СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПОЛУРАССОСАВШЕЙСЯ ВРОЖДЕННОЙ КАТАРАКТЫ У ДЕТЕЙ ПРИ СИНДРОМЕ ПЕРВИЧНОГО ПЕРСИСТИРУЮЩЕГО ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКОГО СТЕКЛОВИДНОГО ТЕЛА

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПОЛУРАССОСАВШЕЙСЯ ВРОЖДЕННОЙ КАТАРАКТЫ У ДЕТЕЙ ПРИ СИНДРОМЕ ПЕРВИЧНОГО ПЕРСИСТИРУЮЩЕГО ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКОГО СТЕКЛОВИДНОГО ТЕЛА


RU (11) 2282424 (13) C1

(51) МПК
A61F 9/008 (2006.01)
G01N 33/53 (2006.01) 

(12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 
Статус: по данным на 29.08.2007 - может прекратить свое действие 

--------------------------------------------------------------------------------

Документ: В формате PDF 
(14) Дата публикации: 2006.08.27 
(21) Регистрационный номер заявки: 2004136594/14 
(22) Дата подачи заявки: 2004.12.15 
(24) Дата начала отсчета срока действия патента: 2004.12.15 
(45) Опубликовано: 2006.08.27 
(56) Аналоги изобретения: ХВАТОВА А.В. Врожденные катаракты. Заболевания хрусталика глаза у детей. - Л.: Медицина, 1982, стр.76-84. RU 2021610 С1, 15.10.1994. RU 2180546 С2, 20.03.2002. RU 2239401 С2, 10.11.2004. СОМОВ Е.Е. и др. Особенности экстракции врожденной катаракты у детей. Современные технологии хирургии катаракты. - М.: 2003, с.296-298. ANTEBY I et al., Unilateral persistent hyperplastic primary vitreous: course and outcome, J.AAPOS., 2002, vol.6, №2, p.92-99. 
(72) Имя изобретателя: Арестова Наталия Николаевна (RU); Судовская Татьяна Викторовна (RU) 
(73) Имя патентообладателя: МНИИ ГБ им. Гельмгольца (RU) 
(98) Адрес для переписки: 105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19, МНИИ ГБ им. Гельмгольца МЗ РФ, отдел информации 

(54) СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПОЛУРАССОСАВШЕЙСЯ ВРОЖДЕННОЙ КАТАРАКТЫ У ДЕТЕЙ ПРИ СИНДРОМЕ ПЕРВИЧНОГО ПЕРСИСТИРУЮЩЕГО ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКОГО СТЕКЛОВИДНОГО ТЕЛА
Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лазерного лечения полурассосавшейся врожденной катаракты у детей с синдромом первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела. Проводят ИАГ-лазерный непрерывный круговой передний капсулорексис и ИАГ-лазерную факодеструкцию. После этого под конъюнктиву вводят коллализин и кислород для рассасывания раздробленных остатков капсулы и масс хрусталика. Одновременно с этим проводят контактную коррекцию зрения и 10 процедур плеоптического лечения гелий-неоновым лазером. Далее определяют уровень антител к антигену хрусталика методом РПГА в слезе и сыворотке, и при благоприятных титрах - менее 1:256 в слезе и менее 1:32 в сыворотке крови - осуществляют ИАГ-лазерный частичный непрерывный круговой задний капсулорексис и ИАГ-лазерную переднюю витреошвартотомию для устранения внутриглазной тракции. ИАГ-лазерную факодеструкцию и ИАГ-лазерную переднюю витреошвартотомию проводят за несколько сеансов с использованием минимальных эффективных уровней энергии импульса до получения оптического эффекта. Способ обеспечивает повышение эффективности и уменьшение травматичности лечения за счет отсутствия хирургического инструментального лечения со вскрытием глаза под обязательным наркозом. Результатом серии лазерных операций является создание оптического отверстия в зрачковой мембране, отсечение шварты стекловидного тела от хрусталика и смещение ее из зрачковой зоны к периферии с достижением оптического эффекта. 4 з.п. ф-лы, 2 ил. 




ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ


Предлагаемое изобретение относится к детской офтальмологии и предназначено для лазерного лечения полурассосавшихся форм врожденных катаракт (ВК), сочетающихся с синдромом первичного персистирующею гиперпластического стекловидного тела (ППГСТ) у детей, приводящее к повышению эффективности и уменьшению травматичности их лечения, причем без инструментальной хирургической операции под наркозом.

