ИЗОБРЕТЕНИЕ
Патент Российской Федерации RU2178272

СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ У ЖЕНЩИН ПРИ ВОВЛЕЧЕНИИ АНАЛЬНОГО КАНАЛА В ОПУХОЛЕВЫЙ ПРОЦЕСС И КЛОАГЕННОМ РАКЕ

Имя заявителя:  Мануйлов Александр Михайлович; Гробель Олег Вячеславович 
Имя изобретателя:  Мануйлов А.М.; Гробель О.В. 
Имя патентообладателя: Мануйлов Александр Михайлович; Гробель Олег Вячеславович 
Адрес для переписки: 
Дата начала действия патента:  2000.08.04 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при оперативном лечении злокачественных опухолей наружных половых органов у женщин при вовлечении анального канала в опухолевый процесс. Выполняют лимфодиссекцию парааортальных и подвздошных лимфоузлов, экстирпацию прямой кишки с формированием сигмостомы. Выполняют экстирпацию матки с придатками. Проводят радикальную вульвэктомию с влагалищем, областью промежности и резекцией мышц тазового дна. Выполняют пахово-бедренную лимфодиссекцию в кожно-фасциальных образованиях. Удаление производят единым блоком с прямой кишкой, маткой и влагалищем, клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки. Пластическую реконструкцию раневого дефекта промежности выполняют продольным островковым кожно-мышечно-брюшинным лоскутом прямой мышцы живота. Кровоснабжение лоскута контролируют методом энергетического доплера. Тазовое дно перитонизируется брюшиной лоскута. Лоскут дополнительно фиксируется круглыми маточными связками. Способ позволяет проводить операции при раке вульвы с вовлечением в опухолевый процесс анального канала и при клоагенном раке.

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

Изобретение относится к области медицины, а именно к разделу онкологии, и может быть применено для хирургического лечения злокачественных опухолей наружных половых органов у женщин при вовлечении анального канала в опухолевый процесс и при клоагенном раке (развитие опухоли из эмбрионального зачатка клоаки, локализация между задней стенкой влагалища и передней стенкой прямой кишки).

Наличие инвазивной злокачественной опухоли, локализующейся между влагалищем и прямой кишкой с вовлечением мышц анального канала в опухолевый процесс вульвы, настолько осложняет ситуацию, что хирургическое лечение считается невозможным и больная признается инкурабельной. Это объясняется сложностью хирургической ситуации, требующей проведения сложной комбинированной операции, включающей удаление как прямой кишки с мышцами анального канала, так и хирургического объема, идентичного инвазивному раку вульвы. Ситуация усугубляется наличием патогенной микрофлоры содержимого кишечника, инфицирующей обширную операционную рану, ведущую к тяжелым септическим осложнениям. Вторым важным фактором, препятствующим проведению операции при вовлечении анального канала, является тот момент, что прямая кишка является функционирующим органом. Хирургическое вмешательство с удалением мышц анального канала неизбежно вызовет инконтиненцию (недержание кала и газов), в связи с чем необходимо выведение резецированной толстой кишки на переднюю брюшную стенку, то есть наложение противоестественного анального отверстия. Выведение резецированной кишки в промежностную рану без функции удержания нецелесообразно в связи со сложностью ухода за промежностью при неконтролируемом выведении кала и газов.

Применение способа хирургического лечения рака вульвы с вовлечением анального канала в опухолевый процесс, включающего заднюю экзентерацию, и радикальную вульвэктомию необходимо проводить одномоментно с пахово-бедренной лимфаденэктомией в связи с ранним региональным лимфагенным метастазированием.

Вовлечение в опухолевый процесс анального канала приводит к необходимости отказаться от оперативного вмешательства. В этих случаях лечение ограничивается симптоматической терапией, обрекая больную на мучительную смерть от прогрессирования онкологического процесса.

Задачей настоящего изобретения является создание способа хирургического лечения, позволяющего проводить оперативные вмешательства при инвазивной форме рака вульвы с вовлечением в опухолевый процесс анального канала или при клоагенных опухолях, которые в известных способах считаются неоперабельными.

