СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПАРАЛИТИЧЕСКОГО КОСОГЛАЗИЯ

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПАРАЛИТИЧЕСКОГО КОСОГЛАЗИЯ


RU (11) 2257914 (13) C1

(51) 7 A61K39/08, A61P27/02 

(12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 
Статус: по данным на 29.08.2007 - действует 

--------------------------------------------------------------------------------

Документ: В формате PDF 
(14) Дата публикации: 2005.08.10 
(21) Регистрационный номер заявки: 2004109544/14 
(22) Дата подачи заявки: 2004.03.31 
(24) Дата начала отсчета срока действия патента: 2004.03.31 
(45) Опубликовано: 2005.08.10 
(56) Аналоги изобретения: SCOTT A.B. Ophthalmol., 1985, 92: 676-683. RU 2077293 C1, 20.04.1997. RU 2168997 С1, 20.06.2001. US 5721215, 24.02.1998. US 6688311, 10.02.2004. ЕА 3367, 24.04.2003. DE 4335366, 05.05.1994. ЖАБОЕДОВ Г.Д. и др. Применение ботулотоксина в офтальмологии. Обзор литературы. Офтальмологический журнал, 1991, № 6, стр.371-374. HUNTER D.G. et al. Automated
analysis of alectromyographic (EMG) recordings during botulinum injections. J Pediatr Ophthalmol Strabismus., 1996 Sep-Oct; 33(5): 241-6. HUBER A. Use of botulinum toxin in ophthalmology. Klin Monatsbl Augtnheilkd., 1997 May; 210(5): 289-92. LENNERSTRAND G. et al. Treatment of strabismus and nystagmus with botulinum toxin type A. An avaluation of effects and complications. Acta Ophthalmol Scand., 1998 Feb; 76(1): 27. DURAND A. et al. Botulism toxin in practice. Ann Readapt Med Phys., 2003 Jul; 46(6): 396-8.

(72) Имя изобретателя: Плисов И.Л. (RU) 
(73) Имя патентообладателя: Государственное учреждение Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова Министерства здравоохранения Российской Федерации (RU) 
(98) Адрес для переписки: 630071, г.Новосибирск, Колхидская, 10, НФ ГУ МНТК "Микрохирургия глаза", директору 

(54) СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПАРАЛИТИЧЕСКОГО КОСОГЛАЗИЯ
Изобретение относится к медицине, к офтальмологии, в частности, и касается лечения паралитического косоглазия. С этой целью препарат на основе Ботулотоксина-А - Диспорт - вводят в экстраокулярную ипсилатеральную мышцу - антагонист парализованной экстраокулярной мышцы, отличающийся тем, что в качестве препарата, содержащего Ботулотоксин-А, используют препарат Диспорт в дозе 10-20 Единиц, введение которого осуществляют в среднюю часть мышечной сумки, отступя не менее 5 мм от места ее прикрепления к склере, при этом дополнительно осуществляют введение препарата в одну или несколько мышц, являющихся контрлатеральными синергистами парализованных мышц, причем в мышцы, которые являются испсилатеральными антагонистами, вводят на 10% препарата меньше, чем в мышцы - контрлатеральные синергисты. Способ обеспечивает стимуляцию афферентной нервной импульсации парализованной мышцы, что предотвращает ее гипотрофию. 12 табл., 3 ил.




ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ


Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при лечении паралитического косоглазия. 

Как известно, паралитическое косоглазие это такое состояние глазодвигательной системы, при котором одна или несколько экстраокулярных мышц полностью или частично утратили свою функцию. Патогенетическими причинами такого состояния являются патологические изменения в центральной или периферической части мышечной иннервации. При параличе глазодвигательных мышц возникает асимметрия положения глаз при фиксации предметов, расположенных в различных направлениях взора.

Симптомами паралитического косоглазия являются: отсутствие некоторых произвольных движений пораженного глаза, несимметричное положение глаз, двоение.

Поскольку этиологически причинами паралитического косоглазия являются неврологическая или нейрохирургическая патология, то активная помощь на ранних этапах реабилитации (от момента возникновения заболевания до 6-9 месяцев) осуществляется специалистами, занимающимися именно этими проблемами, офтальмолог оказывает лишь симптоматическое устранение двоения посредством назначения окклюзии или определенной оптической коррекции.