Синдром ППГСТ - редкая врожденная аномалия, впервые описанная Е.Т.Collins в 1908 году, затем А.В.Reese в 1949 году, а также рядом других авторов [6, 3, 11]. В основе синдрома лежит задержка обратного развития гиалоидной артерии и эмбриональной сосудистой оболочки хрусталика.

Классические признаки синдрома ППГСТ: фиброзная мембрана, сращенная с задней поверхностью хрусталика, микрофтальм, мелкая передняя камера, расширение сосудов радужки, васкуляризированная ретролентальная мембрана, вызывающая тракцию цилиарных отростков. Клинически и гистологически выявляется плотный фиброзный тяж, идущий от задней поверхности хрусталика в стекловидное тело и остатки гиалоидной артерии, персистирующей к диску зрительного нерва. Катаракта является ранним осложнением ППГСТ и выявляется практически у всех детей с этим синдромом, причем преобладают осложненные формы катаракт (86,9%) с задними синехиями, заращением зрачка, обширной неоваскуляризацией, кальцификатами, неравномерно уплотненной передней и мутной задней капсулой [8, 9].

Хирургическая экстракция врожденных катаракт с инструментальной передней витреошвартэктомией - пересечением или удалением тяжа ППГСТ у детей имеет весьма ограниченные показания из-за известного малоблагоприятного прогноза по зрению, обусловленного тяжелым анатомическим и функциональным недоразвитием зрительного анализатора в целом и высокого риска тяжелых осложнений, неизбежных при инвазивной инструментальной хирургии.

Учитывая риск тяжелых осложнений на незрелом, микрофтальмичном глазу ребенка с витреоретинальной швартой - вплоть до тракционной отслойки сетчатки, субатрофии глаза или гибели его как органа, многие детские офтальмохирурги считают хирургическое лечение этой редкой патологии бесперспективным и рискованным и чаще вообще отказывают таким детям в операции [9].

Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является хирургический способ экстракапсулярной экстракции полурассосавшихся врожденных катаракт у детей [9]; используемый в том числе и при синдроме ППГСТ, который включает инструментальное удаление катаракты техникой линеарной экстракции и возможность иссечения тяжа персистирующего стекловидного тела методом витрэктомии, Однако этот способ не учитывает вышеперечисленных отягчающих особенностей катаракты, связанных с наличием синдрома ППГСТ; и при известном плохом прогнозе по зрению представляет собой слишком травматичную инструментально-хирургическую операцию, проводимую под наркозом со вскрытием глазного яблока и чреватую высоким риском осложнений, вплоть до субатрофии глаза и гибели его как органа.

В последние годы для рассечения зрачковых мембран стал все шире применяться ИАГ-лазерный метод. Преимущества лазерного метода хирургии по сравнению с инструментально-хирургическим, очевидны: отсутствие вскрытия глазного яблока, без опасности инфицирования, послеоперационного астигматизма, возможность амбулаторного лечения, чаще без наркоза, быстрая реабилитация и сокращение числа осложнений.

Неинвазивный лазерный способ доказал свою эффективность и большую безопасность по сравнению с хирургическим методом как у взрослых, так и у детей [5, 1, 2, 7]; однако сведений о возможности применения ИАГ-лазерного излучения при синдроме ППГСТ для лечения врожденных катаракт у детей в литературе не имеется.

Вопрос о сроке любых повторных операций у детей всегда решается индивидуально исходя из срока после первой операции, возраста ребенка, степени снижения остроты зрения и опасности развития амблиопии - т.е. основываясь на результатах клиники. Известны иммунологическч обоснованные средние оптимальные сроки удаления вторичных катаракт у детей после экстракции врожденных катаракт: через 7-10 месяцев после операции [4]. В этот период отмечается ослабление тканеспецифического иммунного ответа оперированного глаза ребенка на первое хирургическое вмешательство (частота прогностически неблагоприятных титров противохрусталиковых антител в слезной жидкости и сыворотке снижается до 20%), что дает минимальное число воспалительных осложнений после хирургии вторичной катаракты - 18%. Более ранние операции (начиная с первых дней и на протяжении 6 месяцев после удаления врожденной катаракты) проводятся на фоне повышения системного и местного иммунного ответа (частота прогностически неблагоприятных титров антител в слезной жидкости и сыворотке максимальна - 69,2%), что более чем в 4 раза увеличивает число воспалительных осложнений хирургии вторичных катаракт (76,8%). Однако у детей младшего возраста из-за высокого риска обскурационной амблиопии (и значит, низких шансов на высокую остроту зрения) следует стремиться к более ранним повторным операциям, но с обязательным учетом состояния тканеспецифического иммунного ответа у каждого конкретного ребенка [10].

