СПОСОБ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

СПОСОБ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА


RU (11) 2185135 (13) C2

(51) 7 A61F9/008, A61F2/14, A61B18/02 

(12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 
Статус: по данным на 29.08.2007 - прекратил действие 

--------------------------------------------------------------------------------

(14) Дата публикации: 2002.07.20 
(21) Регистрационный номер заявки: 99124427/14 
(22) Дата подачи заявки: 1999.11.19 
(24) Дата начала отсчета срока действия патента: 1999.11.19 
(45) Опубликовано: 2002.07.20 
(56) Аналоги изобретения: КАРУШИН О.И. Хирургическое лечение атрофии зрительного нерва при первичной глаукоме с использованием биоматериала "аллоплант", автореф. дисс. канд. мед. наук, Красноярск, 1998, с. 19. RU 2071302 C1, 10.01.1997. RU 2141809 C1, 27.11.1999. RU 2049452 C1, 10.12.1995. НЕСТЕРОВ Е.А. Аргоновая лазеркоагуляция сетчатки при некоторых патологических состояниях зрительного нерва, автореф. дисс. канд. мед. Наук. - М., 1993, с.22. 
(71) Имя заявителя: Егоров Виктор Васильевич; Сорокин Евгений Леонидович; Смолякова Галина Петровна 
(72) Имя изобретателя: Егоров В.В.; Сорокин Е.Л.; Смолякова Г.П. 
(73) Имя патентообладателя: Егоров Виктор Васильевич; Сорокин Евгений Леонидович; Смолякова Галина Петровна 
(98) Адрес для переписки: 680033, г.Хабаровск, ул. Тихоокеанская, 211, Хабаровский филиал ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" 

(54) СПОСОБ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА 

Изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для реваскуляризации зрительного нерва. Проводят последовательно разрез конъюнктивы и теноновой капсулы в 7-8 мм от лимба, затем к области входа зрительного нерва в задний полюс глаза подводится наконечник криокоагулятора и проводится криокоагуляция склеры в зоне от 5 мм от зрительного нерва, исключая проекцию макулы до получения коагулятов II порядка, затем в 10-12 мм от лимба формируется поверхностный П-образный сосудисто-эписклеральный лоскут, фиксирующийся вершиной к склере в области проведения криокоагуляции в 3-6 мм от зрительного нерва 1-2 узловыми швами, поверх которого укладывается и фиксируется биоматериал "аллоплант". Способ позволяет повысить качество реваскуляризации зрительного нерва и снизить травматичность операции. 1 ил., 1 табл. 


ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ



Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и применяется при лечении нестабилизированной глаукомы со стойкой нормализацией ВГД, а также при глаукоме с нормальным ВГД [Нестеров А.П. Глаукома. - М., 1995. - 256С.]

Задача - снижение слепоты и слабовидения при глаукоме.

Известно, что в прогрессировании глаукоматозной экскавации большая роль принадлежит нарушению кровообращения в виде запустевания сосудов, особенно в преламинарной части диска зрительного нерва (ДЗН). При этом ретинальная гемодинамика, осуществляемая из бассейна центральной артерии сетчатки, практически не страдает [Краснов М.М. К анализу особенностей внутриглазной гемодинамики и возможности терапевтического воздействия на нее при глаукоме и дефиците кровоснабжения//Вестн. офтальмол. - 1989. - 6. - С. 36-43].

Существует способ реваскуляризации зрительного нерва путем хирургической имплантации в супрахориоидальное пространство заднего полюса глаза предварительно выкроенного сосудисто-эписклерального лоскута с последующим покрытием зоны оперативного вмешательства аллоплантом, который вводится непосредственно к зрительному нерву в область перипапиллярной хориоидеи [Карушин О.И. Хирургическое лечение атрофии зрительного нерва при первичной глаукоме с использованием биоматериала "алло-плант": Автореф. дис... канд. мед. наук. - Красноярск, 1998, - 24 С.]. Операция заключается в том, что в нижне-внутреннем секторе глазного яблока в 10-12 мм от лимба выкраивается сосудисто-эписклеральный лоскут и через сквозной линейный разрез склеры под углом 10-70o вводится в супрахориоидальное пространство, поверх этого лоскута вводится "аллоплант", который подводится непосредственно к зрительному нерву в область перипапиллярной хориоидеи и расправляется в супрахориоидальном пространстве. Затем накладывается шов на конъюнктиву.

