ИЗОБРЕТЕНИЕ
Патент Российской Федерации RU2233147

СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ОБОЛОЧЕК ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА И СТЕКЛОВИДНОГО ТЕЛА 

Имя изобретателя:  Мулдашев Э.Р. (RU); Родионов О.В. (RU); Булатов Р.Т. (RU); Гранадчиков В.А. (RU); Мусин У.К. (RU); Ларин А.И. (RU) 
Имя патентообладателя: Государственное учреждение Всероссийский центр глазной и пластической хирургии (RU) 
Адрес для переписки: 450000, г.Уфа, центр, ул. К. Маркса, 12, УГАТУ, ОИС, В.П. Ефремовой 
Дата начала действия патента:  2003.02.03 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначается для лечения заболеваний внутренних оболочек глаза и стекловидного тела, сопровождающихся транссудацией, экссудацией и геморрагиями. Выкраивают ориентированный по оси глазного яблока лоскут из васкуляризированных экстраокулярных тканей, откидывают его вершиной к лимбу. Транзиторно проводят лоскут через супрахориоидальное пространство через два транссклеральных разреза. Один разрез выполнен у основания ложа лоскута, другой на расстоянии, равном 60-80% от длины ложа лоскута. Поверх лоскута укладывают полоску аллотрансплантата, изготовленного из висцеральных фасций, и также проводят ее транзиторно через супрахориоидальное пространство. Фиксируют лоскут и аллотрансплантат на поверхности глазного яблока швами к склере. Способ позволяет повысить эффективность операций реваскуляризирующего типа путем дренирования супрахориоидального пространства и стимуляции метаболических процессов во внутренних оболочках глазного яблока и стекловидном теле.

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначается для лечения больных с заболеваниями внутренних оболочек глаза и стекловидного тела, сопровождающихся транссудацией, экссудацией и геморрагиями.

Известны хирургические способы лечения заболеваний глазного дна, направленные на реваскуляризацию сосудистой оболочки глазного яблока (хориоидеи), с целью активизации кровотока в ней введением в супрахориои-дальное пространство васкуляризированных лоскутов экстраокулярных тканей, например лоскута прямой глазной мышцы (L.P. Agarwal et al. Revascularization of choroidei of part muscular externi recti of eye//Brit. J. ophthalm. - 1963. - №7. - Р.144-148; Шпак Н.И. Новая техника операции реваскуляризации сосудистой оболочки глаза (при пигментной дегенерации сетчатки, тромбозе ЦВС и атрофии зрительного нерва)//Офтальмол. журн. -1978. - №3. С.224-227 или лоскута субконъюнктивы (Базарный В.Ф. Наш способ создания коллатерального кровообращения между оболочками глаза // Материалы 4 съезда офтальмологов СССР. -М., 1973. -T.1. -С.416-419 или сосудистого эписклерального лоскута (Галимова В.У., Мулдашев Э.Р. Новый способ реваскуляризации хориоидеи//Офтальмол. журн. -1981. -№5. -С.308-309).

Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ реваскуляризации хориоидеи с мобилизацией двух русел кровоснабжения глаза путем введения в супрахориоидальное пространство лоскута из васкуляризированных экстраокулярных тканей, состоящих из эписклеры, получающей кровоснабжение из системы внутренней сонной артерии и лоскута субконъюнктивы, васкуляризация которого обеспечивается преимущественно ветвями наружной сонной артерии (Водовозов А.М., Кондаурова Л.С., Фишер О.А. Операция реваскуляризации хориоидеи с мобилизацией двух русел кровоснабжения глаза//Офтальмохирургия, -1993. -№2. -С.50-56). Лоскут эписклеры выкраивают параллельно экватору размером 47 мм, а лоскут субконъюнктивы основанием обращен в сторону заднего полюса глаза и имеет размер 6-7 мм4 мм. Имплантацию указанных лоскутов в супрахориоидальное пространство осуществляют через радиальный разрез склеры длиной 4 мм.