Работ по использованию в лазерной хирургии (для отсроченного ИАГ-лазерного заднего калсулорексиса) иммунологических критериев определения оптимальных сроков операции, разработанных для инструментальной хирургии врожденных катаракт, мы не нашли.

Задача предлагаемого нами изобретения состоит в способе, позволяющем заменить инструментальный хирургический способ удаления катаракты на неинвазивный лазерный.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является устранение оптического препятствия и создание оптического отверстия в области зрачка (деструкция полурассосавшейся ВК и отсечение шварты ППГСТ от хрусталика со смещение ее из зрачковой зоны к периферии) с медикаментозным рассасыванием раздробленных лазером остатков хрусталика, ранней контактной коррекцией зрения и гелий-неон-лазерным плеоптическим лечением - для создания условий нормального возрастного функционального развития зрительно-нервного аппарата ребенка, причем без вскрытия глазного яблока (неинвазивность лазерного метода).

Предложенный способ лазерно-медикаментозно-плеоптического лечения имеет следующие преимущества по сравнению с инструментальным хирургическим:

- гарантия предупреждения внутриглазной инфекции;

- отсутствие послеоперационных рубцов роговицы;

- предупреждение послеоперационного астигматизма;

- возможность амбулаторного лечения, у контактных детей - без наркоза;

- возможность назначения ранней контактной коррекции зрения;

- быстрая реабилитация и сокращение числа осложнений;

- получение оптимальных оптических и функциональных результатов (в рамках имеющихся предельных функциональных возможностей зрительно-нервного аппарата при этой тяжелой врожденной синдромальной патологии);

- предупреждение риска воспалительных осложнений, связанных со вскрытием глазного яблока, и особенно тяжелых осложнений - отслойки сетчатки и субатрофии глаза, характерных для инструментально-хирургического способа лечения при синдроме ППГСТ и ведущих к гибели глаза как органа.

Предлагаемый способ характеризуется следующим:

1. Деструкцию врожденной катаракты и рассечение врожденного тяжа персистирующего стекловидного тела производят лазерным способом, а не инструментально-хирургическим.

2. Все лазерные методики у детей производят только этапным методом - за несколько сеансов, с минимальными энергетическими затратами.

3. Сначала проводят ИАГ-лазерную деструкцию врожденной катаракты (непрерывный круговой передний капсулорексис и факодеструкцию); затем - курс медикаментозного рассасывания раздробленных лазером остатков хрусталика (субконъюнктивальные инъекции коллализина и кислорода №10), после чего проводят контактную коррекцию зрения ребенка и плеоптическое гелий-неон-лазерное лечение (10 процедур).

4. При наличии прозрачных участков передней капсулы сначала, до лазерного вскрытия ее, производят интракапсулярную ИАГ-лазерную факодеструкцию (используя капсулу как естественную защиту от лазерного повреждения роговицы); при мутной передней капсуле - ИАГ-лазерную факодеструкцию выполняют после ИАГ-лазерного непрерывного кругового переднего капсулорексиса.

5. При наличии прозрачного участка задней капсулы ИАГ-лазерную переднюю витреошвартотомию производят до выполнения заднего капсулорексиса; при мутной задней капсуле - после него.

6. Оптимальный срок отсроченных ИАГ-лазерных вмешательств (ИАГ-лазерного частичного непрерывного кругового заднего капсулорексиса и ИАГ-лазерной передней витреошвартотомии) определяют по уровню тканеспецифического иммунного ответа (титру антител к антигену хрусталика методом РПГА в слезе и сыворотке крови).

7. Этапное лазерное лечение обязательно сопровождается ранней контактной коррекцией зрения (осуществляемой сразу после лазерного формирования оптически чистого окна в области зрачка) и лечением обскурационной амблиопии (гелий-неон-лазерная плеоптика).

