СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ УВЕАЛЬНОЙ МЕЛАНОМЫ

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ УВЕАЛЬНОЙ МЕЛАНОМЫ


RU (11) 2175242 (13) C1

(51) 7 A61K38/20 

(12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 
Статус: по данным на 10.08.2007 - прекратил действие 

--------------------------------------------------------------------------------

(14) Дата публикации: 2001.10.27 
(21) Регистрационный номер заявки: 2000124299/14 
(22) Дата подачи заявки: 2000.09.27 
(24) Дата начала отсчета срока действия патента: 2000.09.27 
(45) Опубликовано: 2001.10.27 
(56) Аналоги изобретения: Terheyden P. et al "Nmmunochemotherapy of metastatic uveal melanoma with interferon, aflpha 26 interleukin 2 and fotemustine: case report.-Hautrzal.-1998-vol.49-10-p.770- 773. RU 2144675 С1, 20.01.2000. RU 2117472 С1, 20.08.1998. RU 1836103 С1, 23.08.1993. RU 98111622 А1, 20.05.2000. US 5098702 24.03.1992. US 4789658, 06.12.1988. 
(71) Имя заявителя: Московский НИИ глазных болезней имени Гельмгольца 
(72) Имя изобретателя: Лихванцева В.Г.; Бровкина А.Ф.; Вальский В.В.; Смирнов М.Н.; Летягина О.В. 
(73) Имя патентообладателя: Московский НИИ глазных болезней имени Гельмгольца 
(98) Адрес для переписки: 103064, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19, МНИИ ГБ, патентный отдел 

(54) СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ УВЕАЛЬНОЙ МЕЛАНОМЫ 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмоонкологии и предназначено для лечения увеальной меланомы. Внутривенно капельно вводят в организм рекомбинантный интерлейкин-2 (Ронколейкин) в дозе 1-1,5 млн ЕД на курс 5 инфузий, в случае недостаточной регрессии опухоли и/или метастазов курсы повторяют. Способ позволяет разрушить или уменьшить размеры первичного и/или метастатического узла опухоли вплоть до полной регрессии и сохранить глаз как орган. 1 з.п.ф-лы, 2 табл. 


ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ



Изобретение относится к офтальмологии, а именно к офтальмоонкологии, и предназначено для лечения внутриглазных, эпибульбарных и конъюнктивальных меланом.

Увеальная меланома относится к разряду внутриглазных опухолей, представляющих угрозу не только зрению, но и жизни пациента.

Существующие на сегодняшний момент методы лечения увеальной меланомы следует отнести к категории циторедуктивных:

1 - локальная эксцизия и/или эксцизия через стекловидное тело при расположении опухоли в технически доступном отделе глаза;

2 - локальное облучение (брахитерапия), направленное на уничтожение первичного опухолевого узла;

3 - энуклеация или экзентерация при достижении опухолью больших размеров с выходом за пределы фиброзной оболочки глаза, в случаях когда невозможно сохранить глаз как орган.

Однако ни один из перечисленных методов не предназначен для профилактики и регрессии состоявшихся метастазов и/или замедления скорости метастазирования.

Применение комбинированных адъювантных химиотерапевтических агентов [1] на генерализованной стадии увеальной меланомы не сопровождается значительным терапевтическим эффектом или значимым для пациента увеличением продолжительности жизни, и при этом существенно ухудшается ее качество. Больные с трудом выдерживают один-два курса химиотерапии, а затем вынуждены отказываться от лечения [Albert D. et al. Treatment of metastatic uveal melanoma: review and recommendations. -Surv Ophthalmol. -1992 -vol.36-N 6- p.429-438]. Этот вид лечения к настоящему моменту оправдан только при диссеминации процесса.

Так, по данным Pyrhonen S. с соавт. результаты официально установлено: 20% частичной регрессии и 50% - стабилизации на срок - 2 месяца. Медиана переживания = 11,8 месяцев, 4 пациента жили более 2 лет и 2 других оставались живы 17 и 20 месяцев после начала лечения. Для сравнения: медиана выживания без лечения - 7-8 месяцев. [Pyrhonen S., et al. Four Drug Chemotherapy (BOLD) and Human Leukocyte Interferon for metastatic uveal melanoma-Abstract book-international ophthalmooncology congress 1997 Israel.; Nathan N.E. et al. A BOLD+lnterferon in the treatment of metastatic uveal melanoma: First report of active system therapy.-J. Exp. Clin. Cancer Res.- 1997- vol.l6- N 2- P.201-218] [2].

