СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ВТОРИЧНОЙ СЕНСОНЕВРАЛЬНОЙ ТУГОУХОСТИ

СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ВТОРИЧНОЙ СЕНСОНЕВРАЛЬНОЙ ТУГОУХОСТИ


RU (11) 2281744 (13) C1

(51) МПК
A61F 11/00 (2006.01) 

(12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 
Статус: по данным на 29.08.2007 - может прекратить свое действие 

--------------------------------------------------------------------------------

Документ: В формате PDF 
(14) Дата публикации: 2006.08.20 
(21) Регистрационный номер заявки: 2005103471/14 
(22) Дата подачи заявки: 2005.02.10 
(24) Дата начала отсчета срока действия патента: 2005.02.10 
(45) Опубликовано: 2006.08.20 
(56) Аналоги изобретения: RU 2136254 C1, 10.09.1999. RU 2133601 C1, 27.07.1999. В.Т.ПАЛЬЧУН и др., Оториноларингология, М., Медицина, 2002, с.446-452. MARSHALL А.Н. et al., Cochlear Implantation in Cochlear Otosclerosis., Laryngoscope. 2005 Oct; 115(10):1728-1733. 
(72) Имя изобретателя: Шварцман Наум Айзикович (RU) 
(73) Имя патентообладателя: Шварцман Наум Айзикович (RU) 
(98) Адрес для переписки: 119421, Москва, ул.Новаторов, 36, корп.5, кв.450, Н.А.Шварцману 

(54) СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ВТОРИЧНОЙ СЕНСОНЕВРАЛЬНОЙ ТУГОУХОСТИ
Изобретение относится к медицине, в частности к клинической хирургии, а именно оториноларингологии, и может быть использовано при хирургическом лечении хронической вторичной сенсоневральной тугоухости II-IV степени. Сущность способа заключается в том, что после отслойки меатотимпанального лоскута и удаления костного навеса задневерхней стенки наружного слухового прохода накладывается неполная кохлеостома до появления в ней перилимфы. Меатотимпанальный лоскут укладывается на место, что дает увеличение площади барабанной перепонки. Козелковый хрящ накладывается на сосцевидный отросток по задней периферии наружного слухового прохода, тем самым удлиняя слуховой проход, что способствует усилению резонанса. Новизна способа состоит в мобилизации физиологических механизмов звукопроведения к сенсорным окончаниям слухового нерва за счет усиления резонанса наружного слухового прохода, гидравлического эффекта и ускорения перилимфоликворообмена для нормализации состава перилимфы. Использование данного изобретения позволит воспринимать пациентам речь окружающих не искаженной. 9 ил.




ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ


Изобретение относится к медицине, в частности к клинической хирургии, а именно оториноларингологии, и может быть использовано при хирургическом лечении хронической вторичной сенсоневральной тугоухости II-IV степени.

Лечение хронической сенсоневральной тугоухости является одной из наиболее актуальных проблем оториноларингологии.

Консервативное лечение, как правило, не дает положительных результатов. Поэтому внимание отиатров направлено на поиски и разработку хирургических способов лечения этой патологии.

В настоящее время единственным хирургическим способом лечения тяжелой хронической сенсоневральной тугоухости и глухоты периферического типа является метод кохлеарной имплантации. Он заключается в том, что в тимпанальную лестницу улитки вводится пучок электродов, через который проводится прямая стимуляция слухового нерва электрическими импульсами, определенным образом соответствующими акустическому сигналу. Таким образом, метод имеет физическое обоснование, которое состоит в переработке звукового сигнала, поступающего из окружающей среды, в электрические импульсы с последующей стимуляцией слухового нерва через электроды.

Разработка имплантантов представляет сложную научно-техническую проблему и требует высоких технологий для их создания. Основными производителями кохлеарных имплантантов являются Австралия, Австрия, Америка, Франция и Голландия.

Показанием к кохлеарной имплантации является тяжелая степень тугоухости и глухота. Операция показана пациентам, у которых повреждены только рецепторы улитки, поскольку для работы имплантата необходима сохранность слухового нерва.