Технический результат достигается за счет сочетанного применения ИАГ-лазерной деструкции полурассосавшихся форм врожденных катаракт (ИАГ-лазерные непрерывный круговой передний капсулорексис и факодеструкция) и ИАГ-лазерного рассечения врожденного тяжа персистирующего стекловидного тела (ИАГ-лазерная передняя витреошвартотомия) со смещением его из центральной зрачковой зоны к периферии ИАГ-лазерным воздействием, в сочетании с медикаментозным рассасыванием раздробленных остатков хрусталика (субконъюнктивальные инъекции коллализина и кислорода); ранней контактной коррекцией зрения и плеоптическим лечением гелий-неоновым лазером.

Способ осуществляется следующим образом.

Дня лазерных этапов лечения используют например лазерную установку "Visulas -YAG -Argon, фирмы Carl Zeiss (или аналогичную отечественную установку -ИАГ-лазерный перфоратор « Капсула» и др).

ИАГ-лазер (иттрий - алюминиевый гранат, активированный неодимием): длина волны излучения 1064 нм, энергия импульса 0,8-3,5 мДж, длительность импульса 2-3×10-9 , диаметр фокального пятна 30-50 мкм.

Лазерные этапы лечения практически безболезненны, поэтому детям старше 5 лет их производят под местной анестезией (двухкратная инсталляция раствора дикаина 0,5% за 2-3 минуты до процедуры). Детям до 5 лет и неконтактным детям более старшего возраста лазерные этапы проводят под наркозом.

За 20 минут до лазерного вмешательства для достижения максимального медикаментозного мидриаза под конъюнктиву глазного яблока вводят 0,2 мл раствора мезатона.

Для более точной фокусировки, дополнительного обездвиживания глазного яблока и безопасности процедуры все лазерные вмешательства проводят с обязательным использованием специальных контактных линз: для дисцизии зрачковых мембран - линзу Абрахама; для передней витреошвартотомии - линзу Поймана.

При мутной передней капсуле сначала выполняют непрерывный круговой передний капсулорексис: луч наводки ИАГ-лазера фокусируют на передней капсуле хрусталика и по всей окружности максимально возможного диаметра (стремясь к диаметру 5 мм, но не ближе 1 мм от края зрачка), на поверхность передней капсулы наносят лазерные импульсы-перфораты. Индивидуально подбирая мощность и число импульсов, добиваются формирования полного кольцевидного дефекта поверхности передней капсулы, обычно за 1 сеанс. Затем фокусируя луч наводки ИАГ-лазера на помутнениях и кальцификатах в передних слоях хрусталика, производят лазерную деструкцию их. При наличии прозрачных участков передней капсулы сначала, до лазерного вскрытия ее, производят интракапсулярную ИАГ-лазерную факодеструкцию (используя капсулу как естественную защиту от лазерного повреждения роговицы), через прозрачные участки передней капсулы луч наводки ИАГ-лазера фокусируют на кальцификатах и конгломератах уплотненных хрусталиковых масс и дробят их воздействием ИАГ-лазера до получения гомогенной консистенции хрусталиковых масс.

Энергетический режим определяют в зависимости от плотности, патологических изменений передней капсулы и подлежащих кортикальных слоев, наличия в них кальцификатов при синдроме ППГСТ.

Минимальная энергия импульса (0,8-1,5 мДж) требуется для лазерной перфорации непрозрачной передней капсулы или при прозрачной капсуле, но с мутными подлежащими кортикальными слоями и при кальцификатах в передних слоях. При прозрачности капсулы и подлежащих слоев хрусталика требуется увеличение энергии импульса до 1,8-2,5 мДж. Среднее число импульсов: 20-60.

Для лазерной деструкции и гомогенизации хрусталиковых масс обычно требуется энергия импульса 2,5-3,5 мДж, среднее число импульсов 10-30. Число сеансов: 2-5.

Для рассасывания раздробленных ИАГ-лазером остатков капсулы и масс хрусталика проводят курс инъекций протеолитического фермента коллализина в возрастной дозировке (от 10 до 30 КЕ) и кислорода 0,5 мл под конъюнктиву через день, №10 на фоне медикаментозного мидриаза (инстилляции мидриацила 1%-4 раза в день - 2 недели; при ригидном зрачке - инъекции под конъюнктиву атропина 0,1%; адреналина 0,1%; мезатона 1% в возрастных дозировках.

