СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВОЗМОЖНОСТИ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ЛАСИК

СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВОЗМОЖНОСТИ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ЛАСИК


RU (11) 2290870 (13) C1

(51) МПК
A61B 8/10 (2006.01)
G01N 33/53 (2006.01) 

(12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 
Статус: по данным на 29.08.2007 - действует 

--------------------------------------------------------------------------------

Документ: В формате PDF 
(14) Дата публикации: 2007.01.10 
(21) Регистрационный номер заявки: 2005123028/14 
(22) Дата подачи заявки: 2005.07.20 
(24) Дата начала отсчета срока действия патента: 2005.07.20 
(45) Опубликовано: 2007.01.10 
(56) Аналоги изобретения: RU 2195234 С1, 27.12.2002. ПЕРШИН К.Б. Клинико-физиологическое и офтальмо-эргономическое обоснование критериев восстановления функционального состояния зрительного анализатора после коррекции близорукости методами ФРК и ЛАСИК. Автореф. дис. д.м.н. - М., 2000. БАТАЛИНА Л.В. Клинико-функциональное исследование динамики состояния органа зрения после
проведения ласик при миопии. Автореф. дис. к.м.н. М., 2002. AREVALO JF. Retinal complications after laser-assisted in situ keratomileusis (LASIK). Curr Opin Ophthalmol. 2004 Jun; 15(3):184-91, (реферат), [он-лайн], [31.03.2006], найдено из базы данных PubMed.

(72) Имя изобретателя: Малютина Инна Сергеевна (RU); Сизякина Людмила Петровна (RU); Должич Роман Робертович (RU) 
(73) Имя патентообладателя: Малютина Инна Сергеевна (RU); Сизякина Людмила Петровна (RU); Должич Роман Робертович (RU) 
(98) Адрес для переписки: 344011, г.Ростов-на-Дону, пер. Гвардейский, 4, И.С. Малютиной 

(54) СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВОЗМОЖНОСТИ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ЛАСИК
Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при эксимер-лазерной коррекции близорукости. До оперативного вмешательства у пациентов с близорукостью проводят офтальмологическое обследование методом У3-эхобиометрии определяют ПЗО (передне-задняя ось), офтальмоскопически, с линзой Гольдмана оценивают наличие и протяженность ПХРД в градусах суммарно по периметру глазного яблока. Определяют в крови соотношение иммунорегуляторного индекса (ИРИ=СД4/СД8), содержание ЦИК и уровень иммуноглобулина - Ig А. При ПЗО>26,0 мм, протяженности ПХРД 180° и более периметра глазного яблока, снижении ИРИ до 1,3 и ниже, с повышением ЦИК на 60% и более, а Ig А - в 1,5 раза и более прогнозируют возможность развития осложнений после операции ЛАСИК. Способ позволяет осуществить прогнозирование возможности осложнений после эксимер-лазерной операции - ЛАСИК до оперативного вмешательства. 2 табл.




ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ


Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при эксимер-лазерной коррекции близорукости.

Близорукость является наиболее частой причиной снижения зрения среди лиц молодого возраста. В связи с этим проблема близорукости имеет большое медико-социальное значение, т.к. ограничивает возможности выбора профессии, службы в армии у значительного числа лиц с близорукостью средней и высокой степени (Э.С.Аветисов. Близорукость - М., 1996).

В последние годы в практику внедрена методика хирургической эксимер-лазерной коррекции близорукости - ЛАСИК, которая позволяет повысить остроту зрения и расширить возможности профессиональной адаптации лиц с низким зрением.

Несмотря на высокотехнологические характеристики аппаратуры и высший профессионализм хирургов, операция ЛАСИК вызывает ряд осложнений в послеоперационном периоде.

Ряд авторов отмечают, что в послеоперационном периоде различные виды дистрофии роговичного лоскута встречаются от 1,27% до 3,6% (Семенов А.Д. и др. Клинические формы роговичного синдрома и субэпителиальной фиброплазии после рефракционной эксимер-лазерной кератэктомии". Офтальмохирургия. 1994, №4, с.35-41; Дронов М.М. и др. "Осложнения ЛАСИК. Анализ 7000 операций" Тез. докл. VII съезда офтальмологов России. М., 2000, ч.1, с.244-245).

Для повышения эффективности хирургической реабилитации пациентов с близорукостью важным и актуальным является прогнозирование и профилактика осложнений операции ЛАСИК. Известен способ лечения травматических повреждений роговицы (Патент РФ 2039540, БИ 1995, №21), при котором после операции на роговицу воздействуют электромагнитным излучением с длиной волны 0,96 мкм, при энергетической освещенности поверхности роговицы 0,34 мВт/см2 в непрерывном режиме с экспозицией 2,5 мин ежедневно до завершения процесса эпителизации.

