СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИСХОДОВ БЕРЕМЕННОСТИ

СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИСХОДОВ БЕРЕМЕННОСТИ

RU (11) 2240722 (13) C2

(51) 7 A61B5/0452 

(12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 
Статус: по данным на 09.07.2007 - действует 

--------------------------------------------------------------------------------

(14) Дата публикации: 2004.11.27 
(21) Регистрационный номер заявки: 2003100263/14 
(22) Дата подачи заявки: 2003.01.04 
(24) Дата начала отсчета срока действия патента: 2003.01.04 
(45) Опубликовано: 2004.11.27 
(56) Аналоги изобретения: RU 2164079 С1, 20.03.2001. RU 2130185 С1, 10.05.1999. RU 2184483 С1, 10.07.2002. САВЕЛЬЕВА Г.М. и др. Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению гестоза. Методические указания №99/80. - М., 1999. КИРА Е.Ф. и др. Суточный мониторинг артериального давления при нормальном и осложненном гестозом течении беременности. Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов, 1998, №1, с.54-57. МИРОНОВА Т.Ф., МИРОНОВ В.А. Опыт использования в практической медицине анализа вариабельности сердечного ритма. Вестн. мед., 1995, 8, с.34-39. 
(72) Имя изобретателя: Клещеногов С.А. (RU); Флейшман А.Н. (RU) 
(73) Имя патентообладателя: Государственное учреждение научно-исследовательский институт комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН (RU) 
(98) Адрес для переписки: 654005, Кемеровская обл., г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5, ГИДУВ, патентный отдел 

(54) СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИСХОДОВ БЕРЕМЕННОСТИ
Изобретение относится к медицине, к акушерству. Регистрируют ЭКГ, вариабельность ритма сердца (ВРС) беременной. Строят геометрический образ ВРС в виде фазовых портретов (ФП) вариабельности ритма сердца матери. Визуально определяют вид ФП в состоянии покоя беременной и классифицируют его как хаотический, предельно-циклический, упрощенно-геометрический и смешанный. Прогнозируют исход беременности и наличие хронической плацентарной недостаточности по виду ФП в первой или второй половине беременности. Способ безопасен, пригоден для скрининговых исследований, позволяет усовершенствовать анализ нелинейных компонентов ВРС. 2 з.п. ф-лы, 3 ил., 1 табл. 






ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ


Изобретение относится к области медицины, в частности к акушерству. 

Характер течения и исходы беременности (ИБ) относятся к числу важнейших факторов благополучия не только внутриутробной, но и всей последующей жизни человека. В частности, это было доказано в последние годы в отношении такого показателя внутриутробной патологии как маловесность плода при рождении (H.Lithell, 1999, цит.: Радзинский В.Е., Смалько П.Я. Биохимия плацентарной недостаточности. - М.: Изд-во РУДН, 2001. - С.8). Медицинская и социальная значимость патологических ИБ определяется их высокой и неснижающейся частотой во всем мире, а также и в России (Репродуктивные потери: клинические и медико-социальные аспекты/ В.Н.Серов, Г.М.Бурдули и др. - М.: "Триада-Х", 1997. - 188 с.).

К патологическим ИБ относятся плацентарная недостаточность, внутриутробная гипоксия и задержка развития плода, гестоз, преждевременные роды, нарушения родовой деятельности, внутриутробная и ранняя неонатальная смерть плода и другие. Несмотря на большое разнообразие этиологии, патогенеза и клинических проявлений патологии беременности, существует определенная общность картины соответствующих функциональных состояний материнского организма. Это объясняется тем, что в основе многих патологических процессов лежит нарушение деятельности регуляторных систем - эндокринной и нейровегетативной, которое сопровождается соответствующими метаболическими и гемодинамическими изменениями, носящими в основном неспецифический характер.

В последние 10-15 лет для оценки автономной (вегетативной) нервной системы, гуморально-метаболической и гормональной регуляции при беременности используются показатели вариабельности ритма сердца (ВРС) матери. Параметры ВРС дают возможность ранней диагностики и прогнозирования патологических ИБ, что связано с интегративным и динамическим характером этих показателей, чрезвычайно важным для оценки состояния физиологических регуляторных систем (Флейшман А.Н. Медленные колебания гемодинамики: теория, практическое применение в клинической медицине и профилактике. - Новосибирск: Наука, 1999. - 215 с.). В данном подходе используется частотный спектр (преобразование Фурье) ритма сердца, причем выделяются низкочастотная (НЧ) и высокочастотная (ВЧ) спектральные мощности ВРС. В результате многочисленных исследований показано, что диапазон ВЧ характеризует вагусную, а область НЧ - симпатико-адреналовую ветви автономной нервной системы (Heart Rate Variability: standards of measurement, physiological interpretation and clinical use// Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology - Circulation. - 1996. - V.93. - P.1043-1065).