Указанная задача решена в созданном способе хирургического лечения злокачественных опухолей наружных половых органов у женщин при вовлечении анального канала в опухолевый процесс и клоагенных опухолях. Способ включает проведение лапоратомии, двустороннюю подвздошную лимфаденэктомию, при выявлении метастатического поражения подвздошных лимфоузлов, необходимо произвести параортальную лимфадиссекцию, экстирпацию матки с придатками, экстирпацию прямой кишки, наложение противоестественного ануса, моноблочную кожно-фасциальную, пахово-бедренную лимфаденэктомию с вульвэктомией и резекцией тазового дна, с удалением препарата, через раневой дефект резецированной промежности, закрытие раневого дефекта промежности методом островкового кожно-мышечного лоскута прямой мышцы живота с контролем его кровоснабжения методом энергетического доплера, раневой дефект в пахово-бедренной области закрывают методом продольного смещения кожи бедер и передней брюшной стенки.

Способ будет далее представлен на основании чертежей в приложении к заявке.

В соответствии с изобретением способ выполняют следующим образом. Больная укладывается в положение на спине, ноги больной развернуты и слегка согнуты в коленях. Под интубационным наркозом проводят срединную лапоратомию, после ревизии органов брюшной полости и принятии решения о проведении радикальной операции пересекают круглые и воронко-тазовые связки, удаляют придатки матки, рассекают брюшину между маткой и мочевым пузырем, отделяя заднюю стенку мочевого пузыря от передней стенки матки и верхней трети влагалища. Вскрывают брюшину малого таза между культями круглой и воронко-тазовой связки, по ходу подвздошных сосудов, до области бифуркации аорты, адвентициальный слой общей подвздошной артерии рассекают над ее бифуркацией на внутреннюю и наружную артерию. Лимфаденэктомию начинают с удаления наружной цепочки лимфатических узлов, по направлению от бифуркации аорты к бедренному каналу. Удаляют всю клетчатку и лимфатические узлы над поясничной мышцей, по ходу бедренно-полового нерва. Приводящие лимфатические сосуды в области бедренного канала не коагулируют и не перевязывают, это осуществляется для свободной лимфареи в забрюшинное пространство и эвакуации лимфы по дренажной системе. На втором этапе лимфаденэктомии удаляют лимфатические сосуды и узлы, расположенные по ходу подвздошных сосудов с медиальной стороны. В результате удаления наружной и медиальной цепочек лимфатических узлов и сосудов магистральные сосуды освобождаются от клетчатки и лимфатических узлов подвздошной области. Подвздошные магистральные сосуды берутся на мягкий турникет, необходимо помнить о возможности ятрогенного повреждения мелких сосудистых веточек, идущих к большой поясничной мышце, они легируются и пересекаются. После взятия на мягкий турникет подвздошных сосудов удаляются лимфатические сосуды и узлы, расположенные под сосудистым пучком. При выявлении метастатического поражения в области подвздошных лимфоузлов объем удаления лимфатических узлов расширяют до параортальной лимфадиссекции. Определенные сложности возникают при удалении клетчатки в области запирательной ямки в связи с возможной ятрогенной травмой пристеночных венозных сплетений. При удалении клетчатки из запирательной ямки необходимо идентифицировать запирательный нерв и удалить клетчатку под ним. Лимфадиссекция включает удаление пресакральных лимфатических узлов. В эту группу входят верхние ягодичные и латеральные крестцовые лимфоузлы, их мобилизуют параллельно и латерально магистральным сосудам.

Удаляя параметральную клетчатку, прослеживают ход мочеточников по направлению к мочевому пузырю (фиг. 1), выделяют маточные артерии, лигируют и пересекают, перевязывают внутренние подвздошные артерии. Тунелируют связки Макенротта (пузырно-маточные) над мочеточником, и легируют их. Кардинальная связка, в которой проходят крупные сосуды (глубокие маточные, запирательные, нижние ягодичные, нижне-пузырные) берется в зажим максимально близко к стенке таза, прошивается и пересекается. Для этого мочеточник сдвигают в латеральную сторону. При затруднении этого этапа его лучше осуществить после пересечения крестцово-маточных связок. Для этого брюшину дугласова кармана рассекают между крестцово-маточными связками, отведя матку (вперед) к мочевому пузырю, а прямую кишку к крестцу на крестцово-маточные связки накладывают зажим и пересекают, положение зажима может варьировать от распространенности процесса. При пересечении связки в ее порции, прилежащей к крестцу, возможно нарушение автономной иннервации мочевого пузыря. Но при значительной распространенности онкологического процесса пересечение крестцово-маточной связки, несущей в части прилежащей к крестцу среднюю прямокишечную артерию, необходимо произвести у крестца. После пересечения крестцово-маточной связки пересекаются и легируются слабо выраженные волокна крестцово-влагалищных связок, для этого параллельно влагалищной стенки накладывают прямые зажимы, отступя от влагалища на 2-3 см. Пересечение сосудов и удаление клетчатки паракольпия проводят в несколько приемов. Рассекают влагалище, входят в его просвет, разрезом в средней трети влагалища длиной 3-5 см.