К аналогичному способу, с использованием физических воздействий на роговицу после операции, с целью профилактики дистрофических изменений в ней относится способ "Use of ubiquinone Q-10 for a local treatment and prevention of ophthalmologic pathologies following photorefractive therapy, refractive surgery and exposure to ultraviolet radiation" - (Патент США W00137851, 2001, - 05-31). Сущность способа заключается в использовании ультрафиолетового облучения роговицы после эксимер-лазерной коррекции в сочетании с лекарственными препаратами. Недостатком данных 2-х способов является купирование уже сформировавшихся осложнений в виде отека роговицы, наличия клеточных элементов под роговичным лоскутом.

Известен способ лечения осложнений после операции фоторефракционной кератэктомии (Патент РФ №2121826, 1998, Бюлл. изобр. №33), в котором на 4-й день после операции определяют расстояние между краями нарастающего эпителиального пласта и, если расстояние соответствует 1-9 мм и при наличии фиброзного экссудата на поверхности стромы роговицы, проводят лечение фибринолитическими препаратами и индуктором интерферона. Недостатком данного способа является воздействие на клеточную пролиферацию в роговице без учета патогенетических факторов, вызвавших осложнение, например показателей местного иммунитета.

Известен способ повышения эффективности применения глазных капель после эксимер-лазерных операций (Патент РФ №2000120701, 2001, Бюлл. изобр. №19), включающий в себя инсталляцию растворов глазных капель (тобрекс, максидекс, наклоф, диклоф, бетоптик), охлажденных до температуры 8°С не менее чем за 20-25 мин до инстилляции. Недостатком данного способа является его малая эффективность в купировании воспалительной реакции роговицы у лиц с иммунологической недостаточностью.

Известен способ прогнозирования возможности осложнений после операции фоторефракционной кератэктомии (Патент РФ №2138191, 1999, Бюлл. изобр. №27), который взят за прототип. Способ заключается в том, что после деэпителизации роговицы до фоторефракционной кератэктомии проводят биомикроскопию боуменовой мембраны роговицы. Если поверхность боуменовой мембраны приобретает вид мелкодисперсной зернистости, то прогнозируют осложнения в виде замедленной эпителизации и развитие флера. Недостатком данного способа является операционная оценка слоев роговицы, а не дооперационная. Кроме этого, к недостаткам способа относится техническая сложность, т.к. пациенту в операционной, в стерильных условиях проводят деэпителизацию роговицы, затем пациента проводят в консультативный кабинет, где выполняется биомикроскопия, после чего вновь пациент попадает в операционную для выполнения следующих этапов операции. Существенным недостатком способа является отсутствие данных о патогенетических механизмах возможности развития осложнений со стороны роговицы после эксимер-лазерного воздействия.

Были проведены исследования частоты развития осложнений после 290 операций ЛАСИК во взаимосвязи с особенностями анатомо-топографических изменений глазного яблока, характера и степени выраженности периферической ретинальной дистрофии, ее протяженности, показателей иммунного статуса пациентов с близорукостью средней и высокой степени. Результаты проведенных исследований позволили определить прогностические критерии возможности развития осложнений после операции ЛАСИК.

Наиболее близким к заявленному способу является способ прогнозирования дистрофии роговичного лоскута (Патент РФ №2195234, 2002, Бюлл. изобр. №36), в котором проводят биомикроскопию роговицы на 2-й день после эксимер-лазерного воздействия, определяют площадь и локализацию диффузной инфильтрации, если площадь диффузного инфильтрата составляет 3 мм2 и более, то дистрофия развивается с вероятностью 1-2%, если площадь диффузного инфильтрата менее 3 мм2, то вероятность развития дистрофии составляет 10-15%. Недостатком данного способа является его низкая прогностическая информативность, т.к. диффузная инфильтрация роговицы, при лечении современными медикаментозными препаратами, с учетом иммунного статуса пациентов, позволяет быстро купировать осложнение эксимер-лазерного воздействия, а если препарат выбран произвольно, то дистрофия роговичного лоскута возможна с разной частотой.

Задачей изобретения является обоснование критериев прогнозирования возможности осложнений после эксимер-лазерной операции - ЛАСИК до оперативного вмешательства.

Техническим результатом предлагаемого способа является совокупность анатомо-топографических параметров глазного яблока, протяженности периферической хориоретинальной дистрофии (ПХРД) в градусах суммарно по периметру глазного яблока и иммунологических показателей: иммунорегуляторного индекса (ИРИ), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), иммуноглобулина - Ig А, у пациентов с близорукостью.

