРл и ШПРп, ШЦОл и ШЦОп) и 3-го желудочка (Ш3Ж), так и состояние заднестволововых образований с использованием показателя ширины 4-го желудочка (Ш4Ж). На их основе были рассчитаны индексы: ИПР, ИЦО, И3Ж, И4Ж. Вычисление трех первых из них проводилось аналогично приведенному выше формулам расчета, а И4Ж определялся по отношению наибольших размеров его ширины и поперечного диаметра мозга на том же срезе, умноженному на 100. В число КТ-показателей, характеризовавших состояние корковых отделов помимо использованных в вышеуказанном способе (ШМЩ, ШСЩл и ШСЩп, ШОБ), был включен и показатель количества борозд (КБ). Он подсчитывался на 8 или 9 томографическом "срезе" врачом-рентгенологом с экрана дисплея. Помимо измерений КТ-показателей особо регистрировались локальные очаги атрофии, кисты и другие проявления анормальности в строении головного мозга. Кроме того, для определения степени отклонений КТ-данных нами была применена 4-балльная оценочная шкала, в которой 0 - означал отсутствие КТ-анормальностей; а баллы от 1 до 3 обозначали разную степень КТ-отклонений по сравнению с показателями нормы: 1 - слабую (увеличение или уменьшение размеров до 50%), 2 - умеренную (до 75%) и 3 - выраженную (свыше 75%). Для получения этой градации изменений на предварительном этапе анализа массива данных было проведено сравнение КТ-показателей исследованных больных эндогенными психозами с показателями "КТ-норма", приведенными в литературе [13]. Также для исключения ошибок методического порядка, связанных с разными марками аппаратуры, использовавшейся нами и другими авторами, предварительно такому же сравнению (носившему характер калибровочного) были подвергнуты КТ-показатели, полученные в группе больных неврозами. В результате было обнаружено значимое совпадение, между величинами КТ-данных, полученными у этих больных и отобранными из литературы в качестве нормы. Тем самым внесенные нами дополнения в способ КТ-диагностики, предложенный Н.В. Верещагиным и соавт. [9] , в итоге обеспечивали получение более общей картины состояния центральной нервной системы в случаях эндогенных психозов.

Необходимо обозначить исходные положения, которыми мы руководствовались при интерпретации нейроморфологических КТ-аномалий. Первое предусматривало исключение декларирования, что эти изменения несут печать жесткой нозоспецифичности и патогомоничны для той или иной группы расстройств. Допустимым считалось говорить только о преобладающем характере изменений определенных церебральных структур, либо их совокупностей при аффективных психозах или шизофрении. Второе касалось оценки роли КТ-отклонений. Мы исходили из данных литературы, что при наличии локальных мозговых атрофий возможны как проявления "выпадения функций", так и наоборот, усиленная ирритативная деятельность пораженных участков [14].

Всего аномалии размеров КТ-данных были зарегистрированы в 57,6% случаев аффективных психозов, из них при наличии клинико-анамнестических указаний на фактор РЦОН-76,2%, при отсутствии - только 14,3%. Распределение по степени изменений в первой группе было следующим: 1 с. - 19,3%, 2 с. - 35,9%, 3 с. - 21,0%; во второй - были представлены исключительно 1 с. Из полученных показателей следовало, что размерность диэнцефального (Ш3Ж), достоверно (p<0.05) отличалась в обеих группах от показателей КТ-нормы; причем только по нему и получены достоверные различия для второй группы. В первой же из групп большая часть показателей как подкорковых областей (переднестволовой, диэнцефальной), так и коры (лобные, височные отделы) значимо отличались от КТ-нормы.

Анализируя и приведенные данные, и накопленный опыт нейроморфологической КТ-диагностики нетрудно заметить, что практически все признаки, равно как и приводимые авторами дифференциально-диагностические критерии, могут быть оценены лишь в статистически-вероятном смысле ("больше-меньше", "чаще-реже"). Из этого следует, что ни один отдельно взятый КТ-признак, не является универсальным для дифференциальной диагностики. Поэтому после получения общего профиля, мы решили изменить тактику последующей обработки КТ-параметров. К этому побудило нас еще и то, что согласно основным положениям системного подхода психические нарушения являются суммарным результатом, включающим и локальные, и общемозговые расстройства, и общепатологические процессы [15].