Непосредственно имплантант состоит из наружной и имплантируемой частей. Наружная часть это микрофон, речевой процессор и передатчик. Микрофон воспринимает и передает сигналы в речевой процессор. Последний закреплен на одежде больного как карманный слуховой аппарат. В речевом процессоре производится преобразование речевого сигнала в импульсы, которые по проводу передаются на передатчик, удерживаемый с помощью магнита за ухом пациента. Передатчик по радиоканалу передает информацию на приемник.

Имплантируемая часть включает в себя приемник с индукционной катушкой и пучок электродов различного количества. В настоящее время в некоторых зарубежных клиниках в улитку вводится до 22 электродов. Приемник имплантируется под кожу в предварительно сделанное углубление на височной кости, а цепочка электродов вводится в барабанную лестницу на глубину 30 мм через отверстие вблизи круглого окна. Операция проводится под наркозом. Продолжительность ее не менее 3 часов.

Вышеизложенный хирургический способ лечения тяжелой сенсоневральной тугоухости IV и V степеней, несмотря на более чем сорокалетнее существование, широкого распространения не получил. Он используется, главным образом, за рубежом. В нашей стране впервые этот способ разрабатывался М.Р.Богомильским с сотрудниками (1996), однако внедрить его не удалось. В настоящее время он применяется в единичных клиниках Москвы и Санкт-Петербурга. За указанный период в мире проведено около 20000 операций. В нашей стране прооперировано не более 30 человек.

Недостатками этого, пока единственного, способа хирургического лечения хронической сенсоневральной тугоухости являются:

1. Речевой процессор в состоянии обработать количество сигналов ограниченного количества частот (от 300 Гц до 5,5 кГц). Поэтому не поступающие в улитку звуковые сигналы более низких и более высоких частот, спектр которых в норме значительно шире, влияют на разборчивость речи.

2. Речевые сигналы, поступающие из внешней среды, ограничены в соответствии с количеством электродов, введенных в улитку. Так, если в улитку введен имплант из 8 электродов, как это делается во многих клиниках, то весь спектр речевого сигнала делится всего на 8 полос. Частоты каждой полосы кодируются одним электрическим стимулом и различий в ощущениях при стимуляции любым тональным сигналом нет, а значит, нет и различий в слуховых ощущениях, которые должны возникать при разных по частоте звуках. Следовательно, становится невозможной частотная дифференцировка. Воспринимаемая речь без каких-либо обертонов не имеет никакой окраски ("бесцветна"), не ассоциируется с говорящим.

3. Речевой сигнал поступает на электроды с постоянной задержкой в 80 мкс. Отсюда задержка в восприятии звукового стимула высоких и низких частот спектра составляет 640 мкс. При этом частоты передаются не последовательно от высоких к низким, как в норме, а хаотично, что еще больше затрудняет разборчивость речи.

4. Частотные полосы импланта, имеющего определенное размещение электродов, как правило, не совпадают с частотными полосами улитки, в соответствии с ее тонотопикой. Это зависит от размеров улики у различных субъектов и глубины погружения электродов в улитку во время операции.

5. Электрические импульсы поступают на электроды одновременно. Следовательно, частотные полосы речевого процессора не могут обеспечить раздражение соответствующих волокон слухового нерва отдельно, и имеется возможность возбуждения одной и той же области слухового нерва соседними электродами.

6. Электрический стимул на любой, введенный в улитку электрод, поступает через каждые 640 мкс. Между тем известно, что рефракторный период нервного волокна около 1 мс. Отсюда следует, что любое волокно слухового нерва не успевает реагировать на каждый электрический стимул, а значит, возбуждение волокон происходит неритмично, нерегулярно.

7. Речевой процессор програмируется на тонотопическую организацию нормальной улитки. Однако совершенно неизвестно, сохраняется ли тонотопическая архитектоника улитки у больных с хронической сенсоневральной тугоухостью и не меняется ли она в зависимости от этиологического и патогенетического факторов происхождения имеющейся формы тугоухости.

