СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ МИГРЕНИ В МЕЖПРИСТУПНОМ ПЕРИОДЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ МИГРЕНИ В МЕЖПРИСТУПНОМ ПЕРИОДЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ


RU (11) 2218189 (13) C1

(51) 7 A61M21/00, A61H1/00 

(12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 
Статус: по данным на 06.08.2007 - прекратил действие 

--------------------------------------------------------------------------------

(14) Дата публикации: 2003.12.10 
(21) Регистрационный номер заявки: 2002113930/14 
(22) Дата подачи заявки: 2002.05.28 
(24) Дата начала отсчета срока действия патента: 2002.05.28 
(45) Опубликовано: 2003.12.10 
(56) Аналоги изобретения: MARCUS D.A. et.al. Nonpharmacological treatment for migraine incremental utility of physical therapy with relalation and thermal biofeed-back", Cephalalgia, 1998, 18, 5, p.266-272. RU 2158612 C1, 10.11.2000. RU 94045897 Al, 10.09.1996. RU 2101283 C1, 10.01.1998. RU 95109927 А1, 10.01.1998. 
(72) Имя изобретателя: Григорьева В.Н.; Густов А.В.; Куликова О.А.; Корнилова Л.Е. 
(73) Имя патентообладателя: Нижегородская государственная медицинская академия 
(98) Адрес для переписки: 603005, г. Нижний Новгород, ул. Алексеевская, 1, НГМА, патентный отдел, И.Н. Балишиной 

(54) СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ МИГРЕНИ В МЕЖПРИСТУПНОМ ПЕРИОДЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, восстановительной медицине и психотерапии. Курсы кинезотерапии и психотерапии проводят параллельно и индивидуально, в течение 2-3 недель, по 8-10 занятий в каждом курсе, чередуя через день кинезотерапию и психотерапию. При этом в курс кинезотерапии включают: физические упражнения для коррекции осанки, тренировки вялых и растяжения напряженных мышц и лечебные физические дозированные тренировки на велоэргометре. В курс психотерапии включают: обучение и тренировки с использованием способов эмоционально-мышечной релаксации и дыхательных упражнений, а также психологические воздействия, целенаправленно повышающие самооценку больного с помощью индуцирования воспроизведения и последующего позно-динамического и вербального закрепления психофизиологических состояний как минимум четырех типов, связанных с удовлетворением ведущих типов биосоциальных потребностей: в безопасности, в свободе и независимости, в достижении цели и самореализации, в одобрении, в признании и любви окружающих; психологические воздействия, повышающие мотивацию больного на выздоровление; психологические воздействия, расширяющие навыки психофизиологической саморегуляции и помогающие решению наиболее тревожащих больного проблем. Способ позволяет сократить сроки и повысить эффективность лечения. 4 з.п. ф-лы, 1 табл. 


ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ



Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, восстановительной медицине и психотерапии, и может использоваться для лечения больных мигренью в межприступном периоде заболевания.

Актуальность проблемы совершенствования подходов к терапии мигрени обусловлена высокой частотой этой патологии. В то время как купирование мигренозных атак осуществляется преимущественно медикаментозными средствами, в лечении мигрени в межприступном периоде в последнее время все большее внимание отводится нефармакологическим воздействиям. Высокая частота невротических расстройств у пациентов с мигренью послужила основанием для включения в программы их медицинской реабилитации психотерапии (B. Persson, 1997; Е Van Hook, 1998). Как правило, рекомендуется проведение образовательно-информационных курсов, применение ауто- и гетеросуггестии, аутогенной тренировки, дыхательно-релаксационного тренинга и других способов эмоционально-мышечной релаксации, а также использование "управляемого воображения" и методик психофизиологической саморегуляции с помощью биологической обратной связи. Указывается на то, что приобретаемые в процессе психотерапии навыки позволяют больным произвольно влиять на интенсивность восприятия боли, изменять связанные с заболеванием неадаптивные убеждения и поведенческие реакции, воздействовать на пусковые психофизиологические механизмы мигрени (А.М Вейн и соавт. , 1995; GE. Ilacqua, 1994; A.Mc. Grady и соавт., 1994; S.F. Dworkin, 1997; G. Peters и соавт., 2000).

Актуальность применения кинезотерапии в профилактическом лечении мигрени обосновывается необходимостью коррекции нарушений функционального состояния перикраниальных мышц и мышц плечевого пояса, встречающихся у этих больных чаще, чем в популяции здоровых лиц (R.F. Kidd, R. Nelson, 1993).

Однако, в целом, вопросы эффективности применения лечебных физических и психокоррекционных методов при медицинской реабилитации больных мигренью изучены недостаточно.

Наиболее близкой к предложенному способу лечения мигрени является методика D. A. Marcus и соавт. (1998), сочетающая применение индивидуализированной кинезотерапии и психотерапии (Marcus D.A., Scharff L., Mercer S., Turk D. C. Nonpharmacological treatment for migraine: incremental utility of physical therapy with relaxation and thermal biofeedback //Cephalalgia, 1998, Vol., 18 N, 5. - Р.266-272). Этот способ выбран в качестве прототипа.

Авторы использовали последовательное назначение психотерапии после кинезотерапии (19 человек) и кинезотерапии после психотерапии (11 человек).

Кинезотерапевтические воздействия проводились групповым методом и включали физические упражнения, направленные на коррекцию осанки, увеличение подвижности шейного отдела позвоночника и растяжение патологически напряженных мышц туловища и конечностей. Психотерапия проводилась групповым методом и включала релаксационный тренинг (обучение регуляции мышечного тонуса с использованием осознанного восприятия температуры собственных кончиков пальцев, то есть биологической обратной связи) и дыхательные упражнения. Как правило, длительное течение мигрени сопровождается развитием головных болей напряжения, беспокоящих пациентов в межприступном периоде заболевания. В этой связи в качестве критерия эффективности лечения мигрени авторы использовали степень регресса сопутствующих мигрени головных болей напряжения (ГБН). Значимый эффект лечения определялся при регрессе ГБН более чем на 50% от исходных значений; в остальных случаях эффект лечения считался незначительным. Курс как кинезотерапии, так и психотерапии занимал по 4 недели, а их поочередное использование соответственно 8 недель.

Таким образом, в прототипе курсы кинезотерапии и психотерапии проводят последовательно поочередно (а не параллельно) и через занятия в группе (а не индивидуально) общей продолжительностью лечения 8 недель.

После окончания лечения значительное улучшение было достигнуто у 9 из 19 женщин, получавших последовательные курсы кинезотерапии и психотерапии, и у 6 из 11 женщин, проходивших последовательно психотерапию и кинезотерапию, то есть всего у 15 из 30 человек (50%), лечение которых включало сочетанное использование этих двух методов.

К недостаткам способа-прототипа можно отнести:

- большую продолжительность (8 недель);

- недостаточную эффективность: значительное улучшение достигается лишь у 50% больных сразу после проведения лечения, а отдаленные результаты не свидетельствуют об уменьшении средней частоты мигренозных атак.

В задачу предлагаемого изобретения положено сокращение сроков лечения и повышение эффективности за счет увеличения количества больных со значительным улучшением, а также за счет уменьшения средней частоты мигренозных атак и продления продолжительности ремиссии в отдаленные сроки.