Рандомизированные исследования по лечению увеальной меланомы адъювантной терапией DTIC на 348 пациентах показали, что существенной разницы в сроках переживания пациентов леченых и нелеченых нет: 72% за 5 лет в группе леченых больных против 68% для нелеченых. [Desjaedins L. с сотр. Randomized study of adjuvant therapy by DTIC in choroidal melanoma.// Ophthalmologie -1998 - vol. 12, N 3 - p.168-173] [3].

С целью повышения эффективности адъювантной комбинированной терапии иногда применяют предварительно локальную резекцию одиночных метастазов печени с целью уменьшения общей "суммарной онкологической массы" и облегчения задачи химиотерапии. Хирургия метастазов и адъювантная терапия в виде внутриартериального введения фотмустина повышают эффект до 40% у пациентов с единичными метастазами в печень [Pyrhonen S The treatment of metastatic uveal melanoma. - Eur. J. Cancer-1998- vol.34/Suppl.3- S.27-S30].

Однако в этом случае не исключаются традиционные интра- и постоперационные осложнения [1]. Он возможен в ограниченных случаях: при одиночных метастазах в печени [2]. А при увеальной меланоме характерны множественные метастатические очаги с тенденцией к слиянию. Хирургический этап лечения вносит дополнительный компонент, усугубляющий соматическое состояние больного и подавляющий собственные защитные силы организма [3].

С целью устранения вторичного канцер-ассоциированного иммунодефицита и повышения эффективности химиотерапевтических агентов предпринимаются попытки включить в схему лечения современные иммунокорректоры цитокинового ряда. Так, адъювантная терапия увеальной меланомы фотмустином + ИФН-2b + ИЛ-2 вызывает частичную регрессию со сроком ремиссии 49 месяцев в 1 случае из 17 и у остальных пациентов (n=16) стабилизацию болезни в сроки от 8 до 16 месяцев. Увеличиваются сроки переживания от 14 до 59 месяцев. [Terheyden Р.с соавт. Immunochemotherapy of metastatic uveal melanoma with intrferon, alpha 2b interleukin2 and fotemustine: case rеport. -Hautrzat. - 1998 - vol.49- N 10- p. 770-773.]

Однако используемые при этом ИФН-2b (10 млн. ЕД/м2 подкожно 1-5 дни) и ИЛ-2 (18 млн ЕД/м2 6,12, 24 час, затем 13,5 ЕД/м2 каждые 72 часа) вводят в высоких дозах. Введение их сопровождается токсическим эффектом (IV степень токсичности по шкале), присущим другим химиотерапевтическим агентам, что также ухудшает качество жизни пациентов.

Таким образом, результаты существующих способов лечения генерализованной стадии меланомы глаза на сегодняшний день не удовлетворяют ни врача, ни пациента. Между тем заболеваемость ею составляет по различным регионам России от 2,6 до 7 человек на 1 млн населения. При этом только 43% пациентов переживает 10-летний период [Gradoudae ES et al. Survival of patientes with metastases from uveal mеlanoma. -Ophthalmology.-1991-vol. 98. p. 383-389]. Продолжительность жизни пациентов с генерализованной стадией увеальной меланомы, по данным различных авторов и собственным, составляет от 113+23 дней [Gradoudae ES et al. Survival of patientes with metastases from uveal melanoma.-Ophthalmology.- 1991-vol. 98. p. 383-389.] до 268+54 дней (собственные наблюдения). В целом больные практически с трудом переживают 1 год с момента диагностирования метастазов в печени.

Скорость генерализации процесса во многом определяется количеством, расположением метастазов, первичным органом инвазии и количеством органов, вовлеченных в процесс [Kath R et al Prognosis and treatment of disseminated uveal melanoma. Cancer.-1993-vol. 72-p. 2219 -2223].

Рычаги управления процессом генерализации не известны. Отдельные авторы связывают его с появлением грубых дефектов в иммунной системе, при этом в доказательства приводят случаи спонтанной регрессии метастазов после удаления первичного опухолевого узла или спонтанной регрессии первичного узла, а также случаи развития метастазов 25 лет спустя после удаления глаза вместе с опухолью [Charles J Kent et al Adjuvant therapy in malignant melanoma, in Recent Advances in Ocular Oncology by Lippincott-Raven, Philadelphia Pensylvania].