Таким образом, все вышеперечисленное свидетельствует, что картина речи у пациента после операции кохлеарной имплантации значительно отличается от нормальной, как по временным, так и по частотным параметрам. Также имеются значительные отличия от тугоухих пациентов, использующих для коррекции слуха слуховые аппараты. В этой связи, справедливо утверждение V.S.Shanon (1992) о том, что после операции кохлеарной имплантации пациента, по-видимому, следует рассматривать как человека с другой сенсорной системой.

Считалось, что в основе хронической сенсоневральной тугоухости различного генеза лежит дегенерация и атрофия сенсоневральных окончаний слухового нерва. При этом, естественно, страдает звуковосприятие.

Исследования последних десятилетий показали, что сенсоневральная тугоухость имеет несколько этиопатогенетических форм (Schuknecht H.F., 1955; Schuknecht H.F., 1964). Одна из них обусловлена не нарушением восприятия звука сенсоневральными элементами, а нарушением проведения звуковой волны к ним в жидких средах внутреннего уха.

Такая форма тугоухости была названа «вторичной» или «квазисенсоневральной» (Сагалович Б.М. 1978; 1988). В основе патогенеза этой кондуктивной формы (Токарев О.П., 1998) лежат травматические, шумовые, сосудистые, метаболические, идиопатические и индуцированные патологией среднего уха и слуховой трубы, факторы. Изменяя физико-химический состав, вязкость и давление внутриушной лимфы, эти факторы нарушают внутриулитковое звукопроведение. Сохранность же волосковых клеток, клеток спирального ганглия и волокон слухового нерва нормальная или достаточная для восприятия звука и его проведения в центральные отделы головного мозга. Эта тугоухость имеет ряд дифференциально-диагностических признаков.

На тональной аудиограмме костно-воздушный разрыв отсутствует или выражен незначительно. Аудиометрические кривые имеют нисходящую конфигурацию. Камертональные пробы почти никогда не укладываются в привычные схемы. Главными же признаками этой (кондуктивной) формы сенсоневральной тугоухости является нормальная или близкая к норме чувствительность к ультразвуку, 100%-ная разборчивость речи и достаточно хорошая коррекция слуховым аппаратом. При такой форме тугоухости лечение нередко позволяет в значительной мере улучшить слуховую функцию.

Новизна предлагаемого способа хирургического лечения хронической вторичной сенсоневральной тугоухости является мобилизация физиологических механизмов проведения звука из внешней среды к сенсорным окончаниям слухового нерва за счет усиления резонанса наружного слухового прохода, гидравлического эффекта и ускорения перилимфоликворообмена.

Существенное отличие заключается в том, что после отслойки меатотимпанального лоскута удаляется костный навес задневерхней стенки наружного слухового прохода, накладывается неполная кохлеостома до появления перилимфы, затем меатотимпанальный лоскут укладывается на место, а на область сосцевидного отростка, по задней периферии наружного слухового прохода, укладывается козелковый хрящ. Положительным фактором предлагаемого хирургического лечения является также возможность прогнозирования результатов лечения. Критериев же прогнозирования результатов лечения при кохлеарной имплантации не существует.

Операция проводится под местным обезболиванием.

Раствором ультракаина (DS-Forte) производится местная анестезия верхнезадненижней стенки наружного слухового прохода и заушной области. Операция выполняется с помощью хирургического отоларингологического микроскопа с увеличением от 5Х до 7Х с использованием специального микрохирургического инструментария.