Поставленная задача в способе лечения мигрени в межприступном периоде заболевания, заключающемся в сочетанном применении курсов кинезотерапии и психотерапии с включением в курс кинезотерапии физических упражнений для коррекции осанки, тренировки вялых и растяжения напряженных мышц, а в курс психотерапии - обучения и тренировок с использованием разнообразных способов эмоционально-мышечной релаксации и дыхательных упражнений, достигается тем, что курсы кинезотерапии и психотерапии проводят параллельно и индивидуально в течение 2-3 недель, по 8-10 занятий в каждом курсе, чередуя через день кинезотерапию и психотерапию, и при этом дополнительно в курс кинезотерапии включают лечебные физически дозированные тренировки на велоэргометре, а в курс психотерапии дополнительно включают: психологические воздействия, целенаправленно повышающие самооценку больного с использованием воспроизведения как минимум четырех типов психофизиологических состояний, связанных с удовлетворением ведущих типов биосоциальных потребностей (в безопасности; в свободе и независимости; в достижении цели и самореализации; в одобрении, в признании и любви окружающих) с последующим позно-динамическим и вербальным закреплением возникающих при этом психофизиологических состояний; психологические воздействия, повышающие мотивацию больного на выздоровление; психологические воздействия, расширяющие навыки психофизиологической саморегуляции и помогающие решению наиболее тревожащих больного проблем.

Необходимость включения физических тренировок на велоэргометре в программу кинезотерапии больных мигренью определяется следующим.

Больные мигренью часто боятся физических нагрузок и ограничивают их в повседневной жизни, нередко потому, что из собственного опыта знают о неблагоприятном влиянии физических усилий на выраженность головной боли во время приступа. В то же время существенные различия в психофизиологическом состоянии больных мигренью во время атаки и в межприступном периоде (А.М. Вейн и соавт. , 2000) позволяют предполагать иную, более благоприятную реакцию больных на физические тренировки. В предшествующих работах нами обнаружено, что толерантность к физическим нагрузкам у больных мигренью ниже, чем у здоровых лиц того же пола и возраста. Этот факт, а также выявленная нами отрицательная корреляция между уровнем физической выносливости больных мигренью и выраженностью их эмоционального напряжения, негативно влияющего на течение этого заболевания, привели нас к необходимости использования физических тренировок в лечении больных мигренью.

Известно, что тренирующие физические нагрузки способны восстанавливать естественную структуру потоков афферентной восходящей импульсации, модулировать уровень возбудимости различных отделов большого мозга, нормализуя при этом состояние лимбико-ретикулярного комплекса и уменьшая выраженность эмоционального стресса. Регулярные тренировки закрепляют навыки адаптивного реагирования, постепенно переводя их на автоматический, неосознаваемый и более экономный в энергетическом плане уровень.

Физические тренировки на велоэргометре приняты в медицинской реабилитации кардиологических больных (Л. Ф. Николаева, Д.М. Аронов, 1988) имеют по сравнению с другими методами тренировки физической работоспособности следующие преимущества: они позволяют строго дозировать нагрузку, поддерживать ее в пределах аэробного режима, обеспечивать ее тренирующий характер и не допускать нежелательных перегрузок.

Нами использовался общепринятый режим для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями тренировок на велоэргометре с дозированием нагрузки, которая не превышала 70-75% от аэробной мощности, определявшейся по результатам велоэргометрической пробы. При этом мы исходили из представлений (Л.Ф. Николаева, Д.М. Аронов, 1988), согласно которым именно уровень пороговой частоты сердечных сокращений (ЧСС), определяемой при ВЭМ, является главным критерием дозирования нагрузки при тренировке больных с сосудистой патологией. Чтобы избежать перегрузок и в то же время обеспечить тренирующий эффект, необходимо ориентироваться на уровень ЧСС, равный 70-90% от индивидуальной пороговой частоты. При этом допустимы лишь отдельные эпизоды, "пики" повышения ЧСС до 90% уровня, в то время как основное тренировочное занятие проводится при ЧСС, приблизительно равной 70% уровню (так называемое "плато нагрузки").

В целом программа дифференцированной кинезотерапии больных мигренью была направлена на коррекцию выявленных у больных нарушений статолокомоторного стереотипа, повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Лечебный комплекс включал физические упражнения для релаксации патологически напряженных и укрепления ослабленных мышц туловища и конечностей, упражнения для улучшения координации и равновесия, систему дыхательных упражнений, занятия на тренажерах, велотренировки для повышения аэробных возможностей организма. Тренировки на велоэргометре проводились с использованием дозированной нагрузки, не превышавшей 60-75% от аэробной мощности, определявшейся по результатам ВЭМ пробы. Время тренировок постепенно увеличивалось с 8-10 минут на первом занятии до 24-26 минут к девятому-десятому занятию (в среднем на каждом занятии продолжительность велотренировки возрастала на 2 минуты, общая продолжительность занятия увеличивалась постепенно, начиная с 30-40 минут в день в начале лечения и до 50-60 минут к концу трехнедельного курса терапии. ). Кинезотерапия осуществлялась индивидуальным или малогрупповым методом.

Необходимость целенаправленного использования в лечении больных мигренью психологических воздействий, направленных на повышение самооценки больного, определяется тесной связью между эмоциональным стрессом, отрицательно влияющим на течение этого заболевания, и снижением самооценки человека. Для больных мигренью весьма характерна высокая частота стресса и низкая самооценка, так называемая "обученная беспомощность/безнадежность" (G.M. Aronoff, J. В. Feldman, 2000). Механизм связи между эмоциональным стрессом и низкой самооценкой можно объяснить следующим образом. Низкая самооценка человеком своих собственных возможностей достичь определенной цели (удовлетворить свою определенную биосоциальную потребность) сопряжена с прогнозированием неудачи, которое, в свою очередь, приводит к осознанному или неосознанному отказу от активной деятельности, направленной на достижение этой цели. Чем больших сфер жизнедеятельности касается снижение самооценки, тем более пассивен человек в жизни. Поведенческая пассивность приводит к детренированности, утрате имевшихся навыков и к неудачам при новой попытке решить соответствующую задачу. Таким образом, замыкается порочный круг "низкая самооценка-безнадежность-отказ от деятельности, пассивность-неудачи при деятельности-низкая самооценка". Имеются научные исследования, подтверждающие высказанное предположение. Так, в работе Ben-Zur H. и соавт. (2000) выявлена связь между уровнем стресса, выбираемыми человеком способами реагирования на проблемную ситуацию и предвидением тех или иных исходов этой ситуации. Пессимизм (привычное ожидание неблагоприятных последствий любых встреч с жизненными трудностями) отрицательно коррелирует с проблемно-ориентированными, действенными стратегиями преодоления стресса. По мнению авторов, малоадаптивные антистрессовые стратегии и пессимизм способствуют росту психического напряжения, которое, в свою очередь, предрасполагает к выбору пассивных в поведенческом плане малоадаптивных стратегий.

Эмоциональный стресс во многом порождается нарушением удовлетворения актуальных потребностей. Для удовлетворения своих ведущих потребностей и уменьшения состояния стресса человеку важно изменить или расширить присущий ему репертуар способов целенаправленного когнитивного и поведенческого реагирования, что возможно лишь вместе с повышением его самооценки.

Для того чтобы помочь человеку повысить самооценку, мы предлагаем индуцировать у него воспоминания о ситуациях, в которых он после периода своей активной деятельности удовлетворял какую-либо из ведущих потребностей. Во время такого воспоминания воспроизводится соответствующее этой потребности комфортное психофизиологическое состояние. Его многократное повторное воспроизведение в сочетании с адекватной фразой и жестом приводит к формированию условного рефлекса. Повторение этих фразы и жеста в дальнейшем само по себе помогает воспроизведению указанного комфортного состояния и повышению уверенности человека в том, что он может достичь такого состояния, то есть его самооценки. Одновременно пациента обучают замечать малейшие признаки появления соответствующего комфортного состояния в обыденной жизни при решении любых мелких, казалось бы, повседневных задач, что закрепляет высокий уровень его самооценки на основе приобретения уже нового опыта.