Недостатками указанного способа являются:

высокая травматичность хирургического вмешательства, предполагающая высокий риск развития тяжелых операционных осложнений (гемофтальм, операционные кровотечения, затрудняющие выполнение вмешательства, отслойка хориоидеи, прободение аллоплантом хориоидеи и сетчатки и выход его в витреальную полость, внутриглазное инфицирование), связанная с необходимостью проведения сквозного разреза склеры и манипуляциями в супрахориоидальном пространстве заднего полюса глаза;

ограничение широкого применения известного способа из-за опасности развития операционных осложнений и необходимости высокой хирургической техники;

невозможность формирования дополнительной коллатеральной сосудистой сети именно в тех зонах диска зрительного нерва, которые наиболее пострадали от недостатка микроциркуляции;

неиспользование бассейна центральной артерии сетчатки, гемодинамика в котором практически не страдает при глаукоме;

отсутствие улучшения венозного оттока из сосудистой системы хориоидеи при явлениях венозного застоя, характерных для открытоугольной глаукомы;

отсутствие улучшения обмена внутриглазной жидкости между хориоидальным пространством и витреальной полостью, значительно сниженного по интенсивности у больных глаукомой.

Цель изобретения: повышение качества реваскуляризации зрительного нерва и снижение ее травматичности.

Цель достигается тем, что проводят последовательно разрез конъюнктивы и теноновой капсулы в 7-8 мм от лимба в нижне-наружном квадранте. Затем через сформированный разрез к области входа зрительного нерва в задний полюс глаза со стороны склеры подводится наконечник криокоагулятора (см. чертеж - А) и проводится криокоагуляция наружной поверхности склеры в зоне от 5 мм от зрительного нерва, исключая проекцию макулы до получения коагулятов II порядка (температура наконечника: (-60) - (-80)oС; экспозиция 3-10 с, количество коагулятов - 20-80).

Криокоагуляция склеры необходима для локального ослабления прочности склеральной капсулы при ее посткоагуляционном раздражении, что способствует в последующем прорастанию дополнительных сосудистых коллатералей через данные участки непосредственно в хориоидею.

Затем в 10-12 мм от лимба формируется П-образный сосудисто-эписклеральный лоскут путем проведения двух линейных несквозных разрезов склеры, отстоящих друг от друга на 3-7 мм от 10-12 до 16-20 мм от лимба основанием к заднему полюсу. Глубина проводимых разрезов составляет 1/3 толщины склеры. Вершина сформированного лоскута подводится затем к области проведенной криокоагуляции в заднем полюсе глаза и фиксируется в этом месте к склере в 3-6 мм от зрительного нерва 1-2 узловыми швами. Поверх сосудисто-эписклерального лоскута к нему 2-4 узловыми швами фиксируется биоматериал - "аллоплант" (см. чертеж - Б), изготавливаемый из аллогенной висцеральной фасции по специально разработанной технологии [Мулдашев Э.Р., Галимова Д.У,. Юсупов Р.Г. Хирургическое лечение пигментного ретинита с применением материала серии "аллоплант" для реваскуляризации хориоидеи//Офтальмохирургия - 1994. - 1. - С. 32-38]. Накладываеается шов на конъюнктиву.

Спустя 12-24 дня с помощью линзы Гольдмана или панфундуслинзы проводится аргонлазеркоагуляция сетчатки (см. чертеж - В), отступя 0,5-1,0 ДД путем нанесения коагулятов II порядка. Параметры излучения: мощность 0,2-0,7 Вт, экспозиция - 0,05-0,3 с, диаметр пятна - 50-200 мкм, количество коагулятов - 10-100. Благодаря лазеркоагуляции сетчатки формируются хориоретинальные шунты, соединяющие систему гемодинамики сетчатки и хориоидеи.

