СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В УСЛОВИЯХ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ ХЛАМИДИОЗОМ

СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В УСЛОВИЯХ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ ХЛАМИДИОЗОМ


RU (11) 2268740 (13) C1

(51) МПК
A61K 35/74 (2006.01)
A61K 31/545 (2006.01)
A61P 31/04 (2006.01)
A61P 15/00 (2006.01) 

(12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 
Статус: по данным на 09.07.2007 - действует 

--------------------------------------------------------------------------------

Документ: В формате PDF 
(14) Дата публикации: 2006.01.27 
(21) Регистрационный номер заявки: 2004127636/14 
(22) Дата подачи заявки: 2004.09.15 
(24) Дата начала отсчета срока действия патента: 2004.09.15 
(45) Опубликовано: 2006.01.27 
(56) Аналоги изобретения: RU 2164417 С2, 27.03.2001. RU 94031911 А1, 10.07.1996. ГЛУШАНОВА Н.А. и др. Коррекция вагинального дисбактериоза лактобактерином. Медицина на рубеже веков. Сборник трудов, посвященный 70-летнему юбилею Муниципальной клинической больницы № 72 г. Новокузнецка. Новокузнецк, 1999, с.118-120. ЗАМАЛЕЕВА Р.С. Прегравидарная подготовка женщин с отягощенным
акушерским анамнезом. АГ-инфо. 2001. № 4, с.16-17. КОЗЛОВА В.И. и др. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. Руководство для врачей. Издание 6-е, обновленное и дополненное. - М.: ТРИАДА-Х, 2003, с.306-311. ТЮТЮННИК В.Л. Подготовка к беременности при инфекционной патологии репродуктивной системы женщин. Русский медицинский журнал. - М.: Медицина, 2004, с.13-18. LOCKSMITH G. et all. Infection, antibiotics, and preterm delivery. Semin. Perinatol. 2001, Oct; 25(5):295-309.

(72) Имя изобретателя: Герасимова Людмила Ивановна (RU); Арзуманян Тамара Геннадьевна (RU); Демиденко Галина Михайловна (RU) 
(73) Имя патентообладателя: Государственное образовательное учреждение "Институт усовершенствования врачей" Министерства здравоохранения Чувашской Республики (RU) 
(98) Адрес для переписки: 428015, г.Чебоксары, а/я 40, пат. пов. Н.Б. Шалуновой 

(54) СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В УСЛОВИЯХ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ ХЛАМИДИОЗОМ
Изобретение относится к медицине, акушерству и может быть использовано для профилактики плацентарной недостаточности в условиях урогенитального инфицирования хламидиозом. За 3 месяца до планируемой беременности проводят антибактериальную терапию, которая состоит из препаратов тетрациклинового ряда или макролидов в сочетании с нистатином и метронидазолом и которую проводят с первого дня менструального цикла, а также проводят коррекцию биоценоза влагалища, и через 3-4 недели после проведенного лечения в течение 2-х последующих месяцев до планируемой беременности, начиная, также, с первого дня менструального цикла, проводят метаболическую терапию; при наступлении беременности проводят курсы профилактики плацентарной недостаточности, которая включает введение средств, улучшающих маточно-плацентарный кровоток, препаратов, улучшающих реологические свойства крови и витаминно-метаболическую терапию или этих же средств, и дополнительно введение макролидов и ректально виферона в случае активации хламидийной инфекции. Данное изобретение способствует санации полости матки, улучшению маточно-плацентарного кровообращения, восстановлению структуры плацентарной ткани, что, в свою очередь, способствует рождению здорового потомства. 9 табл., 1 з.п. ф-лы.




ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ


Изобретение относится к медицине, в частности к акушерству, и может быть использовано при осуществлении профилактики фетоплацентарной недостаточности, врожденных пороков и мертворождений у женщин с урогенитальным хламидиозом.

При многих видах акушерской и экстрагенитальной патологии происходят изменения в плаценте. Они связаны с характером, временем и длительностью воздействия неблагоприятных факторов на формирование и развитие плаценты, а также уровнем ее поражения. Большую роль, например, на нарушение маточно-плацентарного кровотока в патогенезе плацентарной недостаточности оказывают различные острые и хронические инфекции.

Известен способ профилактики плацентарной недостаточности в условиях инфицирования, заключающийся в назначении комплекса мембраномодуляторов (витамина Е и эссенциале) (Микаелян А.В. Нарушения состояния плода и энергетический обмен у беременных с хроническими неспецифическими заболевания легких//автореф. дисс. к.м.н., М., 1993). Недостатком этого известного способа является его ограниченность (способ достаточно эффективен лишь при хронических неспецифических заболеваниях легких).

Наиболее близким к заявляемому является способ профилактики плацентарной недостаточности в условиях вирусно-бактериальной терапии, в том числе, при урогенитальном инфицировании хламидиозом (патент РФ №2164417, А 61 К 38/43, А 61 Р 43/00) путем проведения противомикробной терапии, иммуномодулирующей терапии во время беременности, а также включением в комплекс лечения вобензима в стандартных дозировках в сроки гестации 12-14, 22-24, 34-36 недель.