Недостатками данного способа реваскуляризации хориоидеи являются: очень маленький (4 мм) радиально ориентированный доступ в супрахориоидальное пространство, через который должны имплантироваться не только сосудистый эписклеральный лоскут, но и лоскут субконъюнктивы. Вследствие этого возможна травма хориоидеи в момент вскрытия и введения лоскутов в супрахориоидальное пространство. По этой же причине возможно ущемление сосудистых лоскутов в склеральной ране с нарушением кровообращения в них. Отсутствие шовной фиксации в области склеральной раны и контракция лоскута субконъюнктивы при движениях глазного яблока способствуют развитию местной воспалительной реакции с последующим формированием рубцовой малососудистой ткани в супрахориоидальном пространстве. Эффект хирургического вмешательства при таком техническом исполнении является кратковременным и в большей степени обусловлен локальной воспалительной реакцией.

Предложенное изобретение направлено на повышение эффективности операций реваскуляризирующего типа путем дренирования супрахориоидального пространства и стимуляции метаболических процессов во внутренних оболочках глазного яблока и стекловидного тела.

Поставленная задача достигается способом хирургического лечения заболеваний внутренних оболочек глазного яблока и стекловидного тела путем введения в супрахориоидальное пространство предварительно выкроенного лоскута из васкуляризированных экстраокулярных тканей через транссклеральный разрез у основания лоскута, в котором в отличие от прототипа выкраивают ориентированный по оси глазного яблока васкуляризированный лоскут эписклеры, с последующей отсепаровкой и отведением его вершины в сторону лимба, осуществляют вскрытие супрахориоидального пространства путем сквозных разрезов склеры в зоне ложа отсепарованного лоскута один - у основания лоскута, другой на расстоянии, равном 60-80% от длины лоскута, причем разрезы осуществляют по касательной к сосудистой оболочке глазного яблока с послабляющими насечками на концах разреза у основания лоскута, затем транзиторно проводят отсепарованный лоскут через супрахориоидальное пространство с выведением вершины лоскута на поверхность глазного яблока, после чего поверх лоскута транзиторно проводят и укладывают полоску аллотрансплантата, которую вместе с лоскутом фиксируют швами к склере на поверхности глазного яблока.

Полоску аллотрансплантата можно изготавливать из висцеральных фасций или других экстраокулярых васкуляризированных тканей.

Предложенный способ хирургического лечения заболеваний внутренних оболочек глазного яблока и стекловидного тела по сравнению с прототипом имеет следующие преимущества. 

Транзиторное проведение сосудистого эписклерального лоскута через супрахориоидальное пространство с выведением его на поверхность склеры и фиксацией без натяжения, благодаря послабляющим насечкам, способствует формированию анастомозов между сосудами не только основания, но и вершины лоскута и эписклеры, что повышает жизнеспособность лоскута и его функциональную активность, нормализует проницаемость гематоофтальмического барьера, активизирует увеосклеральный отток жидкости и обменные процессы в хориоидее и сетчатке. Вследствие разницы онкотического и осмотического давлений в анастомозированных сосудах лоскута и аллотрансплантата, а также в хориоидее и супрахориоидальном пространстве происходит выведение недоокисленных продуктов обмена, свободных радикалов, транссудата, экссудата, активное рассасывание геморрагий.

Транзиторное проведение аллотрансплантата по ходу лоскута с их фиксацией к склере приводит к стимуляции процессов ангиоиндукции со стороны эписклерального ложа в аллотрансплантат и дополнительному дренирующему и реваскуляризирующему эффекту (Муслимов С.А. Морфологические основы применения аллогенных биоматериалов в регенеративной хирургии: Автореф. Дисс. докт. мед. наук. -Уфа, 2000. -С.85-87).

Известно применение аллотрансплантатов в качестве биологических стимуляторов. Продукты деградации аллотрансплантата в процессе "рассасывания - замещения" являются биологическими стимуляторами с выделением различных медиаторов на клеточном и межклеточном уровне, усиливают обменные процессы во внутренних оболочках, стимулируют метаболические процессы и активизируют систему внутриглазных и пришлых макрофагов (Шехтер А.Б. Фибробласты //Воспаление. Руководство для врачей /под ред. В.В.Серова, B.C.Паукова, - М.: Медицина, - 1995. - С.164-176).