Одновременно с медикаментозным лечением, сразу после лазерного формирования оптически чистого окна в области зрачка, всем детям обязательно назначают контактную коррекцию зрения мягкими гидрогелевыми контактными линзами и проводят плеоптическое лечение гелий-неоновым лазером (например аппаратом «Спекл») (например 10 процедур: 5 дней по 2 раза в день).

Для выполнения ИАГ-лазерного частичного непрерывного кругового заднего капсулорексиса луч наводки ИАГ-лазера фокусируют на задней капсуле хрусталика и на ее поверхность наносят лазерные импульсы-перфораты по окружности диаметром не более 2 мм, начиная с верхнего сегмента (с 12 часов в обе стороны - к 6 час). Индивидуально подбирая мощность и число импульсов, добиваются формирования «оптического окна» - круглого дефекта в задней капсуле диаметром не более 1,5-2 мм (обычно требуется энергия импульса 0,2-2,5 мДж, число импульсов 5-20).

При достаточной прозрачности хотя бы участка задней капсулы ИАГ-лазерную переднюю витреошвартотомию производят до вскрытия задней капсулы, что существенно уменьшает риск выпадения стекловидного тела и тракционных витреальных осложнений.

При мутной задней капсуле ИАГ-лазерную переднюю витреошвартотомию производят сразу после заднего капсулорексиса.

Для выполнения ИАГ-лазерной передней витреошвартотомии фокусируют луч наводки лазера на наиболее тонкую часть шварты ППГСТ, рассекают ее ИАГ-лазером в ретролентальной зоне, а затем ударной гидродинамической волной расфокусированного ИАГ-лазерного излучения тяж, освобожденный от врожденного сращения с хрусталиком, смещают из центральной оптической зоны зрачка к периферии. Энергия импульса 1,5-3,5 мДж, число импульсов 10-30.

Произведенный лазером дефект задней капсулы обычно позже имеет тенденцию к самопроизвольному расширению. Вместе с кольцом оставленной задней капсулы отсеченный тяж персистирующего стекловидного тела со временем обычно еще дальше смещается из центральной зоны к периферии, улучшая отдаленный оптический результат лечения.

Особенно важно у детей использовать этапную методику ИАГ-лазерных вмешательств - разделение лечения на несколько сеансов с использованием минимальных эффективных уровней энергии импульса - не выше 3-3,5 мДж и числом импульсов не более 100 за сеанс.

Цель серии лазерных операций - создание оптического отверстия в зрачковой мембране (полурассосавшейся врожденной катаракте), отсечение шварты ППГСТ от хрусталика и смещение ее из зрачковой зоны к периферии (оптический эффект) - обычно выполняется при плотных васкуляризированных катарактах за 2-5 сеансов.

Учитывая активность рассасывания элементов разрушенного хрусталика, контактирующих с влагой передней камеры, характерную для детских глаз [9], и установленное ускорение процесса рассасывания от воздействия ИАГ-лазерного излучения [1], принципиально важно разделение процесса лазерно-медикаментозного лечения на несколько этапов, т.к. по нашим данным развернутость процесса лечения во времени (удлинение периода лечения), достоверно позволяет значительно снизить уровень энергии импульса и суммарной энергии, получить хороший оптический эффект при минимальной травматизации глаза, без осложнений.

Методика эффективна только при при тонких витреальных тяжах, толщиной не более 1-2 мм [1]. При более толстых витреальных тяжах лазерная витреошвартотомия у детей не показана из-за возможного повреждения соседних структур глаза, т.к. требует значительного увеличения энергетического режима. Следует учесть, что при таких толстых витреальных тяжах и инструментальная хирургическая витрэктомия условно показана из-за высокого риска тяжелых осложнений, вплоть до гибели глаза как органа.

Оптимальный срок проведения отсроченных лазерных вмешательств (заднего капсулорексиса и передней витреошвартотомии) определяют иммунологически - по уровню тканеспецифического иммунного ответа. Используется иммунологический микрометод реакции пассивной гемагглютинации эритроцитов. Проводится одновременное исследование противохрусталиковых антител в слезной жидкости и сыворотке крови ребенка (РПГА) [10] до лечения и через 3, 6,12 месяцев после него.