Проведен сравнительный анализ реваскуляризации зрительного нерва 22 чел - больных первичной открытоугольной глаукомой со стойкой нормализацией внутриглазного давления (29 глаз). Средний возраст больных составил 56+2 года. Среди них было 15 мужчин, 7 женщин. На 17 глазах (10 больных) имела место развитая, на 12 глазах 12 больных - далеко зашедшая стадия глаукомы.

Все больные были разделены на 2 группы, сопоставимые по возрасту, полу, стадии глаукоматозного процесса и уровню ВГД.

В первую группу вошли 10 чел. (15 глаз), реваскуляризация которым проводилась путем подсадки в задний полюс глаза аллопланта известным способом.

Во вторую группу вошли 12 чел. (14 глаз), реваскуляризация зрительного нерва у которых проведена предложенным способом.

Всем пациентам до проведения реваскуляризации и через 8-12 мес после нее производилось исследование границ поля зрения на компьютерном периграфе "Hamphry" с подсчетом числа пропущенных точек. Кроме того, производился подсчет числа сосудов, выходящих из диска зрительного нерва, а также оценка размеров экскавации при фотосъемке диска зрительного нерва с помощью цифрового фотоаппарата Mavica MVC FD-7 (Japan) с последующим сканированием изображения в компьютер и обработкой полученных данных с помощью компьютерной программы; при этом оценивалась форма и экскавации с подсчетом числа сосудов, перегибающихся через край ДЗН. С помощью компьютерной программы объективно оценивали колор ДЗН в условных ЕД. Срок наблюдения составил 8-12 мес.

При проведении операции у 2 пациентов первой группы (2 глаза) развился частичный гемофтальм, в связи с чем зрительные функции на данных глазах снизились на 1-3 месяца и восстановились лишь после длительной рассасывающей терапии.

Во второй группе операционных и послеоперационных осложнений не отмечено.

Как видно из таблицы, в обеих группах через 1-3 мес произошло умеренное повышение числа сосудов, выходящих из ДЗН, но средний их прирост при выполнении реваскуляризации известным способом составил 1,0; а предлагаемым - 3,0. К концу наблюдения в первой группе число сосудов, выходящих из ДЗН, снизилось до исходного, а во второй (предлагаемый способ) еще более увеличилось - до 13,6.

При сравнительном анализе числа пропущенных точек при компьютерной периметрии, характеризующих состояние полей зрения, а также размеров экскавации ДЗН можно видеть из данных таблицы, что в первые 1-3 мес в обеих группах наступает некоторая положительная динамика, но в 1 группе (прототип) к 8-12 мес происходит значительное снижение исследуемых показателей, в то время как во второй группе (предлагаемый способ) положительная динамика сохраняется.

Таким образом, при выполнении реваскуляризации зрительного нерва предложенным способом, показатели трофики, гемодинамики в зрительном нерве и зрительные функции отмечаются на достоверно более высоком уровне, а также имеют тенденцию к длительному улучшению.

Преимущества предлагаемого способа:

снижение травматичности вмешательства из-за отсутствия необходимости производить сквозной разрез склеры и манипуляции в супрахориоидальном пространстве заднего полюса глаза;

стимуляция развития дополнительных сосудистых коллатералей из сосудисто-эписклерального лоскута, осуществляемая при нахождении аллопланта в заднем полюсе глаза;

прорастание дополнительных сосудистых коллатералей через плотную склеральную капсулу из сосудисто-эписклерального лоскута и аллопланта непосредственно в хориоидею за счет создания зон локального посткоагуляционного раздражения и ослабления прочности наружной части склеры в данных фокусах при предварительной ее криокоагуляции;