Мобилизацию прямой кишки начинают с рассечения брюшины на уровне мыса, на месте перехода правого листка брыжейки в заднюю париетальную брюшину. После рассечения фасции прямой кишки (если не проводилась параортальная лимфадиссекция) обнажают область бифуркации аорты, перевязывают средне крестцовую артерию для уменьшения кровотечения при проведении в дальнейшем операции. Приподняв надсеченный верхний край собственной фасции прямой кишки, проникают пальцами по передней поверхности крестца вниз до самой верхушки копчика, отслаивая при этом прямую кишку от клетчатки вместе с собственной фасцией прямой кишки. Отделяют клетчатку от стенки таза с пересечением и перевязкой кровоснабжающих сосудов и отводящих лимфатических сосудов по направлению от стенки малого таза к прямой кишке. Пересекаются и перевязываются средние прямокишечные артерии. Область малого таза тампонируют с гемостатической целью. Боковые разрезы брюшины продолжают с обеих сторон от прямой кишки, поднимаясь до уровня сигмовидной кишки. Обнажив клетчатку и обнаружив верхнюю прямокишечную артерию, пересекают и легируют ее ближе к нижнебрыжеечной артерии. Перевязывают верхние прямокишечные сосуды и нижние сигмовидные артерии. Идя к брыжеечному краю кишки, перевязывают краевой сосуд. После дополнительного гемостаза пересекают кишку между зажимами, и закрывают просвет резецированной кишки. Рану лапоратомии закрывают салфетками и проводят пахово-бедренную лимфаденэктомию из треугольного разреза кожи над паховыми областями, с обеих сторон, вершина треугольника направлена к наружне-верхней ости подвздошной кости, основание - к промежности. Пахово-бедренную лимфаденэктомию проводят с обеих сторон в кожно-фасциальных футлярах. Раневой дефект пахово-бедренной лимфаденэктомии закрывают продольным смещением кожных лоскутов внутренней поверхности бедер и передней брюшной стенки.

Переводят больную в литотомическую позицию и приступают к промежностному этапу операции, выполняют резекцию тазового дна, на всю глубину, разрез проводят вокруг ануса на расстоянии не менее 4-5 см от него, второй идентичный разрез проходит с другой стороны. Разрез в глубину проводится с рассечением мышцы, поднимающей задний проход, и рассечением мышц тазового дна (фиг. 2). Удаляется клетчатка (ишио-ректальной) седалищно-прямокишечной ямки, с обеих сторон от ануса, прямокишечно-копчиковая связка пересекается ближе к копчику. Мышцы тазового дна, включающие подниматель заднего прохода, резецируются на максимальном расстоянии от опухоли. Рассекая в глубину ткани промежности, проникают в полость малого таза. При резекции промежности уделяют внимание тщательному гемостазу.

Внутренний разрез вульвэктомии начинают проводить, выше уретры, опускаясь и обходя уретру, на расстоянии 3-5 мм, опускаясь во вход влагалища, резецируют переднюю стенку влагалища в виде островка, в верхней части которого расположено устье уретры. И продолжая рассекать стенку влагалища до встречи с разрезом, произведенным через лапоратомную рану.

Таким образом, весь блок тканей, включающий прямую кишку, кожно-фасциальные образования пахово-бедренных областей влагалища с маткой и вульвы, удаляется одним блоком. Проводится гемостаз промежностной раны.