Однако известный способ недостаточно эффективен, так как предполагает проведение профилактики и лечения во время беременности, когда антибактериальная терапия, которая проводится в продолжительные сроки и большими дозами противомикробных препаратов, не всегда показана и может, кроме того, привести к ряду нежелательных последствий. Между тем, для благоприятного течения беременности и родов, а также рождения более здорового потомства, важно предупреждение изменений в плацентарной ткани.

Заявляемое изобретение решает задачу создания эффективного способа профилактики плацентарной недостаточности в условиях перинатального вирусно-бактериального инфицирования хламидиозом.

Техническим результатом заявляемого изобретения является улучшение фетоплацентарного кровообращения за счет предупреждения изменений в плацентарной ткани.

Этот технический результат достигается тем, что при профилактике плацентарной недостаточности в условиях урогенитального инфицирования хламидиями путем проведения антимикробной, иммуномодулирующей и метаболической терапии, за три месяца до планируемой беременности проводят антибактериальную терапию, которая состоит из препаратов тетрациклинового ряда или макролидов в сочетании с нистатином и метронидазолом и которую проводят с первого дня менструального цикла, а также проводят коррекцию биоценоза влагалища, и через 3-4 недели после проведенного лечения в течение 2-х последующих месяцев до планируемой беременности, начиная, также, с первого дня менструального цикла, проводят метаболическую терапию, при наступлении беременности проводят курсы профилактики плацентарной недостаточности, которая включает введение средств, улучшающих маточно-плацентарный кровоток, препаратов, улучшающих реологические свойства крови и витаминно-метаболическую терапию или этих же средств, и дополнительно введение макролидов и ректально виферона в случае активации хламидийной инфекции.

При этом нормализацию биоценоза влагалища могут осуществлять путем вагинального введения пробиотиков.

Способ осуществляют следующим образом. При обнаружении у женщин в предгравидарный период урогенитального хламидиоза за три месяца до планируемой беременности проводят: 

антибактериальную терапию индивидуально подобранными препаратами тетрациклинового ряда (тетрациклин, доксициклин) или антибиотики-макролиды (эритромицин, ровамицин, сумамед, рулид, клацид); метранидазол в терапевтических дозах с 1 по 7-9 день менструального цикла; 

для профилактики дисбактериоза - нистатин и метранидазол (0,5 г 4 раза в день);

для коррекции биоценоза влагалища - пробиотики: бифидумбактерин, лактобактерин, ацилакт (вагинально по 1 свече 10 дней).

Через 3-4 недели в течение двух месяцев проводят метаболическую терапию с первых дней менструального цикла: фолиевую кислоту по 0,0001 г 3-4 раза в день, 20-30 дней; с 15 по 25 дни цикла: витамин Е по 100 мг (1 капс.) 3 раза в сутки, рыбий жир по 1 капс. (500 мг) 1-2 раза в сутки, иммунал по 20 капель 3 раза в сутки.

При наступлении беременности проводят курсы профилактики плацентарной недостаточности, которая включает введение средств, улучшающих маточно-плацентарный кровоток, препаратов: спазмолитики (папаверин, но-шпа), бета-адреномиметики (ганипрал, партусистен), сульфат магния, или этих же средств, и дополнительно введение макролидов и ректально виферона в случае активации хламидийной инфекции.

Заявляемый способ решает проблему фетоплацентарной недостаточности у женщин с урогенитальным хламидиозом и соответственно решает проблемы, которые возникают вследствие фетоплацентарной недостаточности, такие как врожденные пороки и мертворождения.

Примеры осуществления заявляемого способа. Под наблюдением находились 153 беременные при сроке гестации от 5-6 до 41 недель беременности.

Для изучения факторов формирования плацентарной недостаточности все беременные были разделены на три группы:

I группу (основная) составили 61 женщина с урогенитальным хламидиозом (в дальнейшем - УГХ), которые прошли полный комплекс клинико-лабораторного обследования и прегравидарную подготовку (за три месяца до наступления беременности) с предложенным комплексом профилактических мероприятий;

II группу (группа сравнения) составили 62 беременные с УГХ, обследованные в период беременности, без подготовки к ней, и получившие курсы лечения УГХ и при клинических проявлениях;

III группу (группа контроля) составили 30 женщин с физиологическим течением беременности, у которых при лабораторном исследовании не были выделены возбудители урогенитальных инфекций.

У беременных всех групп детально изучен акушерско-гинекологический анамнез. В течение гестационного периода проводились общепринятые клинические и лабораторные обследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ влагалищного мазка на флору и др.), консультации врачей-специалистов (терапевта, эндокринолога, стоматолога, окулиста, отоларинголога). Проведена динамическая оценка прибавки массы тела в течение беременности, роста матки и состояния плода.

Внутриутробное состояние плода и плаценты оценивалось при помощи ультразвукового сканирования, кардиотокографии, доплерометрии и гистологического исследования плаценты.

Был проведен анализ родовой деятельности, при этом учитывалось: продолжительность и характер родовой деятельности, время излития околоплодных вод, их характер, оценка кровопотери в родах, наличие и способы лечения осложнений, применение оперативных пособий в родах, характеристика родовых травм.