Технический результат достигается тем, что до оперативного вмешательства у пациентов с близорукостью проводят офтальмологическое обследование, методом У3-эхобиометрии определяют ПЗО (передне-задняя ось), офтальмоскопически, с линзой Гольдмана оценивают наличие и протяженность ПХРД в градусах суммарно по периметру глазного яблока, определяют в крови соотношение иммунорегуляторного индекса (ИРИ=СД4/СД8), содержание ЦИК и уровень иммуноглобулина - Ig А, при ПЗО 26,0 мм, протяженности ПХРД 180° и более периметра глазного яблока, снижении ИРИ до 1,3 и ниже, с повышением ЦИК на 60% и более, a Ig A - в 1,5 раза и более прогнозируют возможность развития осложнений после операции ЛАСИК.

Обоснованием предлагаемого способа явились результаты исследования офтальмологического статуса пациентов с иммунологическими показателями во взаимосвязи с количеством и степенью выраженности осложнений после операции ЛАСИК на 290 глазах с близорукостью средней и высокой степени.

В зависимости от глазных и иммунологических изменений пациенты с близорукостью были разделены на 2 группы.

В 1-ю группу вошло 55 пациентов (110 глаз) с близорукостью от 4,0 до 7,0 дптр, у которых ПЗО было менее 26 мм, периферическая диффузная хориоретинальная дистрофия распространялась суммарно менее чем на 180° периметра глазного яблока или вообще отсутствовала.

У пациентов 2-й группы (180 глаз) с близорукостью от 7,25 до 11,0 дптр ПЗО было от 26,0 до 28,4 мм, периферическая хориоретинальная дистрофия (ПХРД) располагалась на 180° и более периметра глазного яблока и на 172 глазах (95,5%) была ранее выполнена аргон-лазерная коагуляция сетчатки.

Иммунологические показатели у пациентов с близорукостью 1-й и 2-й групп отличались от данных контрольной группы (таблица №1, 2).

Таблица №1 
Иммунологические показатели пациентов 1-й группы и контрольной. 
Показатели Группы пациентов Р, коэффициент достоверности % Изменения 
1-я группа Контрольная 
ЦИК у.е. 80,8±1,71 53,3±3,3 р<0,05 51,6% 
СД4 (%) 39,0±2,75 45,5±4,9 р>0,05 14,3% 
СД8 (%) 23,6±2,0 19,0±1,1 р<0,05 24,2% 
ИРИ (СД 4/СД8) 1,65 2,4 - 31,3% 
Ig A ( г/л) 1,49±0,12 1,08±0,17 р<0,05 38% 
Ig M ( г/л) 1,17±0,09 1,0±0,10 р>0,05 17% 
Ig G ( г/л) 9,73±0,24 9,56±0,91 р>0,05 2,7% 


Данные таблицы №1 показывают, что у пациентов с размером глазного яблока не более 26 мм, при наличии ограниченной зоны дистрофии сетчатки (менее 180° периметра глазного яблока) среди иммунологических показателей достоверно изменились три: ЦИК повысились на 51,6%; СД8 - на 24,2% и иммуноглобулин - Ig A - на 38%.

При этом иммунорегуляторный индекс снизился на 31,3% по отношению к данным контрольной группы и составил - 1,65. В послеоперационном периоде на 5 глазах из 110 (4,5%) после операции ЛАСИК определялся реактивный умеренный отек роговицы, который на фоне адекватного лечения купировался через 3-4 дня.

У пациентов 2-й группы после операции ЛАСИК на 39 глазах из 180 (21,7%) развился отек роговицы, определялись клеточные включения под роговичным лоскутом. Купирование признаков воспаления достигнуто на 7-10 день на фоне интенсивного лечения. У этой группы пациентов основные иммунологический показатели были повышены по сравнению с 1-й группой в 1,5-2 раза, ЦИК - в 1,5 раза, Ig A - в 2 раза.

Таблица №2 
Иммунологические показатели пациентов 2-й группы и контрольной. 
Показатели Группы пациентов Р, коэффициент достоверности % Изменения 
2-я группа Контрольная 
ЦИК у.е. 98,5±2,62 53,3±3,3 р<0,05 84,8% 
СД4 (%) 32,5±1,3 45,5±4,9 р<0,05 28,6% 
СД8 (%) 24,8±1,6 19,0±1,1 р<0,05 30,5% 
ИРИ (СД 4/СД8) 1,3 2,4 - 54,0% 
Ig A( г/л) 2,19±0,22 1,08±0,17 р<0,05 2 раза 
Ig M ( г/л) 1,09±0,06 1,0±0,10 р>0,05 1,3% 
Ig G ( г/л) 10,07±0,32 9,56±0,91 р>0,05 5,3% 


Результаты исследований позволили обосновать существенные отличительные признаки прогнозирования воспалительных осложнений операции ЛАСИК: увеличение ПЗО 26,0, распространенность ПХРД 180° периметра глазного яблока, снижение ИРИ до 1,3 и ниже, с повышение ЦИК на 60% и более, а Ig А в 1,5 раза и более по отношению к физиологической норме.