Тяжелые медицинские последствия ИБ, их социальная значимость побуждают исследователей к поискам более совершенных, основанных на современных компьютерных технологиях способов ранней диагностики и прогнозирования осложнений беременности. 

Известен способ геометрического анализа ВРС на основе построения так называемых "хаосграмм" (Гаврилушкин А.П., Киселев С.В., Маслюк А.П. Нелинейная динамика ритма сердца у кардиохирургических больных// Медленные колебательные процессы в организме человека. Теоретические и прикладные аспекты нелинейной динамики в физиологии/Сборник материалов III Симпозиума: Изд. НИИ КПГПЗ СО РАМН, Новокузнецк, 2001. - С.190-196). Сущность этого способа состоит в построении сложной геометрической картины нелинейной динамики кардиоритма (хаосграммы) на плоскости в прямоугольной системе координат. По оси абсцисс откладывается длительность RR интервалов, а по оси ординат - приращение данного RR интервала. Полученные точки соединяются непрерывной линией, т.е. выстраивается геометрический образ вариабельности ритма сердца.

Авторами данной работы предложена классификация визуально определяемых типов хаосграмм, включая так называемые "патологические" или дисфункциональные типы. Однако эта классификация адаптирована к задачам кардиологической клиники и включает в качестве дифференциальных признаков графические проявления несинусового, эктопического ритма сердца. Очевидно данная классификация неприменима в группе беременных, где средний возраст не превышает 25 лет и кардиоваскулярная патология не является ведущей в структуре заболеваемости.

Главным недостатком данного метода визуальной оценки хаосграмм и их классификации является то, что он основан на анализе ВРС лишь в состоянии покоя испытуемых, т.е. вне функциональных нагрузочных проб. Между тем, для задач акушерской клиники необходимо выявление и оценка адаптационных резервов системы нейровегетативной регуляции материнского организма, что невозможно без применения специальных нагрузочных проб в процедуре обследования беременных.

Наиболее близким к предлагаемому является способ прогнозирования патологических ИБ, в частности невынашивания беременности, на основе спектрально-частотных характеристик ВРС матери (Флейшман А.Н., Клещеногов С.А., Горин B.C. Способ прогнозирования невынашивания беременности/ Патент РФ №2164079, М.кл. 7 А 61 В 5/0452. - Бюллетень №8 от 20.03.2001 г.). Сущность данного способа заключается в определении интегрального показателя - численного отношения ВЧ/НЧ спектральных компонентов ВРС матери, отражающего вагусно-симпатический баланс регуляции и, следовательно, текущие условия нейровегетативного обеспечения беременности.

В этом способе учитываются выявленные авторами оптимальные величины указанного интегрального показателя как в состоянии покоя испытуемых, так и при предъявлении функциональных нагрузочных проб: умственной и дыхательной. Даны критерии адекватности динамики вагосимпатического соотношения на фоне нагрузочных проб и соответствующие признаки риска патологических исходов беременности. 

Недостатком этого способа является отсутствие алгоритма быстрой визуальной оценки динамической структуры изучаемой последовательности кардиоинтервалов, а также необходимость дополнительных расчетов для установления классифицируемых типов и спектральных вариантов ВРС с целью клинико-функциональной интерпретации результатов анализа.

Задача данного изобретения - усовершенствовать анализ нелинейных компонентов вариабельности ритма сердца беременных, предложив способ, обладающий достаточной точностью и достоверностью, являющийся неинвазивным, безопасным, пригодным для скрининговых исследований, эффективным при его использовании для прогнозирования патологических исходов беременности, в том числе на ранних стадиях, позволяющий выявлять адаптационные резервы системы нейровегетативной регуляции материнского организма, и в то же время дающий возможность быстрой визуальной оценки ВРС на основе простого алгоритма интерпретации результатов анализа.