Наличие послабляющих разрезов на склеральной ране предупреждает ущемление эписклерального сосудистого лоскута, сохраняя его жизнеспособность, обеспечивая пассивное дренирование жидкости из супрахориоидального пространства.

Предложенная совокупность существенных признаков позволяет получить новый неочевидный результат и обуславливает соответствие изобретения критерию "изобретательский уровень".

Существо изобретения поясняется чертежами, где на фиг. 1 изображено глазное яблоко с проведенным через супрахориоидальное пространство и фиксированным к склере лоскутом и аллотрансплантатом, на фиг. 2 - глазное яблоко в сагитальном срезе.

На фигурах обозначено:

  • лимб ,

  • прямые глазные мышцы , 

  • нити - держалки , 

  • глазное яблоко ,

  • лоскут эписклеры ,

  • первый сквозной разрез склеры ,

  • сосудистая оболочка (хориоидея) , 

  • супрахориоидальное пространство , 

  • послабляющие насечки склеры , 

  • зона ложа выкраиваемого лоскута ,

  • второй сквозной разрез склеры , 

  • аллотрансплантат ,

  • узловые швы .

Способ осуществляют следующим образом

  • Производят разрез конъюнктивы параллельно лимбу 1 на уровне прикрепления прямых мышц 2 глаза в любом секторе глазного яблока 4. 

  • Смежные прямые глазные мышцы 2 и конъюнктиву закрепляют нитями-держалками 3, с помощью которых глазное яблоко 4 поворачивают и фиксируют в удобном для визуализации поверхности склеры положении. 

  • Определяют магистральные сосуды эписклеры с ходом спереди - назад и с учетом их локализации и границ предполагаемого васкуляризированного лоскута эписклеры производят термокоагуляцию ветвей, отходящих от магистрального сосуда.

  •  Эписклеральный лоскут обозначают в виде трапеции шириной основания 9-12 мм, шириной вершины 4-6 мм и высотой 10-12 мм.

  •  Основание лоскута обращено к лимбу 1, а вершина к заднему полюсу глазного яблока. 

  • Микролезвием производят насечку склеры на глубину 150 мкм вдоль линии термокоагуляции. Намеченный эписклеральный лоскут выкраивают специальным микролезвием, закрепленным в лезвие держатель под прямым углом. 

  • Расслаивающими, пилящими движениями от основания к вершине лоскута (спереди назад) через намеченные ранее насечки склеры производят формирование лоскута эписклеры 5. 

  • Контроль толщины и равномерности выкраиваемого лоскута осуществляют визуально - через выкраиваемый лоскут должно просвечивать лезвие, данная толщина будет соответствовать примерно 150 мкм. 

  • Выкроенный лоскут 5 отводят в сторону лимба 1. У основания лоскута производят косой сквозной разрез склеры 6 по касательной к сосудистой оболочке 7 глазного яблока 4 до вскрытия супрахориоидального пространства 8.

  •  С целью предупреждения ранения хориоидеи 7 разрез глубоких слоев склеры производят по шпателю, введенному в супрахориоидальное пространство 8 и ориентированному по ходу разреза склеры. 

  • У конца линии разреза со стороны глубоких слоев склеры производят послабляющие насечки 9 длиной 1 мм под углом около 45 градусов.

  •  В зоне ложа выкраивания лоскута 10 параллельно первому разрезу 6, отступя от него на 7-9 мм (60-80% длины лоскута) в сторону заднего полюса глазного яблока, производят второй сквозной разрез склеры 11 по предварительно введенному в супрахориоидальное пространство 8 широкому шпателю.

  •  Радиусным шпателем сосудистый эписклеральный лоскут проводят через передний разрез в супрахориоидальное пространство с выведением вершины лоскута 5 через второй разрез 11 на поверхность склеры в момент компрессии дистального края второго склерального разреза. 

