Способ прогнозирования степени ранней реабилитации больных с тяжелой черепно-мозговой травмой

Z=балл исхода + 0,5×ПМА

Благоприятный исход лечения прогнозируют при Z>46, а летальный исход - при Z<46,

Известный способ прогнозирования результатов лечения ТЧМТ имеет ряд недостатков, в частности, основан на выборе одного из большого числа вариантов (36 вариантов), а также связан с проведением ангиографического исследования пострадавшего, выполнение которого не всегда является возможным в связи с тяжестью общего состояния пострадавшего, а также в связи с отсутствием соответствующей аппаратуры.

Известен способ прогнозирования исхода тяжелой черепно-мозговой травмы (патент РФ №2199941, А 61 В 5/00, 2003 г.), принятый нами за прототип.Способ позволяет осуществить прогнозирование исхода лечения у каждого конкретного больного на этапе поступления его в приемное отделение стационара. Для этого на основании закодированных цифрами значений градации 5 наиболее прогностически значимых и всегда выявляемых клинических признаков, отобранных с помощью корреляционного и пошагового дискриминантного анализов (возраст, систолическое артериальное давление, уровень сознания, иннервация зрачков, окулоцефалический рефлекс), производят вычисление двух линейно-дискриминантных функций, соответственно двум возможным альтернативным исходам (выписан, умер) - благоприятного (ЛДФ1) и летального (ЛДФ2) по формулам:

ЛДФ1=1,90×X1+(-0,19)×Х2+7,53×Х3+13,63×Х4+23,97×Х5+(-51,41);

ЛДФ2=2,51×X1+0,10×Х2+8,40×Х3+14.41×Х4+23,05×Х5+(-58,27),

где X1, Х2, Х3, Х4, Х5 - цифровые значения градаций клинических признаков.

Прогноз у пострадавшего определяют по большему абсолютному значению линейно-дискриминантной функции.

Недостатками прототипа являются: недостаточно высокая точность прогноза (80%); прогноз определяют на основании только клинических признаков, полученных на этапе поступления в приемное отделение стационара (по сути экспресс-прогноз); прогноз определяют только перед операцией; прогноз строится лишь по альтернативному варианту (выписан, умер) без учета степени ранней реабилитации больного к моменту выписки из стационара (без учета степени компенсации неврологических функций в группе выписанных больных).

Изобретение направлено на создание способа прогнозирования степени ранней реабилитации больных с ТЧМТ, позволяющего повысить точность прогноза исходов лечения пострадавших.

Использование диагностических и прогностических алгоритмов, представленных в виде таблиц, позволяют упорядочить и формализовать данные клинического обследования пострадавшего, облегчает получение результатов в числовой форме, делают оценку степени "ранней реабилитации" ко времени выписки больного из стационара более объективной и менее зависящей от уровня квалификации врача.

Для этого условно выделены 3 группы больных с разными исходами ТЧМТ:

1) группа больных с высоким ПЖА при выписке из стационара;

2) группа больных с удовлетворительным ПЖА при выписке из стационара;

3) группа больных с летальным исходом.

Больных относят к первой или второй группе в зависимости от степени нарушений функций нервной системы, влияющих на жизнедеятельность пациентов. При этом учитывают наличие и степень выраженности церебральных очаговых симптомов, психопатологические нарушения, соматический статус. Учитывают также наличие ограничений жизнедеятельности, включающих: способность к самообслуживанию, к самостоятельному передвижению. В тех случаях, когда указанные нарушения отсутствуют или выражены незначительно с тенденцией к регрессу, больных относят к 1 группе - группе с высоким ПЖА, при наличии резко выраженных нарушений - ко 2 группе - удовлетворительный ПЖА.

Целесообразность прогнозирования исходов ТЧМТ, в частности, степени "ранней реабилитации" (ПЖА) на момент выписки из стационара обусловлена рядом причин, и, в первую очередь, возможностью на основании прогноза ПЖА на момент выписки из стационара решения ряда социально-экономических вопросов, в том числе - определения финансовых затрат на дальнейшую реабилитацию.