Попытки модулировать иммунный ответ по типу реакции ГЗТ с отторжением опухолевого трансплантата с помощью конструированных биовакцин описаны лишь на стадии эксперимента. Одновременно с развитием ГЗТ с деструкцией опухоли происходит гибель глаза [Hoon D. et al. Melanoma patientes immunized with melanoma cell vaccine induce antibody response to recombinant MAGE I antigen J Immunology- 1995-vol. 154-N 2-p. 730-737].

В целом проблема лечения поздних стадий увеальной меланомы далека от разрешения.

Суть нашего изобретения заключается в том, что в организм вводится рекомбинантный дрожжевой интерлейкин-2 (ИЛ-2) (Ронколейкин), отличающийся тем, что препарат вводят внутривенно капельно в дозе от 1 до 1,5 млн ЕД через день, на курс 5 инфузий, в случае недостаточной регрессии опухоли и/или метастазов препарат вводят повторно по той же схеме каждые 8 недель до получения клинического эффекта.

То есть мы предприняли попытку контролировать ситуацию с помощью монотерапии известным препаратом цитокинового ряда. Наш выбор пал на отечественный препарат Ронколейкин, являющийся по сути рекомбинантным интерлейкином 2 (ИЛ-2). Выбор препарата не случаен.

Механизм противоопухолевого действия p ИЛ-2 к настоящему моменту не изучен. Принято мнение, что действие ИЛ-2 на опухолевые клетки является не прямым, а опосредованным через иммунную систему. Этот механизм очень сложен, существенное место в нем принадлежит EK-клеткам, опухольспецифическим Т-лимфоцитам, ЛАК-клеткам и тумор-инфильтрирующим лимфоцитам (ТИЛ), которые экспрессируют высокоафинный рецептор к ИЛ-2. Усиление естественной иммунной защиты организма, особенно системы EK-клеток, является, по-видимому, одним из ведущих факторов. Так показано, что при терапии ИЛ-2 значительно увеличивается как число, так и цитотоксическая активность EK-клеток. Причем наблюдается хорошая корреляция между степенью увеличения количества, активности EK-клеток и реакцией опухоли на рИЛ-2 (Atzpodien et., 1993).

Антиканцерогенное действие рИЛ-2 осуществляется в значительной степени и через Т-систему (с участием ГКГ). Под воздействием ИЛ-2 отчетливо усиливается цитотоксичность опухольспецифических Т-лимфоцитов и, возможно, снижается резистентность клеток-мишеней. Показано, что терапия рИЛ-2 значительно повышает экспрессию T-клеточного рецептора, сниженную на лимфоцитах крови больных мПКК. Добавление рИЛ-2 в культуру опухолевых клеток супрессирует их рост и пролиферацию [Возианов А.Ф. и др. Цитокины.- Наукова думка. -Киев. -1998, с.78- 92].

При подходе к решению проблемы лечения больных с генерализованной стадией увеальной меланомы мы учитывали несколько моментов.

1. Предварительные исследования иммунного статуса больных с различными стадиями увеальной меланомы показали, что цитолитические механизмы с участием HK-клеток являются доминирующими от момента появления опухолевого зачатка в глазу до перехода в диссеминированную форму. Однако если на начальных стадиях отмечается усиление цитолитической активности HK-клеток с гиперплазией этого пула клеток, то на поздних стадиях вследствие длительного участия этого звена противоопухолевого механизма наблюдаются все признаки истощения и декомпенсации, которые проявляются в снижении цитолитической активности HK-клеток опухолевых клеток-мишеней К-562 и снижении абсолютного количества самих HK-клеток. Эти показатели коррелируют с повышением вероятности метастазирования и скоростью генерализации [Yokoyama Т. et al. Experimental model for metastasis of intraocular melanoma: preventive role of natural killer cells.- Jpn J. Оphthalmol.-1989-vol.33-p.76-84.; Yokoyama T. et al. Role of natural cells in intraocular mеtastasis.-Invest Ophthalmol Vis Sci-1986- vol. 27-p. 516- 518].

2. С помощью иммуноферментного анализа и коммерческих тест-систем для определения количественных показателей ИЛ-2 мы установили, что у абсолютного большинства наших пациентов (98%) имеется глубокий дефицит ИЛ-2 на всех стадиях развития неопластического процесса. Принимая во внимание важную роль этого цитокина в регуляции численности цитолитических популяций лимфоцитов и их функциональной активности, а также выявленный нами дефицит его продукции, ассоциирующийся с перечисленными выше дефектами иммунного статуса, мы предположили, что устранение дефицита ИЛ-2 экзогенным введением рекомбинантного цитокина позволит восстановить баланс в цитокиновой сети и коррекцию если не всего, то самого важного цитолитического механизма и таким образом поддержать организм-опухоленоситель в борьбе в опухолью.