  • Поверх сосудистого эписклерального лоскута проводят полоску аллотрансплантата из висцеральной фасции 12, соответствующую размерам лоскута.

  •  Аллотрансплантат и лоскут фиксируется (у основания и у вершины) к склере узловыми швами 13 по углам. Нити-держалки удаляют.

  •  На конъюнктиву накладывают непрерывный шов шелком 7/0.

В зависимости от степени тяжести патологического процесса оболочек глазного яблока возможно проведение данной операции в нескольких секторах.

Клинический пример

Больной А., 16 лет с диагнозом: правый глаз - панувеит, старая тотальная отслойка сетчатки. До поступления в стационар в течение 3 месяцев получал стандартную противовоспалительную терапию - без эффекта. Данные лабораторно-инструментальных методов исследования, выполненные при поступлении, представлены в таблице 1.

Правый глаз - глазное яблоко уменьшено в размерах (энофтальм 3 мм), выраженная инъекция сосудов конъюнктивы, светобоязнь, слезотечение, на задней поверхности роговины множество преципитатов сероватого цвета, зрачок деформирован, на 10-12 часах задние синехии, фотореакция вялая, на передней капсуле хрусталика незначительное отложение пигмента, стекловидное тело -резко выраженный флер за счет эксудата, детали глазного дна не офтальмоскопировать невозможно.

Левый глаз - отмечается умеренная светобоязнь и слезотечение.

Больному проведена операция по предложенному способу. Операция и послеоперационный период протекал без осложнений. В послеоперационный период проводилось стандартное лечение.

Через 2 дня после операции: на левом глазу светобоязни и слезотечения нет. Через 10 дней после операции: на правом глазу светобоязнь и слезотечение отсутствуют, тонус глазного яблока восстановлен (15 мм рт. ст.), размеры и количество преципитатов резко уменьшилось (остались единичные точечные), задние синехии сохраняются, стекловидное тело - оптически прозрачное офтальмоскопируем старую воронкообразную отслойку сетчатки с формированием преретинальных шварт.

Данные обследования, проведенного через 1 месяц после операции, предоставлены в таблице 2.

Правый глаз: роговица прозрачная, преципитаты отсутствуют, передняя камера нормальной глубины, влага ее прозрачная, хрусталик прозрачный, сохраняются спайки на 10 часах, стекловидное тело чистое, офтальмоскопируем старую воронкообразную отслойку сетчатки с формированием преретинальных шварт.

Таким образом, предложенное изобретение позволяет повысить эффективность хирургического лечения больных с заболеваниями внутренних оболочек глазного яблока и стекловидного тела за счет дренирования супрахориоидального пространства и стимуляции кровообращения и метаболических процессов во внутренних оболочках глазного яблока и стекловидном теле.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Способ хирургического лечения заболеваний внутренних оболочек глазного яблока и стекловидного тела путем введения в супрахориоидальное пространство предварительно выкроенного лоскута из васкуляризированных экстраокулярных тканей через транссклеральный разрез у основания лоскута, отличающийся тем, что выкраивают ориентированный по оси глазного яблока васкуляризированный лоскут эписклеры, с последующей отсепаровкой и отведением его вершины в сторону лимба, осуществляют вскрытие супрахориоидального пространства путем сквозных разрезов склеры в зоне ложа отсепарованного лоскута, один - у основания лоскута, другой на расстоянии, равном 60-80% от длины лоскута, причем разрезы осуществляют по касательной к сосудистой оболочке глазного яблока с послабляющими насечками на концах разреза у основания лоскута, затем транзиторно проводят отсепарованный лоскут через супрахориоидальное пространство с выведением вершины лоскута на поверхность глазного яблока, после чего поверх лоскута транзиторно проводят и укладывают полоску аллотрансплантата, которую вместе с лоскутом фиксируют швами к склере на поверхности глазного яблока.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что полоску аллотрансплантата изготавливают из висцеральных фасций или других экстраокулярных васкуляризированных тканей. 

Версия для печати
Дата публикации 18.05.2007гг


вверх