В зависимости от смысловой направленности условно можно выделить четыре типа ведущих биосоциальных потребностей: 1 - потребность в безопасности, в изоляции от тревожащего объекта, реализуемая путем подавления собственной агрессии и своего незаметного ухода либо бегства от противника; 2 - потребность в свободе и независимости от людей, реализуемая путем активного/агрессивного оттеснения противника и освобождения собственного личного пространства; 3 - потребность в самореализации и достижении цели, реализуемая путем собственного сближения с объектом и его активного/агрессивного видоизменения; 4 - потребность в одобрении, признании и любви к себе со стороны окружающих, реализуемая путем подавления агрессии, выражения собственного благорасположения и сближения с социальным окружением. В зависимости от того, какая потребность у человека является ведущей и какие способы эмоционально-когнитивно-поведенческого реагирования у него преобладают, выделяют четыре типа личности (Л.Н. Собчик, 1991).

Удовлетворение разных биосоциальных потребностей сопровождается возникновением разных психофизиологических состояний, отличающихся своими собственными характеристиками вегето-висцеральной, нейрогуморальной, нейромышечной регуляции. С учетом этого для повышения самооценки мы предложили использовать воспроизведение как минимум четырех типов психофизиологических состояний, связанных с удовлетворением основных четырех типов биосоциальных потребностей. У пациента стимулируются воспоминания о ситуациях, в которых он испытывал ощущения собственной привлекательности, успешности, независимости, защищенности. Позно-динамическое (при помощи поз и жестов) и вербальное (при помощи фраз) условно-рефлекторное закрепление указанных состояний, по нашему мнению, способствует стабилизации позитивной самооценки, то есть оценки собственных возможностей успешно взаимодействовать с окружающим миром, удовлетворяя при этом соответствующую потребность.

Повышение мотивации на выздоровление имеет особое значение в лечении больных мигренью, которые обычно не верят в выздоровление и поэтому не ждут его и не прикладывают активных усилий для его достижения. Помимо неверия в свои силы, пассивности пациентов также нередко способствует неосознаваемая условная желательность болезни. Она возникает в тех случаях, когда болезнь позволяет человеку удовлетворить те важные для него потребности, которые до болезни ему удовлетворить не удавалось (указанное предположение в отношении пациентов с хроническими болями высказал еще G.L. Engel в 1959 г., создав свою концепцию "пациента, склонного к боли"). Повысить мотивацию на выздоровление можно, по нашему мнению, связав в сознании и подсознании пациента ощущения, эмоции и мысли, относящиеся к состоянию здоровья, с другими ощущениями, эмоциями, образами и мыслями, относящимися к удовлетворению какой-либо из его актуальных потребностей, то есть к достижению очень важной для него задачи. Такую связь можно установить с помощью внушения или разъяснительной работы. Предварительно необходимо помочь пациенту сформировать представление о своем состоянии здоровья, то есть ощутить и осознать те чувства, эмоции, мысли, которыми он его определяет.

Целенаправленное обучение больных мигренью не только традиционно рекомендуемым методикам эмоционально-мышечной релаксации и релаксирующего дыхания, но также и методикам коррекции когнитивного и поведенческого реагирования продиктовано тем, что все эти навыки способствуют уменьшению выраженности эмоционального стресса. Все указанные методики в широком смысле являются навыками психофизиологической саморегуляции.

Особенно важным представляется обучение больных навыкам самонаблюдения. Совершенствование навыка самонаблюдения и наблюдения за окружающим миром (Сандомирский М. , 1995) способствует повышению адекватности ответных реакций, а обучение человека целенаправленному восприятию не только негативных, но и позитивных сигналов из внешней и внутренней среды организма позволяет повысить "удельный вес" положительных эмоций в его психологическом состоянии, снизив долю отрицательных.

Для коррекции когнитивного стиля реагирования возможно обучение позитивному мышлению (L. Jannoun и соавт., 1982; S. Devaney, 1997.) Замена негативных мыслей и убеждений на позитивные также приводит к уменьшению выраженности отрицательных эмоций и снижению выраженности эмоционального напряжения. Другой известной, но не применявшейся у больных мигренью техникой является методика постановки целей (В.Т. McWhirter, 1999; Т.Р. Lasane, 1999). Она позволяет человеку повысить свои способности к осознанию желаемой цели деятельности и разнообразить способы ее достижения. Этот навык позволяет повысить эффективность решения многих жизненных проблем и тем самым снизить уровень психического напряжения. Еще одной техникой, способствующей изменению и расширению репертуара привычных убеждений и суждений, является методика переосмысления событий своего прошлого (P. Goldberg, 2000). Ее применение позволяет уменьшить неблагоприятное влияние психотравм, пережитых ранее, на привычное эмоциональное, когнитивное и поведенческое реагирование человека. Наряду с описанными, существует огромное число и других методик когнитивно-поведенческой терапии, способствующих снижению уровня эмоционального стресса. Их использование помогает уменьшить выраженность эмоционального стресса, вызванного тревожащими пациента проблемами. Кроме того, использование этих навыков позволяет изменить отношение к заболеванию и ускорить выздоровление (в частности, за счет перехода к более здоровому образу жизни).

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

Пациенту с мигренью проводится курс психотерапевтических и кинезотерапевтических занятий продолжительностью 45-60 минут каждое. Психотерапевтические и кнезотерапевтические занятия чередуются друг с другом. Каждое из них проводится через день. Весь курс лечения состоит из 8-10 психотерапевтических и 8-10 кинезотерапевтических занятий и занимает 2,5-3 недели. Эти сроки соответствуют медицинским стандартам, принятым для лечения больных с мигренью.

После каждого занятия больному дается задание для самостоятельных тренировок и предоставляется соответствующая методическая литература.

Психотерапевтические и кинезотерапевтические занятия осуществляются в следующей последовательности.

На первом психотерапевтическом занятии с больным проводят беседу, в процессе которой предоставляется информация о негативном влиянии хронического эмоционального напряжения на развитие и течение мигрени. В процессе беседы пациенту помогают частично осознать основные источники имеющегося у него психического напряжения и связь между его психическим состоянием и проявлениями болезни. При этом повышается мотивация пациента на овладение методиками психофизиологической саморегуляции. Осуществляют обучение одной-двум методикам эмоционально-мышечной релаксации. Учитывается, что большинство больных мигренью ранее уже пробовали заниматься аутогенной тренировкой и чаще всего терпели неудачу в освоении этой достаточно трудоемкой методики. Поэтому применяют наиболее простые техники эмоционально-мышечной релаксации (такие, как осознавание тела, релаксирующее дыхание и др.). Быстро достигаемый успех повышает уверенность больных в своих силах и способствует повышению их мотивации к дальнейшим занятиям.

На первом кинезотерапевтическом занятии проводят тестирование функционального состояния мышц туловища и конечностей. После этого больной обучается двум-трем упражнениям для растяжения патологически напряженных и тренировке ослабленных мышечных групп. Затем с больным разучивают 2-3 дыхательных релаксирующих упражнения (диафрагмальное дыхание, медленное дыхание с удлиненным выдохом, приемы звуковой гимнастики и др.). Завершают занятие беседой о пользе аэробных нагрузок для улучшения общего физического состояния, расширения резервов сердечно-сосудистой и дыхательной систем организма.

На втором психотерапевтическом занятии продолжают обучение пациента некоторым методикам эмоционально-мышечной релаксации: релаксации путем воспоминания мышечно-суставных ощущений от расслабившихся после сокращения мышц, релаксации с помощью "управляемого воображения". Пациент также обучается методикам использования "управляемого воображения" для уменьшения выраженности болевых ощущений.

На втором кинезотерапевтическом занятии осуществляют обучение еще двум-трем новым упражнениям для растяжения патологически напряженных и тренировке ослабленных мышечных групп. Проводят первую велотренировку продолжительностью 8-10 минут. После этого больной выполняет 2-3 уже известных ему дыхательных релаксирующих упражнения. Такая последовательность обеспечивает быструю нормализацию частоты сердечных сокращений после тренировки и убедительно демонстрирует эффективность дыхательных упражнений.