С целью получения предметно-ориентированных экспертных диагностических оценок был избран метод "Медицинская статусметрия", центральным звеном которого является построение функциональной модели, связывающей численные значения показателей с интегральной оценкой состояния организма [16,17]. Ранее этот метод успешно применялся в иммунологии [18], кардиологии [19] и трансплантологии [20].

Поскольку в нашем способе диагностики обработка данных этим методом является основной, необходимо дать пояснения, раскрывающие его принципиальную основу. Он представляет собой комплекс статистических подходов, включающий отбор и ранжирование информативных показателей, автоматизированный компьютерный эксперимент - для построения функциональных моделей состояния, полученных из уравнения разделяющих поверхностей в пространстве, характеризующих объект. Формой представления знаний являются компьютерные базы данных, содержащие всю информацию, которой располагает эксперт (исследователь), а также границы или пороги, разделяющие альтернативные состояния. Для этого метода характерен переход от анализа отдельных параметров к анализу состояния объекта в целом с использованием пар так называемых "обучающих выборок". Каждая выборка представляет собой отобранный экспертом фрагмент базы данных, все объекты которого находятся в качественно одинаковых состояниях. Иными словами, набор всех зарегистрированных показателей для каждого случая определяет индивидуальный числовой "портрет" состояния этой группы. Совокупность этих "портретов" для рассматриваемой группы и образует выборку - исходный фактический материал для построения статусметрических моделей и решающих правил классификации для оценки состояния группы.

Построение каждой модели осуществлялось в следующей последовательности: формирование базы оценочных КТ-данных, полученных у больных аффективными психозами; предварительный статистический анализ базы данных с помощью программы ANBANK; формирование пар выборок для каждой из альтернативных исследований групп; построение для данной пары выборок функциональной модели классификации состояний объектов вида: Zi = F(Х1,Х2,Х3...Xk), где Zi - значение обобщенного показателя (для данного сложного признака) вычисляется по набору Х1, Х2, Х3...Xk, зарегистрированному у i- группы; применение решающего правила классификации состояния: если Zi > П2, то случай принадлежит к группе Г 1; если Zi < П1, то случай принадлежит к группе Г 2; если П1</= Zi </= П2, то решение неопределенное и не позволяет провести классификацию объектов. П1 и П2 - левая и правая границы на шкале состояний Z, полученные в результате статусметрического анализа. Тем самым происходит разделение изученных случаев на две альтернативные группы состояний Г 1 и Г 2. Из используемых в статусметрии четырех методов построения дискриминантных функций нами был выбран метод дискриминантного анализа (Андерсон Т., 1963), поскольку он связывает многомерный анализ с традиционными статистическими методами, положенными в основу оценочного аппарата качества дискриминации. Линейная дискриминантная функция: Z=Bo+B1X1+B2X2+BIXI+... BkXk преобразует вектор признаков (X1, X2. ..Xk) измеренных у каждого случая в единственное число Z. Это число является обобщенным показателем состояния (ОПС) группы и определяет ее положение на шкале дискриминантной функции. Коэффициент Во - так называемый свободный член, имеет геометрический смысл расстояния от начала координат до разделяющей плоскости. Коэффициенты Bi, где i = 1,2...k, представляют информацию о направлении (по знаку Bi) и "силе" (по абсолютной величине Bi) влияний соответствующих показателей Xi на Z. Модель имеет простой смысл: значение Zi представляется в виде суммы "вкладов" BiXi, которые "делают" первичные показатели Xi. Весомость каждого "вклада" определяется абсолютным значением соответствующего коэффициента Bi, а Во имеет смысл первичного "вклада", не зависящего от значения показателей. Суммирование "вкладов" алгебраическое: положительные показатели увеличивают ОПС; отрицательные - уменьшают. Таким образом, результирующее значение Zi определяется общим суммарным эффектом, что является принципиальным преимуществом метода анализа сложных признаков, основанных на функциональных моделях классификации состояний, по сравнению с традиционными методами статистического оценивания.

Применению метода медицинской статусметрии предшествовало два подготовительных момента. Первоначально были проанализированы коэффициенты корреляции (r) между КТ-признаками выделенных групп сравнения с целью исключения тех из них, которые имели высокие значения (г=0.9). Последующая процедура заключалась в ранжировании исследованных признаков по степени их влияния на отличия погрупп с разными вариантами клинической динамики в группе случаев аффективных психозов при наличии фактора РЦОН (первая группа), от второй группы больных, где этот фактор отсутствовал. После применения этих решающих правил были получены следующие статусметрические модели.