При благоприятных титрах (в слезе <1:256 и в сыворотке <1:32) выполняют вышеперечисленные отсроченные ИАГ-лазерные вмешательства - обычно через 3-6 месяцев.

При прогностически неблагоприятных титрах антител к антигенам хрусталика (в слезе 1: 256 и в сыворотке 1:32) - лазерные операции откладывают, назначают курс местной иммунодепрессивной противовоспалительной терапии. Через каждые 3 месяца повторяют иммунологический контроль.

Пример: Больная Б-ва К., 5 лет, И/б №320, амбулаторная карта №17473. Диагноз при поступлении: ОД: врожденная полурассосавшаяся катаракта, синдром ППГСТ 1 степени, изолированный передний микрофтальм 2 степени, передние синехии, облаковидное помутнение роговицы, сходящееся косоглазие, обскурационная амблиопия высокой степени; OS:здоров.

Острота зрения при поступлении ОД=светоощущение с правильной проекцией; OS=1,0.

ОД: спокоен, в роговице в парацентральной зоне в меридиане 3 часов облаковидное помутнение размером 1,5 на 2 мм, передние синехии, передняя камера неравномерная - 1,5 мм, влага прозрачная, радужка атрофичная, изменена в цвете. Зрачок ригидный, диаметром 5-6 мм при медикаментозном мидриазе. Хрусталик полностью мутный, уплощен в виде объемной плотной пленки беловатого цвета, пронизанной сосудами, в центре которой имеется кальцификат размером до 2 мм. При широком зрачке видны множественные плотные сращения между удлиненными аномальными цилиарными отростками и полурассосавшейся катарактой. Рефлекс с глазного дна отсутствует (Фиг.1).

OS: спокоен, передний отрезок не изменен, оптические среды прозрачные, глазное дно - без патологии.

ВГД: ОД=19 мм рт.ст., OS=18 мм рт.ст.

УЗИ: ПЗО ОД=22,8 мм; OS=21,2 мм.

ОД: в стекловидном теле акустически определяется мощный тяж, идущий от пленчатой катаракты к заднему полюсу глаза - к ДЗН, плавающие пленчатые помутнения, отслойка сетчатки не определяется; толщина хрусталика 1,5 мм. OS: стекловидное тело акустически прозрачно, отслойка сетчатки не определяется; толщина хрусталика 4,0 мм.

ЭРГ ОД: суммарная ЭРГ умеренно снижена, ритмическая ЭРГ незначительно снижена. OS: ЭРГ в норме.

ЗВП: ОД: амплитуда волны Р-100-резко снижена - 9 мкВ, латентность удлинена - 142 мс, что свидетельствует о нарушении проведения зрительного возбуждения по зрительному пути. ОС: амплитуда - в норме - 28 мкВ, латентность не увеличена - 125 мс.

Ребенок прооперирован изложенным выше лазерным методом: на ОД ребенка произведена этапная ИАГ-лазерная деструкция полурассосавшейся врожденной катаракты: круговое иссечение мутной передней капсулы (ИАГ-лазерный непрерывный круговой передний капсулорексис. Энергетический режим: энергия импульса 1,2 мДж, число импульсов 18, сеансов - 1) и дробление - гомогенизация полурассосавшихся хрусталиковых масс (ИАГ-лазерная факофрагментация. Энергетический режим: энергия импульса 1,8-2,2 мДж, число импульсов 36, сеансов - 3).

Проведен курс субконъюнкгивальных инъекций (коллализин 10-30 КЕ и кислород 0,5 мл через день №10); курс гелий-неон лазерной плеоптики (10 процедур: 5 дней по 2 раза в день), подобрана гидрогелевая контактная линза на оперированный правый глаз.