На третьем и четвертом психотерапевтических занятиях проводится обучение больного позно-динамическому и вербальному выражению определенных позитивных психофизиологических состояний. Для этого человека просят вспомнить конкретную ситуацию, во время которой он испытывал чувство гордости, радости, уверенности после достижения успеха в каком-либо трудном деле, представить свои имевшиеся в тот момент зрительные, слуховые, тактильные, мышечно-суставные и внутренние (протопатические) ощущения, а затем выразить свое возникающее при этом состояние определенным движением рук, головы, плечевого пояса, а также коротким высказыванием, подкрепляющим положительную самооценку. Движение и высказывание придумывает сам пациент, врач лишь дает небольшую подсказку. Очень часто движение включает резкое разгибание рук в локтевых суставах с одновременным их подъемом в отведении и сгибании в плечевых суставах. Позитивное самоутверждение часто имеет такую формулу, как "Я могу победить", "Я могу добиться успеха" и т.д. Указанное воспоминание в сопровождении соответствующего движения и фразы рекомендуют повторять ежедневно по 2-3 раза в день.

Затем аналогичным образом человека просят вспомнить конкретную ситуацию, во время которой он испытывал чувство собственной привлекательности, воспроизвести испытывавшиеся в тот момент зрительные, слуховые, обонятельные, тактильные, мышечно-суставные и протопатические ощущения. Возникающее при этом состояние просят обозначить короткой самоутверждающей фразой и движением головы и шеи. Движение и фразу придумывает сам пациент, врач лишь дает подсказку. Очень часто движение заключается в плавном повороте и легком разгибании головы и шеи, поочередно вправо-влево. Это движение и фразу вместе с соответствующим воспоминанием также рекомендуют воспроизводить ежедневно по 2-3 раза в день.

Аналогичным образом человека просят вспомнить ситуации, когда он испытывал чувство собственной безопасности, и обучают его позно-динамическому и вербальному выражению соответствующего позитивного психофизиологического состояния.

Наконец, у пациента индуцируют воспоминание о конкретной ситуации, во время которой он испытывал чувство собственной независимости, и обучают его позно-динамическому и вербальному выражению соответствующего позитивного психофизиологического состояния.

Порядок воспроизведения указанных состояний может варьировать. Начинать лучше с того воспоминания, которое дается человеку легче в связи с тем, что подобные ситуации встречались в его жизни часто.

В конце 3 и 4 занятий пациенту советуют в обычной повседневной жизни фиксировать свое внимание на тех эпизодах, когда он испытывает ощущение своей успешности, или привлекательности, или безопасности, или независимости, сопровождая каждое из них соответствующей фразой и/или движением.

На третьем и четвертом кинезотерапевтических занятиях больной выполняет уже известные упражнения для релаксации напряженных и укрепления ослабленных мышц туловища и конечностей. Также продолжают велотренировки, продолжительность которых постепенно увеличивается к четвертому занятию до 14-16 минут. Пациента знакомят с критериями прекращения нагрузки. Наряду с этим с пациентом разучивают общетонизирующий комплекс, включающий динамические упражнения с вовлечением средних и крупных мышечных групп верхних и нижних конечностей, упражнения со статическим напряжением мышц шейно-воротниковой зоны, упражнения на координацию и равновесие, а также занятия на мускульных тренажерах.

На пятом и шестом психотерапевтических занятиях больного обучают методике постановки и достижения целей, предоставляют информацию о неадаптивных стилях мышления. Больному помогают проанализировать особенности его мышления и обучают некоторым приемам замены негативных мыслей и убеждений на позитивные.

На пятом и шестом кинезотерапевтических занятиях продолжают использование специальных упражнений, направленных на коррекцию функционального состояния патологических напряженных или ослабленных мышечных групп, применение общетонизирующего комплекса упражнений и тренировки на велоэргометре. Длительность велотренировок возрастает до 18-20 минут к шестому занятию. Наряду с этим пациент обучается двум-трем упражнениям для коррекции сколиотической осанки.

На седьмом психотерапевтическом занятии используют психологические воздействия, способствующие повышению мотивации больного на выздоровление от основного заболевания. Для этого больного просят представить себя здоровым, создав в своем воображении соответствующий зрительный, слуховой, кинестетический образ. После этого пациенту разъясняют и/или внушают связь между его состоянием здоровья и достижением наиболее значимых для него целей в жизни, о существовании которых врачу известно из предшествующих бесед с больным. Затем оказывают помощь в представлении и мысленной репетиции возможных путей излечения от болезни.

На восьмом-десятом психотерапевтических занятиях пациента обучают использованию новых навыков саморегуляции для решения наиболее тревожащих его проблем, в том числе и для преодоления болезни.

На седьмом-девятом кинезотерапевтических занятиях продолжают занятия с использованием вышеописанных лечебных физических упражнений и тренировки на велоэргометре, продолжительность которых постепенно увеличивается до 24-26 минут. Проверяется правильность выполнения упражнений и разбираются возможные ошибки. Осуществляется подбор комплекса упражнений для домашних занятий на ближайшие 1-2 месяца.

Краткое описание результатов применения способа

Трехнедельный курс кинезотерапии (8-9 занятий) и психотерапии (8-9 занятий) по описанной методике проведен 23 женщинам, больным мигренью. Положительный эффект в виде снижения интенсивности сопутствующих головных болей напряжения более чем на 50% от исходных значений был достигнут у 15 из них (65,2%). Отдаленный (оцениваемый через два месяца после окончания курса) эффект заключался в уменьшении средней частоты мигренозных атак. По сравнению с прототипом отмечалась более высокая эффективность лечения, а также сокращение его сроков до 3 недель (в прототипе - 8 недель).

Подробное описание результатов применения способа

В условиях неврологического стационара Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А. Семашко наблюдались 23 пациента, страдающих мигренью. Диагноз мигрени устанавливался согласно Международной статистической классификации болезней десятого пересмотра с учетом диагностических критериев Международного общества головной боли. Наряду с клинико-неврологическим и стандартным лабораторным и инструментальным диагностическим обследованием осуществляли также психодиагностическое, вертеброневрологическое обследование; мануальную диагностику функционального состояния мышц туловища и конечностей, оценку частоты и продолжительность мигренозных атак, измерение интенсивности сопутствующих мигрени головных болей напряжения (ГБН) по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Осуществляли пульсометрическое исследование, представляющее собой разновидность кардиоинтервалографии, включавшее регистрацию ритма сердца (PC) с последующим математическим анализом данных по специальной программе, разработанной Нижегородским институтом прикладной физики Российской академии наук. Проводили статистический анализ временных показателей PC с определением параметров всей совокупности кардиоинтервалов, а также спектральный анализ PC с определением мощности основных частотных составляющих спектра сердечного ритма. Показателями временного анализа PC, отражающими особенности вегетативной регуляции сердечной деятельности, служили мода (Мо), амплитуда моды (АМо), вариационный размах (ВР), среднеквадратичное отклонение динамического ряда кардиоинтервалов (СКО), коэффициент вариации (KB) и производные от них индексы - вегетативный показатель ритма (ВПР), индекс напряжения регуляторных систем (ИН) и индекс вегетативного равновесия (ИВР). Показателями анализа спектральной мощности PC служили абсолютная и относительная (%) мощности дыхательных волн (ДВ), относительная мощность медленных волн первого порядка (МВ1), относительная мощность медленных волн второго порядка (МВ2), а также индекс централизации (ИЦ) (P.M. Баевский и соавт., 1984).