Также был проведен анализ состояния новорожденных: физическое состояние детей оценивалось по шкале Апгар на 1-ой и 5-ой минутах после рождения, учитывались массо-ростовые показатели. Рассмотрена структура перинатальных исходов и осложнений у пациенток всех групп.

В первой группе всем женщинам проводилась за три месяца до планируемой беременности прегравидарная подготовка. При наличии УГХ в схему подготовки женщины к беременности включали: 

1) антибактериальное лечение - индивидуально подобранные препараты тетрациклинового ряда (тетрациклин, доксициклин) или антибиотики-макролиды (эритромицин, ровамицин, сумамед, рулид, клацид); метранидазол в терапевтических дозах с 1 по 7-9 день менструального цикла;

2) для профилактики дисбактериоза - нистатин (0,5 г 4 раза в день);

3) для коррекции биоценоза влагалища - бифидумбактерин, лактобактерин, ацилакт (вагинально по 1 свече 10 дней).

Диспансерное наблюдение осуществлялось в течение 3 месяцев. С целью установления критериев излеченности хламидиоза исследование клинического материала (кровь, мазки-соскобы и биоматериал из цервикального канала) проводили через 3-4 недели после антибактериального лечения в течение 2-х последующих месяцев. 

Беременность разрешалась женщинам с клиническим выздоровлением в сочетании с этиологическим излечением (исчезновение возбудителя) и нормализации биоциноза влагалища, для чего проводился анализ мазка, который включал в себя следующие показатели: окраска по Грамму, определение лейкоцитов (1-2 в поле зрения - норма), наличие слизи (в незначительном количестве - норма), эпителии (в незначительном количестве - норма), флора (г/положительные палочки в незначительном количестве - норма). Кроме того, проводился микробиологический анализ, при котором наличие лактобактерий и бифидумбактерий расценивалось как норма, а наличие других, например стафиллококов, - отклонение от нормы. В течение двух месяцев до планируемой беременности женщины получали метаболическую терапию: с первых дней менструального цикла фолиевую кислоту по 0,0001 г 3-4 раза в день, 20-30 дней; с 15 по 25 дни цикла: витамин Е по 100 мг (1 капс.) 3 раза в сутки, рыбий жир по 1 капс. (500 мг) 1-2 раза в сутки, иммунал по 20 капель 3 раза в сутки.

При наступлении беременности в обязательном порядке проводились курсы профилактики и лечения плацентарной недостаточности (ПН):

1) применялись средства, улучшающие маточно-плацентарный кровоток - спазмолитики (папаверин, но-шпа), бета-адреномиметики (гинипрал, партусистен), сульфат магния;

2) препараты, улучшающие реологические свойства крови - препараты никотиновой кислоты (никотинамид, ксантинола никотинат), курантил, актовегин, аспирин;

3) витамино-метаболическая терапия - витамин Е, фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, комплексные витамины (гендевит, комплевит, матерна, витрум, пренатал форте и пр.).

С первых месяцев беременности контролировалось состояние влагалищной флоры. При проявлении инфекции, при развитии вагинального дисбиоза в обязательном порядке проводилось местное лечение лекарственными препаратами с учетом вида патогенной флоры и сроков беременности с последующей коррекцией биоценоза влагалища. При активации хламидийной инфекции проводилось антибактериальное лечение макролидами (ровамицин или эритромицин в течение 5-7 дней) с последующим приемом нистатина. В этих же случаях назначался препарат виферон - ректальные свечи с 28 по 34 неделю беременности виферон, содержащий 150 тыс. ME интерферона альфа-2в, при беременности с 35 по 40 неделю виферон 2, содержащий 500 тыс. ME, по 2 свечки в сутки через день, курс лечения - 5 дней.

В группе сравнения хламидийная инфекция впервые была выявлена при настоящей беременности. Лечение проводилось как в прототипе. Использовались традиционные методы диагностики, лечения и профилактики осложнений в течение всего гестационного срока. В случаях проявления инфекции и возникающих в связи с этим осложнений проводилась антибактериальная терапия макролидами - эритромицин, ровамицин, при необходимости - местное лечение и коррекция биоценоза влагалища. С момента установления УГХ в план ведения беременности вводилось проведение курсов по профилактике плацентарной недостаточности. Лечение проводилось в стационарных условиях.

Возраст обследованных женщин колебался от 16 до 43 лет (в среднем 25,7±3,37 года).

Средний возраст в I, основной группе составил 24,8±2,4 года, во II - 26,9±4,1, в III, контрольной, - 25,4±3,4 года. Таким образом, группы почти не отличались между собою по возрасту. 

При анализе анамнестических данных о перенесенных заболеваниях обследованных женщин отмечается, что как группа инфекционных, так и экстрагенитальных заболеваний в сравниваемых группах не имели достоверных различий.

В результате обследования выявлено, что при ИФА крови в группе сравнения (II) IgG выявлялся в 100% (62 женщины) случаях, причем возрастающие титры в 2-3 раза зафиксированы у троих - 4,84%, IgM у двух женщин - 3,23%, IgA 5 раз - 8,06%, т.е. мы зафиксировали 10 случаев (16,13%) наличия заболевания. В мочеполовой системе обнаружена хламидия у 100% обследуемых. 