Делается разрез кожи наружного слухового прохода по Розену. Отслаивается меатотимпанальный лоскут. Далее производится заушный разрез по переходной складке до кости, окаймляя периферию наружного слухового прохода. Удаляется костный навес задневерхней стенки наружного слухового прохода с тем, чтобы получить возможность увеличить площадь барабанной перепонки и тем самым усилить гидравлический эффект. Накладывается неполная кохлеостома с целью замедленного дренирования перилимфатического пространства для ускорения перилимфоликворообмена и восстановления нормального физико-химического состава лабиринтной жидкости. Удаляется козелковый хрящ с целью дальнейшего использования его в качестве аутотрансплантата для удлинения наружного слухового прохода и усиления резонанса последнего. Козелковый хрящ укладывается на область сосцевидного отростка на уровне задней периферии слухового прохода. Ранее отслоенные кожные лоскуты укладываются на свои места. Производится тампонада наружного слухового прохода. Швы на заушный разрез. Повязка.

1. Физиологические обоснования.

Одна из функций наружного слухового прохода - резонаторная. Благодаря ей уровень звукового давления у барабанной перепонки, по сравнению с уровнем звукового давления около ушной раковины, увеличивается. По данным различных авторов (Блауэрт И., 1979; Патякина О.К., исоавт. 2001; Wiener Р.М. и соавт. 1946; Bekesy G., 1960; Shaw E.A.G., 1975; Mehrgradt S., Mellert V., 1977), в норме в наружном слуховом проходе происходит резонансное усиление звука с интенсивностью в 12-15 дБ. При этом диаметр входного отверстия должен быть не менее 6 мм, а длина не менее 3 см.

Таким образом, варьируя указанными величинами, можно усилить резонанс наружного слухового прохода и, тем самым, увеличить уровень звукового давления на барабанную перепонку.

2. Увеличение уровня трансформации звукового давления (гидравлический эффект).

Физиологическое обоснование.

Одной из основных функций среднего уха является повышение уровня давления звуков окружающей среды с целью преодоления различий в импедансе между воздухом и внутрилабиринтной жидкостью. Эта функция трансформации уровня звукового давления получила название - гидравлический эффект. Она обеспечивается соотношением площадей барабанной перепонки и основания стремени. Кроме того, она зависит от определенного строения непосредственно барабанной перепонки, функции рычажной системы слуховых косточек и мышц среднего уха. По данным Вульштейна Х., (1972) эффективность ее составляет 22,3 дБ. Каков же механизм данной функции звукового трансформатора?

Площадь барабанной перепонки в сравнении с площадью окна преддверия примерно 20,1:1,0, т.е. давление от барабанной перепонки к окну преддверия увеличивается в 20,1 раза. Уже в 1885 году Helmholz H. определил увеличение этого давления. Оно соответствует отношению размера барабанной перепонки к размеру основания стремени, умноженному на рычажное действие слуховых косточек. Гидравлический эффект от действия всего трансформатора звукового давления составляет по данным Bekesy (1932, 1948) - 26,9 дБ, а по сообщению Wever E.G. и Lawrense M. (1954) - 25,2 дБ.

Увеличивая разность площадей барабанной перепонки и основания стремени можно усилить уровень звуковой трансформации и, таким образом, увеличить объемное смещение перилимфы, т.е. получить больший, по сравнению с нормой, гидравлический эффект.

3. Усиление перилимфоликворообмена с целью очищения внутриушной лимфы и нормализации ее физико-химического состава.

Физиологическое обоснование

В настоящее время уже не вызывает сомнений концепция общности гуморальной системы, включающей субарахноидальное, перилимфатическое и эндолимфатическое пространства, которые подвержены единой гидродинамике.

Carlborg В., Farmer J. (1983) утверждают, что при понижении давления в перилимфатическом пространстве ушного лабиринта происходит проникновение спинно-мозговой жидкости в перилимфу. Подтверждением этого положения являются исследования Б.М.Сагаловича и М.В.Сенюкова (1966, 1968), при которых после субокципитального введения в спинно-мозговую жидкость кроликов радиоактивного фосфата натрия определялось количественное наличие этого радиоактивного вещества в перилимфе животных. Результаты показали значительное, по сравнению с нормой, ускорение, эвакуации спинно-мозговой жидкости в перилимфатическое пространство ушного лабиринта по мере последовательного неоднократного удаления некоторого объема перилимфы через окно улитки. На основании этих опытов сделан вывод, что спинно-мозговой жидкости принадлежит роль регуляции состава перилимфы за счет взаимообмена ликвора с перилимфой через водопровод улитки. Одновременно было продемонстрировано, что дренирование перилимфатического пространства ушного лабиринта с понижением давления в нем значительно ускоряет поступление в него спинно-мозговой жидкости, которая замещает объем удаленной перилимфы.