Поставленная задача достигается тем, что у беременных осуществляют анализ вариабельности ритма сердца (ВРС) в покое и при проведении функциональных нагрузочных проб, и строят геометрический образ ВРС в виде фазовых портретов (ФП) вариабельности ритма сердца матери, визуально определяют вид ФП в состоянии покоя беременной и классифицируют его как хаотический, предельно-циклический, упрощенно-геометрический и смешанный, и при установлении хаотического вида ФП прогнозируют благоприятный исход беременности, при установлении вида ФП предельно-циклического - прогнозируют риск патологического исхода беременности в форме невынашивания, при установлении вида ФП упрощенно-геометрического - прогнозируют риск патологического исхода беременности в форме хронической плацентарной недостаточности, при установлении смешанного вида ФП - прогнозируют риск патологического исхода беременности в форме сочетания хронической плацентарной недостаточности и невынашивания, и после определения вида ФП в состоянии покоя беременной предъявляют последовательно умственную и дыхательную нагрузочные пробы, и при неадекватности динамики ФП на эти пробы также прогнозируют риск патологических исходов беременности в форме хронической плацентарной недостаточности и невынашивания; неадекватность динамики ФП на функциональные нагрузочные пробы в первой половине беременности (1-20 недель) устанавливают при изменении вида ФП на фоне умственной нагрузочной пробы в упрощенно-геометрический вид ФП по сравнению с его видом в состоянии покоя беременной и прогнозируют риск развития хронической плацентарной недостаточности, неадекватность динамики ФП во второй половине беременности (21-40 недель) устанавливают при изменении вида ФП на фоне дыхательной нагрузочной пробы в предельно-циклический вид ФП по сравнению с его видом в состоянии покоя беременной и прогнозируют риск невынашивания беременности.

Новизна способа

1. Предложена классификация ФП ВРС, а именно установлены виды ФП-хаотический, предельно-циклический, упрощенно-геометрический и смешанный, ориентированные на типичные патологические ситуации в акушерской клинике, сопряженные с нарушением баланса нейровегетативной регуляции и риском развития патологических процессов беременности.

2. Предлагаемая классификация ФП ВРС осуществляется на основе визуального анализа геометрической картины вариабельности синусового ритма сердца, отражающей баланс нейровегетативной регуляции в организме матери, что позволяет произвести быструю интерпретацию ФП ВРС в отношении прогнозируемого риска развития конкретных форм акушерских осложнений.

3. Установлены критерии адекватности динамики ВРС беременных при проведении функциональных нагрузочных проб, умственной и дыхательной, дифференцированно для первой (1-20 недель) и второй (21-40 недель) половины беременности, а именно: изменение ФП ВРС в предельно-циклический вид до 20-й недели и в упрощенно-геометрический вид - после 20-й недели беременности характерны для нормального течения беременности и родов.

4. Достоверность прогностических оценок по результатам построения и анализа ФП ВРС установлена на основании изучения характера течения и исходов беременности у 492 беременных, у которых применялся заявляемый способ.

Клиническая значимость ВРС, определяемой как спонтанные колебания частоты синусовых сокращений сердца, обусловлена зависимостью параметров ВРС от текущего состояния автономной (вегетативной) нервной системы (АНС). Устойчивое преобладание влияний парасимпатической (вагусной) ветви АНС отражается в увеличении общей мощности ВРС и мощности ее высокочастотного (ВЧ) диапазона. В свою очередь, условия ваготонии в организме матери способствуют повышенной сократительной активности миометрия и зачастую обусловливают развитие патологических процессов в форме невынашивания беременности. Напротив, устойчивое преобладание активности симпатико-адреналовой ветви АНС и ее влияний на сосудистую систему маточно-плацентарного ложа может обусловить снижение диастолического кровотока в артерии пуповины, состояние хронической гипоксии плода, часто влекущее за собой синдром задержки развития плода. Подобная ситуация отражается в спектральной картине ВРС матери в виде долговременного снижения общей мощности колебаний и преобладания низкочастотного диапазона (НЧ) спектра ВРС над его высокочастотной областью. Отношение ВЧ/НЧ компонентов спектра ВРС позволяет оценить баланс нейровегетативной регуляции в организме матери и построить прогноз в отношении риска развития патологических процессов беременности. Вместе с тем оказалось, что состояние нейровегетативного баланса может быть визуально оценено путем построения геометрического образа ВРС в виде ее фазовых портретов. Данный способ обладает преимуществом быстрой интерпретации характера кардиодинамики в отношении прогнозируемых факторов риска, выделенных на основе сопоставления определенных видов ФП ВРС и соответствующих клинических исходов беременности. 

Способ осуществляется следующим образом.