По истечении раннего и позднего периода реабилитации (9-12 месяцев от момента возникновения) выполняют хирургическую коррекцию паралитического косоглазия, эффективность которой в большей степени зависит от функционального восстановления вовлеченных в паралич экстраокулярных мышц.

Если рассмотреть паралитическое косоглазие с позиции патоморфологических изменений глазодвигательных мышц, то можно отметить следующее:

1. Частичная или полная гипофункция парализованной мышцы со временем приведет к ее гипотрофии.

2. Гиперфункция же ее ипсилатеральной (локализованной на том же глазу) мышцы-антагониста приведет к гипертрофии и контрактуре последней.

3. К моменту полного или частичного восстановления иннервации парализованной мышцы ее морфологический и, соответственно, функциональный дисбаланс с антагонистом будет более выраженным, чем на момент возникновения заболевания.

4. Соответственно, этиологическое лечение причин паралитического косоглазия не приведет к излечению самого заболевания со всем его симптомокомплексом.

Известны различные способы хирургического лечения паралитического косоглазия, сущность большинства из которых заключается в выполнении резекции парализованной мышцы, рецессии ее ипсилатерального антагониста и (или) транспозиции интактных мышц вертикального действия (или их частей) к физиологическому месту прикрепления парализованной экстраокулярной парализованной мышцы.

Известен, например, способ хирургического лечения паралитического косоглазия, заключающийся в том, что с целью увеличения амплитуды движения глаза наружные части верхней и нижней прямых мышц подшивают соответственно к верхней и нижней частям парализованной наружной мышцы (Jensen C.D.F. Trans. Pacific Coast Ophthalmol. Soc. 1964, 45:359). Известный способ позволяет восстановить некоторую степень подвижности глаза в сторону парализованной мышцы, однако имеет ряд недостатков:

1. Сроки выполнения хирургической коррекции паралитического косоглазия подразумевают выход пациента из острого и подострого периода не раньше, чем через 6-9 месяцев после возникновения заболевания. Поэтому хирург, пытаясь восстановить подвижность глаза в сторону пораженной мышцы, пассивно довольствуется объемом функциональной реабилитации и сталкивается с возникшим контрактурным дисбалансом между вовлеченной в паралич мышцей и ее антагонистом.

2. Объем оперативного вмешательства вследствие большой травматизации тканей и сдавлению передних ресничных артерий приводит к значительному отеку конъюнктивы и ишемии переднего отрезка глаза.

3. Вмешательство на вертикальных прямых мышцах создает риск возникновения легкого энофтальма, сужения глазной щели и появления вертикального косоглазия.

Ближайшим к заявляемому способу - прототипом - является способ лечения паралитического косоглазия путем введения препарата, содержащего в качестве активного компонента Ботулотоксина-А в экстраокулярные ипсилатеральные мышцы-антагонисты (Scott A.B. Ophthalmol. 1985, 92:676-683), заключающийся в следующем. Для инъекции препарата Ботокс, содержащего Ботулотоксин-А, используют 1,0 мл туберкулиновый шприц с монополярной иглой-электродом диаметром 27. Наконечник иглы изолируют таким образом, что записываемый сигнал посылается только от кончика иглы. Монополярная игла-электрод вкалывается в экстраокулярную мышцу трансконъюнктивально и соединена с электромиографом через усилитель. Усилитель увеличивает электрические импульсы и делает их слышимыми через динамики. Перед инъекцией выполняют местную анестезию посредством инсталляции в глаз Пропакаина или Аметокаина. Пациента просят перевести взгляд в противоположную сторону от мышцы, в которую предполагается инъекция. После этого хирург вводит иглу в экстраокулярную мышцу. Затем пациента просят перевести взгляд в сторону мышцы, в которую введена игла, это активизирует моторные волокна мышцы. Если игла введена в мышцу, электромиограф звуком сигнализирует о повышении мышечной активности, пока игла не достигает наибольшей части мышцы. Звуковой сигнал помогает хирургу быть уверенным, что кончик иглы правильно ориентирован в мышце. Ботокс вводят в мышцу, когда звук электромиографа достигает пика. Доза введенного препарата Ботокс составляет от 2,5 до 5 Единиц. Предлагаемый способ приводит к дозированному расслаблению ипсилатеральной мышцы-антагониста, что позволяет парализованной мышце более полно восстановить свои функции во время периода реабилитации и предотвращает развитие контрактуры между мышцами антагонистами на пораженном глазу.