Предлагаемый способ хирургического лечения осуществлен у 41 человека после официального их согласия.

Отдаленные сроки до и более 5 лет.

Примеры конкретного выполнения

НАБЛЮДЕНИЕ №1

Больная В., 42 лет (история болезни №2642), бухгалтер. Поступила в хирургическую клинику 14.09.98.

Жалобы на значительное снижение слуха на правое ухо, звон в нем. Считает себя больной на протяжении трех лет. В поликлинике регулярно проходила курсовое лечение по поводу сенсоневральной тугоухости 3-4-ой степени справа. Улучшения не наблюдалось.

Неоднократно обследовалась терапевтом, невропатологом, окулистом. Патологии не обнаружено. При рентгенографии височных костей по Стенверсу и компьютерной томографии, а также рентгенографии шейного отдела позвоночника патологии не выявлено.

При эндоскопии ЛОР-органов изменений не отмечено. Проходимость слуховых труб 1-ой степени.

Шепотная речь справа - 0 м, слева - 6 м. Разговорная речь справа - 0 м. Опыт Ринне с обеих сторон положительный. Латерализация в опыте Вебера - влево. Опыт Бинга положительный с обеих сторон. Опыт Федериче - козелок.

На тональной аудиограмме (фиг.1): справа - нисходящие кривые костной и воздушной проводимости, идущие параллельно, без костно-воздушного разрыва. Чувствительность к ультразвуку нормальная. На речевой аудиограмме (фиг.3): кривая правого уха значительно отклонена вправо. 100%-ная разборчивость речи наступает при 110 дБ. Проба со слуховым аппаратом положительная (слуховая функция при наличии слухового аппарата улучшается).

Слева слуховая функция нормальная.

Клинический диагноз: Хроническая вторичная сенсоневральная тугоухость 3-ей степени справа.

Учитывая отсутствие эффекта от многократного консервативного лечения, больной предложена операция по описанной методике.

15.09.98 произведена операция усиления: резонанса наружного слухового прохода, гидравлического эффекта, перилимфоликворообмена.

Послеоперационный период без особенностей.

20.09.98 выписана.

В послеоперационном периоде больная начала отмечать постепенное улучшение слуха на оперированное ухо. Шум в ухе в значительной степени стих. Разговорная речь на правое ухо до 10 м. Латерализация в опыте Вебера - вправо. Опыт Бинга справа отрицательный. Опыт Федериче справа - сосцевидный отросток.

На тональной аудиограмме (фиг.2), проведенной через шесть месяцев после операции, отмечается значительное понижение порогов, как по костной, так и воздушной проводимости. При речевой аудиометрии (фиг.3) кривая 100%-ной разборчивости речи приблизилась к норме на 20 дБ.

Эти результаты остались и через пять лет после операции (фиг.2 и фиг.3).

Заключение. Из приведенного наблюдения видно, что регулярная консервативная терапия на протяжении трех лет не оказалась эффективной. И только хирургическое вмешательство, по предлагаемой методике, привело к значительному улучшению слуховой функции, о чем свидетельствуют отдаленные результаты функционального исследования слуховой функции, проведенные через пять лет после операции.

НАБЛЮДЕНИЕ №2

Смирнова О.В., 53 лет (история болезни №396), экономист. Поступила в хирургическую клинику больницы им. Н.И.Пирогова 26.04.03 с жалобами на постепенное ухудшение слуха на оба уха, шум в ушах.