Пациентки обследуются в удобном положении сидя, с некоторым наклоном торса влево, чтобы снизить давление на нижнюю полую вену. Регистрация ЭКГ сигнала с накожных электродов производится в одно и то же время суток, после 15-минутной адаптации к обстановке. Расположение ЭКГ электродов имеет значение только в плане получения максимальной амплитуды R зубца. ЭКГ сигнал через аналоговое устройство преобразуется в дискретный (цифровой) сигнал, который подвергается автоматической компьютерной обработке по соответствующей программе построения фазового портрета ВРС. Последний выдается в виде заключительного результата на печатающее устройство. Диаграмма ФП ВРС (фиг.1, 2, 3) представляет собой семейство прямых линий, соединяющих точки на плоскости в проекции прямоугольных координат, где по оси абсцисс откладываются значения длительности RR интервалов ЭКГ, а по оси ординат - приращение каждого последующего RR интервала (в секундах) по сравнению с предыдущим RR интервалом (RR). Всего на каждом этапе обследования регистрируется и подвергается обработке 256 последовательных кардиоинтервалов. Следует отметить, что в данном случае регистрируется нормальный синусовый ритм сердца, т.е. возникающий под влиянием спонтанной ритмической активности синусового узла. Регистрируемые "случайные" комплексы эктопического возбуждения миокарда элиминируются автоматически или вручную с помощью компьютерного редактора.

Процедура обследования включает исходную пробу, т.е. в состоянии покоя испытуемых, а также на фоне последовательного предъявления умственной нагрузочной пробы и дыхательной пробы.

Умственная проба осуществляется в виде обратного счета в уме путем последовательного вычитания из 500 по 7 с произвольной скоростью. При этом разрешается "терять" счет и начинать его сначала. В таком виде умственная проба служит преимущественно симпатико-адреналовым модулятором ритма сердца и позволяет с помощью внешнего воздействия выявить признаки скрытой недостаточности или, напротив, повышенной реактивности симпатической системы.

Дыхательная проба производится в виде несколько углубленного дыхания с произвольной частотой, что с высокой воспроизводимостью реализует эффект парасимпатической (вагусной) активации малой интенсивности. Данная проба служит задаче выявления скрытой недостаточности или, напротив, повышенной реактивности вагусной системы регуляции. Следовательно, применяемая нагрузочная процедура обеспечивает дозированную симпатико-вагусную последовательную стимуляцию малой интенсивности, которая опосредуется системой нейровегетативной регуляции организма беременных.

Нами было установлено, что характер нагрузочной динамики ФП ВРС беременных, т.е. при предъявлении описанной выше нагрузочной процедуры, имеет важнейшее прогностическое значение в отношении риска развития патологических процессов беременности. При этом результаты проведения стандартных нагрузочных проб дополняют и уточняют прогностическое заключение, сформулированное на основании исходной пробы в состоянии покоя испытуемых.

Получаемая в исходной пробе графическая картина фазовых портретов вариабельности ритма сердца позволяет на основе визуального впечатления выделить виды ФП ВРС, классифицируемые следующим образом (фиг.1):

1. Хаотический ФП (фиг.1а) соответствует нормальной динамике, характеризующейся значительной сложностью траекторий кардиоритмического процесса. Хаотические ФП наиболее часто встречаются при клинически благополучном течении беременности и родов.

2. Предельно-циклический ФП (фиг.1б) наблюдается при идиопатически преобладающей активности вагусного звена нейровегетативной регуляции. Нарушение вегетативного баланса в виде ваготонии способствует повышению сократительной активности миометрия и зачастую обусловливает риск невынашивания беременности. Соответствующие ФП демонстрируют наличие той или иной степени выраженности циклических (круговых, овальных) структур, что связано с более или менее правильной периодичностью (регулярностью) ритма сердца.

3. Упрощенно-геометрический ФП (фиг.1в) отражает снижение сложности траекторий кардиодинамического процесса на фоне преобладающей активности симпатико-адреналовой системы. При этом в структуре ФП присутствует ряд простых геометрических фигур (треугольников, ромбов и т.д.). Подобный вид ФП ВРС соответствует так называемым энергодефицитарным состояниям материнского организма. Последние наиболее часто обусловливают гестационные нарушения в форме хронической плацентарной недостаточности (ХПН), сочетающей метаболический и гемодинамический компоненты. Синдром ХПН, как известно, может явиться патогенетической основой внутриутробной гипоксии, задержки развития плода, а также следствием полиорганной недостаточности в организме матери - гестоза. При более тяжелых формах ХПН (по глубине нарушений и длительности) имеется высокий риск антенатальной смерти плода.