3. Предварительные исследования парафиновых и свежезамороженных блоков увеальной меланомы показали практическое отсутствие на опухолевых клетках рецепторов к ИЛ-2, что исключало возможность стимуляции прогрессирования неопластического процесса рИЛ-2.

4. Широкий спектр биологических свойств рИЛ-2, включающий регуляцию пролиферации и дифференцировки лимфоцитов, в том числе и HK-клеток (и особенно HK-клеток) с усилением их цитолитической активности и стимуляцию других иммунных механизмов противоопухолевого ответа (продукцию цитокинов ФНО-альфа, ИФН-гамма), которые также ингибируют опухолевый рост, усиление инфильтрации опухоли цитотоксическими лимфоцитами и т.д.

В цитокиновой сети ИЛ-2 на сегодняшний день является одним из самых эффективных препаратов в иммунотерапии таких злокачественных опухолей, как почечно-клеточный рак и меланома. Уже к концу 1993 года терапия рИЛ-2 была проведена более чем у 2000 пациентов [Возиенко А.Ф. и др. Цитокины. Биологические и противоопухолевые свойства. -Киев. -Наукова думка. С.131-158].

Впервые об успешном применении человеческого рекомбинантного ИЛ-2 доложили Rosenberg с соавт. в 1987 г. с совместно с аутологичными лимфокин-активированными киллерными клетками (ЛАК-клетками) для лечения метастатических прогрессирующих форм рака. Этот терапевтический подход по сути представляет собой попытку вызвать регрессию злокачественных новообразований человека с помощью механизмов повышения иммунной защиты [там же]. Перечисленные моменты явились обоснованием для предпочтения рИЛ-2 всем другим цитокинам. Предстояло решить вопрос о дозировке препарата и схемах введения.

По первичному протоколу, разработанному группой Розенберга, препарат вводили внутривенно в виде болюса в высоких дозах (по 1500 мкг/м2 х сут или 720 000 ME/кг каждые 8 часов) в течение 5 суток на один курс (1987). При повторном курсе одновременно с ИЛ-2 инфузировали ЛАК-клетки. Их получали путем инкубации лимфоцитов крови больных с рИЛ-2 in vitro.

По данным Розенберга с соавт. внутривенное введение высоких доз рИЛ-2 совместно с ЛАК-клетками (лимфокин-активированными киллерными клетками) приводит к полной регрессии первичной опухоли и метастазов у 10% больных с прогрессирующей формой злокачественной меланомы и почечно-клеточного рака (ПКК) и у 255 больных наступает улучшение течения болезни.

В 1994 году Розенберг с соавт. опубликовали результаты 7-летних наблюдений лечения высокими дозами рИЛ-2 (720 000 ME/кг вводили х 3 в сутки в течение 5 суток) больных ПКК и меланомой, проведенного в Национальном институте рака в США. У 17% больных ПКК наблюдалась объективная реакция, у 19 пациентов полная ремиссия длилась от 7 до 91 месяцев.

В конце 1997 г. Розенберг и сотр. представили данные 11-летнего опыта лечения высокими дозами рИЛ-2 (одним или в комплексе с pИФН-альфа, ТИЛ или ЛАК-клетками). До иммунотерапии таким больным проводили циторедуктивную хирургию (одновременно с удалением первичной опухоли резецировали как можно большее число доступных для удаления метастазов в различных органах). Через 8 недель после операции назначался ИЛ-2 в высоких дозах по различным схемам. Однако авторы указывают на высокую токсичность препарата при высоких дозах, что повышает требования по оценке статуса пациентов с исключением соматически тяжелых больных в этот вид лечения.

Для уменьшения токсичности больших доз рИЛ-2 E Escudier с соавт. в 1994 г предложили свою схему, согласно которой ИЛ-2 в дозе 24 млн ED/м2 в сутки вводится в виде длительной 48-часовой инфузии x раз в неделю в течение последующих недель. В результате такой терапии рИЛ-2 объективная ремиссия отмечалась у 20 из 104 больных с ПКК (у 4 - полная, а у 16 - частичная). Медиана выживания составила 13 месяцев. Токсичность 3-й и 4-й степени проявлялась редко. Однако гипотония наблюдалась в 53% случаев.