Выкраивают островковый кожно-мышечный продольный лоскут, включающий брюшину передней брюшной стенки, прямую мышцу живота и кожный лоскут над ней, кожный лоскут размером 7-8 х 11-12 см (фиг. 3). Островковый кожно-мышечный лоскут проводят в полость малого таза (фиг. 4) и поворачивают брюшиной в брюшную полость (фиг. 5). Поворот и положение контролируют методом тканевого доплера, для сохранения кровоснабжения лоскута, за счет эпигастральной артерии и вены (фиг. 6).

Пластическая реконструкция промежности методом островкового кожно-мышечного лоскута прямой мышцы живота проводится путем его фиксации к резецированным мышцам и фасциям тазового дна, кожных покровов промежности (фиг. 9). Для укрепления тазового дна к краям кожного лоскута подшиваются культи круглых маточных связок (фиг. 7).

Раневой дефект пахово-бедренной области закрывается продольным смещением кожных лоскутов передней поверхности бедер и нижней части живота. Промежностная рана дренируется с активной аспирацией.

Накладывается сигмостома (противоестественное анальное отверстие) на переднюю брюшную стенку. Перитонизация тазового дна проводится за счет брюшины островкового кожно-мышечного лоскута, вшитого в раневой дефект промежности, для укрепления промежности, большим сальником (фиг. 8) дополнительно выстилают тазовое дно.

Лапоратомная рана послойно закрывается с дренированием подкожной клетчатки.

На чертежах и схемах подробно изображен ход предлагаемого хирургического лечения. Рассмотрев чертежи, можно понять сущность предложенного способа.

Далее вышесказанное будет подкреплено примером конкретного воплощения предложенного способа.

Пример 1. История болезни N 885, больная Штепа Валентина Петровна, 52 года, поступила в Республиканский цент функциональной хирургической гастроэнтерологии 10 мая 2000 г. Диагноз при поступлении: C-r vulvae, T4 N1 M0, 2 кл. гр.

Локализация опухоли: опухоль вовлекла заднюю спайку, в паховой области справа определялся увеличенный метастатически измененный лимфоузел.

ПГИ - N 15353-57 Плоскоклеточный ороговевающий рак.

14 мая больная оперирована в плановом порядке.

В соответствии с изобретением способ выполняли следующим образом. Больная укладывалась в положение на спине, ноги больной развернуты и слегка согнуты в коленях. Под интубационным наркозом проводят лапоратомию, после ревизии органов брюшной полости пересекли круглые и воронко-тазовые связки ближе к стенкам малого таза, между связками рассекли брюшину малого таза по ходу подвздошных сосудов до области бифуркации аорты. Провели двустороннюю подвздошную и параортальную лимфадиссекцию, удалили параметральную клетчатку, проследили ход мочеточников, выделили маточные артерии, легировали и пересекли, перевязав внутренние подвздошные артерии. Тунелировали связки Макенротта над мочеточником, и легировали их. Перевязали и легировали кардинальные связки максимально близко к тазовому дну (стенке малого таза). Экстирпировали матку с верхней третью влагалища. Мобилизацию прямой кишки начинали с рассечения брюшины на уровне мыса, на месте перехода правого листка брыжейки в заднюю париетальную брюшину. После рассечения фасции прямой кишки обнажили область бифуркации аорты, перевязали среднекрестцовую артерию для уменьшения кровотечения при проведении в дальнейшем операции. Приподняли надсеченный верхний край собственной фасции прямой кишки, проникли пальцами по передней поверхности крестца вниз до самой верхушки копчика, отслоили при этом прямую кишку от клетчатки вместе с собственной фасцией прямой кишки. Отделили клетчатку от стенки таза с пересечением и перевязкой кровоснабжающих сосудов и отводящих лимфатических сосудов по направлению от стенки малого таза к прямой кишке. Пересекли и перевязали средние прямокишечные артерии. Область малого таза затампонировали. Боковые разрезы брюшины продолжили с обеих сторон от прямой кишки, поднявшись до уровня сигмовидной кишки. Обнажив клетчатку и обнаружив верхнюю прямокишечную артерию, пересекли, легировав ее ближе к нижне-брыжеечной артерии. Перевязали верхние прямокишечные сосуды и нижние сигмовидные артерии. Идя к брыжеечному краю кишки, перевязывают краевой сосуд. После дополнительного гемостаза пересекли кишку между зажимами и закрыли просвет резецированной кишки. Рану лапоратомии накрывают салфетками и провели пахово-бедренную лимфаденэктомию из треугольного разреза кожи над паховыми областями, с обеих сторон, вершина треугольника направлена к наружно-верхней ости подвздошной кости, основание - к промежности. Пахово-бедренную лимфаденэктомию провели с обеих сторон в кожно-фасциальных футлярах. Раневой дефект пахово-бедренной лимфаденэктомии закрыли продольным смещением кожных лоскутов внутренней поверхности бедер и передней брюшной стенки.