Однако предложенный способ введения препарата Ботулотоксина в ипсилатеральную мышцу-антагонист трансконъюнктивально под контролем звукового сигнала электромиографа имеет ряд существенных недостатков.

Во-первых, введение Ботулотоксина-А в ипсилатеральную мышцу-антагонист частично устраняет возникший дисбаланс в глазодвигательной системе только на пораженном глазу. При этом не учитывается возникший дисбаланс между глазами. 

Во-вторых, имеется риск перфорации иглой склеры.

В-третьих, имеется риск перфорации мышечной сумки и выхода Ботулотоксина-А в супра- или инфратеноновое пространство и, таким образом, оказания действия на другие экстраокулярные мышцы и мышцу, поднимающую верхнее веко.

В-четвертых, введение иглы под контролем звукового сигнала электромиографа возможно лишь при достаточной сохранности (или восстановлении) функции мышцы. При остром паралитическом косоглазии это возможно лишь на поздних стадиях реабилитации, что существенно снижает эффективность применения Ботулотоксина-А. Чем раньше после возникновения паралича препарат введен в мышцу, являющуюся антагонистом парализованной, тем больший восстановительный эффект.

В-пятых, невозможность применения данного способа введения препарата детям и людям, испытывающим страх перед процедурой. 

В-шестых, при наличии состояния контрактуры мышцы-антагониста пораженной мышцы при попытке перевести взгляд в сторону последней возникает толчкообразный нистагм в крайнем отведении взора, что повышает риск перфорации склеры и мышечной сумки.

Технической задачей изобретения является повышение эффективности лечения и снижение побочных осложнений.

Поставленная техническая задача достигается тем, что инъекцию препарата Диспорт, содержащего Ботулотоксин-А, производят в экстраокулярные мышцы, которые являются ипсилатеральными антагонистами и контрлатеральными синергистами парализованных мышц.

После подготовки операционного поля и ретробульбарной (или внутривенной сбалансированной многокомпонентной) анестезии освобождают доступ к прямой экстраокулярной мышце, которая является антагонистом мышцы, вовлеченной в паралич. Мышцу выделяют без нарушения целостности мышечной сумки. Далее, отступя не менее 5 мм от места прикрепления мышечной сумки к склере, в ее среднюю часть, вводят препарат Диспорт в дозе 10-20 Единиц (фиг.1). Операционную рану ушивают. Аналогичным способом выполняют хирургические манипуляции на экстраокулярной мышце, являющейся контрлатеральным синергистом парализованной мышцы (фиг.2). Если в паралич вовлекаются две и более экстраокулярных мышц, то препарат вводят в соответствующие экстраокулярные мышцы - контрлатеральные синергисты (фиг.3).

Необходимое количество введения препарата Диспорт для достижения эффективного индуцированного пареза экстраокулярной мышцы, являющейся ипсилатеральным антагонистом или контрлатеральным синергистом парализованной мышцы, зависит от степени нарушения глазодвигательной функции парализованной мышцы и от срока возникновения паралича или пареза. Причем в мышцу-антагонист необходимо вводить на 10% меньше препарата, чем в мышцу-синергист. Это продиктовано тем обстоятельством, что по мере выхода вовлеченной в паралич мышцы из острого периода ее функциональные возможности не будут восстановлены в полной мере. И повышенная импульсация, посылаемая на эту мышцу для совершения глазом необходимой экскурсии будет вызывать гиперфункцию ее контрлатерального синергиста, что повлечет больший по величине вторичный угол косоглазия и соответственно двоение, поэтому необходимо, чтобы индуцированный парез синергиста продолжался более длительный срок.

На фиг.1-3 схематично представлена топография введения препарата Диспорт, где

экстраокулярная мышца, вовлеченная в паралич;

экстраокулярная мышца - ипсилатеральный антагонист;

экстраокулярная мышца - контрлатеральный синергист.