4. Смешанный ФП (фиг.1г, д, е) является переходным видом, отражающим геометрические характеристики, присущие всем перечисленным выше видам ФП ВРС в различных их сочетаниях. Идентифицируются следующие смешанные виды ФП ВРС: хаотически-циклический (фиг.1г), упрощенно-хаотический (фиг.1д) и упрощенно-циклический (фиг1е). Прогностическое заключение при установлении одного из названных смешанных видов ФП ВРС в исходной пробе, т.е. в спокойном состоянии испытуемой, зависит в каждом случае от преобладания того или иного из основных компонентов нелинейной динамики кардиоритма. Так, наличие и преобладание в структуре ФП хаотического компонента определяет благоприятный прогноз, предельно-циклического - риск невынашивания беременности, а упрощенно-геометрического - риск хронической плацентарной недостаточности. 

Предъявление беременным стандартных нагрузочных проб, описанных выше, служит задаче определения степени устойчивости исходной, т.е. зарегистрированной в состоянии покоя, картины ФП ВРС под влиянием симпатико-вагусной внешней нагрузки малой интенсивности. Тем самым выявляются признаки скрытой недостаточности или, напротив, гиперреактивности одного из отделов системы нейровегетативной регуляции в организме испытуемых при неадекватной нагрузочной динамике ФП ВРС. Признаки адекватности динамики ФП при предъявлении беременным нагрузочных проб следующие.

При физиологически протекающей беременности в первой ее половине (до 20-й недели включительно) в одних случаях не наблюдается каких-либо изменений исходного вида ФП ВРС при нагрузочных пробах. В других случаях отмечается изменение любого исходного вида ФП в предельно-циклический вид ФП при дыхательной пробе или, гораздо реже, при умственной пробе. Оба типа реактивности на нагрузочные пробы являются нормальными именно для первой половины беременности, так как на этом этапе преобладает, по нашим данным, влияние вагусной системы нейровегетативной регуляции, которое реализуется, как правило, в циклическом видоизменении ФП ВРС.

При физиологически протекающей беременности во второй ее половине (21-40 недель) в одних случаях также не наблюдается изменений вида ФП, полученного в исходной пробе. В других случаях наблюдается изменение исходного вида ФП в упрощенно-геометрический вид ФП при умственной нагрузочной пробе и реже - при дыхательной пробе. Это объясняется тем, что вторая половина беременности характеризуется, по нашим данным, постепенным нарастанием влияний симпатико-адреналовой системы в организме беременных, что отражает нормальные условия нейровегетативной регуляции по мере прогрессирования беременности.

В патологических ситуациях регистрируется неадекватная динамика ФП ВРС беременных в ходе стандартной нагрузочной процедуры. Неадекватная динамика при любых исходных ФП проявляется в нарушении описанных выше закономерностей нормальной реактивности на нагрузочные пробы и состоит в следующем:

1. Изменение любого исходного вида ФП ВРС (за исключением упрощенно-геометрического) в упрощенно-геометрический вид ФП в первой половине беременности на фоне умственной нагрузочной пробы, реже - дыхательной пробы. Подобная патологическая реактивность характеризует преобладание влияний симпатико-адреналовой системы на ранних этапах беременности и является прогностическим признаком риска развития хронической плацентарной недостаточности.

2. Изменение любого исходного вида ФП ВРС (за исключением предельно-циклического) в предельно-циклический вид ФП во второй половине беременности на фоне дыхательной нагрузочной пробы, реже - умственной пробы. Подобная патологическая реактивность указывает на преобладание активности вагусной системы нейровегетативной регуляции в более поздних сроках беременности и является прогностическим признаком риска невынашивания беременности. Проведенные нами исследования 492 беременных (средний возраст 24,5 года) выявили следующие статистические результаты (таблица)



При анализе историй беременности и родов выяснено, что более половины этой группы беременных (54,5%) имели различные формы акушерских осложнений. Согласно данным таблицы наименьшее число осложнений беременности, как и ожидалось, было отмечено в подгруппе хаотических видов ФП ВРС.

В подгруппе предельно-циклических ФП ВРС накапливались случаи невынашивания беременности, в том числе преждевременных родов (79,8% от общего числа данных исходов беременности). Аномалии родов в виде слабости родовой деятельности чаще наблюдались в подгруппе упрощенно-геометрических ФП, а случаи гестоза беременных распределились приблизительно поровну (40 и 35% соответственно).