Перевели больную в литотомическую позицию и приступили к промежностному этапу операции, выполнили резекцию промежности. Разрез в глубину провели с рассечением мышцы, поднимающей задний проход, и рассечением мышц тазового дна. Удалили клетчатку (ишио-ректальной ямки) седалищно-прямокишечной ямки, с обеих сторон от ануса, прямокишечно-копчиковая связку пересекли ближе к копчику. Мышцы тазового дна, включающие подниматель заднего прохода, резецировали на максимальном расстоянии от опухоли. Рассекли в глубину ткани, промежности проникли в полость малого таза.

Внутренний разрез вульвэктомии начали проводить выше уретры, опускаясь и обходя уретру, на расстоянии 3-5 мм, опускаясь во вход влагалища, резецируя все влагалище за исключением участка, прилежащего к уретре, отводя резецированное влагалище к прямой кишке. Таким образом, весь блок тканей, включающий прямую кишку, кожно-фасциальные образования пахово-бедренных областей и вульвы, удалили одним блоком. Провели гемостаз промежностной раны и восстановление промежности методом кожно-мышечного лоскута прямой мышцы живота. Промежностная рана дренировалась с активной аспирацией.

Больная возвращается в положение на спине, накладывается сигмостома (противоестественное анальное отверстие), перитонизация тазового дна проводится за счет брюшины кожно-мышечного лоскута. Большим сальником выстилают тазовое дно.

Лапоратомная рана послойно закрывается с дренированием подкожной клетчатки.

Пример 2. История болезни N 309, больная Володарская Антононина Николаевна, 43 года, поступила в гинекологическое отделение онкологического диспансера 9 февраля 2000 г. Диагноз при поступлении: C-r vulvae, T3 N1 M1, 2 кл. гр.

Локализация опухоли: опухоль расположена на промежности, вовлекая и прорастая как в заднюю стенку влагалища, так и в переднюю стенку прямой кишки.

ПГИ - N 3123-24 Аденокарцинома.

17 февраля больная оперирована в плановом прядке.

В соответствии с изобретением способ выполняли следующим образом. Больная укладывалась в положение на спине, ноги больной развернуты и слегка согнуты в коленях. Под интубационным наркозом проводят лапоратомию, после ревизии органов брюшной полости пересекли круглые и воронко-тазовые связки ближе к стенкам малого таза, между связками рассекли брюшину малого таза по ходу подвздошных сосудов, до области бифуркации аорты. Провели двустороннюю подвздошную и параортальную лимфадиссекцию, удалили параметральную клетчатку, проследили ход мочеточников, выделили маточные артерии, легировали и пересекли, перевязав внутренние подвздошные артерии. Тунелировали связки Макенротта над мочеточником, и легировали их. Перевязали и легировали кардинальные связки максимально близко к тазовому дну (стенке малого таза). Экстирпировали матку с верхней третью влагалища. Мобилизацию прямой кишки начинали с рассечения брюшины на уровне мыса, на месте перехода правого листка брыжейки в заднюю париетальную брюшину. После рассечения фасции прямой кишки обнажили область бифуркации аорты, перевязали среднекрестцовую артерию для уменьшения кровотечения при проведении в дальнейшем операции. Приподняли надсеченный верхний край собственной фасции прямой кишки, проникли пальцами по передней поверхности крестца вниз до самой верхушки копчика, отслоили при этом прямую кишку от клетчатки вместе с собственной фасцией прямой кишки. Отделили клетчатку от стенки таза с пересечением и перевязкой кровоснабжающих сосудов и отводящих лимфатических сосудов по направлению от стенки малого таза к прямой кишке. Пересекли и перевязали средние прямокишечные артерии. Область малого таза затампонировали. Боковые разрезы брюшины продолжили с обеих сторон от прямой кишки, поднявшись до уровня сигмовидной кишки. Обнажив клетчатку и обнаружив верхнюю прямокишечную артерию, пересекли, легировав ее ближе к нижне-брыжеечной артерии. Перевязали верхние прямокишечные сосуды и нижние сигмовидные артерии. Идя к брыжеечному краю кишки, перевязывают краевой сосуд. После дополнительного гемостаза пересекли кишку между зажимами и закрыли просвет резецированной кишки. Рану лапоратомии накрывают салфетками и провели пахово-бедренную лимфаденэктомию из треугольного разреза кожи над паховыми областями, с обеих сторон, вершина треугольника направлена к наружно-верхней ости подвздошной кости, основание - к промежности. Пахово-бедренную лимфаденэктомию провели с обеих сторон в кожно-фасциальных футлярах. Раневой дефект пахово-бедренной лимфаденэктомии закрыли продольным смещением кожных лоскутов внутренней поверхности бедер и передней брюшной стенки.