У женщин, подготовленных к беременности (I группа), при ИФА крови в первой половине обнаруживались низкие титры IgG, которые не менялись в течение беременности, но и не исчезали. Обострилась инфекция у 4 женщин (6,56%), причем среди них были пациентки, у которых до беременности в результате лечения IgG отсутствовал. Местно хламидия чаще выявлялась во второй половине беременности, т.к. до беременности пациентки проходили курсы лечения, налаживался биоценоз влагалища.

По результатам клинического и лабораторного методов исследования (общий анализ крови, биохимический анализ и коагулограмма крови, общий анализ мочи), консультации врачей-специалистов (терапевта, эндокринолога, стоматолога, окулиста, отоларинголога) не удалось выявить особых отличий, что помогло бы спрогнозировать развитие изменений в фетоплацентарном комплексе.

Частота и характер акушерских осложнений и заболеваний настоящей беременности у женщин обследованных групп представлены в таблице 1.

Табл.1 
Акушерские осложнения и заболевания I группа

(n=61) II группа 

(n=62) III группа

(n=30) 
Абс. % Абс. % Абс. 1% 
Угроза невынашивания беременности Всего 15 24,59 33 53,23 12 40 
Из них I полов. Берем. 4 26,67 26 78,79 9 75 
II полов. берем. 9 73,33 7 21,21 3 25 
Инфекция половых путей Всего 17 27,87 29 46,77 11 36,66 
Из них I полов. берем. 7 41,18 17 58,62 6 54,55 
II полов. берем. 10 58,82 12 41,38 5 45,45 
Инфекция мочевыделительных органов Всего 27 44,26 23 37,09 8 26,67 
Из них I полов. берем. 5 18,52 6 26,09 2 25 
II полов. берем. 22 81,48 17 73,91 6 75 
Анемия Всего 22 36,07 32 51,61 19 63,33 
Из них I полов. берем. 2 9,09 10 31,25 4 21,05 
II полов берем. 20 90,91 12 68,75 5 78,95 
ОРВИ Всего 7 11,48 11 17,74 7 23,33 
Из них I полов. берем 5 57,14 2 18,18 6 85,71 
II полов. берем. 2 42,86 9 81,82 1 14,29 
Многоводие Всего 5 8,2 6 9,68 3 10 
Из них I полов. берем. - - 3 50,0 2 66,67 
II полов. берем. 5 100 3 50,0 1 33,33 
Маловодие Всего 4 6,56 6 9,68 6 20 
Из них I полов берем - - 2 33,33 - - 
II полов. берем. 4 100 4 66,67 6 100 
ХФПН Всего 21 34,43 39 62,90 13 43,33 
Из них I полов. берем. - - 4 10,26 2 15,38 
II полов. берем. 21 100 35 89,74 11 84,62 
Гестоз Всего 23 37,70 30 48,39 11 36,67 
Из них во II триместре - - 9 30,0 2 18,18 
в III триместре 23 100 21 70,0 9 81,82 
Гипотрофия плода Всего 3 4,92 14 22,58 2 6,67 
Из них во II триместре - - 5 35,71 1 50 
В III триместре 3 100 9 64,29 1 50 


Представленные данные указывают на более благоприятное течение гестационного процесса у женщин первой группы (I), прошедших профилактику в соответствии с заявленным способом с целью улучшения фетоплацентарного кровообращения, по сравнению с течением беременности у женщин группы второй группы, у которых беременность велась в соответствии со способом-прототипом без подготовки, и диагноз урогенитального хламидиоза впервые был установлен при настоящей беременности.

Беременным второй и третьей группы при появлении признаков плацентарной недостаточности проводились курсы лечения, направленные на улучшение кровоснабжения плацентарного комплекса. 

Необходимо обратить внимание на высокую частоту угрозы невынашивания беременности у женщин обследуемых групп: в I группе в 2 раза реже - 24,59% (15), чем во II группе - 53,23% (33). В III группе (здоровые женщины) - 40% (12). У женщин, не проходивших подготовку к беременности (II и III группы), это осложнение особенно часто наблюдалось на ранних сроках (соответственно 78,79% и 75%), а в I, основной, группе лишь у 24,59%.

У беременных I группы анемия развилась в 36,07% (22), причем в первой половине беременности ее регистрировали лишь в 9,09% случаев, а у женщин II и III групп соответственно в 31,25 и 21,05%.

Инфекция родовых путей в основной группе отмечалась в 27,87% (17 женщин), в группе здоровых в 36,66% (11), а в группе сравнения в 46,77% (29).

На развитие беременности, в частности на плаценту, оказывали негативное влияние вирусные инфекции. Таким заболеванием как ОРВИ в III группе (контрольная) женщины переболели в 23,33% (7), во II - 17,74% (11) и в I (основная) - 11,48% (7).

Диагноз многоводия и маловодия был выставлен на основании данных УЗИ, и проводились курсы лечения.