Существенным отличием заявляемого способа от прототипа является то, что препарат Диспорт вводят не только в ипсилатеральные мышцы-антагонисты парализованной экстраокулярной мышцы, но и в экстраокулярные синергисты, что позволяет не только существенно снизить риск возникновения гипотрофии парализованной мышцы и развитие гипертрофии ее антагониста, приводящие к возникновению контрактурного состояния между этими мышцами, но и устранять вероятность развития гиперфункции контрлатеральной мышцы синергиста, а также путем создания ее гипофункции стимулировать необходимую афферентную нервную импульсацию для более полного восстановления работоспособности парализованной мышцы. Интраоперационный способ введения препарата позволяет максимально снизить риск возникновения местных осложнений и побочных эффектов.

Положительный эффект предложенного способа введения препарата Диспорт достигается за счет создания следующих модулируемых биомеханических механизмов:

- создание искусственного пареза мышцы, которая является антагонистом парализованной экстраокулярной мышцы, уравновешивает их биомеханические возможности, а значит исключает вероятность создания контрактурного состояния между ними;

- индуцирование пареза контлатеральной мышцы, являющейся синергистом парализованной мышцы, снижает ее вторичную гиперфункцию, а значит уменьшает вторичный угол косоглазия и величину диплопии; 

- создание вторичной гипофункции контрлатеральной мышцы, которая выполняет главную роль в одноименном направлении взора, приводит к индуцированию повышенной афферентной импульсации к парализованной экстраокулярной мышце, что повышает ее функциональное восстановление;

- создание индуцированного пареза экстраокулярных мышц обратимо и по срокам совпадает с окончанием острого периода паралитического косоглазия (4-6 месяцев);

- введение препарата под интраоперационным контролем позволяет свести к минимуму вероятность возникновения местных осложнений и побочных эффектов.

Совокупность этих искусственно созданных биомеханических условий уравновешивает и потенцирует функциональные возможности парализованной и контр- и синергитически работающих экстраокулярных глазодвигательных мышц. Поэтому реабилитационный период проходит не в состоянии выраженного дисбаланса, а в условиях благоприятного взаимно регулируемого биомеханического стабилизирования.

Поиск по источникам научно-технической и патентной информации не выявил способа, идентичного заявляемому, в связи с чем можно сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критериям "новизна" и "изобретательский уровень".

Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения способа.

Пример 1.

Пациентка Г., 50 лет.

Диагноз: Паралич n.oculomotorius левого глаза. Монолатеральная паралитическая экзоинфратропия левого глаза. Частичный птоз левого глаза.

При обследовании: 

1. Величина угла косоглазия:

Таблица 1 
Направление взора Правый глаз Левый глаз 
При взгляде вправо >-60°10° >-60°7° 
При взгляде прямо >-60°15° >-35°10° 
При взгляде влево >-10°20° >-10°12° 


2. Подвижность:

Таблица 2 
Направление взора Правый глаз Левый глаз 
Приведение 45° 7° 
Приведение - вверх 40° 5° 
Вверх 40° 3° 
Отведение - вверх 45° 2° 
Отведение 55° 35° 
Отведение - вниз 40° 15° 
Вниз 35° 5° 
Приведение - вниз 40° 3° 