Предложенный способ позволяет выбрать патогенетически обоснованное лечение для профилактики воспалительных аутоиммунных осложнений в раннем послеоперационном периоде и повысить эффективность хирургической реабилитации пациентов с близорукостью.

Пример.

Пациентка К, 28 лет (амб. ист. бол. №4172/2005).

Ds: Близорукость средней степени правого глаза, высокой степени левого глаза, периферическая хориоретинальная дистрофия.

Острота зрения:

OD=0,06 Sph - 6,5 Д=1,0 ВГД-18,0 мм рт.ст.

OS=0,04 Sph - 7,5 Д=0,9 ВГД=19, мм рт.ст.

Эхо-биометрия: 

ПЗО - OD=26,8 мм

OS=27,4 мм

Пахиметрия роговицы:

OD 542 мкм

OS 539 мкм

Биомикроскопия: оба глаза спокойны, роговица прозрачная, васкуляризация лимба назначительная - шириной менее 1 мм. Передняя камера средней глубины, радужка трабекулярного строения, дистрофии нет, хрусталик и стекловидное тело прозрачны.

Глазное дно: OD - ДЗН бледно-розовый, миопический конус с височной стороны, сосуды в норме. Периферическая решетчатая дистрофия суммарно на 180° периметра глазного дна, центральнее которой расположены очаги лазерной коагуляции.

OS - ДЗН бледно-розовый, круговая миопическая стафилома, на 240° периметра глазного дна определяются участки решетчатой дистрофии, отбаррикадированные ранее проведенной лазерной коагуляцией.

Иммунологические исследования:

ЦИК - 90 у.е.

СД 4 - 39%; СД8 - 34%; ИРИ=1,14;

Ig А=2,43 (г/л), Ig М=0,73 (г/л); Ig G=9,9 (г/л)

Иммунологические показатели отличаются от нормы: ЦИК повышены в 2,25 раза; ИРИ снижены на 52,5% (при ИРИ в N=2,4).

Операция ЛАСИК выполнена по традиционной технологии без осложнений.

На 2-й день после операции определяется диффузный отек роговицы на обоих глазах, оптический срез утолщен.

VISUS OU=0,3 н/корр.

Назначено лечение:

- Макситрол (как противовоспалительный препарат) в инстилляциях 6 раз в день;

- Суперлимф (как иммунокорректор) 3 раза в день;

- Вобэнзим (как противоотечный препарат) по 5 табл.3 раза в день за 30 минут до еды.

Через 7 дней купировался отек роговицы, рассосались клеточные включения под роговичным лоскутом, оптический срез роговицы нормализовался.

Острота зрения без коррекции:

VOD=1,0; VOS=0,85

Данный пример подтверждает, что до эксимерного вмешательства у пациентки определились хориоретинальные изменения в сочетании с признаками иммунологической недостаточности. Операция вызвала развитие аутоиммунного воспаления роговицы, назначенные иммунокорректоры Вобэнзим и Суперлимф привели к полному купированию воспаления и восстановлению прозрачности роговицы.


ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ прогнозирования возможности осложнений после операции ЛАСИК (эксимер-лазерной коррекции близорукости) путем офтальмологического обследования пациента с близорукостью, отличающийся тем, что до оперативного вмешательства у пациентов с близорукостью проводят офтальмологическое обследование, методом УЗ-эхобиометрии определяют передне-задняя ось (ПЗО), офтальмоскопически, с линзой Гольдмана оценивают наличие и протяженность периферической хориоретинальной дистрофии (ПХРД) в градусах суммарно по периметру глазного яблока, определяют в крови соотношение иммунорегуляторного индекса (ИРИ): ИРИ=СД4/СД8, содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и уровень иммуноглобулина - Ig А, при ПЗО 26,0 мм, протяженности ПХРД 180° и более периметра глазного яблока, снижении ИРИ до 1,3 и ниже, с повышением ЦИК на 60% и более, а Ig А - в 1,5 раза и более прогнозируют возможность развития осложнений после операции ЛАСИК.