У женщин I группы почти в 2 раза реже, чем во II группе был выставлен диагноз ХФПН, соответственно 34,43% (21) и 62,9% (39), хотя клинические проявления гестоза в процентном соотношении (в 1 группе - 37,7% (13), во II группе - 48,39% (30)) отличались незначительно. У беременных с УГХ при ультразвуковом сканировании были выявлены выраженные структурные изменения в плацентарной ткани, причем в 10,26% проявились уже в первой половине беременности, чего не наблюдалось в I группе, где ХФПН выявлена только во второй половине беременности. В III группе явления ХФПН были установлены в 43,33%, причем в 15,38% в первой половине беременности, а клинически гестоз проявился в 36,67% случаев. Клинически проявлялся гестоз во II и III группах уже со второго триместра, соответственно у 30% (9) и 18,8% (2) наблюдаемых. В группе женщин, прошедших прегравидарную подготовку, гестоз наблюдался с третьего триместра - 100% (23).

Соответственно изменения наблюдались и со стороны плода, также в основном подтвержденные ультразвуковым исследованием. Диагноз гипотрофия плода прозвучал во II группе исследуемых в 22,58% (14) случаях, из них уже во втором триместре - в 35,71% (5), в III группе всего в 6,67% (2) и половина случаев со второго триместра, а в I группе всего случаев гипотрофии плода 4,92% (3) и все в третьем триместре. С учетом возникших осложнений и заболеваний, клинических проявлений инфекции, заключений дополнительных методов исследования и лабораторных данных за время беременности обследуемые женщины прошли курсы терапии (табл.6). Антибактериальное и местное лечение получали женщины группы сравнения (II) в большом проценте случаев - 75,8% (47) и 58,6 (36) соответственно, в основной (I) группе - 47,54% (29) и 50,82% (31).

Таблица 2. 
Курсы лечения I группа n=61 II группа n=62 III группа N=30 
абс. % абс. % абс. % 
Антибактериальная терапия 29 47,54 47 75,8 11 36,67 
Профилактика и лечение ФПН 60 98,36 46 74,19 15 50 
Местное лечение 31 50,82 36 58,06 8 26,67 


Однако во II группе лечение проводилось на более поздних сроках, так как хламидийная инфекция выявлялась не сразу, нередко перед курсами специфического антибактериального лечения (макролиды) проводились курсы антибиотиков пенициллинового ряда, широкого спектра действия, нитрофураны.

В группе здоровых женщин применение медикаментозной терапии было наименьшим. Несмотря на прегравидарную подготовку у обследованных женщин до беременности (I группа) антибактериальную терапию и местное лечение получила почти половина, т. к. эпизоды проявления хламидиоза встречались во II и III триместрах беременности. Этот процесс контролировался, проводились курсы по профилактике ФПН (98,36%), а при клинических проявлениях инфекционного процесса своевременно назначалось и проводилось специфическое лечение. Профилактика в соответствии с заявляемым способом, проведенная до беременности, позволила уменьшить количество осложнений во время беременности и уменьшить количество случаев по применению антибактериальной терапии.

Данные результатов родоразрешения (см. табл.3) показали, что больший процент преждевременных родов отмечается у женщин второй группы - 8,06% (5), причем в большинстве роды разрешены оперативным путем по показаниям со стороны плода. Это же показание послужило причиной к оперативному родоразрешению и при доношенной беременности, что составило 10,71%. В результате общий процент кесаревых сечений по группам составил: I группа - 6,56% (4), II группа - 19,35% (12), III группа - 3,33% (1).

Таблица 3. 
Результаты родоразрешения I группа n=61 II группа n=62 III группа n=30 
абс. % абс. % абс. % 
Роды в срок 58 95,08 57 91,94 29 96,67 
- из них оперативные 2 3,45 6 10,71 2 6,9 
Преждевременные роды 3 4,92 5 8,06 1 3,33 
- из них оперативные 2 66,67 5 100 - - 
Всего оперативных родов 4 6,56 12 19,35 1 3,3 


В I и III группах преждевременных родов наблюдалось в небольшом количестве, соответственно у 3 (4,92%) и у 1 (3,33%). Осложнения, возникшие в родах отражены в таблице 4.

Таблица 4. 
Акушерские осложнения I группа n=61 II группа n=62 III группа n=30 
абс. % абс. % абс. % 
Преждевременное излитие околоплодных вод 7 11,47 6 9,84 7 23,33 
Слабость родовой деятельности 10 16,39 2 3,22 6 20 
Хориоамнионит 1 1,64 2 3,22 - - 
Гипотоническое кровотечение 4 6,56 5 8,06 - - 
Дефект последа 8 13,11 7 11,29 5 16,67 


Как видно из таблицы 4, такие осложнения, как преждевременное отхождение вод, слабость родовой деятельности не характерны для женщин с урогенитальным хламидиозом.

Состояние новорожденных после родов оценивали по шкале Apgar:

в I группе на 8-9 баллов оценено 90,16% (55), на 7-8 баллов - 9,84% (6), на 6-7 баллов - нет;

во II группе на 8-9 баллов оценено 75,81% (47), на 7-8 баллов - 14,52% (9), на 6-7 баллов - 9,68% (6);

в III группе на 8-9 баллов оценено 70% (21), на 7-8 баллов - 26,67% (8), на 6-7 баллов - 3,33% (1).

