СПОСОБ ЛАЗЕРНО-ХИРУРГИЧЕСКОЙ ЭКСТРАКЦИИ ВРОЖДЕННЫХ КАТАРАКТ С ВНУТРИКАПСУЛЯРНОЙ ИМПЛАНТАЦИЕЙ ЗАДНЕКАМЕРНЫХ ИОЛ

СПОСОБ ЛАЗЕРНО-ХИРУРГИЧЕСКОЙ ЭКСТРАКЦИИ ВРОЖДЕННЫХ КАТАРАКТ С ВНУТРИКАПСУЛЯРНОЙ ИМПЛАНТАЦИЕЙ ЗАДНЕКАМЕРНЫХ ИОЛ


RU (11) 2234903 (13) C1

(51) 7 A61F9/008 

(12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 
Статус: по данным на 10.08.2007 - прекратил действие, но может быть восстановлен 

--------------------------------------------------------------------------------

(14) Дата публикации: 2004.08.27 
(21) Регистрационный номер заявки: 2003102585/14 
(22) Дата подачи заявки: 2003.01.31 
(24) Дата начала отсчета срока действия патента: 2003.01.31 
(45) Опубликовано: 2004.08.27 
(56) Аналоги изобретения: RU 2180546 С2, 20.03.2002. RU 2000104111 A, 10.01.2002. НУГАЕВА Н.Р. Лазерная передняя капсулотомия и нуклеоабляция при микрохирургическом лечении катаракты. Автореф. дис. канд. мед. наук, - Саратов: 1996. ZETTERSTROM С. et al. Cataract surgery in children with capsulorhexis of anterior and posterior capsules and heparin-surface-modified intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 1994 Nov; 20 (6): 599-601. 
(72) Имя изобретателя: Арестова Н.Н. (RU); Хватова А.В. (RU); Круглова Т.Б. (RU) 
(73) Имя патентообладателя: Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца (RU) 
(98) Адрес для переписки: 105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19, МНИИ ГБ им. Гельмгольца, отдел информации 

(54) СПОСОБ ЛАЗЕРНО-ХИРУРГИЧЕСКОЙ ЭКСТРАКЦИИ ВРОЖДЕННЫХ КАТАРАКТ С ВНУТРИКАПСУЛЯРНОЙ ИМПЛАНТАЦИЕЙ ЗАДНЕКАМЕРНЫХ ИОЛ 

Изобретение относится к медицине, а именно к детской офтальмологии, и предназначено для дифференцированного лазерно-микрохирургического лечения различных форм врожденных катаракт с внутрикапсулярной имплантацией заднекамерных ИОЛ у детей. Проводят непрерывный круговой передний ИАГ-лазерный капсулорексис диаметром 5 мм, начиная с нижнего сегмента при молокообразных формах, начиная с верхнего сегмента - при зонулярных формах; предварительную ИАГ-лазерную факофрагментацию через невскрытую переднюю капсулу, с последующим лазерным капсулорексисом - при атипичных формах. Помутневшие после воздействия лазера хрусталиковые массы и лоскут иссеченной лазером передней капсулы удаляют микрохирургическим аспирационно-ирригационным способом, не удаляя заднюю капсулу, имплантируют заднекамерную модель ИОЛ в капсульный мешок. Способ позволяет повысить оптическую и функциональную эффективность, снизить травматичность, улучшить условия проведения микрохирургического удаления любых клинических форм врожденных катаракт, исключить непреднамеренный разрыв и оставление лоскутов передней капсулы, обеспечить более полное выведение хрусталиковых масс и условия для качественной имплантации заднекамерной ИОЛ в капсульный мешок, увеличить шансы на сохранение целости задней капсулы, т.е. предотвратить риск тяжелых необратимых осложнений со стороны роговицы и особенно заднего отдела глаза у детей. 


ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ



Изобретение относится к медицине, а именно к детской офтальмологии, и предназначено для лазерно-микрохирургического лечения врожденных катаракт, с имплантацией заднекамерных (ЗКЛ) интраокулярных линз (ИОЛ) с учетом клинических и возрастных особенностей форм, приводящее к повышению эффективности и уменьшению травматичности удаления врожденных катаракт у детей.