Физическая работоспособность определялась на велоэргометре Ergometer TXI 7987-900 фирмы Kettler, предназначенном для терапевтических целей с регистрацией частоты сердечных сокращений на мониторе АСТА Plus ESAOTE, BOIMEDICA. Велоэргометрическая (ВЭМ) проба включала применение непрерывной физической нагрузки, ступенчато возраставшей до достижения 75% от индивидуальной аэробной мощности, соответствующей повышению частоты сердечных сокращений испытуемого до субмаксимального возрастного значения. Продолжительность каждой ступени составляла три минуты. Исходная мощность предъявлявшейся нагрузки была равной 50 Вт, на каждой последующей ступени она увеличивалась на 25 Вт. Уровень толерантности к физической нагрузке (Вт) определялся величиной максимально достигнутой нагрузки, выполненной в течение трех минут без появления общепринятых критериев прекращения велоэргометрической пробы (Г.Г. Ефремушкин, Е.И. Бусина, 1995; Д.М. Аронов, 1995).

С целью изучения психологических особенностей больных применяли Сокращенный многофакторный опросник для исследования личности (СМОЛ) в адаптации В. П. Зайцева и восьмицветовой тест Люшера. Указанное обследование проводили до и после трехнедельного курса лечения.

При оценке ближайших результатов лечения учитывалась динамика сопутствующей мигрени ГБН и толерантности к физическим нагрузкам, изменения параметров математического анализа пульсограммы и результатов психодиагностического тестирования.

Изменения средней интенсивности ГБН и показателя физической толерантности после курса лечения в стационаре определялись в процентном выражении по отношению к соответствующим исходным значениям и оценивались по двухбалльной шкале как существенные (1 балл) или несущественные (0 баллов). Существенным считались снижение интенсивности ГБН более чем на 50% по отношению к исходной (ссылка) и повышение физической толерантности более чем на 20 % по отношению к исходной.

Степень нормализации соотношений между эрготропными и трофотропными вегетативными влияниями определялась на основании интегральной оценки динамики показателей временного и спектрального математического анализа ритма сердца и оценивалась как существенная (1 балл) либо как несущественная (0 баллов). Изменения психологического состояния больного оценивалось как существенное улучшение (1 балл) или несущественное улучшение (0 баллов) на основании результатов клинического наблюдения за больным, а также сравнительного анализа показателей теста СМОЛ и теста Люшера до и после курса лечения.

Общая оценка эффективности лечения к моменту выписки больного из стационара проводилась с учетом числа тех из перечисленных параметров, которые претерпели существенное улучшение, и осуществлялась по 5-балльной шкале (0 баллов - улучшений нет, 4 балла - значительное улучшение).

Через 2 месяца после выписки из стационара методом заочного анкетирования повторно оценивались интенсивности ГБН по ВАШ и частота мигренозных приступов у больных.

При оценке различий показателей использовался критерий Стьюдента t для связанных и несвязанных выборок, а также непараметрический критерий U-Уилкоксона-Манна-Уитни. Вычисление значимости различий долей (процентов) производилось по методу углового преобразования Фишера. Для изучения зависимости между случайными величинами определялся коэффициент корреляции Браве-Пирсона.

После проведенного курса лечения доля лиц, у которых ГБН достоверно уменьшилась более чем на половину по отношению к исходным значениям, составила 65,2%.

Толерантность больных к физической нагрузке после лечения повысилась в среднем на 20,8+2,4% по отношению к исходным значениям. Выявлены благоприятные изменения параметров математического анализа кардиоинтервалограммы, свидетельствующие о выравнивании баланса между эрготропными и трофотропными, симпатическими и парасимпатическими вегетативными влияниями (см. таблицу в конце описания).

При анализе динамики показателей теста СМОЛ у больных обнаружено достоверное снижение значений первой, второй, третьей, шестой и седьмой базисных шкал после лечения. За счет уменьшения "невротического наклона" и уменьшения относительного подъема на шестой и седьмой произошло сглаживание общей конфигурации усредненного личностного профиля, что отражало тенденцию к уменьшению уровня эмоционального напряжения, возрастанию общей поведенческой активности и повышению уровня психической адаптации больных первой группы. По данным интегральной оценки результатов всех использованных психодиагностических методик существенное улучшение психологического состояния после курса лечения отмечалось у 87% больных.

Через два месяца после выписки из стационара частота мигренозных приступов у больных достоверно уменьшилась с 1,9 0,5 до 1,0 0,1 в месяц, р < 0,05.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что у больных после терапевтического курса наблюдалось достоверное снижение ГБН, повышение физической выносливости, улучшение функционального состояния надсегментарных отделов вегетативной системы и снижение уровня эмоционального напряжения, что свидетельствует об эффективности лечения.

Одним из возможных механизмов терапевтического эффекта может быть вызываемая сочетанным применением кинезотерапии и психотерапии оптимизация функционального состояния регуляторных систем головного мозга. Эти данные соответствуют представлениям, согласно которым терапевтические физические нагрузки способны модулировать уровень возбудимости различных отделов большого мозга, изменять характер нейроэндокринных, вегетовисцеральных и нейромышечных реакций, дестабилизируя при этом патологические гиперактивные нейрональные системы, ответственные за хронизацию болей (Крыжановский Г.Н., 1996; Быков Ю.Н., 2001). Восстановлению естественной структуры афферентных потоков и нормализации функционального состояния головного мозга способствовало, по нашему мнению, особое внимание, уделявшееся улучшению возможностей пациентов осознавать свои телесные ощущения и чувства. Как правило, больные мигренью отличаются повышенной чувствительностью к отрицательным (ноцицептивным) физиологическим и негативным психическим раздражителям. Возможно, что привлечение внимания пациентов к позитивным стимулам способствовало выравниванию баланса эрго- и трофотропных систем на физиологическом уровне и улучшению их эмоционального фона настроения на психологическом уровне.

Для повышения эффективности лечения мигрени, как стрессозависимой патологии, также, по нашему мнению, был важен рост стрессоустойчивости и адаптивности больных, достигавшийся путем расширения диапазона присущих им способов психического, физического и психофизиологического реагирования. Улучшение осознования своих телесных ощущений, частично служащих сигналами биологической обратной связи с внутренней и внешней средой, также имел отношение к повышению способности регулировать точность, соразмерность и адекватность ответных физических и психических реакций, то есть к повышению адаптационных возможностей и стрессоустойчивости пациентов. Регулярные физические и психологические тренировки закрепляли новые навыки такого реагирования и постепенно переводили их на автоматический, неосознаваемый и более экономный в энергетическом плане уровень. Так, известно, что уменьшение осознанного восприятия собственных физических и психических усилий и ослабление произвольного контроля над своей двигательной и поведенческой активностью приводит к улучшению самочувствия у астенизированных лиц за счет экономии церебральных энергетических ресурсов (S. K. Blackwood и соавт., 1998). Повышению эффективности лечения больных могло также способствовать и специальное использование психологических воздействий, направленных на повышение самооценки, изменение отношения к болезни и повышение общей активности. Включение в психокоррекционную программу ряда воздействий психодинамической направленности, направленных на помощь больному в осознании им своих личностных проблем, способствовали, на наш взгляд, достижению более глубоких адаптивных личностных изменений в процессе психотерапии.

Некоторым подтверждением этого служит тот факт, что у больных снижение усредненного личностного профиля СМОЛ после лечения сопровождалось также и выравниванием этого профиля с исчезновением исходно выраженного "провала" по четвертой шкале, отражающей уровень спонтанности и активности. Полученные результаты согласуются с имеющимися в литературе данными о том, что применение психотерапии может приводить к уменьшению депрессии у больных мигренью, повышению их уверенности в своих силах, отказу от типичной для этих больных "обученной беспомощности", росту поведенческой активности, переходу к более здоровому образу жизни, а также к увеличению возможности поддерживать продуктивный уровень жизнедеятельности даже в условиях частичного сохранения болей (G. Sartory и соавт., 1998; F. Hoodin и соавт., 2000).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что сочетанное применение кинезотерапии и психотерапии в лечении больных мигренью приводит к снижению частоты мигренозных атак и интенсивности сопутствующих им головных болей напряжения, уменьшению выраженности психической дезадаптации, нормализации вегетативных регуляторных влияний и повышению физической выносливости больных.