Наиболее часто патологические исходы беременности наблюдались у лиц с упрощенно-геометрическим видом ФП ВРС (54%). На первом месте в подгруппе с упрощенно-геометрическими ФП отмечена хроническая плацентарная недостаточность, гипоксия и гипотрофия плода. В этой же подгруппе наблюдался высокий процент перинатальной смертности (12,5%). Показатель чувствительности признака наличия упрощенно-геометрического вида ФП ВРС составил 86,3%. Этот показатель отражает процент положительных результатов теста в группе беременных с уточненным диагнозом хронической плацентарной недостаточности.

Что касается подгруппы смешанных вариантов ФП ВРС, то здесь наблюдался в основном умеренный риск патологических исходов беременности, что отразилось в невысокой величине показателя чувствительности признака наличия смешанных видов ФП ВРС.

Пример 1

Беременная К-на, 23 года, первая беременность; обследована в сроке 14 недель. Жалоб не предъявляет. Находилась на стационарном лечении по поводу угрожающего раннего выкидыша в сроке гестации 11 недель; в этом периоде отмечались тянущие боли внизу живота; в течение двух недель получала туринал, проводились инъекции прогестерона; боли в области живота прекратились. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) фетоплацентарного комплекса в сроке 13 нед без признаков патологии.

Фазовые портреты кардиоритма беременной приведены на фиг.2. Отмечено наличие хаотического вида ФП ВРС в спокойном состоянии испытуемой (фиг.2а) и такого же вида ФП при предъявлении умственной (не иллюстрирована) и дыхательной нагрузочной пробы (фиг.2б). Прогнозируется нормальное течение беременности и родов ввиду того, что имеется хаотический вид ФП в исходной пробе, который остается без изменений при нагрузочных пробах в первой половине беременности. Исход беременности соответствовал данному прогнозу: роды в срок здоровым ребенком массой тела 3400 г, оценка по системе Апгар 8-9 баллов. 

Пример 2

И-ва, 25 лет, первобеременная. Обследована в сроке беременности 19 нед. Жалобы на обострение хронического риносинуита на протяжении беременности, частые глубокие вдохи в покое, иногда давящие боли в области сердца. В анамнезе неврологические проявления шейного остеохондроза позвоночника (алгический синдром), хронический аднексит, полипоз эндометрия. Резус отрицательная принадлежность крови. По данным УЗИ в сроке 14 нед. признаки повышения тонуса матки.

ФП ВРС в исходной пробе (фиг.2в) соответствует смешанному виду, сочетающему признаки хаотического и упрощенно-геометрического. При умственной нагрузке (не иллюстрирована) сохраняется исходный вид ФП, тогда как при дыхательной пробе (фиг.2г) отмечается изменение исходного вида ФП в упрощенно-циклический (смешанный) вид ФП. На основании визуального анализа ФП ВРС в исходной пробе прогнозируется риск развития хронической плацентарной недостаточности ввиду наличия компонентов упрощенно-геометрического характера, что отражает заметное влияние симпатической активности в первой половине беременности. Однако присутствие хаотического компонента в той же исходной пробе, а также появление циклических траекторий на фоне дыхательной пробы характеризует нормальную структуру ФП для ранних сроков беременности. Это диктует благоприятное прогностическое решение, что соответствовало катамнестическим данным: беременность завершилась нормальными самостоятельными родами здоровым ребенком массой тела 2800 г, оценка по Апгар 7-8 баллов.

Пример 3

С-ва, 24 года, первобеременная. Обследована в сроке беременности 16 нед. В первые 12 нед. беременности отмечался гестоз легкой степени в виде тошноты, отсутствия аппетита, однократной рвоты по утрам; за этот период потеряла в весе 5 кг. На момент обследования динамика массы тела в норме. Установлены клинические признаки гипотиреоза на фоне диффузного увеличения щитовидной железы I-II ст. По данным УЗ исследования выявлены признаки повышения маточного тонуса, краевое расположение хориона в сроке 15 нед. Получает препараты йода, кальция, тироксин, инъекции кокарбоксилазы.

При регистрации в состоянии покоя испытуемой установлен предельно-циклический вид ФП ВРС (фиг.2д), который остается без изменений на фоне умственной (не иллюстрирована) и дыхательной пробы (фиг.2е). По результатам исходной пробы прогнозируется риск не вынашивания беременности вследствие наличия предельно-циклического вида ФП ВРС. Вместе с тем известно, что для первой половины беременности в норме характерны циклические компоненты в структуре ФП в силу заметного преобладания в этом периоде влияния вагусной системы. Поэтому в данном случае для уточнения прогноза было необходимо проведение повторного обследования. При регистрации в сроке 26 недель установлен упрощенно-хаотический (смешанный) вид ФП в исходной пробе (фиг.2ж). Умственная нагрузочная проба (не иллюстрирована) не выявила изменений исходного ФП, в то время как при дыхательной пробе наблюдается изменение исходного ФП в предельно-циклический вид ФП ВРС (фиг.2з). Прогнозируется риск невынашивания беременности на фоне ХПН ввиду наличия циклического компонента в структуре ФП на протяжении 1-й и 2-й половины беременности в покое и при нагрузочных пробах, а также упрощенно-геометрического компонента - во 2-й половине беременности в состоянии покоя испытуемой.