Пациентке был введен Диспорт заявляемым способом. После ретробульбарной анестезии и обработки операционного поля ввели векорасширитель, максимально обнажив глазное яблоко. Далее, для обеспечения доступа к наружной прямой мышце левого глаза пинцетом захватили конъюнктиву на 3 часах и привели глазное яблоко. Конъюнктивальными пружинными ножницами выполнили один радиальный разрез конъюнктивы и теноновой капсулы длиной 8 мм по меридиану 4 часа. Ножницами отсепаровали тенонову капсулу от эписклеры в верхнетемпоральном квадранте. В сформированное верхнетемпоральное пространство поместили мышечный крючок без ограничителя, наконечник крючка при этом направлен в сторону от места предполагаемого прикрепления мышцы. Вращая ручку крючка на 180° (при этом наконечник скользит по склере), захватили мышцу у места ее прикрепления. Крючок сместили на 3-4 мм дистальнее от места прикрепления по ходу мышцы и приподняли над склерой на 1,5-2 мм. Под мышцу завели шпатель-зеркало шириной 4 мм. Мышечный крючок удалили. Конъюнктиву и тенонову оболочку сместили к закрытому от зоны радиального доступа краю мышцы с помощью пинцета и завели за край шпателя-зеркала. Таким образом, начало мышечного брюшка было выделено в зоне конъюнктивального разреза и приподнято над склерой, мышечная сумка при этом осталась сохранной. После этого, отступя на 5 мм от места прикрепления мышцы к склере дистальнее по ходу мышцы, был произведен вкол иглы G 27 в среднюю часть мышечной сумки. Иглу сместили на 5 мм по ходу мышцы в дистальном направлении, после этого в мышечную сумку ввели 10 Единиц Диспорта. Иглу извлекли из мышечной сумки обратным движением, предварительно прижав место вкола ватной палочкой. Убедившись, что из места вкола не выходит введенный препарат, вывели шпатель-зеркало из-под мышцы. Края разрезанной конъюнктивальной и теноновой оболочки сомкнули. Рану ушили с помощью абсорбируемой нити 7-0. Узловой шов при этом наложили на среднюю часть радиального разреза.

Под конъюнктиву ввели 0,3 мл 1% раствора Дексазона и засыпали сухой Альбуцид. Удалили векорасширитель и наложили стерильную повязку.

После этого перешли к выполнению операции на правом глазу по вышеописанной технологии на контрлатеральных мышцах-синергистах (m.rectus lateralis, m.rectus superior и m.rectus inferior). При этом менялись лишь меридианы радиальных разрезов при доступе к оперируемым экстраокулярным мышцам (фиг.3) и количество вводимого препарата Диспорт - 12 Единиц.

В послеоперационном периоде в конъюнктивальную полость обоих глаз инсталлировали 0,25% раствор Левомицетина 4 раза в день в течение 7 дней.

При осмотре пациентки через 7 месяцев было выявлено следующее:

1. Величина угла косоглазия: 

Таблица 3 
Направление взора Правый глаз Левый глаз 
При взгляде вправо от -17°3° до -5°3° от -15°3° до -5°3° 
При взгляде прямо от -7°15° до 0° от -12°5° до 0° 
При взгляде влево от -1°2° до 0° от -1°2° до 0° 


2. Подвижность:

Таблица 4 
Направление взора Правый глаз Левый глаз 
Приведение 45° 7° 
Приведение - вверх 40° 22° 
Вверх 40° 10° 
Отведение - вверх 45° 7° 
Отведение 55° 40° 
Отведение - вниз 40° 20° 
Вниз 35° 10° 
Приведение - вниз 40° 5° 


Таким образом, значительно уменьшилась величина первичного и вторичного угла косоглазия, при этом косоглазие из состояния тропии перешло в состояние горизонтальной фории. Увеличилась подвижность глаза, на котором развился паралич, в большей степени восстановилось приведение.

Пример 2.

Пациент Б., 38 лет.

Диагноз: Офтальмоплегия левого глаза в результате травмы. Монолатеральная паралитическая экзосупратропия левого глаза. Птоз 3 степени левого глаза. Паралич аккомодации левого глаза. Мидриаз левого глаза.

При обследовании:

1. Величина угла косоглазия:

Таблица 5 
Направление взора Правый глаз Левый глаз 
При взгляде вправо >-90° >-45° 
При взгляде прямо -90° - 5°7° 
При взгляде влево 7°12° 5°7° 


2. Подвижность:

Таблица 6 
Направление взора Правый глаз Левый глаз 
Приведение 45° -2° 
Вверх 45° 20° 
Отведение 60° 22° 
Вниз 60° 15° 


У пациента в период острого течения заболевания в достаточно хорошем темпе восстанавливались функции вертикаломоторов и m. rectus lateralis, однако приведение полностью отсутствовало без намечавшейся положительной динамики. Поэтому в острый период развития офтальмоплегии (через 2 месяца после начала заболевания) пациенту было проведено восстановительное лечение m. rectus medialis. 