Для подгруппы больных из первой группы с осложненным течением аффективного психоза, названного ремитирующим ввиду затяжного характера фаз с отсутствием полноценных интермиссий и случаев второй группы модель имела вид:

Z=-18.376+0.4487ИЦО+0.3634КБ+0.1854ИПР+0.1534И4Ж +0.1416И3Ж+0.1104Ш3Ж.

Доверительная вероятность модели - 62%, область неопределенных решений - 0.1030 <Z< 0.3853. Полученная модель позволяет после подстановки в нее значений соответствующих признаков и проведения предписываемых формулой алгебраических вычислений определить к какой из анализированных совокупностей относится исследованный случай, применяя решающее правило: если Z> 0.3853 - случай из первой группы с ремитирующим вариантом течения, если Z< -0.1030 - из второй; при -0.1030 <Z< 0.3853 - имеет место неопределенное решение.

Вторая модель для КТ-данных подгруппы случаев с континуальным течением психоза из первой группы и случаев из второй группы имела вид:

Z = -0.6749+0.5642И4Ж+0.4507ШСЩл+ 0.1509И3Ж-0.2112Ш3Ж - 0.1622ШЦОп-0.1209ИЦО.

Доверительная вероятность-70%, область неопределенных решений -0,0095 <Z< 0.1776.

Полученные нами статусметрические модели определили нейроморфологические "портреты" аффективных психозов при РЦОН. Модель для больных с ремитирующим течением включала практически все параметры желудочковой системы, а из корковых-КБ, т. е. отражавший распространенность проявлений атрофии. Для случаев континуального течения в формулу вошли локальные показатели 4, 3 желудочков, а из корковых - для левой височной доли.

Поскольку одна из задач при разработке настоящего способа диагностики предусматривала сравнение нейроморфологических КТ- данных при аффективных психозах и шизофрении, отметим, что суммарный процент анормальностей имел близкую размерность (57,6% и 66,9% соответственнно). Наряду с тем, при шизофрении анормальные корковые и желудочковые показатели имели существенно большую величину, чем при аффективных психозах, т.к. уровень достоверности различий с КТ-нормой был выше (p<0.001); только ИЦО достигал 5% уровня значимости. Также было определено, что здесь частота корковой локализации атрофии была больше частоты изменений подкорковой или смешанной локализации - 4:1:2,7. При этом в группе с непрерывным течением, по сравнению с группой приступообразного/периодического, и в %-ом отношении, и по показателю достоверности (p<0.05), - преобладали умеренные и выраженные степени изменений показателей.