Клинический пример конкретного использования способа

Больная Д-ва Е. Б., 40 лет, жительница города, главный специалист Института развития образования.

Поступила в неврологическое отделение Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А. Семашко с жалобами на приступы головной боли пульсирующего характера в правой височной области, реже - в левой височной области, сопровождающиеся тошнотой, светобоязнью, усиливающиеся при физическом напряжении, длительностью около 24 часов. Уменьшение головной боли возникало после сна и иногда после приема седальгина.

Приступы отмечались 1-2 раза в неделю. В межприступном периоде почти постоянно беспокоило чувство тяжести и сдавления головы по типу "полуобруча".

Приступы головных болей впервые появились в 15-летнем возрасте без видимых причин. Вначале они возникали редко - 2-3 раза в год, затем участились. В последние годы наряду с приступами головных болей появилось постоянное чувство тяжести в голове и ощущение ее сдавливания. В течение многих лет лечилась с диагнозом "Вегетативная дистония" (принимала вазоактивные препараты), без улучшения. Два года назад был установлен диагноз "Мигрень без ауры", в профилактических целях рекомендовано лечение анаприлином и кордафеном. Эти препараты принимала нерегулярно, не веря в то, что лечение может помочь. В последние 3-4 месяца на фоне психоэмоциональных перегрузок приступы головных болей участились до 2-3 раз в неделю.

Из других заболеваний страдает эндометриозом. В последнее время симптомы этого заболевания стали нарастать, в связи с чем Е.Б. предложили оперативное лечение

Анамнез жизни

Родилась в полной семье, братьев и сестер не имела. Мать работала учителем в школе, была женщиной строгой, любила порядок и постоянно контролировала жизнь дочери. Отец был рабочим завода. Он часто злоупотреблял алкоголем, однако по характеру был человеком мягким, уступчивым, жену и дочь не обижал.

Е.Б. училась в школе на 4-5, окончила техникум, затем педагогический институт. Работала школьным учителем, затем специалистом в Институте развития образования. Месяц назад на работе в связи с планируемым сокращением штатов встал вопрос об ее увольнении.

Замуж вышла по любви в 20 лет, имеет одного сына. Отношения с мужем в последние годы ухудшились. Е.Б. переживает из-за того, что он стал невнимательным, безразличным к ней. У сына своя семья, он живет отдельно и все реже навещает мать.

По характеру Е. Б. всегда отличалась ответственностью и исполнительностью. Вспомнила, как в 11-летнем возрасте была поставлена учительницей физкультуры за какой-то незначительный проступок в угол и забытая всеми простояла там несколько часов, пока за ней в школу не пришла мама. Любит во всем порядок. Дом содержит почти в идеальной чистоте. В быту и на работе выполняет множество дел и поручений, часто не только за себя, но и за других, не умея отказать окружающим в просьбах. Отличается мягкостью и уступчивостью. Эти качества, а также внешняя миловидность всегда привлекали к ней много друзей и знакомых. Привыкла сдерживать свои отрицательные эмоции, боялась обидеть другого человека. Старалась никогда не лгать. Хотя в жизни имела нескольких поклонников, никогда не позволяла себе измен мужу. С детства отличается также повышенной тревожностью, склонностью к беспокойствам по любому поводу. В последнее время стала сильно уставать, отмечает усиление раздражительности, тревожности, слезливости, ухудшение настроения. На этом фоне участились приступы мигрени. Чувство сдавливания головы в межприступном периоде стало постоянным.

При осмотре:

В неврологическом статусе отмечается легкий тремор пальцев вытянутых рук и незначительная неустойчивость в позе Ромберга, равномерное оживление сухожильных рефлексов с рук и ног без их асимметрии. Двигательных, чувствительных расстройств и нарушений со стороны черепных нервов не выявлено.

Выявлена сколиотическая осанка (правое плечо выше левого, асимметрия треугольников талии, гребней подвздошных костей), усиление грудного кифоза, патологическое напряжение верхних порций трапециевидной мышцы и больших грудных мышц, болезненность точек клювовидных отростков лопаток, надэрбовских точек и точек позвоночных артерий с двух сторон.

Изменений со стороны общих анализов крови и мочи, показателей углеводного, липидного и белкового обменов не обнаружено.

По данным ультразвуковой доплерографии экстра- и интракраниальных сосудов отмечается повышение реактивности сосудов, неустойчивость сосудистого тонуса, спазм в сосудах шеи больше справа с небольшим снижением кровотока по правой средней мозговой артерии. Усиление кровотока по левой позвоночной артерии. Повороты головы снижают кровоток в сосудах вертебро-базилярного бассейна больше справа.

При временном анализе пульсограммы выявлено повышение по сравнению со средненормальными значениями следующих показателей: амплитуды моды (56%; индекса вегетативного равновесия (430,8 единиц); вегетативного показателя ритма (ВПР) - до 11.4 единиц, индекса напряжения (ИН) - до 319 единиц. Одновременно обнаружено снижение таких показателей, как среднеквадратичное отклонение динамического ряда кардиоинтервалов (СКО) - до 0,03 с; вариационного размаха (ВР) пульсограммы - до 0,1 с; коэффициента вариации (КВ) - до 4%. Эти результаты свидетельствовали о фоновой активации надсегментарных механизмов регуляции сердечного ритма, повышении тонуса симпатического отдела ВНС и незначительной активации парасимпатического отдела ВНС. При спектральном анализе сердечного ритма выявлен низкий уровень относительного значения мощности дыхательных волн (ДВ) (8%) и повышенные уровни относительных значений мощности медленных волн первого (МВ1) и второго (МВ2) порядка, составивших 13 и 10% соответственно. Данные спектрального анализа пульсограммы указывали на гиперактивность симпатических и эрготропных систем при отсутствии сопряженной активации парасимпатического отдела ВНС.

При психодиагностическом исследовании цветовой ряд предпочтений по данным теста Люшера составил следующую последовательность: коричневый, серый, зеленый, фиолетовый, красный, синий, черный, желтый цвета. Показатель "тревоги" оказался равным 9 баллам (при средненормальном показателе 0-3 балла). Уровень депрессиии по шкале Цунга оказался равным 55 баллам, что свидетельствовало о легкой депрессии ситуативного или невротического генеза. По тесту Спиблебгера-Ханина выявлено умеренное повышение реактивной тревожности (35 баллов) и высокая степень личностной тревожности (65 баллов).

Личностный профиль теста СМОЛ имел "пограничный пикообразный" характер, располагаясь между 55 и 75 Т-баллами, с пиками по второй и седьмой шкалам, что свидетельствовало о состоянии умеренного психического напряжения с преобладанием тревожно-депрессивных свойств личности.

Начатый курс лечения наряду с применением аспирина в дозе 0,1 мг в сутки и парентерального введения 5% раствора аскорбиновой кислоты в дозе 2 мл в сутки включал дифференцированное применение кинезотерапии и психотерапии согласно предложенному способу.

На первом психотерапевтическом занятии после ознакомительной беседы с больной было рассказано о сущности хронического эмоционального стресса, его негативных физиологических последствиях и неблагоприятном влиянии на течение мигрени. Совместно с больной были проанализированы наиболее очевидные причины имеющегося у нее хронического психического напряжения и наиболее волнующие ее проблемы. Больная осознала, что наряду с угнетающим действием самих головных болей и вызываемых ими ограничений в повседневной активности стрессогенное воздействие оказывают и другие факторы. Е.Б. поняла, что сильно переживает в связи с предстоящей операцией по поводу эндометриоза. Сама она оперироваться не хочет, но врачи настаивают. Считает, что эта операция сделает ее "неполноценной" женщиной. В свое время в том же возрасте подобную операцию перенесла ее мать, после чего ухудшились ее взаимоотношения с мужем, отцом Е. Б. Теперь Е.Б. боится, что ей предстоит такая же судьба, тем более, что уже чувствует охлаждение со стороны своего мужа, ставшего менее внимательным и заботливым. Кроме того, к состоянию хронической усталости приводят постоянные перегрузки на работе и дома, вызванные стремлением Е.Б. сделать все самой и наилучшим образом. Особую тревогу вызывают мысли о грозящем увольнении

Проведено обучение упражнению "Опознавание тела", направленному на повышение способности к восприятию температурных, тактильных, мышечно-суставных ощущений от здоровых частей тела и способствующему достижению мышечной релаксации. Больная также обучена технике диафрагмального дыхания.