Пациенту был введен препарат Диспорт заявляемым способом. Вид анестезии, доступ к мышцам-мишеням, методика введения иглы, ушивание операционной раны и рекомендации в послеоперационном периоде соответствовали примеру 1, с той лишь разницей, что препарат Диспорт ввели в ипсилатеральный антагонист - m. rectus lateralis левого глаза в количестве 12 Единиц и в контрлатеральный синергист - m. rectus lateralis правого глаза в количестве 13,5 Единиц. 

При осмотре пациента через 6 месяцев выявлено следующее: 

1. Величина угла косоглазия:

Таблица 7 
Направление взора Правый глаз Левый глаз 
При взгляде вправо 0° 0° 
При взгляде прямо От 0° до 2°2° От 0° до 2°2° 
При взгляде влево -10° -7° 


2. Подвижность:

Таблица 8 
Направление взора Правый глаз Левый глаз 
Приведение 45° 25° 
Вверх 45° 22° 
Отведение 60° 45° 
Вниз 60° 30° 


Таким образом, была устранена первичная и вторичная девиация при взгляде прямо и вправо. Увеличилась монокулярная подвижность пораженного глаза. Восстановившаяся конвергенция позволила пациенту комфортно выполнять зрительную работу вблизи, а восстановленное бинокулярное поле зрения обеспечило высокий уровень социальной и профессиональной адаптации пациента.

Пример 3.

Пациентка П., 63 года.

Диагноз: Паралич n.abducens левого глаза неустановленного генеза. Монолатеральная паралитическая интропия левого глаза.

Результаты первичного обследования через 3 месяца после начала заболевания (подострый период течения паралича):

1. Величина угла косоглазия:

Таблица 9 
Направление взора Правый глаз Левый глаз 
При взгляде вправо 3°2° 3°2° 
При взгляде прямо 20° 15° 
При взгляде влево - 25° 


2. Подвижность:

Таблица 10 
Направление взора Правый глаз Левый глаз 
Отведение 60° 0-3° 


В течение 3 месяцев после начала заболевания положительной динамики в увеличении отведения левого глаза не отмечалось. Поэтому в подострый период развития паралича VI пары ЧМН (через 3,5 месяца после начала заболевания) с целью создания условий для восстановления функций m. rectus lateralis на левом глазу пациентке был введен Диспорт заявляемым способом.

Вид анестезии, доступ к мышцам-мишеням, методика введения иглы, ушивание операционной раны и рекомендации в послеоперационном периоде соответствовали примеру 1, с той лишь разницей, что препарат Диспорт ввели в ипсилатеральный антагонист - m. rectus medialis левого глаза в количестве 18 Единиц и в контрлатеральный синергист - m. rectus medialis правого глаза в количестве 20 Единиц (фиг.2).

При обследовании пациентки через 4 месяца после введения препарата Диспорт было выявлено следующее:

1. Величина угла косоглазия:

Таблица 11 
Направление взора Правый глаз Левый глаз 
При взгляде вправо 0° 0° 
При взгляде прямо 1° 1° 
При взгляде влево 3° 2° 


2. Подвижность:

Таблица 12 
Направление взора Правый глаз Левый глаз 
Отведение 60° 35° 


Таким образом, практически полностью устранена первичная и вторичная девиация в первой позиции взора и при взгляде влево, полностью при переводе взгляда вправо. В значительной степени восстановлено бинокулярное поле зрения.

Таким образом, способ позволяет повысить эффективность лечения, применять препарат, содержащий Ботулотоксин-А в ранние периоды реабилитации после остро возникших параличей глазодвигательных мышц, независимо от возраста и психоэмоционального состояния пациента и исключает негативные местные побочные паретичные эффекты.




ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ


Способ лечения паралитического косоглазия, включающий введение препарата на основе Ботулотоксина-А в экстраокулярную ипсилатеральную мышцу - антагонист парализованной экстраокулярной мышцы, отличающийся тем, что в качестве препарата, содержащего Ботулотоксин-А, используют препарат Диспорт в дозе 10-20 Единиц, введение которого осуществляют в среднюю часть мышечной сумки, отступя не менее 5 мм от места ее прикрепления к склере, при этом дополнительно осуществляют введение препарата в одну или несколько мышц, являющихся контрлатеральными синергистами парализованных мышц, причем в мышцы, которые являются испсилатеральными антагонистами, вводят на 10% препарата меньше, чем в мышцы - контрлатеральные синергисты.