Для системного рассмотрения данных, принимая во внимание поуровневое построение психических процессов, что позволяло избежать и "узко локализационистских оценок" [21], нами использовалась процедура факторного анализа. Из результатов обработки следовало, что при аффективных психозах с ремиттирующим течением ведущим нейроморфологическим субстратом выступали области боковых желудочков (ИПР 0.67, ИЦО 0.62,), префронтальной коры (ШМЩ-0.61) и 4 желудочка (И4Ж 0.55), поскольку эти показатели вошли в фактор 1 (главный). Меньшее значение при этом варианте, вероятно, имела КТ- патология височных областей, т.к. ШСЩл(0.73), ШСЩп(0.64) вошли в фактор 2; наименьшее диэнцефального, поскольку И3Ж(0.81) вошел только в фактор 3. В случаях с континуальным течением, согласно полученной последовательности факторов, первоочередную представленность имели показатели областей: диэнцефальной (И3Ж0.89) и височных (ШСЩл0.68, ШСЩпО.66); во-вторую очередь - заднестволового отдела (И4Ж0.44) и, лишь в-третью - боковых желудочков (ЧХ 0.63, ИПР 0.59). Для случаев аффективных психозов неосложненных наличием РЦОН с интермиттирующим течением в фактор 1 вошел И3Ж (0.71), т.е. как и при континуальном, но данные для височных областей здесь имели меньшую представленность, т.к. вошли в фактор 2 (причем, с правосторонним акцентом: ШСЩп0.51,ШСЩл0.51). В фактор 3 у этих больных вошли показатели боковых желудочков (ИПР 0.53, ЧХ 0.51). Из приведенных данных видна сопоставимость факторов 1 и 3 для случаев континуального и интермиттирующего течений, а также наличие феномена "зеркальности" при сравнении составов тех же факторов, но у больных с ремитирующим и интермиттирующим вариантами аффективных психозов. У больных шизофренией, в свою очередь, установлено, что подкорковые КТ-показатели, вошедшие в фактор 1, отражали изменения преимущественно в диэнцефальной (И3Ж 0.85) и заднестволовой (И4Ж 0.68) областях при периодическом/приступообразном течении и в лобно-базальной (ШПРл0.75, ШПРп0.72, ШЦОп0.69, ШЦОлО.63, ШМЩ0.54) - при непрерывном течении. Одновременно, здесь была выявлена большая, чем при аффективных психозах, представленность в факторах корковых КТ-показателей. Но обращало на себя внимание, что если в фактор 1 при периодическом/приступообразном течении (т.е. характеризовавшемся определенными проявлениями дискретности) вошли корковые КТ-параметры исключительно височных областей (ШСЩп0.72, ШСЩл0.68), то при непрерывном (т. е. в случае явной прогредиентности) - параметры, указывавшие на проявления явной атрофии (показатель ШОБ имел максимальную нагрузку 0.80), захватывавшей лобные отделы (ШМЩ 0.54). Отмеченное превалирование корковых расстройств при непрерывном течении подтверждали и составы факторов 2: ШЦОл0.86, ШЦОп0.86, ШОБ 0.76, ШМЩ 0.53 - при приступообразном/периодическом; ШСЩл0.87, ШСЩп0.74, ШМЩ 0.59 - непрерывном.

Таким образом, исходя из результатов обработки томографического материала представилось возможным констатировать важную закономерность. Она состоит в том, что если нейроморфологические КТ-аномалии у больных обеими формами психозов отражали per prina изменения подкорковых структур, а корковых во вторую очередь, - то течение психозов в большей или меньшей степени включало проявления дискретности. Одновременно, при нарастании удельного веса корковых в общей массе аномалий, а особенно при явном их доминировании над подкорковыми - элемент дискретности в динамике прогрессивно утрачивался; в крайнем выражении заболевание приобретало злокачественное безремиссионное течение.

Совершенно понятно, что полученные данные были учтены при разработке тактики терапии. Реакция на терапию отличала больных при отсутствии КТ-патологии от больных с ее наличием, поскольку у первых получена примерно одинаковая эффективность различных вариантов лечения, равно как и невысокая частота представленности побочных явлений терапии. При наличии нейроморфологических КТ-данных, указывавших на фактор РЦОН, терапевтический процесс был осложнен проявлениями как повышенной чувствительности (интолерантность или отрицательная резистентность), так и сниженной чувствительности (положительная резистентность) при несбалансированном применении психотропных средств и общебиологических методов лечения. Поэтому главными принципами патогенетической терапии аффективных психозов и шизофрении при выявлении аномалий в строении структур головного мозга следует считать: применение "щадящих" вариантов с назначением психотропных препаратов, не оказывающих выраженных побочных эффектов: антидепрессанты селективного действия, "мягкие" нейролептики; применение одновременной терапии "прикрытия" с использованием корригирующего влияния вегетостабилизирующих, нейрометаболических, антипаркинсонических препаратов; проведение патогенетически ориентированной терапии с назначением средств, направленных на компенсацию последствий органического поражения мозга: дегидратационные, рассасывающие, вазотропные препараты; при необходимости применения активной терапии предпочтительными являются курсы парентерального введения препаратов, терапевтических "обрывов", депривации сна.

Заявляемый нами способ прошел апробацию при нейроморфологической КТ-диагностике 378 больных эндогенными психозами с выделением различной степени тяжести и особенностей изменения субстрата головного мозга, что подтверждает необходимость и достаточность каждого из изложенных действий.

Полученные нами результаты, определившие различия в характере нейроморфологических данных и при аффективных психозах, и при шизофрении, использовались не только для верификации диагностических и прогностических оценок, но и в целях оптимизации процесса восстановительной терапии больных.

Сущность способа поясняется примерами:

Пример 1. Больная П., 53 лет, повторно получала стационарное лечение в институте. Ds. Монополярное депрессивное расстройство.