Общее состояние новорожденных при рождении у женщин I группы было достоверно лучше, ниже 7-8 баллов по шкале Apgar дети не оценивались. В III группе состоянии новорожденных оценивалось несколько хуже, возможно это связано с более частым применением схем родоусиления, ну а в группе сравнения почти 10% новорожденных родилось на 6-7 баллов, где было больше преждевременных родов.

В течение наблюдения за новорожденными в роддоме неонатологами были выявлены следующие заболевания (см. таблицу 5):

Таблица 5. 
Патологические состояния у новорожденных I группа п=61 II группа n=62 III группа n=30 
абс. % абс. % абс. % 
Хроническая гипоксия 12 19,67 27 43,55 7 23,33 
Гипотрофия, ЗВУР 4 6,56 13 20,97 4 13,33 
Конъюгационная желтуха 8 13,11 14 22,58 4 13,33 
Недоношенность 3 4,92 5 10,3 1 3,3 


Почти половина детей у женщин с хламидийной инфекцией (II) родились с признаками хронической гипоксии (43,55%), а каждый пятый (20,97%) - с явлениями гипотрофии, ЗВУР, что подтверждает недостаточное кровообращение в маточно-плацентарном комплексе. Также у новорожденных группы сравнения чаще наблюдалась коньюгационная желтуха (22,58%), трое детей родилось с диагнозом врожденной внутриутробной инфекции (ВУИ) (в т.ч. один ребенок умер от сепсиса), а двое - с отечным синдромом, дисбактериозом и двое с врожденными пороками развития. В основной группе нет случаев ВУИ, в одном случае наблюдался гидроцефальный синдром. В группе здоровых женщин по одному случаю: врожденная пневмония, кефалогематома, перелом ключицы, врожденная косолапость.

Причинами осложнений и заболеваний во второй группе обследуемых женщин явились поздняя диагностика УГХ, в результате - отсутствие профилактических курсов лечения, несвоевременность специфического лечения, недостаточный ультразвуковой скрининг.

Морфометрические показатели новорожденных представлены в таблице 6. Необходимо отметить, что по средней длине и массе новорожденные не отличаются. Несколько меньше средний вес плаценты во второй группе, за счет чего несколько больше плодово-плацентарный коэффициент. Вес плаценты, возможно, увеличивался за счет компенсаторных способностей.

Таблица 6. 
ГРУППЫ Длина новорожденного (см) масса новорожденного (г) масса плаценты (г) плодово-плацент. коэффициент 
I 52,17±0,37 3354±73.02 555,0±32,8 6,04±2,22 
II 51,93±0,35 3307±65,88 581,1±124,9 5,69±0,53 
III 52,03±0,34 3364±71,91 596,9±126,4 5,64±0,57 


Ретроспективно (возраст детей - 6-12 месяцев) было установлено, что состояние здоровья у 24 детей женщин первой группы, среди которых 8 (33,3%) относительно здоровы и не получали никакого лечения, а у 16 (66,7%) были выявлены: коньюгационная желтуха, ОРВИ, бронхит, дисбактериоз кишечника. Во второй группе обследуемых женщин из 21 рожденных детей относительно здоровьми оказалось лишь 3 (14%). У 19 (86%) детей наблюдались коньюгационная желтуха, ОРВИ, бронхит, дисбактериоз кишечника, также в этой группе детей были выявлены случаи дисплазии тазобедренного сустава (1), гепатолиенального синдрома (2), судорожного состояния (1).

Таким образом, очевидно, что у женщин первой группы, получавших специфическое и профилактическое лечение до беременности с целью профилактики развития недостаточности фетоплацентаного комплекса, наблюдалось более благоприятное течение беременности, родов и рождение более здорового потомства по сравнению с группой женщин, проходивших профилактику в соответствии со способом-прототипом.

Ультразвуковое сканирование является основным диагностическим критерием пренатальной диагностики внутриутробного состояния плода и маточно-плацентерного комплекса. Ультразвуковая плацентография позволяет определить локализацию плаценты, ее размеры, структуру, выявить наличие патологических очагов. Своевременно выявляемые симптомы преждевременного созревания плаценты являются признаками хронической фетоплацентарной недостаточности. С тем, чтобы более подробно рассмотреть степень поражения плацентарной ткани и сопутствующей патологии каждую группу исследуемых разделили на две подгруппы: 1 - плацента без симптомов ФПН и сопутствующие ей патологические изменения, 2 - плацента с симптомами ФПН и сопутствующие ей патологические изменения. Наблюдали проявления изменений в плаценте по результатам УЗ заключений в течение всей беременности. В таблице 7 представлено ультразвуковое исследование плода и плаценты женщин групп сравнения до 20 недель.