Болеет с детских лет. В раннем детстве из правого уха периодически наблюдались незначительные выделения. С девяностых годов начала испытывать недостаток слуха, плохо разбирает слова, переспрашивает, трудно общаться по телефону. Усилился шум в ушах. Шум напоминает звон. Неоднократно лечилась амбулаторно по поводу хронической сенсоневральной тугоухости. Безрезультатно. В 1991 году в областной больнице, с целью уменьшения шума, произведена хордотомия на правом ухе. Эффекта не отмечает. Камертональное исследование до операции: латерализация в опыте Вебера в обе стороны; опыт Ринне и опыт Бинга положительные с обеих сторон. Шепотная речь до операции - справа около уха, разговорная речь 0,5 м; слева - шепотная речь около уха, разговорная речь до одного метра.

На тональной аудиограмме (фиг.4): в зоне речевых частот в среднем: справа - по кости - 30 дБ, по воздуху - 60 дБ. Надпороговые пробы: Дифференциальный порог восприятия силы звука - 0,6 дБ, Si-Si - тест 65%. Слева по кости - 25 дБ, по воздуху - 50 дБ. Дифференциальный порог восприятия силы звука - 0,7 дБ, Si-Si - тест 85%.

На речевой аудиограмме (фиг.6): правое ухо - кривая разборчивости речи отклонена вправо до 70 дБ, 100% разборчивости речи при 95 дБ, слева - кривая разборчивости речи отклонена вправо до 60 дБ, 100% разборчивости речи при 80 дБ.

Клинический диагноз: Двусторонняя хроническая вторичная сенсоневральная тугоухость III ст.(смешанная форма).

29.04.03 - операция на правом ухе по вышеописанной, предлагаемой методике.

Послеоперационный период без осложнений.

Выписана на восьмой день после операции.

При выписке отмечает полное отсутствие шума в оперированном (правом) ухе, улучшение слуха. Шепотная речь справа - 1 м, разговорная речь более двух метров.

Контрольное обследование через два месяца после операции.

Камертональное исследование: латерализация в опыте Вебера в обе стороны; опыт Ринне и опыт Бинга положительные с обеих сторон. Справа (оперированное ухо) шепотная речь до одного метра, разговорная речь до четырех метров; слева шепотная речь до 0,5 м, разговорная речь до одного метра.

На тональной аудиограмме (фиг.5) в зоне речевых частот в среднем: справа - по кости - 25 дБ, по воздуху - 45 дБ. Надпороговые пробы: дифференциальный порог восприятия силы звука - 0,7 дБ, Si-Si - тест 20%. Слева по кости - 25 дБ, по воздуху - 50 дБ. Дифференциальный порог восприятия силы звука - 0,7 дБ, Si-Si - тест 85%.

На речевой аудиограмме (фиг.6): правое ухо - кривая разборчивости речи отклонена вправо до 40 дБ, 100% разборчивости речи при 60 дБ, слева - кривая разборчивости речи отклонена вправо до 60 дБ, 100% разборчивости речи при 80 дБ.

Заключение. Приведенное наблюдение свидетельствует, что консервативная терапия не дала желаемого результата. Хирургическое вмешательство, по предлагаемой методике, привело к улучшению слуховой функции и исчезновению шума в оперированном ухе сразу после операции. При исследовании через два месяца после операции слуховая функция на оперированном ухе значительно улучшилась и соответствовала требованиям социальной адаптации, что вполне удовлетворяло больную.

НАБЛЮДЕНИЕ №3

Больной К., 40 лет (история болезни №476), агроном.

Поступил в хирургическую клинику больницы им. Н.И.Пирогова 31.01.01 с жалобами на значительное снижение слуха на оба уха, шум в ушах.

Болен с 1997 года. Причину заболевания не знает. В 1986 году перенес тяжелую пневмонию, после которой резко ухудшился слух на левое ухо, усилился шум в нем.

Неоднократно проходил курсовое лечение по поводу двусторонней сенсоневральной тугоухости, однако улучшения слуха не отмечал.