Вторым недостатком метода лечения большими дозами рИЛ-2 (одного или совместно с аутологичными ЛАК-клетками) в клинике является ограничение продолжительности курса по времени (до месяца). Более продолжительные курсы вызывают множественные побочные эффекты. Большие массы ЛАК клеток, образующиеся после введения ИЛ-2, вступают во взаимодействие с эндотелиальными клетками сосудов, прилипают к ним и затем лизируют их. В результате нарушается сосудистая проницаемость, плазма крови проникает из капилляров в интерстициальные тканевые пространства, наступает угрожающая жизни задержка жидкости, гипотензия, отек легких и увеличивается масса тела, т.е. развивается явление, получившее название "синдром проницаемости сосудов" (Damle et al 1991).

В связи со значительной токсичностью больших доз ИЛ-2, особенно вводимых внутривенно, и невозможностью их продолжительного применения начиная с 1990 г. были предприняты попытки использовать для лечения рака почки (ПКК) более низкие дозы рИЛ-2 (в 20-40 раз меньше доз, рекомендуемых Розенбергом).

Малые дозы одним из первых были применены Atzpodien ct al. 1991- 1997 в Германии, Bellegrum et al 1991-1996 и др. В отличие от схемы Розенберга указанные авторы предлагают протоколы, в которых лечение рИЛ-2 проводится малыми дозами в амбулаторных условиях, препарат вводится подкожно.

Протокол начинается со стартовой дозы рИЛ-2 1,8 млн ME/м2 сут 6 суток в течение первой недели. Затем в течение 4 недель дозу рИЛ-2 ежедневно повышают на 100%, доводят до 14,4 млн/м2 в сутки. При наступлении ремиссии или отсутствии прогрессирования заболевания назначают поддерживающую дозу 10,8 млн ME/м2 сутки, которую вводят один раз в неделю, максимально в течение 12 недель (Atzpodien et al. 1990; Schombuig et al, 1992) (табл.1).

Протокол лечения, в котором рИЛ-2 по 9 млн ME/м2 вводят каждые 12 ч в течение 5 сут в неделю на протяжении 6 недель (Atzpodien et., 1993).

В результате применения схем лечения малыми дозами p ИЛ-2 в виде п/к инъекций в течение 4 недель примерно у половины больных ПКК наблюдается стабилизация болезни, а у 7%- частичная ремиссия. У пациентов отмечается хорошая толерантность к препарату, наблюдались легкие побочные явления (Atzpodien et al. 1990; Schomburg et al., 1992).

При обследовании больных, подвергшихся терапии указанными дозами рИЛ-2, было установлено, что после 24-часового суточного введения низких доз рИЛ-2 выражено повышается естественная киллерная активность мононуклеаров крови; цитотоксичность лимфоцитов после предварительной инкубации с рИЛ-2 (600 ME/мл) в течение 7 суток составляет 65% против 40% в контроле. Терапия низкими дозами p ИЛ-2 приводит к такому же повышению активности EK-клеток, как и при лечении высокими дозами, но в отличие от последних не обладает токсичностью.

В 1996 г. группой ученых Калифорнийского университета (Bellegrun et al, Franklin et al., 1996) были подытожены данные о лечении малыми дозами рИЛ-2 181 больных с раком почки (мПКК) с 1987 по 1995 г. Выживание больных составляло через год - 68%; через 2 года - 38% и через 3 года - 26%. У больных, которым дополнительно вводили ТИЛ, продолжительность жизни через 3 года была еще выше (36%). Объективная ремиссия у больных мПКК, получавших базовую терапию (т. е. только ИЛ-2), составляла 19% (3%- полная ремиссии+16% - частичная), а у пациентов, которым инфузировали ТИЛ, - 31% (12%-полная ремиссия, 16% - частичная ремиссия, p < 0,093). Медиана продолжительности частичной ремиссии составляла 8 месяцев, полной -41 + мес. У 55 пациентов, подвергнутых лечению ИЛ-2 + ТИЛ, спустя 40 суток после нефрэктомии положительная терапевтическая реакция наступила в 33% случаев (у 13% больных была полная ремиссия, у 20% - частичная).