Таблица 7 
Данные ультразвукового сканирования Срок беременности 21-29 недель 
I группа n=61 II группа n=62 III группа n=30 
абс. % абс. % абс. % 
Плацента без симптомов ФПН 52 85,25 37 59,68 27 90 
в т.ч. дополнительные изменения 
низкая плацентация - - 4 10,81 1 3,7 
угроза прерывания 3 5,76 - - 2 7,41 
гипоплазия плаценты - - - - - - 
гиперплазия плаценты 3 5,76 2 5,41 - - 
плацентит - - - - - - 
многоводие 2 3,85 - - 1 3.70 
маловодие - - - - 3 11.11 
гипотрофия плода - - - - 1 3,70 
ИЦН - - - - - - 
Плацента с симптомами ФПН 9 14,75 25 40,32 3 10,0 
в т.ч. дополнительные изменения 
низкая плацентация - - 4 16,0 - - 
угроза прерывания 3 33,33 - - 1 33,33 
гипоплазия плаценты - - 3 12,0 - - 
гиперплазия плаценты - - - - - - 
плацентит 2 66,67 2 8,0 1 33,33 
многоводие 1 11,11 2 8,0 2 66,67 
маловодие - - 4 16,0 - - 
хорионамнионит - - 6 24,0 - - 
гипотрофия плода - - 2 8,0 - - 
ЗВУР плода - - 2 8,0 - - 


У женщин с УГХ (II группа) при УЗ исследовании плаценты уже в первой половине беременности (до 20 недель) диагностируются явления ФПН (21,57% обследуемых), где присутствовали изменения характерные для воспалительного процесса. У 8 (72,73%) женщин явления плацентита, у 4 (36,36%) - многоводие, гипо- и гиперплазия у 3. Во I и III группах обследованных в первой половине беременности не наблюдалось плацент с симптомами ФПН, они появились лишь во второй половине беременности и в гораздо меньшем количестве, чем во II группе. Во II триместре беременности картина ФПН наблюдалась во II группе - 40,32%, в I - 14,75%, в III - 10% обследуемых. В III триместре явления ФПН наблюдались во II группе - 56,45%, в I - 24,59%, в III - 20%.

У женщин с УГХ, диагностированном при беременности, происходило первичное поражение плаценты с первых месяцев беременности, причем процент поражения увеличивается в два раза в последующий триместр.

В группе здоровых беременных и в группе беременных с УГХ, прошедших прегравидарную подготовку ФПН увеличилась со второго триместра к концу беременности на 10%.

Признаки воспалительных изменений плодного яйца в группе сравнения (II группа) женщин прослеживаются в течение всей беременности, причем начинаются с симптомов - плацентита, многоводия, а уже в следующем триместре - маловодие, гипотрофия плода, ЗВУР, с увеличением процента ФПН.

У женщин с УГХ возможность активации инфекции существует в течение всей беременности. В плацентарной ткани пораженной хламидийной инфекцией с начала или в течение беременности происходят все этапы специфического воспалительного процесса, несмотря на курсы проводимого лечения. В результате - обязательное грубое поражение плацентарной ткани, легко диагностируемое при УЗИ, с выраженными симптомами ФПН, в последующем подтверждаемое при гистологическом исследовании. В этих случаях: чем раньше диагностирована патология и своевременно провели курсы специфического лечения, тем лучше результат, т.к. и в этом случае компенсаторные возможности плацентарной ткани высокие (см. результаты плодо-плацентарного коэффициента наших пациенток). Результаты, особенно, состояние здоровья новорожденных, в случаях, когда ХИ была диагностирована в третьем триместре и лечение проводилось ближе к сроку родоразрешения.

По данным УЗ исследования было выявлено, что в первой половине беременности признаки угрозы прерывания не явились основным фактором для развития ФПН, т.к. в подгруппе обследованных с ФПН данный признак не прослеживается. Угроза прерывания беременности гораздо меньше отмечалась у беременных, прошедших предгравидарную подготовку как по данным УЗИ, так и по клиническим данным.

Кардиотокография плода проводилась на сроке беременности 32-34 - 38-40 по показаниям (клинически выявленная гипоксия плода, диагностированная при ультразвуковом исследовании ФПН и пр.). Результаты и исследования приведены в таблице 8.

Таблица 8 
Оценка состояния плода I группа n=28 II группа n=36 III группа n=14 
абс. % абс. % абс. % 
8-9 баллов (нормальное состояние плода) 25 89,29 21 58,33 12 85,71 
5-7 баллов (начальные симптомы нарушения сердечной деятельности плода) 3 10,71 12 33,33 2 14,28 
4 и менее баллов (выраженные изменения состояния плода) - - 3 8,33 - - 


Изменения сердечной деятельности плода в основном наблюдались в группе женщин, лечение которых проводилось по способу-прототипу, то есть во время беременности, т.е. где ХФПН развивалась с первых месяцев.

Кроме того, проведены морфологические исследования последов (таблица 9) и были выявлены качественные изменения плацентарной ткани в течение беременности. О хронической фетоплацентарной недостаточности говорят следующие выявляемые изменения: задержка формирования мембран, кальцинаты при ранних сроках беременности (с учетом срока беременности, состояния плода, клинического состояния женщины), инфаркты, гипоплазия плаценты.

О поражении плаценты инфекцией, причем при восходящем пути передачи - хориоамнионит, хориодецидуит, т.е. поражение париетальных (материнских) оболочек, а при гематогенном пути передачи - флебит, артериит, виллезит, базальный децидуит. При острой ФПН имеют место следующие заключения: кровоизлияние в межворсинчатое пространство (признак интраплацентарной потери), ангиоматоз сосудов (как компенсаторная реакция), тромбоз пуповины (что возможно и при рано перерезанной пуповине). Такие изменения, как гиперплазия (утолщение плаценты), обилие фибриноида, эпителия ворсин характеризуют компенсаторную реакцию плаценты. Ободок по периферии (избыток фибриноида) рассматривается как порок развития, не расценивается как ФПН, не влияет на миграцию. Данные гистологических исследований последов представлены в таблице 9.