Через 3 месяца, учитывая благоприятные результаты иммунологического исследования (в РПГА титры антител к антигенам хрусталика в слезе обоих глаз <1:256, в сыворотке крови <1:32), ребенку была проведена отсроченная ИАГ-лазерная передняя витреошвартотомия - ИАГ-лазерное рассечение врожденного тяжа персистирующего стекловидного тела, причем через прозрачный участок неповрежденной задней капсулы со смещением тяжа ударной волной расфокусированного ИАГ-лазерного излучения из центральной зрачковой зоны к периферии, под радужку. Энергетический режим: энергия импульса 2,0 мДж, число импульсов 28, число сеансов - 2. После чего произведен частичный задний капсулорексис - в центре задней капсулы сформировано оптическое окно диаметром 2 мм. Энергетический режим: энергия импульса 1,5 мДж, число импульсов 4, число сеансов - 1. Учитывая контактность ребенка, все лазерные вмешательства удалось выполнить за 3 сеанса, причем амбулаторно, без наркоза, что было особенно важно, принимая во внимание сопутствующую соматическую патологию. Осложнений во время и после лазерного воздействия не наблюдалось. Послеоперационное течение ареактивное.

Одновременно был проведен повторный курс медикаментозного и плеоптического лечения гелий-неоновым лазером по вышеизложенной методике. Контактную коррекцию в течение 3 месяцев между сеансами лазерного лечения девочка переносила хорошо. При обследовании ребенка через 3 месяца: на оперированном лазерными методами глазу появилось предметное зрение: visus OD=0,005 с sph+12,0 Д=0,01.

Зрачок круглый, центральный, на 3/4 чист, без синехий. У края зрачка виден тяж персистирующего стекловидного тела, сместившийся из центра (Фиг.2). Устранена внутриглазная тракция. Появилась возможность офтальмоскопии: через оптически чистое окно в области зрачка и центральные отделы неизмененного стекловидного тела стал четко виден ДЗН бледно-розовый с четкими границами; в задних отделах стекловидного тела - тяж, фиксирующийся к краю ДЗН.

При обследовании через 8 месяцев, кроме сохранения оптического эффекта (оптически чистое окно в области зрачка диаметром 2,5 мм) и отсутствия осложнений получено повышение остроты зрения до 0,01 с sph+12,0Д=0,02 (с контактной коррекцией), на фоне активного лазерплеоптического лечения и прямой окклюзии парного глаза. Ожидается дальнейшее повышение остроты зрения в отдаленные сроки наблюдения.

Таким образом, предложенный метод лечения полурассосавшихся ВК, сочетающихся с синдромом ППГСТ, повышает эффективность и уменьшает травматичность их лечения, позволяя избежать инструментальной хирургической операции со вскрытием глаза и обязательным наркозом у детей.

Выполнение всех лазерных вмешательств только этапным методом (за несколько сеансов), а также предложенный алгоритм и особенности технологии лазерных методик (см. в методиках) позволяют существенно снизить энергетические затраты, что снижает риск и тяжесть осложнений.

Важным преимуществом лазерной хирургии является возможность контактной коррекции сразу после операции, что невозможно при инструментальной хирургии. Ранняя контактная коррекции зрения и лазерное плеоптического лечение (гелий-неоновым лазером) после лазерной хирургии существенно повышают эффективность лечения обскурационной амблиопии и, следовательно, улучшают визуальный прогноз и результаты лечения, особенно у детей раннего возраста. Активное лазерное плеоптическое лечение и ранняя контактная коррекция зрения особенно важны для детей с односторонними врожденными катарактами с синдромом ППГСТ - как категории детей с наиболее высокой степенью тяжести обскурационной амблиопии.

Полученный оптический эффект (оптически чистый зрачок) является не только необходимым условием развития зрения, но и дает возможность детальной офтальмоскопии для оценки деталей врожденной вигреоретинальной фиксации, оценки показаний к аргон-лазеркоагуляции сетчатки - для профилактики отслойки сетчатки.

Устранение внутриглазной тракции после лазерного рассечения врожденного тяжа ППГСТ, связывавшего задний полюс хрусталика с центральным отделом глазного дна, служит действенной профилактикой тяжелых отдаленных осложнений, характерных для этого синдрома - отслойки сетчатки, субатрофии глаза.

Соблюдение оптимальных сроков выполнения отсроченной ИАГ-лазерной витреошвартотомии, определяемых по состоянию тканеспецифического иммунного ответа (иммунологическим методом РПГА), предупреждает риск тяжелых воспалительных осложнений, неизбежных при необоснованно ранней повторной лазерной операции.

Лазерный метод позволяет значительной части «инкурабельных» для инструментальной хирургии детей с ППГСТ получить ранее невозможный оптический эффект, причем без хирургической операции под обязательным наркозом.