Наследственность явно психопатологически не отягощена, родилась от поздней беременности, во время которой мать получила удар в живот и была угроза выкидыша. Часто болела в детстве, перенесла скарлатину в 3 года, после которой осталась правосторонняя тугоухость. В 20 дет язва желудка, с 40 лет артериальная гипертония II ст. В 26 лет сотрясение головного мозга, сопровождавшееся 15-минутной потерей сознания; с того времени часто беспокоят головные боли по типу гемиакрании. По специальности продавец, с 1990 г. инвалид II группы по психическому заболеванию. Разведена, проживает с семьей сына. Своеобразие двум первым депрессиям в молодом возрасте (18 и 20 лет) придавали чувственная насыщенность переживаний и выраженность соматовегетативных расстройств. Третий приступ, развившийся в периоде инволюции, в возрасте 48 лет, имел более эндогенно оформленный характер. При последней госпитализации в эндогенном ряду расстройств выявлялась атипичность депрессивных состояний. Она заключалась в отсутствии гармоничной депрессивной триады, как по силе выраженности, так и по направлению ее компонентов. Атипизм проявлялся в тенденции к быстро происходившим изменениям состояния, при которых аффект тревоги приобретал выраженную чувственную окраску. Периодически возникали состояния дисфории. Ряд симптомов имели органический оттенок: гипногагические галлюцинации, мучительные сновидения доминирование гипостезия витальных эмоций (сна, аппетита, опорожнения кишечника) и даже достаточно элементарные ощущения в виде утраты чувства вкуса (агейзия).

Заключение невропатолога: Последствия перенесенной черепно-мозговой травмы, нейроинфекции с явлениями вегетососудистой дистонии.

Заключение по данным КТ-головного мозга: Увеличен размер СЩ слева (до 10 мм), наличие проявлений корковой атрофии (КБ-13.5); расширены полости мозговых желудочков с признаками умеренной внутренней гидроцефалии: ИЦО-22.1, ИПР-28.7, И4Ж -13.6, И3Ж-6.6, Ш3Ж-9.3 мм.

Был проведен расчет по первой из статусметрических моделей:

Z=-18.376+9.91627+4.80590+5.21298+2.04624+0.92796+0.92702

Полученный результат в виде Z=5.46017 ясно указал, что случай несомненно относится к первой из вышеприведенных групп аффективных психозов с ремитирующим вариантом течения.

С учетом обнаруженных КТ-изменений в терапии было использовано сочетанное применение антидепрессантов селективного действия (анафранил м.с.д. до 200 мг, лудиомил с.д. 50 мг в/м) с "мягкими" нейролептиками, вначале азалептин (с. д. 50 мг) затем эглонил (м.с.д. до 600 мг). Наряду с этими препаратами назначались курсы дегидратации (в/в инфузии 25% р-ра магнезии, 40% р-ра глюкозы с витаминами C, В6, мочегонные лекарства), рассасывающих средств (в/м инъекции лидазы), ноотропов (пирацетам до 800-1200 мг в сутки), а также карбамазепин (с. д. 200 мг), сосудистые средства (анаприлин с.д. 20-40 мг, кавинтон, цинаризин).

Положительная динамика в состоянии была достигнута именно при комбинированном применении антидепрессантов и нейролептиков с другими медикаментозными средствами. При выписке сохранялись нерезкие проявления астении. С учетом последнего больной было рекомендована поддерживающая терапия эглонилом до 200-300 мг в сутки, прием вегетостабилизирующих, сосудистых средств и периодические курсы дегидратации.

В катамнезе за 2 года прослеживалось сохранение астенического радикала, регулярной противорецидивной терапии нет.

Пример 2. Больная Ж., 35 лет, многократно получала стационарное лечение в ПБ, трижды в институте. Ds. Биполярное аффективное расстройство. Наследственность психопатологически отягощена аффективными расстройствами. Родилась от нормальной беременности, раннее нервно-физическое развитие без особенностей. После окончания вуза много лет проработала в Ботаническом Саду, последние годы садовником. Замужем была только несколько месяцев, имеет 3-летнюю дочь, рожденную вне брака; проживает вместе с родителями. Перенесенные заболевания: краснуха в 16 лет, с 10 до 17 лет получала лечение у ревматолога. Психическое заболевание началось в пубертатном возрасте (13 лет) с доманифестных аффективных расстройств и манифестированной маниакальной фазой в 18 лет. Уже при первой госпитализации были представлены атипичные проявления в виде сдвоенной фазы. В последующих приступах резко выступала экзальтация больной в маниакальных фазах и астеноанергический полюс нарушений в состояниях депрессий. Смешанные состояния проявлялись сочетанием симптомов обоих полюсов.