До настоящего времени общепринятым способом удаления врожденных катаракт у детей остается микрохирургическая экстракапсулярная экстракция (Хватова А.В., 1963). В последние годы имплантация заднекамерных ИОЛ у детей старше 6 лет считается эффективной и безопасной процедурой в педиатрической катарактальной хирургии (Malukiewicz - Wisniewska G, 1999, Боброва Н.Ф., 1992, Зубарева Л.Н., 1993). Растет число хирургов, пропагандирующих имплантацию ИОЛ детям (Боброва с соавт, 1987-2002; Зубарева Л.Н, 1986-93; Ben Ezra 1983-97; Dahan 1990; Gimbel, 1993; Hiles D.A.,1980; Sinskey R.M., 1993). Однако боязнь за судьбу оперированного глаза ребенка, недостаточное число наблюдений в отдаленные сроки, значительное число осложнений, ряд нерешенных проблем детской имплантационной хирургии не позволяют пока методу ИОК найти широкое применение в детской офтальмологии (Федоров С.Н. с соавт., 1997).

Основным обязательным условием возможности интракапсулярной имплантации ИОЛ является качественная передняя капсулотомия, создающая надежный капсульный мешок для интракапсулярной фиксации ИОЛ. Однако детским офтальмохирургам известно, что передняя капсулотомия (или “капсулорексис”) у детей является наиболее сложным и трудновыполнимым этапом факоаспирации (Боброва Н.Ф. с соавт, 2002, Gimbel с соавт, 1993), зачастую заставляющим отказаться от имплантации у ребенка. Кроме того, остатки не полностью иссеченной и не удаленной из глаза передней капсулы у детей часто (42,3%) приводит к формированию вторичной катаракты и необходимости повторного вмешательства (6,7-76,9% - Хватова А.В., Арестова Н.Н., 1980). Это обусловлено известными особенностями врожденных катаракт у детей: тонкость и неравномерность толщины передней капсулы, отсутствие ядра, наличие молокообразных масс, кальцификатов (Хватова А.В. 1982), эластичность задней капсулы, “мягкость” хрусталикового вещества и повышенное давление на хрусталик со стороны стекловидного тела (Боброва Н.Ф. с соавт, 2002, Gimbel с соавт, 1993). Поэтому точное и полное рассечение передней капсулы хрусталика, производимое микрохирургическим инструментом во время этой операции, весьма сложно и не всегда выполнимо при некоторых формах врожденных катаракт. А ведь гарантией интракапсулярной фиксации ИОЛ является именно небольшое (не более 5 мм), но ровное отверстие в передней капсуле с гладкими краями, что препятствует надрыву капсулы при удалении хрусталикового вещества и имплантации ИОЛ (Федоров С.П., Егорова Э.В. 1992).

Известно много способов вскрытия передней капсулы: множественные мелкие перфорации по краю расширенного зрачка, объединяемые круговым вскрытием - метод “консервной банки” - метод Kelman (Краснов М.М., 1977, Хватова А.В., 1982), разрез в нижнем сегменте с удалением лоскута капсулы микрокрючком (Хватова А.В., 1982), горизонтальный разрез от 2 до 10 ч с микроперфорациями в нижнем сегменте и удалением капсулы микрокрючком (Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1992) и др.

В последние годы более употребимым стал термин “капсулорексис”, объединяющий методики разных авторов по дозированному выкраиванию лоскута передней капсулы округлой формы и по возможности с ровными краями, диаметром до 5 мм (Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1992). Чаще всего для вскрытия передней капсулы используется инъекционная игла, изогнутая под углом 90, соединенная со шприцем, по которому подается ирригационный раствор (Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1992, Боброва И.Ф. с соавт., 2002). Варианты методик “капсулорексиса” отличаются местом начала манипуляций на капсуле - в центре, в сегменте 6 или 12 ч, ходом последовательных перфораций (Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1992, с.115).

В последние годы наиболее адаптированной к нуждам имплантационной хирургии считается техника передней непрерывной циркулярной капсулотомии или передний капсулорексис (Gimbel, 1990), но именно эта методика наиболее трудновыполнима у детей (Боброва Н.Ф. с соавт., 2002, Girnbel с соавт., 1993).