Источники информации

1. Арестова Н.Н., Хватова А.В., Степанов А.В., Иванов А.Н. Эффективность и показания к ИАГ-лазерной оптикореконструктивной хирургии переднего сегмента глаза у детей. // Вестник офтальмологии. - 1998. - №6. - С.25-29.

2. Арестова Н.Н., Круглова Т.Б., Судовская Т.В., Егиян Н.С. Эффективность ИАГ-лазерной хирургии зрачковых мембран у детей // Актуальные проблемы детской офтальмохирургии: Матер. научн-практ. конференции. - М., 2002. - С.98-104.

3. Казакбаев А.Г., Ярышева А.Ф., Смольникова О.Г. Хирургическое лечение при синдроме персистирующего гиперпластического первичного стекловидного тела у детей.// Актуальные проблемы офтальмологии.-Уфа, 1996. - С.121-122.

4. Круглова Т.Б. Клинико-функциональные и иммунологические аспекты хирургического лечения врожденных катаракт и их осложнений // Дисс.... докт. мед. наук (в форме научного доклада). - М., 1996. - 56 с.

5. Семенов А.Д., Магарамов Д.А., Крыль Л.А. ИАГ-лазерная хирургия вторичной катаракты, полурассосавшейся катаракты и зрачковой мембраны: Методические рекомендации. - М., 1989. - 7 с.

6. Старков Г.Л. Патология стекловидного тела. - М., 1967. - С.129.

7. Степанов А.В. Лазерная реконструктивная офтальмохирургия. Дисс.... докт мед. наук. М., 1991. - С.255-259.

8. Судовская Т.В. Клинические особенности и результаты хирургического лечения катаракт, сочетающихся с первичным персистирующим стекловидным телом // Актуальные проблемы детской офтальмохирургии: Матер. научн-практ. конференции. - М., 2002. - С.40-46.

9. Хватова А.В. Врожденные катаракты // Заболевания хрусталика глаза у детей. - Ленинград: Медицина, 1982. - С.47-90. Ю.Хватова А.В., Круглова Т.Б., Слепова О.С., Арестова Н.Н., Славинская. Способ прогонзирования и дифференцированный подход к лечению вторичной катаракты (фиброз задней капсулы хрусталика) у детей. Методические рекомендации. М., 1997, - 5 с.

11. Karr D., Scott W. - Vasual acuity results following treatment of persistent hyperplastic primary vitreous. - Arch. Ophthalmol. -1986. - V.104. - P.662-667.


ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Способ лечения полурассосавшейся врожденной катаракты у детей при синдроме первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела, отличающийся тем, что сначала проводят ИАГ-лазерные непрерывный круговой передний капсулорексис и факодеструкцию, затем субконъюнктивально вводят коллализин и кислород, после чего проводят контактную коррекцию и плеоптическое гелий-неон-лазерное лечение, всего 10 процедур; определяют уровень антител к антигену хрусталика методом РПГА в слезе и сыворотке, и при титрах менее 1:256 в слезе и менее 1:32 в сыворотке крови, осуществляют ИАГ-лазерный частичный непрерывный круговой задний капсулорексис и ИАГ-лазерную переднюю витреошвартотомию, причем ИАГ-лазерную факодеструкцию и ИАГ-лазерную переднюю витреошвартотомию проводят за несколько сеансов с использованием минимальных эффективных уровней энергии импульса до получения оптического эффекта.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при наличии прозрачного участка передней капсулы, ИАГ-лазерную факодеструкцию производят интракапсулярно - до вскрытия передней капсулы методом ИАГ-лазерного непрерывного кругового переднего капсулорексиса.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что при мутной передней капсуле ИАГ-лазерную факодеструкцию производят после ИАГ-лазерного непрерывного кругового переднего капсулорексиса.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что при наличии прозрачного участка задней капсулы ИАГ-лазерную переднюю витреошвартотомию проводят до ИАГ-лазерного частичного непрерывного кругового заднего капсулорексиса.

5. Способ по п.1, отличающийся тем, что при мутной задней капсуле ИАГ-лазерную переднюю витреошвартотомию проводят после ИАГ-лазерного частичного непрерывного кругового заднего капсулорексиса.