В конце занятия больной дано задание проанализировать, имелась ли в ее жизни связь между тяжелыми длительными стрессами и периодами учащения приступов мигрени. Предложено самостоятельно тренироваться в выполнении релаксирующих упражнений.

На первом кинезотерапевтическом занятии проведено мышечное тестирование с выявлением укороченных и ослабленных групп мышц, а также изменений осанки. По результатам тестирования больной предложено освоить 3 специальных упражнения (2 на растяжение трапециевидных мышц и 1 на растяжение больших грудных мышц). Проведено обучение методике "релаксирующее дыхание с удлиненным выдохом" и таким приемам дыхательной гимнастики, как "очистительный выдох пф" и "закрытый стон м-м". В конце занятия проведена беседа о значении аэробных нагрузок для улучшения физического состояния в целом.

На втором психотерапевтическом занятии обсуждены успехи и проблемы, возникшие при самостоятельном выполнении упражнений, представленных на первом занятии.

Разучено упражнение "дыхание против боли", осуществляемое с использованием техники "управляемого воображения". Е.Б. представила себе беспокоящую ее межприступную головную боль в виде обруча. Это был обруч серого цвета, шириной около 4 см и толщиной около 0,5 см, сделанный из грубой кожи и имевший шероховатую поверхность. Чем ярче представляла Е.Б. себе этот образ, тем сильнее чувствовала сдавливающую ее голову боль. Во время выполнения упражнения Е.Б. мысленно представила, как выдыхаемый ею при каждом дыхательном цикле воздух проходит через этот обруч, постепенно размывая его и превращая в легкий воздушный серебристый ободок вокруг головы. В процессе выполнения данного упражнения боль постепенно исчезла. В конце занятия Е.Б. дано задание по самостоятельным тренировкам дома.

На втором кинезотерапевтическом занятии проведена тренировка на велоэргометре с нагрузкой мощностью 60 Вт в течение 10 минут (исходный пульс составил 72 уд./мин, максимальный пульс - 126 уд./мин). После велотренировки использованы уже известные больной приемы дыхательной гимнастики. Вслед за этим повторены упражнения для растяжения напряженных трапециевидной и больших грудных мышц, а затем разучены три новых упражнения для укрепления ослабленных мышц нижних фиксаторов лопатки и мышц живота. Общая продолжительность занятия составила 40 минут. Больной рекомендовано самостоятельно 2-3 раза в день выполнять указанные упражнения и приемы дыхательной гимнастики.

На третьем и четвертом психотерапевтических занятиях проведено обучение позно-динамическому и вербальному выражению комфортных психофизиологических состояний, соответствующих удовлетворению различных биосоциальных потребностей.

В ответ на просьбу вспомнить конкретную ситуацию из недавнего прошлого, во время которой она ощущала, что нравится определенному человеку, Е.Б. начала плакать, отметив, что запрещает себе вспоминать такие моменты. Как выяснилось, появлению такого до этого момента малоосознаваемого самозапрета Е. Б. послужило ее представление о вызванной болезнями утрате своей привлекательности в настоящий период времени и убеждение в том, что в будущем она "никогда уже больше не сможет нравиться ни мужчинам, ни друзьям, ни знакомым". Во время беседы Е.Б. частично осознала, что наиболее значимыми для нее потребностями были потребность нравиться окружающим и потребность в безопасности. Нарушение этой потребности явилось одной из важных причин выраженного эмоционального напряжения в последние годы. Проведена корригирующая беседа и косвенное внушение, касающееся возможности сохранения человеком своей привлекательности при любых обстоятельствах. После этого Е.Б. достаточно легко вспомнила соответствующую ситуацию и испытываемые в тот момент зрительные, тактильные, температурные, мышечно-суставные ощущения; при этом она испытала внутреннее чувство легкого приятного распирания в верхних отделах передней поверхности грудной клетки. В момент переживания соответствующего комфортного психофизиологического состояния Е. Б. представила себя в виде серой пушистой кошки с голубыми глазами и изобразила, как она движет головой и шеей. В этом же состоянии Е.Б. сформулировала позитивное самоутверждение "Я могу нравиться окружающим". Воспоминание о ситуации, в которой Е.Б. достигла успеха после периода своей напряженной деятельности, далось ей не сразу. После того, как такое воспоминание было вызвано (победа в конкурсе творческих проектов), Е.Б. закрепила его и возникшее при этом протопатическое телесное ощущение (чувство приятного тепла в горле) движением рук и позитивной самооценочной фразой "Я могу побеждать".

При просьбе вспомнить ситуацию, в которой она испытала чувство удовлетворения после того, как отстояла свою независимость и свободу действий, Е.Б. осознала, что в большинстве случаев в таких ситуациях она не получала истинного удовлетворения, поскольку сразу же начинала жалеть о том, что обидела другого человека. Проведена беседа о ситуациях, требующих выбора между отстаиванием собственных интересов и удовлетворением интересов другого человека, и о возможностях компромиссных решений. Предложено потренироваться в осуществлении подобных компромиссов в повседневной жизни, запомнить возникающие при этом комфортные телесные ощущения и выразить соответствующее психофизиологическое состояние в наиболее подходящих движениях и словах.

Воспоминание о ситуации, в которой пережила чувство безопасности после избавления от опасности, ассоциировалось у Е.Б. с чувством легкости в затылочной области. Возникшее при этом комфортное психофизиологическое состояние Е. Б. обозначила определенным движением плечевого пояса и фразой "Я могу избавиться от опасности".

Было предложено воспроизводить все комфортные воспоминания, соответствующие им внутренние телесные ощущения, движения и самооценочные фразы ежедневно два-три раза в день. Кроме того, рекомендовано фиксировать возникающие в повседневной жизни новые ситуации, во время которых она испытывает комфортные ощущения собственной привлекательности, успешности, независимости и защищенности, подкрепляя их выработанными движениями и мысленными самоутверждениями.

На третьем и четвертом кинезотерапевтических занятиях время велотренировки было постепенно увеличено (до 14 минут на четвертом занятии, максимальный пульс при этом составил 132 уд./мин). Кроме ранее освоенных дыхательных упражнений и упражнений для тренировки ослабленных и растяжения спазмированных мышц туловища, с пациенткой разучен общетонизирующий комплекс упражнений, включавший динамические упражнения в исходном положении стоя для крупных и средних мышечных групп верхних и нижних конечностей, упражнения на координацию и равновесие, упражнения со статическим напряжением мышц шейно-воротниковой зоны. Для усиления локального воздействия на ослабленные группы мышц и рассеивания нагрузки в занятия включены тренировки на тренажерах "Кеттлер" и "Тунтури" (10 минут). Самостоятельно в свободное время предложено выполнять 5-6 упражнений из этого комплекса.