Прогноз подтвердился последующим наблюдением: беременность развивалась с клиническими признаками внутриутробной гипоксии плода и завершилась преждевременными родами в сроке 32 нед. Новорожденный с признаками гипотрофии, массой тела 2200 г, госпитализирован в неонатальное отделение детской больницы при явлениях острой гипоксии.

Пример 4

Пациентка Б-ва, 22 года, первобеременная. Обследована в сроках беременности 17-ти и 28-ми недель. В анамнезе хронический пиелонефрит, синдром вегетососудистой дистонии по гипотоническому типу, тиреоидная недостаточность. По данным УЗИ признаки повышения маточного тонуса (17 нед).

В первой регистрации (17 нед) отмечается упрощенно-геометрический вид ФП ВРС в состоянии покоя (фиг.3а), при умственной (не иллюстрирована) и дыхательной пробах (фиг.3б). Средний показатель ЧСС равен 114 уд/мин. При дыхательной пробе отмечается некоторая положительная динамика ФП в отношении амплитуды изменений последовательных RR интервалов, т.е. вариабельности ритма сердца.

Прогнозируется риск ХПН в силу устойчивого упрощения ФП ВРС в первой половине беременности, что отражает состояние метаболического энергодефицита в организме беременной.

Для уточнения данного заключения проведено повторное обследование в сроке беременности 28 нед. Зарегистрирован упрощенно-хаотический (смешанный) тип ФП ВРС в состоянии покоя испытуемой (фиг.3в). Средний показатель ЧСС составил 90 уд/мин. При умственной (не иллюстрирована) нагрузке сохраняется исходный вид ФП, в то время как дыхательная нагрузочная проба вызывает изменение исходного вида ФП в хаотически-циклический (смешанный) вид ФП (фиг.3г), что является признаком вагусного (холинергического) типа реактивности. Поскольку данный тип реактивности имеет место во второй половине беременности, диагностируется риск самопроизвольного прерывания беременности.

Уточненное заключение включает прогноз риска невынашивания беременности на фоне ХПН вследствие устойчивого упрощения ФП, а также появления холинергической направленности ответа на дыхательную нагрузку во второй половине беременности.

Прогноз подтвердился последующим наблюдением: данная беременность завершилась преждевременными родами в сроке 36 нед. при клинических признаках гипоксии плода. Роды осложнились вторичной слабостью родовой деятельности, длительным безводным периодом. Новорожденный с явлениями гипотрофии и гипоксии, массой тела 2400 г, оценка по Апгар 6-7 баллов; госпитализирован в неонатальное отделение детской больницы с диагнозом: "Последствия внутриутробной гипоксии, задержки развития плода. Гипоксическая энцефалопатия".

Пример 5

Беременная В-кая, возраст 31 год. Настоящая 7-я беременность. Имеет двух детей от нормально протекавших беременностей. В сроках 6-ти и 12-ти недель настоящей беременности отмечалась отслойка хориона, в связи с чем была госпитализирована для сохраняющей терапии. Обследована в сроках 8-ми и 22-х недель беременности. При первой регистрации (8 нед) установлен хаотический вид ФП ВРС в исходной пробе (фиг.3д). Умственная нагрузка выявляет гиперадаптивный ответ по стрессорному типу с увеличением ЧСС от 95 уд/мин в состоянии покоя до 125 уд/мин при умственной нагрузочной пробе. Соответствующий ФП (фиг.3е) демонстрирует упрощение структуры, сдвиг траекторий влево, в область более низких значений FIR интервалов. Данный вид ФП на фоне умственной нагрузочной пробы следует отнести к упрощенно-геометрическому. При дыхательной пробе (не иллюстрирована) сохраняется упрощенно-геометрический вид ФП. Вследствие наблюдающейся повышенной реактивности по симпатико-адреналовому типу в первой половине беременности прогнозируется риск ХПН, внутриутробной гипоксии плода.