При исследовании: Шепотная речь: справа до 4-х метров, слева около уха. Разговорная речь: справа до 4-х метров, слева - около уха. Латерализация в опыте Вебера - влево. Опыт Бинга положительный с обеих сторон. Опыт Федериче с сосцевидного отростка с обеих сторон.

Восприятие ультразвука близко к норме с обеих сторон, латерализация в левое ухо.

При импедансометрии - тип - А.

На тональной аудиограмме (фиг.7). Справа: в зоне речевых частот незначительное повышение порогов по костной и воздушной проводимости до 10 дБ, далее до 4 кГ значительное повышение порогов по костной и воздушной проводимости до 55-60 дБ, затем до 8 кГ постепенное понижение порогов до 10-15 дБ. Надпороговые пробы: Дифференциальный порог восприятие силы звука (ДПС) - 0,9 дБ; Si-Si - тест 65%. Слева: в зоне речевых частот повышение порогов по костной и воздушной проводимости значительно более выражено (в среднем до 40 дБ), далее кривые продолжают параллельно снижаться и на уровне 8 кГ достигают 85 дБ. Надпороговые пробы: ДПС - 0,6 дБ, Si-Si - тест - 75%. Как справа, так и слева кривые костной и воздушной проводимости идут параллельно почти без костно-воздушного разрыва.

При речевой аудиометрии (фиг.9) кривая левого уха значительно отклонена вправо до 80 дБ и только при 100 дБ достигает 100% разборчивости речи.

Клинический диагноз: Двусторонняя хроническая вторичная сенсоневральная тугоухость: справа 1-2 степени, слева 3-4 степени.

Ввиду отсутствия эффекта от консервативной терапии предложено хирургическое лечение на левом ухе.

После получения официального согласия больного, 03.02.01 произведена операция на левом ухе по вышеизложенной методике.

В послеоперационном периоде отмечались незначительные вестибулярные нарушения, которые в течение 2-3-х дней прошли. Шум в оперированном ухе в значительной степени стих. Начал отмечать улучшение слуха слева.

21.02.01 выписан.

Контрольное обследование через четыре месяца.

Шепотная речь: справа 4 метра, слева 0,5 метра. Разговорная речь: справа - 4-5 метров, слева - до 10 метров. Латерализация в опыте Вебера - влево. Опыт Бинга положительный с обеих сторон. Опыт Федериче слева с козелка.

Восприятие ультразвука остается прежним.

На тональной аудиограмме (фиг.8). Справа: Пороги костной и воздушной проводимости несколько понизились (на 5 дБ). Слева: пороги понизились в значительной степени, особенно по костной проводимости (в среднем на 25 дБ), по воздушной проводимости понижение порогов до 15-20 дБ. Костно-воздушный разрыв слева увеличился, главным образом, за счет уменьшения порогов по костной проводимости.

Кривая разборчивости речи (фиг.9) приблизилась к норме на 30 дБ и достигает 100% разборчивости на уровне 70 дБ (до операции 100 дБ).

Заключение. Приведенное наблюдение свидетельствует, что консервативная терапия не оказала воздействия на функцию слуха и только оперативное лечение, по предложенной методике, привело к улучшению слуховой функции и исчезновению шума в оперированном ухе. Контрольное исследование через четыре месяца после операции и полученные данные о состоянии слуховой функции свидетельствовали в пользу данного хирургического вмешательства.

По сравнению с кохлеарной имплантацией предлагаемая операция по времени значительно короче. Она продолжается 1,5-2 часа.

В связи с отсутствием необходимости в постоянном ношении специальной аппаратуры и привлечения в периоде реабилитации многочисленных других специалистов операция значительно дешевле.

По сравнению с кохлеарной имплантацией выписка больных, после предлагаемой операции, осуществляется в значительно более короткие сроки (не более чем через 5-7 дней), а если учесть, что все исследования до операции проводятся амбулаторно, то пребывание в стационаре ограничивается лишь послеоперационным периодом.