Использование ИАГ-лазера расширило возможности дозированного вскрытия передней капсулы, перфорации капсулы могут быть выполнены по любой линии, даже в случаях патологических изменений капсулы и нарушения прочностных характеристик ее.

Аналогами предлагаемого изобретения являются следующие:

1. В настоящее время для экстракции врожденных катаракт с имплантацией ИОЛ большинство детских офтальмохирургов предпочитают метод инструментальной хирургической передней циркулярной капсулотомии в сочетании с аспирационно-ирригационным удалением хрусталиковых масс (Зубарева Л.Н., 1993, Benezra D., 1993-1997: Dahan E., Salmenol B.D., 1990: Gimbel, 1993: Zetterstrem Ch., 1994-2002).

2. У взрослых пациентов известно использование метода ИАГ-лазерной передней капсулотомии - с лазерными перфорациями по горизонтальной линии в верхнем отделе и единичными перфорациями в нижнем сегменте. Требуется в среднем 35-40 лазерных перфораций с энергией импульса 2,2-2,4 мДж. После интракапсулярной имплантации ИОЛ листок капсулы в зоне нижней перфорации фиксируется микроцистотомом и выводится им из глаза – без травматичного использования ножниц (Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1992). Однако в детской офтальмологии, в частности с учетом особенностей клинических форм врожденных катаракт у детей, эти методы не применяются.

3. В последние годы начал внедряться предложенный нами новый способ комбинированного лазерно-хирургического удаления врожденных катаракт у детей (Хватова А.В., Арестова Н.Н., Егиян Н.С., патент РФ на изобретение №2180546. Приоритет от 22.02.2000), сочетающий ИАГ-лазерную переднюю капсулотомию с последующим микрохирургическим удалением врожденной катаракты ирригационно-аспирационным методом. Лазерное рассечение передней капсулы обеспечивает более полное удаление передней капсулы без оставления лоскутов, повышает эффективность и улучшает условия проведения микрохирургического удаления различных клинических форм врожденных катаракт, гарантирует полное выведение хрусталиковых масс, что является эффективной профилактикой вторичных катаракт. Повышая возможность сохранения целости задней капсулы, этот способ уменьшает травматичность и частоту осложнений удаления врожденных катаракт у детей, предупреждает риск тяжелых осложнений.

Однако вышеописанный способ, с одной стороны, не учитывает особенности различных клинических форм врожденных катаракт у детей, что не позволяет использовать единую универсальную методику лазерного капсулорексиса при разных формах катаракт.

С другой стороны, этот способ предназначен только для экстракции врожденных катаракт без имплантации ИОЛ. Для имплантирования ИОЛ требуется не субтотальное полное круговое иссечение передней капсулы (Д 6-7 мм), а дозированное частичное рассечение ее, особой формы, конфигурации, размеров и локализации, предназначенное специально для интракапсулярной заднекамерной модели ИОЛ Т-26, причем с учетом особенностей клинических форм врожденных катаракт у детей.

Отличие предлагаемого нами изобретения от перечисленных аналогов заключается в выборе метода переднего капсулорексиса в зависимости от формы врожденной катаракты, особенностях методики ИАГ-лазерного кругового непрерывного переднего капсулорексиса и фрагментирования хрусталиковых масс перед аспирационно-ирригационным удалением их и рассеченной передней капсулы, с последующей интракапсулярной имплантацией ИОЛ.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является предупреждение развития непреднамеренного полного разрыва передней капсулы, вскрытия задней капсулы с выпадением стекловидного тела и другими тяжелыми осложнениями, делающими невозможным имплантацию заднекамерной модели ИОЛ.

Технический результат достигается с помощью дифференцированного подхода в проведении капсулорексиса, при этом учитывается состояние передней капсулы хрусталика, консистенция хрусталиковых масс при различных клинических формах врожденных катаракт у детей, что позволяет иссечь в передней капсуле центральное круглое отверстие идеальной формы, нужных размеров, с гладкими краями, что гарантирует проведение интракапсулярной имплантации ИОЛ без осложнений.

ИАГ-лазерная методика в отличие от хирургической позволяет производить дозированное вскрытие передней капсулы любой необходимой заданной конфигурации, причем при любой степени прозрачности и плотности капсулы.