При последней госпитализации в институт по данным компьютерной томографии отмечено расширение боковых желудочков, контуры которых закруглены. Это расширение больше выражено в центральных отделах (ШЦОп-11.9 мм, ИЦО-20.7) и задних рогах. Третий желудочек также несколько расширен (И3Ж-6.4, Ш3Ж-8.5). Кроме того, отмечено небольшое расширение левой сильвиевой щели (ШСЩл-7.5 мм). Заключение: Умеренно выраженная внутренняя и наружная гидроцефалия.

В этом случае расчет проводился по второй статусметрической модели:

Z = -0.6749+6.7704+2.93015+0.96576-1.37280-1.93018-2.50263

Полученный результат в виде Z=6.282348 дал основание отнести это наблюдение к континуальному варианту течения аффективных психозов.

В целях стабилизации аффекта была использована сочетанная терапия карбонатом лития (с.д. 900 мг) и карбамазепина (с.д. 800 мг), которая произошла через 2 месяца от начала приема препаратов. К настоящему времени предлагаемым способом обследовано 378 больных эндогенными психозами и установлен различный характер полученных при этом нейроморфологических КТ-данных: от полного отсутствия аномалий строения мозга до выраженных изменений с акцентом на подкорковых или корковых его отделах.

Во всех случаях результаты проведенной обработки КТ-данных с использованием в первую очередь нового метода метрологии (медицинская статусметрия), а также факторного анализа верифицировали зоны изменения мозгового субстрата при разных вариантах клинической динамики психозов. Эти результаты легли в основу при разработке дифференцированных вариантов терапии, что у больных с признаками РЦОН повысило эффективность лечения от 46,4% до 65,2% и одновременно снизило частоту побочных эффектов от 63,2% до 15,9%.

Предлагаемый способ по сравнению с известными способами прототипами имеет существенное преимущество.

Способ позволяет впервые, на основе базы нейроморфологических КТ-данных, получать экспертные статусметрические модели для целей дифференциации и формирования индивидуальных прогностических оценок каждого случая аффективного психоза из изученных групп.

При его применении удается выделить как различия нейроморфологических КТ-аномалий для двух групп эндогенных психозов, так и обнаружить определенное сродство в характере изменений мозгового вещества при отдельных вариантах аффективных психозов и некоторых формах шизофрении.

Способы прототипы позволяют выделить лишь суммарные КТ-показатели, характеризующие состояния мозгового субстрата при одной или другой форме эндогенных психозов. (Экспертной оценки каждого конкретного случая заболевания не проводится).

Способ разработан авторами и прошел апробацию в отделении биологической терапии психически больных С. - Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М.Бехтерева с положительным результатом.

Список литературы

1. Kraepelin Е. (Крепелин Э.). Учебник по психиатрии для врачей и студентов. - Т. 2 - /пер. с 8-го нем изд. в 2-х т. - М., 1912.- 478 с.

2. Хвиливицкий Т.Я. Учение о маниакально-депрессивном психозе и клиника его атипичных форм //Автореф. дисс. докт. мед. наук. - Л., 1958. - 39 с.

3. Сосюкало О. Д., Кашникова А.А., Татарова И.Н. Психопатоподобные эквиваленты депрессии у детей и подростков // Ж. невропатол. и психиатр. - 1983. - Т. 83, вып. 10. - С. 1522 - 1526.

4. Вертоградова О.П., Войцех В.Ф., Краснов В.Н. и соавт. Возрастные особенности депрессий второй половины жизни //Ж. невропатол. психиатр. - 1986. Т. 86, вып. 9. - С. 1380 - 1384.

5. Чуркин А.А. Психическое здоровье населения России в 1985 -1995 г.г. //Рос.психатр. журнал. - 1997. - Вып. 1. - С. 53 - 58.

6. Жислин С.Г. Роль возрастного и соматогенного факторов в возникновении и течении некоторых форм психозов. - М.: Медицина. - 1956. - 224 с.