Перевели больную в литотомическую позицию и приступили к промежностному этапу операции, выполнили резекцию промежности. Разрез в глубину провели с рассечением мышцы, поднимающей задний проход, и рассечением мышц тазового дна. Удалили клетчатку (ишио-ректальной ямки) седалищно-прямокишечной ямки, с обеих сторон от ануса, прямокишечно-копчиковую связку пересекли ближе к копчику. Мышцы тазового дна, включающие подниматель заднего прохода, резецировали на максимальном расстоянии от опухоли. Рассекли в глубину ткани промежности, проникли в полость малого таза.

Внутренний разрез вульвэктомии начали проводить, выше уретры, опускаясь и обходя уретру, на расстоянии 3-5 мм, опускаясь во вход влагалища, резецируя все влагалище за исключением участка, прилежащего к уретре, отводя резецированное влагалище к прямой кишке. Таким образом, весь блок тканей, включающий прямую кишку, кожно-фасциальные образования пахово-бедренных областей и вульвы, удалили одним блоком. Провели гемостаз промежностной раны и восстановление промежности методом кожно-мышечного лоскута прямой мышцы живота. Промежностная рана дренировалась с активной аспирацией.

Больная возвращается в положение на спине, накладывается сигмостома (противоестественное анальное отверстие), перитонизация тазового дна проводится за счет брюшины кожно-мышечного лоскута. Большим сальником выстилают тазовое дно.

Лапоратомная рана послойно закрывается с дренированием подкожной клетчатки.

Пример 3. История болезни N 909, больная Щерба Антонина Тарасовна, 54 года, поступила в гинекологическое отделение онкологического диспансера 16 мая 2000 г. Диагноз при поступлении: C-r vulvae, T4 N1 M0, 4 кл. гр.

Локализация опухоли: опухоль расположена на промежности, вовлекая и прорастая как в заднюю стенку влагалища, так и в мышцы анального канала.

ПГИ - N 11814-19 Плоскоклеточный ороговевающий рак.

23 мая больная оперирована в плановом порядке.