Для уточнения данного заключения пациентка обследована повторно в сроке беременности 22-х недель. В исходной пробе отмечается упрощенно-хаотический (смешанный) вид ФП (фиг.3ж) с резким смещением траекторий в область низких значений RR при умственной пробе (фиг.3з). Исходная ЧСС, равная 110 уд/мин, увеличилась при умственной нагрузке до 135 уд/мин, т.е. наблюдается аналогичная предыдущей в сроке беременности 8 нед. гиперадаптивная реакция по стрессорному типу с изменением ФП в упрощенно-геометрический вид. При дыхательной пробе (не иллюстрирована) зарегистрирован смешанный хаотически-циклический вид ФП.

Уточненный прогноз включает повышенный риск ХПН, внутриутробной гипоксии плода, невынашивания беременности ввиду устойчивого упрощения и циклического видоизменения ФП при дыхательной пробе во второй половине беременности.

Данная беременность протекала с клиническими признаками фетальной гипоксии и завершилась антенатальной гибелью плода на фоне нарастающей декомпенсированной фетоплацентарной недостаточности в сроке 27-ми недель беременности. 

Таким образом, приведенные результаты свидетельствуют о достаточно высокой чувствительности метода геометрического отображения и анализа ВРС беременных в виде фазовых портретов. Предлагаемый способ прогнозирования патологических исходов беременности, основанный на построении ФП ВРС, отличается рядом существенных преимуществ. Обладая высокой достоверностью в отношении выявления риска патологических ИБ, метод является относительно простым, быстрым в осуществлении и интерпретации результатов, неинвазивным, безопасным, пригодным для скрининговых и динамических исследований, требующим малых затрат времени, эффективным на ранних этапах беременности. Метод несет чрезвычайно важную информацию о текущем состоянии регуляторных систем организма матери. При включении беременных в соответствующие группы риска по результатам анализа ФП ВРС формируется соответствующая тактика коррекции таких состояний с использованием апробированных в акушерской клинике средств. Необходимо подчеркнуть, что исследование ВРС беременных представляет собой совершенно самостоятельный подход, т.е. аналогичные результаты не могут быть получены другими методами.

Заявляемый способ используется в клинической практике женских консультаций №1 и №3, родильного дома №3 (г. Новокузнецк), где он зарекомендовал себя как эффективное средство прогнозирования патологических исходов беременности, позволяющий значительно повысить качество ведения беременных, прежде всего на амбулаторной стадии.




ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ


1. Способ прогнозирования патологических исходов беременности, включающий анализ вариабельности ритма сердца (ВРС) в покое и при проведении нагрузочных тестов, отличающийся тем, что строят фазовые портреты (ФП) вариабельности ритма сердца материи и визуально определяют вид ФП и классифицируют его как хаотический (фиг.1а), предельно-циклический (фиг.1б), упрощенно-геометрический (фиг.1в) и смешанный (фиг.1г, д, е), и при установлении хаотического вида ФП прогнозируют благоприятный исход беременности, при установлении вида ФП предельно-циклического прогнозируют риск патологического исхода беременности в форме невынашивания, при установлении вида ФП упрощенно-геометрического - прогнозируют риск патологического исхода беременности в форме хронической плацентарной недостаточности, и при установлении смешанного вида ФП прогнозируют риск патологического исхода беременности в форме сочетания хронической плацентарной недостаточности и невынашивания, пациентке предъявляют умственный и дыхательный нагрузочные тесты, и при неадекватности динамики ФП на эти тесты также прогнозируют риск патологических исходов беременности в виде невынашивания и хронической плацентарной недостаточности.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при установлении смешанного вида ФП, включающего визуально-определяемые характеристики предельно-циклического и упрощенно-геометрического видов ФП, прогнозируют риск патологического исхода беременности в форме сочетания хронической плацентарной недостаточности и невынашивания, а при установлении смешанного вида ФП, включающего характеристики хаотического вида ФП в сочетании с признаками предельно-циклического либо упрощенно-геометрического видов ФП, прогнозируют умеренный риск патологических исходов беременности в форме невынашивания и хронической плацентарной недостаточности. 

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что в первой половине беременности (1-20 недель) на фоне умственной нагрузочной пробы неадекватность динамики ФП устанавливают при изменении вида ФП в упрощенно-геометрический вид ФП, при сравнении его вида с видом ФП в покое и прогнозируют риск развития хронической плацентарной недостаточности, во второй половине беременности (21-40 недель) на фоне дыхательной пробы неадекватность динамики ФП устанавливают при изменении вида ФП в предельно-циклический вид ФП, при сравнении его с видом ФП в покое или в первой половине беременности и прогнозируют риск невынашивания беременности.