возможность формирования прорастания дополнительных сосудистых коллатералей именно в тех зонах, которые наиболее пострадали от недостатка микроциркуляции, что легко определяется по выпадению полей зрения;

возможность дополнительного задействования в кровоснабжении передней решетчатой пластинки зрительного нерва неиспользуемой сосудистой системы центральной артерии сетчатки, оттуда кровь сможет поступать к центральной артерии зрительного нерва, питающей переднюю поверхность зрительного нерва (центральная артерия зрительного нерва в области решетчатой пластинки анастомозирует с ветвями коротких задних цилиарных артерий сосудам сетчатки [Бунин Л. Я. Гемодинамика глаза и методы ее исследования - М.: Медицина. 1971. - С. 45 (Раздел: кровоснабжение зрительного нерва)] за счет коагуляционного "шунтирования" сетчатки и хориоидеи при лазеркоагуляции сетчатки;

возможность снижения венозного застоя в хориоидее, имеющему место при глаукоме [Краснов М.М. К анализу особенностей внутриглазной гемодинамики и возможности терапевтического воздействия на нее при глаукоме и дефиците кровоснабжения// Вестн. офтальмол. - 1989. - 6. - С. 36-43] за счет формирования дополнительных путей оттока венозной крови из сосудистой системы хориоидеи к кровеносной системе центральной вены сетчатки;

возможность улучшения обмена внутриглазной жидкости, а значит и улучшения питания зрительного нерва по сформированным хориоретинальным шунтам между пространствами хориоидеи и витреальной полостью.

Пример.

Б-ной П-к, 63 года. Открытоугольная далеко зашедшая оперированная нестабилизированная глаукома со стойко нормализованным ВГД.

Острота зрения - 0,1-2,0=0,6.

ВГД - 21 мм рт. ст., толерантное значение ВГД - 21 мм рт.ст. (после проведения кампиметрической пробы определения толерантного давления с глицероаскорбатом Л.Н.Водовозова).

Сумма пропущенных точек при компьютерной периметрии - 35;

число сосудов, выходящих из ДЗН, - 8;

колор диска - 0,76.

Через 8 дней после проведения реваскуляризации предложенным способом:

Острота зрения не изменилась - 0,1-2,0=0,6.

Но больной отмечает улучшение зрения. При проведении компьютерной периметрии - сумма пропущенных точек снизилась до 23, число сосудов, выходящих из ДЗН, увеличилось до 11, колор диска стал более розовым, насыщенным, при оценке его с помощью компьютерной программы он повысился до 0,94.

Через 6 месяцев:

острота зрения - 0,2-1,0=0,7;

число пропущенных точек при компьютерной периметрии - 24, колор диска еще более повысился (до 1,02 ЕД), 0 число сосудов, перегибающихся через край ДЗН, оказалось равно 10 (в сравнении с 8 перед операцией).

Таким образом, данный пример наглядно иллюстрирует эффективность реваскуляризации предлагаемым способом.

Предлагаемый способ прост в применении и может выполняться в широкой сети офтальмохирургических клиник. 


ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ



Способ реваскуляризации зрительного нерва, заключающийся в подведении сосудисто-эписклерального лоскута и аллопланта к заднему полюсу глаза, отличающийся тем, что сосудисто-эписклеральный лоскут и аллоплант фиксируют к склере в зоне от 3 до 6 мм возле входа зрительного нерва в задний полюс глаза; непосредственно перед подведением сосудисто-эписклерального лоскута и аллопланта проводят криокоагуляцию склеры в заднем полюсе при температуре наконечника (-60) - (-80)oC, экспозиции 3-10 с, количестве коагулятов 20-80 до появления коагулятов I'I порядка, а также проведение спустя 12-24 дня дополнительной лазеркоагуляции сетчатки вокруг диска зрительного нерва, отступя от последнего 0,5-1,0 ДД, нанося коагуляты I'I порядка, используя мощность 0,2-0,7 Вт, экспозицию 0,05-0,3 с, диаметр светового пятна 50-200 мкм, число коагулятов 10-100.