На пятом занятии Е. Б ознакомлена с методикой постановки и достижения целей. Представлена информация о важности осознания личных ближайших и отдаленных планов в различных сферах жизни и определении их приоритетов. Даны рекомендации по технике постановки реалистичных, развивающих и поддающихся измерению целей, описаны способы эффективного решения задачи, указано на целесообразность использования обратной связи при успехах и поражениях, разъяснены причины возможных неудач на этом пути. Предложено обозначить свои жизненные цели и установить их приоритеты, а также отмечать ежедневные успехи в освоении этой методики. На этом же занятии обсуждены вопросы, касающиеся важности расширения собственного стиля когнитивно-поведенческого реагирования в повседневной жизни. Проанализированы плюсы и минусы отличающей Е.Б. гиперответственности и исполнительности. Эти черты, с одной стороны, способствовали получению одобрения, любви и внимания со стороны окружающих, но, с другой стороны, приводили к "самосожжению" и хронической усталости из-за игнорирования элементарных потребностей в отдыхе. Рассказано о различных способах гибкого поведения, адекватного ситуации и позволяющего учитывать как свои, так и чужие интересы.

На пятом кинезотерапевтическом занятии время велотренировки увеличено до 16 минут. После этого проведена дыхательная гимнастика и ранее описанный комплекс общеоздоровительных упражнений и упражнений для растяжения патологически напряженных и укрепления ослабленных мышц туловища. В конце занятия с больной разучено два новых упражнения для коррекции сколиотической осанки, выполнявшихся в положении лежа. Длительность всего занятия составила 45 минут.

На шестом занятии Е. Б. ознакомлена с представлениями о неадаптивных стилях мышления (катастрофизация будущего, мышление в стиле "черное-белое" и "должен-обязан", негативное мышление, наклеивание ярлыков и др). На примере собственных высказываний Е.Б. были проанализированы особенности ее мышления и продемонстрирована возможность их коррекции. Дано задание по тренировке замены негативных убеждений на позитивные.

На шестом кинезотерапевтическом занятии длительность велотренировки составляла 18 минут, максимальный пульс достигал 138 уд./мин. Продолжены занятия дыхательной гимнастикой, ранее разученными упражнениями и тренировки на мускульных тренажерах.

На седьмом занятии была оказана помощь Е.Б. в создании образа себя - здоровой, с воспроизведением соответствующих желаемых зрительных, слуховых, мышечно-суставных и внутренних ощущений. Во время занятия проведено разъяснение и косвенное внушение того значения, которое имеет здоровье для решения значимых для Е.Б. проблем, связанных с нормализацией отношений с мужем и с трудоустройством.

Оказана помощь в планировании и программировании путей выздоровления.

Восьмое-девятое занятия были посвящены помощи Е.Б. в решении наиболее волнующих ее проблем, связанных со взаимоотношением с мужем и с угрозой потерять работу. Были обсуждены разнообразные пути решения этих проблем, показана возможность использования с этой целью новых навыков саморегуляции.

На седьмом-девятом кинезотерапевтических занятиях продолжительность велотренировок была постепенно увеличена до 24 минут, максимальный пульс не превышал 144 уд./мин. Было продолжено применение вышеописанных лечебных физических упражнений.

Больная занималась активно, хорошо освоила предложенный комплекс и научилась получать радость от владения собственным телом. Даны рекомендации по самостоятельным тренировкам в домашних условиях.

К концу трехнедельного курса лечения приступов мигренозной головной боли отмечено не было. Интенсивность хронических ежедневных болей напряжения по данным ВАШ уменьшилась с 22 до 5 мм, толерантность к физической нагрузке увеличилась с 75 до 100 Вт.

Анализ динамики показателей КИГ выявил снижение по сравнению с исходным уровнем значения амплитуды моды (Амо)- 47%, индекса вегетативного равновесия (ИВР) - 188,0, вегетативного показателя ритма (ВПР) - 7,0, индекса напряжения (ИН) - 163 и одновременно повышение значений среднеквадратичного отклонения динамического ряда кардиоинтервалов (СКО) - 0,04 с, вариационного размаха (ВР) - 0,2 с, коэффициента вариации (KB)- 7%, что свидетельствует о снижении исходно- избыточной симпатической и повышении исходно-недостаточной парасимпатической активности, а также о снижении степени централизации управления сердечным ритмом. Спектр сердечного ритма характеризовался компенсаторным повышением вклада относительного значения мощности ДВ - 11% и отсутствием изменения относительных значений мощности MB1 - 12% и МВ2 - 10 %. Динамики значения индекса централизации (ИЦ) до и после лечения не отмечено (308,07 до лечения, 308,68 после лечения).

При повторном психодиагностическом обследовании после окончания курса лечения обнаружено снижение исходно-повышенного личностного профиля СМОЛ по шкале F и по всем базисным шкалам в среднем на 5-10 Т баллов. Полученный при повторном тестировании профиль располагался в пределах 45-60 Т баллов и характеризовался меньшей, чем при первичном исследовании, выраженностью пиков по второй и седьмой шкалам. Результаты свидетельствовали об уменьшении выраженности эмоционального напряжения и улучшении психологической адаптации пациентки.

Через 2 месяца частота мигренозных пароксизмов составила 1 раз в месяц, интенсивность головной боли при приступе по данным ВАШ уменьшилась с 85 до 55 мм, интенсивность ежедневных хронических головных болей напряжения стала несколько выше (12 мм) по сравнению с интенсивностью ГБН после курса лечения (5 мм), однако была значительно ниже, чем до лечения (22 мм). 


ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ



1. Способ лечения мигрени в межприступном периоде заболевания, сочетающий применение курсов кинезотерапии и психотерапии и включающий в курс кинезотерапии физические упражнения для коррекции осанки, тренировки вялых и растяжения напряженных мышц, а в курс психотерапии - обучение и тренировки с использованием разнообразных способов эмоционально-мышечной релаксации и дыхательных упражнений, отличающийся тем, что курсы кинезотерапии и психотерапии проводят параллельно и индивидуально, в течение 2-3 недель, по 8-10 занятий в каждом курсе, чередуя через день кинезотерапию и психотерапию, и при этом дополнительно в курс кинезотерапии включают лечебные физические дозированные тренировки на велоэргометре, в режиме, используемом для больных с сердечно-сосудистой патологией, а в курс психотерапии дополнительно включают: психологические воздействия, целенаправленно повышающие самооценку больного с использованием воспроизведения как минимум четырех типов психофизиологических состояний, связанных с удовлетворением ведущих типов биосоциальных потребностей в безопасности; в свободе и независимости; в достижении цели и самореализации; в одобрении, в признании и любви окружающих с последующим позно-динамическим и вербальным закреплением возникающих при этом психофизиологических состояний; психологические воздействия, повышающие мотивацию больного на выздоровление; психологические воздействия, расширяющие навыки психофизиологической саморегуляции и помогающие решению наиболее тревожащих больного проблем.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что тренировки на велоэргометре проводят с использованием нагрузки не более 70-75% аэробной мощности и при этом время тренировок постепенно увеличивают с 8-10 мин на первом занятии до 24-26 мин к девятому-десятому занятию, а общую продолжительность занятий кинезотерапии постепенно увеличивают с 30-40 мин в день в начале лечения до 50-60 мин к концу курса кинезотерапии.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что психологические воздействия, целенаправленно повышающие самооценку, проводят путем индуцирования у больного воспоминаний о ситуациях, в которых он испытывал чувства собственной защищенности, независимости, успешности, привлекательности, и обучения его позно-динамическому и вербальному закреплению возникающих при этом психофизиологических состояний с последующим закреплением через повторение воспроизведения этих состояний ежедневно по 2-3 раза в день.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что психологические воздействия, повышающие мотивацию больного на выздоровление, проводят с использованием помощи больному в связывании в его сознании образов, эмоций и мыслей, касающихся его здоровья, с образами, эмоциями и мыслями, касающимися достижения других значимых для него жизненных целей.

5. Способ по п.1, отличающийся тем, что психологические воздействия, расширяющие навыки саморегуляции и помогающие решению наиболее тревожащих больного проблем, проводят с использованием общепринятых техник самонаблюдения и психотерапевтических методик позитивного мышления, постановки и достижения цели.