В 1997 году Figin et al. сообщили о результатах лечения 62 больных мПКК малыми дозами рИЛ-2 (2 млн ME/м2) в сутки в виде длительной, 96-часовой в/венной инфузии один раз в неделю) совместно с фракцией CD8+ТИЛ. В результате проведенной терапии у 9,1% пациентов отмечалась полная ремиссия и у 25,5% - частичная. Медиана выживания, общая для всех пациентов, составляла 22 мес (колебания от 2 до 70+ мес).

Изучение антионеобластичсского действия малых доз рИЛ-2 (0,18-6,0 млн ME/м2) в сутки, близких к самым низким, было проведено группой Z Vlasveld с соавт. (1993) из Нидерланского университета. При применении указанных доз рИЛ-2 у больных мПКК токсическое действие препарата проявляется только в конце 3-й недели терапии, в то время как после введения высоких доз рИЛ-2, рекомендуемых Розенбергом, побочные явления развиваются уже через неделю. Кроме того, побочные явления при низких дозах рИЛ-2 были транзиторными без значительных нарушений органных функций. После 5-18 недельного в/венного введения рИЛ-2 в дозах 0,18; 0,6, 1,8 или 6,0 млн ME/м2 в сутки у больных отмечалось относительное и абсолютное дозозависимое увеличение количества EK-клеток (CD16+ и CD56+клеток) в крови. В пределах этой популяции EK-клеток превалировали яркие CD56+ -клетки с низкой экспрессией CD- антигена. Увеличение содержания CD56+ -клеток в крови сопровождалось усилением цитотоксичности мононуклеаров по отношению к клеткам-мишеням культуры К-562, определяемой в тесте с радиоактивным Cr. Количество и активность Т-клеток не изменялась, наблюдалась эозинофилия. При оценке клинических результатов краткосрочная ремиссия была зарегистрирована у 1-го из 13 пациентов, подвергшихся терапии.

Доказано увеличение количества CD3- CD56+ CD16+ клеток в крови больных после терапии малыми дозами (3 млн ME/м2 сутки) p ИЛ-2 др. авторами (Forties et al. 1990).

Наряду с изучением противоопухолевого действия низких доз рИЛ-2 (100-200 мкг/м2 сут) были также предприняты попытки лечить дозами, близкими к "физиологическим" (10-30 мкг).

Параллельные исследования в 1989 г. ученых из нескольких лабораторий различных НИИ США показали, что внутривенное введение рИЛ-2 в дозе 3 мкг/м2 х сутки в течение 3 мес не приводит к изменению содержания EK-клеток в крови онкологических больных, в то время как доза 30 мкг/м2 сут в течение 3-месячного курса - десятикратно повышает их содержание (Caligiuri et al 1991, 1993; Soiffer et al. 1994).

После 4-месячных внутривенных вливаний рИЛ-2 в дозе 30 мкг/м2 сут содержание EK-клeток в крови больных достигало 1,0 109 клеток/л, составляя 60-80% всех видов лимфоцитов в периферической крови. Их количество увеличивается пропорционально длительности введения p ИЛ-2, в основном за счет яркосветящихся высокоактивных CD56+. По мнению М Caligiuri, (1993) яркие CD56+клетки являются уникальной субпопуляцией EK-клeток, которая характеризуется экспрессией на своей мембране как высокоафинного ИЛ-2Р, так и c-Kit -рецептора. Активация ярких CD56+ в присутствии c-Kit-лиганды приводит к двойному или тройному увеличению пролиферативной активности EK-клеток при низких концентрациях ИЛ- 2.

Т. о. под воздействием низких доз p ИЛ-2 происходит увеличение (на 60-80%) содержания СПЗ-56+-клеток и повышение их EK-активности в крови больных злокачественными заболеваниями, однако это не приводит к выраженной регрессии опухолей. Тем не менее авторы, предложившие их, считают, что длительное применение низких доз рИЛ-2 является идеальным для повышения иммунной реактивности больных раком, в том числе мПКК и меланомы, особенно их лечения в амбулаторных условиях, в период ремиссии после лучевой, химиотерапии и хирургического вмешательства. Низкие концентрации ИЛ-2 не вызывают токсические осложнения и могут применяться длительное время (в течение 3-4 месяцев).