В соответствии с изобретением способ выполняли следующим образом. Больная укладывалась в положение на спине, ноги больной развернуты и слегка согнуты в коленях. Под интубационным наркозом провели лапоратомию, после ревизии органов брюшной полости пересекли круглые и воронко-тазовые связки ближе к стенкам малого таза, между связками рассекли брюшину малого таза по ходу подвздошных сосудов до области бифуркации аорты. Провели двустороннюю подвздошную и параортальную лимфадиссекцию, удалили параметральную клетчатку, проследили ход мочеточников, выделили маточные артерии, легировали и пересекли, перевязав внутренние подвздошные артерии. Тунелировали связки Макенротта над мочеточником, и легировали их. Перевязали и легировали кардинальные связки максимально близко к тазовому дну (стенке малого таза). Экстирпировали матку с верхней третью влагалища. Мобилизацию прямой кишки начинали с рассечения брюшины на уровне мыса, на месте перехода правого листка брыжейки в заднюю париетальную брюшину. После рассечения фасции прямой кишки обнажили область бифуркации аорты, перевязали средне крестцовую артерию для уменьшения кровотечения при проведении в дальнейшем операции. Приподняли надсеченный верхний край собственной фасции прямой кишки, проникли пальцами по передней поверхности крестца вниз до самой верхушки копчика, отслоили при этом прямую кишку от клетчатки вместе с собственной фасцией прямой кишки. Отделили клетчатку от стенки таза с пересечением и перевязкой кровоснабжающих сосудов и отводящих лимфатических сосудов по направлению от стенки малого таза к прямой кишке. Пересекли и перевязали средние прямокишечные артерии. Область малого таза затампонировали. Боковые разрезы брюшины продолжили с обеих сторон от прямой кишки, поднявшись до уровня сигмовидной кишки. Обнажив клетчатку и обнаружив верхнюю прямокишечную артерию, пересекли, легировав ее ближе к нижне-брыжеечной артерии. Перевязали верхние прямокишечные сосуды и нижние сигмовидные артерии. Идя к брыжеечному краю кишки, перевязывают краевой сосуд. После дополнительного гемостаза пересекли кишку между зажимами и закрыли просвет резецированной кишки. Рану лапоратомии накрывают салфетками и провели пахово-бедренную лимфаденэктомию из треугольного разреза кожи над паховыми областями, с обеих сторон, вершина треугольника направлена к наружно-верхней ости подвздошной кости, основание - к промежности. Пахово-бедренную лимфаденэктомию провели с обеих сторон в кожно-фасциальных футлярах. Раневой дефект пахово-бедренной лимфаденэктомии закрыли продольным смещением кожных лоскутов внутренней поверхности бедер и передней брюшной стенки.

Перевели больную в литотомическую позицию и приступили к промежностному этапу операции, выполнили резекцию промежности. Разрез в глубину провели с рассечением мышцы, поднимающей задний проход, и рассечением мышц тазового дна. Удалили клетчатку (ишио-ректальной ямки) седалищно-прямокишечной ямки, с обеих сторон от ануса, прямокишечно-копчиковую связку пересекли ближе к копчику. Мышцы тазового дна, включающие подниматель заднего прохода, резецировали на максимальном расстоянии от опухоли. Рассекли в глубину ткани промежности, проникли в полость малого таза.

Внутренний разрез вульвэктомии начали проводить выше уретры, опускаясь и обходя уретру, на расстоянии 3-5 мм, опускаясь во вход влагалища, резецируя все влагалище за исключением участка, прилежащего к уретре, отводя резецированное влагалище к прямой кишке. Таким образом, весь блок тканей, включающий прямую кишку, кожно-фасциальные образования пахово-бедренных областей и вульвы, удалили одним блоком. Провели гемостаз промежностной раны и восстановление промежности методом кожно-мышечного лоскута прямой мышцы живота. Промежностная рана дренировалась с активной аспирацией.

Больная возвращается в положение на спине, накладывается сигмостома (противоестественное анальное отверстие), перитонизация тазового дна проводится за счет брюшины кожно-мышечного лоскута. Большим сальником выстилают тазовое дно.

Лапоратомная рана послойно закрывается с дренированием подкожной клетчатки.

Таким образом, предлагаемый способ обеспечивает возможность хирургического лечения в случаях более обширных поражений окружающих тканей вульвы и при клоагенном раке.

Литература

Злокачественные опухоли вульвы. Ташкент. Медицина. 1986 г. Я. В. Бохман с соавт. 

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ хирургического лечения злокачественных опухолей наружных половых органов у женщин при вовлечении анального канала в опухолевый процесс и клоагенном раке, включающий лапаротомию, лимфодиссекцию парааортальных и подвздошных лимфоузлов, экстирпацию прямой кишки с формированием сигмостомы, эктирпацию матки с придатками, отличающийся тем, что радикальная вульвэктомия проводится с влагалищем, областью промежности и резекцией мышц тазового дна, пахово-бедренной лимфодиссекцией в кожно-фасциальных образованиях, удаляемых одним блоком с прямой кишкой, маткой и влагалищем, клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки, пластической реконструкцией раневого дефекта промежности продольным островковым кожно-мышечно-брюшинным лоскутом прямой мышцы живота, лоскут проводится трансабдоминально, кровоснабжение кожно-мышечно-брюшинного лоскута контролируется методом энергетического доплера, тазовое дно перитонизируется брюшиной кожно-мышечно-брюшинного лоскута прямой мышцы живота, лоскут дополнительно фиксируется круглыми маточными связками.

Версия для печати
Дата публикации 25.05.2007гг


вверх