Главным же отличием от метода кохлеарной имплантации является то, что после операции по предлагаемой методике воспринимаемая речь окружающих не искажается. Больной слышит обычную речь с ее интонациями, тембром и обертонами, присущими говорящему.

ЛИТЕРАТУРА

1. Блауэрт И. Пространственный слух: Пер. с нем. - М.: Энергия, 1979. - 224 с.

2. Богомильский М.Р., Ремизов А.Н. Кохлеарная имплантация. М., 1996.

3. Патякина O.K., Токарев О.П., Сидорина Н.Г. Акустические характеристики резонанса после общеполостной операции на ухе и использование их при вариантах реконструктивных операций. Вестн. оторинолар., 2, 2001, с.17-19.

4. Сагалович Б.М., Сенюков М.В. Динамика проницаемости гематолабиринтного барьера для радиоактивного фосфора. Бюлл. экспер. биол. - 1968. - №10. - С.18-20.

5. Сагалович Б.М. В кн.: Тугоухость. М., 1978.

6. Сагалович Б.М. Слуховое восприятие ультразвука. - М.: Наука, 1988.

7. Сенюков М.В. К вопросу о происхождении ушной перилимфы// Вестн. оторинолар.-1966. - №2. - С.15-20.

8. Токарев О.П.Формы нейросенсорной тугоухости, поддающиеся лечению. Вестн. оторинолар. 1998. №1. с.22-25.

9. Bekesy G. Zur Theories der Horens bei der Schallaufnahme durch Knochenleitung. - Proggendorff Annln Phys. Chem., 1932,13, Ser.5, 111-136.

10. Bekesy G. Vibrations of the head in a sound field and its role in hearing by bone condactions. - J. Acoust., Amer., 1948, 20, 749-760.

11. Bekesy G. Experiments in Hearing. - Mc Graw-Hill Book Co. - New York - Toronto-London, 1960. - 745 p.

12. Carlborg B.I., Farmer J.C. Tranmission of cerebrospinal fluid pressure via the cochlear aqueduct and endolymphatic sac// Amer. J. Otolaryngol. - 1983. - Vol.4. - P.273-282.

13. Helmholz H. Die Lehre von den Tonenfindungen. Englich translation A.J.Ellis. On the sensation of tones, 1885.

14. Mehrgradt S., Mellert V. Transformation characteristics of the external human ear. - Acoust. Soc.Amer., 1977, 61, 1567-1576.

15. Schuknecht H.F. Presbyacusis. Laryngoscope, 1955, 65, 402-419.

16. Schuknecht H.F., Further observations on the pathology of presbyacusis. Arch. Otolaryngol. (Chic.), 1964, 80, 369-382;

17. Shanon V.S. Psychophysics of electrical stimulation/Audiological foundations of cochlear implants. Ed. Tyier R.S. San Diego 1992].

18. Shaw E.A.G. Transformation of sound pressure level from the free field to the eardrum in the horisontal plane. - J.Acoust. Soc. Amer., 1975, 56, 1848-1861.

19. Smith K..R. Bone condaction during experimental fixation of the stapes. J. Exp. Phych., 1943, 33, 96-107.

20. Wiener P.M., Ross D.A. The pressure distribution in the auditory canal in a progressive sound field. J. Acoustic., Soc. Amer., 1946, 18, 401-408.

21. Wever E.G., Lawrense M. Physiological Acoustics. - Princeton N.J.: Princeton, Univ. Press, 1954.

22. Вульштейн X. Слухоулучшающие операции. М.: Медицина, 1972.




ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ


Способ хирургического лечения хронической вторичной сенсоневральной тугоухости, заключающийся в том, что после отслойки меатотимпанального лоскута удаляют костный навес задневерхней стенки наружного слухового прохода, накладывают кохлеостому до появления перилимфы, укладывают меатотимпанальный лоскут на место и козелковый хрящ на область сосцевидного отростка по задней периферии наружного слухового прохода.