Т. о. авторы, предлагающие монотерапию рИЛ-2 злокачественных опухолей, опирались при выборе дозы на динамику иммунологических показателей на фоне лечения: повышение абсолютного и относительного количества, а также функциональной активности HK-клеток, участвующих в механизмах опухолевой деструкции, что в последующем ассоциировалось с улучшением или стабилизацией клиники. Однако клинический эффект в чистом виде реально оценивается только спустя 8-10 недель, согласно принципам оценки эффективности химиотерапевтического препарата, принятым ВОЗ в 1994 г. А существенной разницы в сдвигах иммунологических показателей, обусловленных монотерапией рИЛ-2, у пациентов с регрессировавшими метастазами и стабилизацией процесса не наблюдали.

При разработке нашего протокола к решению вопроса подошли принципиально иным способом. Исходили из прямого клинического эффекта (опухолевой деструкции на фоне ИЛ-2), который оценивали с помощью термографии, ультрасонографии, сцинтиграфии или компьютерной томографии (методы равнозначные) одновременно с введением препарата. Эмпирическим путем, следуя по пути экскалации доз, было обнаружено, что наиболее оптимальный результат достигается при введении от 1 до 1,5 млн Ед рекомбинантного ИЛ-2 (Ронколейкина).

Так, вводя пациентам с диссеминированной стадией увеальной меланомы (где первичная опухоль обнаружена одновременно с метастазами в печени), не подлежащей хирургическому лечению, различные дозы рИЛ-2 от 250 тыс. ME до 2,5 млн ME в сутки под контролем термографии с нагрузкой глюкозой, мы определяли прирост температурного градиента ( to ) непосредственно над опухолью на склере (при переднем ее расположении) или в центре роговицы (при юкстапаппиллярной локализации). Это позволяло определить наиболее оптимальную дозу введения. Так, например, разница температуры, при измерении ее в симметричных точках на парных глазах, при наличии опухоли на одном из них, до лечения равна -0,6-1o (выше температура на глазу с опухолью, где процессы метаболизма превышают таковые на парном здоровом глазу). И to повышается до 4 градусов на фоне лечения рИЛ-2 с инверсией большего показателя to на парном здоровом глазу. Повышение вводимой дозы рИЛ-2 выше 1,5 млн ЕД или снижение ниже 1 млн ЕД не сопровождалось большим приростом to на парных глазах. По нашему мнению, это свидетельствует о достижении максимума в возможностях распада опухоли на фоне лечения ИЛ-2, ассоциирующего с вводимыми дозами 1-1.5 млн ЕД.

Распад, как известно, характеризуется более низкой температурой при термографической регистрации [Smith D.B.-A quantitative thermographic scanner. -J. Acta Thermographica-1979-vol.4- N 2- p.79].

Аналогичные исследования термографических показателей в условиях углеводной нагрузки (с введением per os 100 г глюкозы, что повышает чувствительность метода оценки) больных с метастазами в печени на фоне 1-1,5 млн ЕД рИЛ-2 выявили сходные изменения, подтверждая верность нашего подхода к подбору доз рИЛ-2 и оценке эффективности проводимого лечения. Так, очаги гипертермии ( 0,6-1,2o) по сравнению с окружающими тканями до лечения сменялись гипотермией и увеличением температурного градиента до 4 градусов на фоне проводимого лечения ИЛ-2 в случаях, асоциирующихся с последующей полной или частичной регрессией метастазов.

Аналогичные результаты получены и при сцинтиграфии с радиоактивным технецием (уменьшение размеров "холодных узлов").

Та же закономерность выявлена и в продолжительности курса лечения. 5 инфузий оказались оптимальным курсом. Дальнейшее увеличение количества инфузий дополнительного прироста температурного градиента не давало. Эффект от лечения длился, как минимум, 8 недель. Далее наблюдали либо возникновение новых метастатических очажков, появление которых требовало повторного курса, либо стабилизацию процесса. Состояние констатировали каким-либо из перечисленных методов контроля. Проведение дополнительных курсов вызывало дополнительную регрессию первичной опухоли и/или метастазов в ряде случаев. Привыкания к препарату не наблюдали.

На УЗИ лечение указанными дозами рИЛ-2 сопровождалось выявлением кист в опухоли (появлялись очаги гипоэхогенной плотности).

Лечение пациентов, у которых первичный очаг и метастазы выявлялись одновременно, рИЛ-2 (Ронколейкином) с последующей энуклеацией глаза в связи с вторичной гипертензией, неуправляемой медикаментозно, и развившимся болевым синдромом, подтвердило факт деструкции опухоли с образованием кист. Клеточные фрагменты, тканевой детрит, пигментные шлаки забивали дренажные пути оттока внутриглазной жидкости и являлись причиной гипертензии. Гистоморфологически выявлялись разрушенные клетки опухоли, при этом не удавалось даже определить клеточный тип строения.