7. Авруцкий Г.Я., Гурович И.Я., Громова В.В. Фармакотерапия психических заболеваний. М.: Медицина, 1974. - 471 с.

8. Недува А.А. Соотношение лекарственных и нефармакогенных методов лечения на разных этапах формирования терапевтической резистентности у больных шизофренией //Двенадцатый съезд психиатров России. Материалы съезда. - М., 1995. - С. 536 -537.

9. Верещагин P.В., Брагина Н.Н., Вавилов С.Б., Левина Г.Я. Компьютерная томография мозга. - М.: Медицина. - 1986. - 256 с. - прототип.

10. Вовин Р.Я., Голенков А.В., Иванов М.В. и соавт. Органическая недостаточность головного мозга при шизофрении и аффективных психозах и формирование симптомов дефекта //В кн.: Шизофренический дефект (диагностика, патогенез, лечение). - СПб, 1991. - С. 61 - 85.

11. Попов Ю. В. , Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. - М.: Экспертное бюро - М. - 1997. - 496 с.

12. Mann L. S., Weinberger D. R. et al. Computed tomographic scans in patients with schizophrenia, schizoaffective, and bipolar affective disorder //Arch. Gen. Psyehiat. - 1983. - Vol. 40. - P. 735 - 739.

13. Вавилов С. Б. , Созыкин В.А., Русакова Ю.П. Клиническое применение компьютерной томографии при заболеваниях головного мозга: Методические рекомендации. - М. 1988. - 30 с.

14. Jeste D.V., Lochr J. B. Goodwin F. K. Neuroanatomical studies of major affective disorders: A review and suggestions for further research //Brit. J. Psychiat. - 1988. - Vol. 153. - P. 444 - 459.

15. Крыжановский Г. Н. Детерминантные структуры в патологии нервной системы. - М.: Медицина. - 1980. - С. 16 - 20.

16. Разоренов Г. И., Поддубский Г.А. Автоматизированная количественная оценка и анализ состояния организма (медицинская статусметрия). - Л., Препринты ЛИИАН, ч. 1, 1985. - 48 с.

17. Разоренов Г.И., Поддубский Г.А., Автоматизированная количественная оценка и анализ состояния организма (медицинская статусметрия). - Л., Препринты ЛИИАН, ч. 2, 1986. - 48 с.

18. Зайцева Г.А., Разоренов Г.И., Поддубский Г.А. Определение потенциальной иммунологической реактивности индивида на стафилококковый и столбнячный анатоксины при комплектовании групп иммунных доноров Метод. реком., Киров, 1990, с. 1 - 10.

19. Баллюзек М.Ф., Бондаренко Б.Б., Поддубский Г.А., Разоренов Г.И. Выявление индивидуальной предрасположенности к инфаркту миокарда по иммуногенетическому статусу. Кардиология, 1987, 2, с. 60 - 63.

20. Зарецкая Ю.М., Поддубский Г.А., Разоренов Г.И., Дурнева Т.С. Оптимизация иммунологического подбора пар донор-реципиент при трансплантации почки. Вестник АМН СССР, 1989, 3, с. 56 - 61.

21. Лурия A.P. Основы нейропсихологии. - М.: изд. МГУ. - 1973. - 374 с. 


ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ



Способ диагностики эндогенных психозов, включающий компьютерную томографию и расчет индекса центральных отделов боковых желудочков и индексы передних рогов боковых желудочков, отличающийся тем, что дополнительно определяют индекс третьего желудочка, ширину третьего и четвертого желудочка и количество борозд, рассчитывают дискриминантную функцию

Z = -18.376 + 0,4487ИЦО + 0,3634КБ + 0,1854ИПР + 0,1534И4Ж + 0,1416И3Ж + 0,110Ш3Ж,

где ИЦО - индекс центральных отделов боковых желудочков;

КБ - количество борозд;

ИПР - индекс передних рогов боковых желудочков;

И4Ж - ширина четвертого желудочка;

И3Ж - индекс третьего желудочка;

Ш3Ж - ширина третьего желудочка;

и при значениях Z > 0,3853 диагностируют аффективный психоз, осложненный резидуальной органической недостаточностью с ремитирующим течением, а при значениях Z < 0,1030 - психоз без резидуальной церебральной органической недостаточности.