Методика лазерного переднего капсулорексиса определяется особенностями различных клинических форм врожденных катаракт у детей:

1. При полных молокообразных формах врожденных катаракт с тонкой передней капсулой: передний непрерывный циркулярный капсулорексис - множественные мелкие лазерные микроперфорации передней капсулы наносятся в виде непрерывной линии по окружности Д - 5 мм, начиная с нижнего сегмента (с 6 ч - к 12 ч: по и против часовой стрелки) - иначе вылившиеся в переднюю камеру жидкие молокообразные массы, сделают невозможным завершение капсулорексиса.

2. При зонулярных формах - передний капсулорексис: множественные мелкие лазерные микроперфорации передней капсулы наносятся также по окружности Д - 5 мм, но начиная с верхнего сегмента (с 12 ч - к 6 ч: по и против часовой стрелки) - иначе “ядро” может выпасть в переднюю камеру, контактировать с роговицей.

3. При атипичных формах (с неравномерным помутнением хрусталика, больше в задних слоях, с частыми кальцификатами): сначала, не вскрывая переднюю капсулу, проводится ИАГ-лазерная интракапсулярная факофрагментация - дробление плотных участков хрусталикового вещества, кальцификатов, а затем - ИАГ-лазерная линейная передняя капсулотомия (горизонтальный линейный разрез от 10 до 2 ч в верхней 1/3 зрачка, с микроперфорациями в нижней части) или передний непрерывный круговой капсулорексис (в зависимости от состояния капсулы и консистенции хрусталиковых масс).

Второй этап комбинированного лазерно-хирургического лечения: аспирационно-ирригационное удаление хрусталиковых масс идентичен для всех форм врожденных катаракт. Хрусталиковые массы обычно после воздействия ИАГ-лазера мутнеют, что весьма облегчает их удаление и является преимуществом предлагаемого способа. Иссеченный ИАГ-лазером лоскут передней капсулы у детей легко аспирируется - не требует дополнительного использования хирургических методов.

Отсутствие контакта удаляемых хрусталиковых масс с эндотелием роговицы при интракапсулярной аспирации хрусталиковых масс является надежной профилактикой роговичных осложнений.

Точное дозированное рассечение передней капсулы методом ИАГ-лазерного переднего капсулорексиса в сочетании с аспирацией-ирригацией хрусталиковых масс позволяет в большинстве случаев сохранить целость и интактность прозрачной задней капсулы хрусталика. У детей сохранение целости и интактности задней капсулы хрусталика принципиально важно, т.к. вскрытие ее на незрелом глазу ребенка, часто имеющем сопутствующую патологию стекловидного тела и др., часто ведет к тяжелым, необратимым осложнениям (грыжи стекловидного тела, витреокорнеальные сращения, синдром Ирвин-Гасса, макулодистрофия, вторичная глаукома, отслойка сетчатки).

Отсутствие остатков передней капсулы хрусталика, хрусталиковых масс, интактность задней капсулы являются надежной профилактикой образования вторичной катаракты у детей.

Способ осуществляется следующим образом:

1. Лазерный этап: ИАГ-лазерный передний частичный круговой непрерывный капсулорексис.

Используют, например, лазерную установку VISULAS - ИАГ фирмы “Zeiss” (Германия) или лазерный перфоратор “Капсула” (Россия) - иттрий-алюминиевый гранат, активированный неодимием. Длина волны излучения 1064 нм, длительность импульса 2-3 нс, диаметр фокального пятна 30-50 мкм. Число и энергия импульсов определяются в зависимости от клинической формы врожденной катаракты, а главное от прозрачности передней капсулы и прилежащих кортикальных слоев.

Минимальная энергия требуется для лазерной перфорации непрозрачной передней капсулы или при прозрачной капсуле, но с мутными подлежащими кортикальными слоями - достаточно энергии импульса 0,8-1,5 мДж. При прозрачной капсуле и прозрачных подлежащих кортикальных слоях требуется увеличение энергии импульса до 1,8-2,5 мДж. Число импульсов: 10-24.

По нашему опыту, сравнительно большего уровня энергии (до 3,5 мДж) требуют зонулярные фор