Таблица 9 
Заключения гистологического исследования плацент I группа n=61 II группа n=62 III группа n=30 
абс. % абс. % абс. % 
Явлений ФПН нет - из них инфицировано 40 65,57 24 38,71 18 70,0 
14 35,0 13 54,17 5 27,7 
Явления ФПН есть - из них инфицировано 21 34,43 38 61,29 9 30,0 
11 52,38 20 52,63 4 44,44 
Всего инфицировано плацент 25 40,98 33 53,23 9 30 


Наличие инфицированных плацент в группе женщин, пролеченных до беременности 40,98% (25), хотя и значительно меньшее, чем в группе пролеченных по способу-прототипу, указывает на то, что, возможно, несмотря на отрицательные результаты анализов до планируемой беременности, мы не добились полной излеченности, и инфекция продолжала существовать в виде латентной формы или персистирующей, а возможно, произошла реинфекция. Эти данные указывают на то, что при наличии в анамнезе ХИ, беременность необходимо вести с инфекционной настороженностью. Результаты гистологического исследования подтверждают данные, что при инфекции не всегда развивается ФПН, но наличие ХИ ведет к большому числу поражения плацентарной ткани - 61,29% (во II группе). При прегравидарной подготовке (I группа) это число уменьшается до 21 (из 61) - 34,43%. В группе женщин, не инфицированных хламидиями (III), и по многим нозологиям осложнений беременности превышающих первые две (анемия, ОРВИ, угроза прерывания, инфекция половых путей, многоводие и маловодие), ФПН развилась в 30% (9) случаев, из которых с признаками воспаления 44,44% (4).

По данным УЗИ и гистологического заключения было выявлено, что у пациенток с УГХ при инфекционном поражении плацентарной ткани нормализовать процесс невозможно, проходят все этапы воспалительного процесса с образованием склеротических изменений и отложением кальция, но существуют хорошие компенсаторные возможности плацентарной ткани после проведения курсов лечения в течение всей беременности.

Данные о развитии ФПН по заключению гистологического исследования у 61,29% (38) пациенток и по данным УЗИ в третьем триместре - 56,45% (35) почти совпадают, что может свидетельствовать о выраженных структурных изменениях в плацентарной ткани, хорошо диагностируемых при УЗИ. В группе женщин без ХИ (III группа) процент расхождения несколько выше: при гистологии ФПН обнаружена в 30% (9) случаях, а по УЗИ в III триместре - 20% (6), что свидетельствует о том, что причины, вызвавшие ФПН у женщин без УГХ, не вызывают видимых при УЗИ изменений в плацентарной ткани, а возможно, воспалительные изменения (44,44% плацент инфицировано) начались в более поздние сроки беременности. Последнее предположение подтверждается полученными данными в первой группе, где случаи активации ХИ, несмотря на лечение, проявлялись в конце второго и в третьем триместре. Данные гистологического и УЗ заключения различаются почти на 10%, соответственно - 34,43% (21) и 24,59% (15).

Несмотря на проведенное лечение до беременности и наблюдение при беременности возможность активации ХИ всегда существует, что сопровождается развитием ФПН: в основной группе - в 34,43% случаев по сравнению с пациентами III группы (без ХИ) - 30%. Тем не менее, можно считать, что проведенное лечение и подготовка к беременности дает положительные результаты, т.к. во II группе беременных, у которых лечение УГХ проводилось только при беременности, ФПН развилась в 61,29% случаев и это несмотря на то, что пациентки данной группы активно лечились при беременности сразу же при постановке диагноза и проявлении инфекции и в последующем им проводились курсы по профилактике ФПН.

Как уже отмечалось выше, профилактика по заявляемому способу позволила уменьшить количество осложнений во время беременности и уменьшить количество случаев по применению антибактериальной терапии, специфическое лечение с момента проявления инфекции.




ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ


1. Способ профилактики плацентарной недостаточности в условиях урогенитального инфицирования хламидиями путем проведения антимикробной, иммуномодулирующей и метаболической терапии, отличающийся тем, что за 3 месяца до планируемой беременности проводят антибактериальную терапию, которая состоит из препаратов тетрациклинового ряда или макролидов в сочетании с нистатином и метронидазолом и которую проводят с первого дня менструального цикла, а также проводят коррекцию биоценоза влагалища, через 3-4 недели после проведенного лечения в течение 2 последующих месяцев до планируемой беременности, начиная, с первого дня менструального цикла, проводят метаболическую терапию; при наступлении беременности проводят курсы профилактики плацентарной недостаточности, которая включает введение средств, улучшающих маточно-плацентарный кровоток, препаратов, улучшающих реологические свойства крови и витаминно-метаболическую терапию или этих же средств, и дополнительно введение макролидов и ректально виферона в случае активации хламидийной инфекции.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что нормализацию биоценоза влагалища осуществляют путем вагинального введения пробиотиков.