Энуклеация или экзентерация (вид циторедуктивной терапии), проводимые с палиативной целью, на фоне терапии теми же дозами рИЛ-2 у пациентов с генерализованной стадией (n=30) сопровождались полной регрессией метастазов в 10% случаев, частичной регрессией в 23,3% случаев с продолжительностью ремиссии от 1,5 месяцев до 2 лет (табл. 2). Медиана ремиссии составила 8 месяцев, что позволяет говорить о замедлении скорости прогрессирования метастазов.

Качество жизни при этом не ухудшалось, а либо оставалось не изменным, либо улучшалось, так как лечение ассоциировалось с устранением вторичного канцерассоциированного синдрома хронической усталости, в основе которого лежит вторичный иммунодефицит.

Таким образом, нами эмпирическим путем найден способ лечения пациентов с увеальной меланомой.

Техническим результатом изобретения является уменьшение размера первичной или метастатической опухоли вплоть до полной регрессии.

Технический результат достигается за счет внутривенного введения в организм рекомбинантного дрожжевого интерлейкина-2 (Ронколейкина), который вводят внутривенно капельно в дозе 1-1,5 млн ЕД через день, на курс 5 инфузий, в случае недостаточной регрессии опухоли и/или метастазов препарат вводят повторно по той же схеме каждые 8 недель до получения клинического эффекта.

Способ осуществляется следующим образом.

1. При диагностировании меланомы глаза пациенту проводят термографию в условиях углеводной нагрузки стандартным способом с замером температурного градиента в симметричных точках (непосредственно над опухолью или в точке ее проекции) обоих глаз. Констатируют результат.

При наличии у пациента метастаза производят замер температуры непосредственно над метастатическим очагом и зоной окружающей здоровой ткани. Находят разницу (температурный градиент). Констатируют результат.

2. Пациенту с увеальной меланомой вводят рекомбинантный дрожжевой ИЛ-2 (Ронколейкин) внутривенно капельно 1 млн ЕД в 400 млн физиологического раствора натрия, медленно, со скоростью введения 26-52 капли в минуту.

3. На следующие сутки повторяют термографию в условиях углеводной нагрузки. Констатируют данные.

4. В случае прироста температурного градиента до 4o и выше продолжают лечение дозами 1 млн ЕД Ронколейкина, доведя число инфузий до 5. Инфузии проводят через день. Если этот показатель меньше, дозу увеличивают до 1,5 млн ЕД и также число инфузий доводят до N 5, проводя их через день.

5. Курсы повторяют по мере необходимости (при появлении новых очагов метастазов в печени или прогрессировании старых).

Пример 1.

Больная К. Поступила в феврале 1996 года с диагнозом увеальная меланома в стадии T3-4N0M0. Произведена энуклеация глаза. Верифицирована увеальная меланома эпителиоидно-клеточного строения. Наличие узлов экстраокулярного роста подтверждено.

На контрольном осмотре в мае 1997 г. обнаружены очаговые изменения метастатического характера в печени. Произведены их замеры с определением максимального диаметра (по Карнофскому). Определен температурный градиент в условиях углеводной нагрузки (0,7o) с помощью термографии. Начат курс Ронколейкина с начальной дозой 1 млн ЕД рИЛ-2. На следующие сутки повторно проведен термографический контроль с углеводной нагрузкой: прирост температурного градиента составил 3,7o и достиг максимума (4,3o).

Курс лечения Ронколейкином продолжен с той же вводимой дозой - 1 млн ЕД. Число инфузий доведено до 5. Спустя 8 недель по завершении курса проведен контроль с помощью сцинтиграфии с радиоактивным технецием и компьютерной томографии: зафиксирована полная регрессия метастазов. Продолжительность ремиссии к настоящему моменту составляет 2 года 10 месяцев. Последняя явка на контроль - в марте 2000 г. 


ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ



1. Способ лечения увеальной меланомы, включающий введение в организм рекомбинантного интерлейкина-2(Ронколейкина), отличающийся тем, что препарат вводят внутривенно капельно в дозе 1 - 1,5 млн ЕД через день на курс 5 инфузий.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в случае недостаточной регрессии опухоли и/или метастазов, препарат вводят повторно по той же схеме каждые 8 недель до получения клинического эффекта.