Для этого закодированные цифрами значения градаций 7 наиболее прогностически значимых неврологических симптомов, отобранных с помощью корреляционного и пошагового дискриминантного анализов, вносят в таблицу, содержащую соответствующие каждому включенному в модель признаку коэффициенты и константы, производят вычисление трех линейно-дискриминантных функций соответственно трем вариантам исходов: 1) высокий ПЖА (ЛДФ1), 2) удовлетворительный ПЖА (ЛДФ2), 3) летальный исход (ЛДФ3) по формулам:

ЛДФ1=-15,09+1,98×X1+1,63×Х2+1,63×X3+8,27×Х4+1,74×Х5+0,95×Х6+0,81×Х7

ЛДФ2=-27,01+1,90×X1+1,75×Х2+2,16×X3+10,86×Х4+1,52×Х52,67хХ6+1,98×Х7

ЛДФ3=-39,30+2,59×X1+1,05×Х2+1,92×X3+11,37×Х4+2,16×Х5+3,86×Х6+3,52×Х7

Прогностически больного следует относить в ту группу (ЛДФ1, ЛДФ2, ЛДФЗ), где линейно-дискриминантная функция имеет наибольшее абсолютное значение.

Заявляемый способ отличается от прототипа тем, что линейно-дискриминантные функции соответствуют трем вариантам прогнозируемого исхода черепно-мозговой травмы - высокому показателю жизненной активности (ЛДФ1), удовлетворительному показателю жизненной активности (ЛДФ2), летальному исходу (ЛДФЗ) по формулам:

ЛДФ1=-15,09+1,98×X1+1,63×Х2+1,63×X3+8,27×Х4+1,74×Х5+0,95×Х6+0,81×Х6

ЛДФ2=-27,01+1,90×X+1,75×Х2+2,16×X3+10,86×Х4+1,52×Х5+2,67хХ6+1,98×Х7

ЛДФ3-39,30+2,59×X1+1,05×Х2+1,92×X3+11,37×Х4+2,16×Х5+3,86×Х6+3,52×Х7,

где X1 - возраст, определенный по 7 градациям;

Х2 - дыхание при поступлении - по 5 градациям;

X3 - частота пульса при поступлении - по 4 градациям;

Х4 - внутричерепные осложнения - по 2 градациям;

Х5 - форма повреждения мозга - по 3 градациям;

Х6 - соматические осложнения - по 5 градациям;

Х7 - уровень сознания на 8-10 сутки - по 7 градациям, и по большему абсолютному значению ЛДФ1 определяют высокий показатель жизненной активности пострадавших на момент выписки из стационара, ЛДФ2 - удовлетворительный показатель жизненной активности, а ЛДФ3 - летальный исход тяжелой черепно-мозговой травмы. Информационная способность (безошибочность) статистически значимой (р<0,001) дискриминантной модели прогноза в целом равна 87,83% (в группе больных с высоким ПЖА - 94,40%, с удовлетворительным ПЖА-61,11%, с летальным исходом - 89,86%).

Способ прогнозирования степени ранней реабилитации больных с тяжелой черепно-мозговой травмой осуществляется следующим образом

Для конкретного больного определяют градации клинических признаков

Для конкретного больного определяют градации клинических признаков (перечень см. в таблице 1), полученных при первичном клинико-неврологическом осмотре и при осмотре на 8-10 сутки, каждая из которых имеет цифровое значение:

1) Возраст:

- 15-24 года- 1 градация

- 25-34 года - 2 градация

- 35-44 года-3 градация

- 45-54 года - 4 градация

- 55-64 года - 5 градация

- 65-74 года - 6 градация

- 75 лет и старше - 7 градация

2) Дыхание при поступлении:

- нормальное - 1 градация

- дыхание Чейна-Стокса - 2 градация

- гиперпноэ - 3 градация

- другие формы самостоятельного дыхания - 4 градация

- ИВЛ - 5 градация

3) Частота пульса при поступлении:

- 60-80 ударов в 1 мин - 1 градация

- 81-100 ударов в 1 мин - 2 градация

- 40-59 ударов в 1 мин - 3 градация

- 101 и больше ударов в 1 мин - 4 градация

4) Внутричерепные осложнения:

- осложнений не было - 1 градация

- осложнения имелись - 2 градация

5) Форма повреждения мозга:

- оболочечные гематомы (эпи, субдуральные) - 1 градация

- очаг/очаги размозжения - 2 градация

- очаг /очаги размозжения + оболочечные гематомы - 3 градация

6) Соматические осложнения:

- осложнений не было - 1 градация

- инфекционные осложнения - 2 градация

- осложнения со стороны системы дыхания - 3 градация

- осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы - 4 градация

- осложнения со стороны других внутренних органов - 5 градация

7) Уровень сознания на 8-10 сутки:

- ясное - 1 градация

- легкое оглушение - 2 градация

- уменьшенное оглушение - 3 градация

- сопор - 4 градация

- кома 1-5 градация

- кома 11-6 градация

- кома III - 7 градация

Выявленные у конкретного пострадавшего числовое значение градаций всех перечисленных выше признаков заносят в таблицу 1, где имеются прогностические коэффициенты и константы для вычисления ЛДФ1, ЛДФ2, ЛДФЗ, соответствующие высокому ПЖА при выписке пострадавшего из стационара, удовлетворительному ПЖА и летальному исходу.

Следующим этапом с помощью микрокалькулятора или персонального компьютера производят умножения цифрового значения градации каждого признака на соответствующий этому признаку прогностический коэффициент для высокого ПЖА, удовлетворительного ПЖА, летального исхода и данные заносят в соответствующие ячейки таблицы. Затем в каждом столбце по отдельности эти произведения суммируют, к сумме прибавляют константу, полученные конечные суммы сравнивают и выбирают наибольшую, к которой и относят конкретного больного. Другими словами, прогноз степени "ранней реабилитации" определяют по преобладающему абсолютному значению одной из трех линейно-дискриминантных функций.

Предлагаемый способ прогнозирования, степени "ранней реабилитации" больных с ТЧМТ разработан в РНХИ им. проф. А.Л.Поленова и прошел клинические испытания при обследовании 19 больных. Полученные при этом результаты подтверждают полезность способа: совпадение реального и прогнозируемого результатов в 86,9% случаях.

Пример 1. Больной С., 38 лет, и/б 625, был доставлен в институт после получения черепно-мозговой травмы. При поступлении нарушений дыхания не выявлялось, частота пульса была 92 в 1 мин. После проведения стандартного обследования, в частности, компьютерной томографии, где была выявлена субдуральная гематома в области левых лобной и теменной долей, обусловившая дислокацию желудочковой системы слева направо на 10 мм, больному была произведена декомпрессивная трепанация черепа в левой лобно-височной области с удалением субдуральной гематомы и очага размозжения левой височной доли общим объемом 100 см³. В послеоперационном периоде отмечались внутричерепные осложнения в виде менингоэнцефалита и эписубдуральной гематомы небольшого объема; соматические осложнения отсутствовали; при осмотре на 8-10 сутки была составлена прогностическая таблица, приведенная ниже (табл.2); результаты расчетов указывали на прогностически высокий ПЖА при выписке больного из стационара, т.к. ЛДФ1>ЛДФ2 и ЛДФ1>ЛДФ3.

результаты расчетов указывали на прогностически высокий ПЖА при выписке больного из стационара

После проведенного лечения больной действительно был выписан на 22 сутки после операции в компенсированном состоянии без общемозговой и очаговой неврологической симптоматики.

Таким образом, расчет прогноза степени ранней реабилитации больного к моменту выписки из стационара, основанного на 7 клинических признаках, полученных к 8-10 суткам после операции, полностью совпали с реальным результатом лечения.

Пример 2. Больной П., 56 лет, и/б 473, был доставлен в институт после получения черепно-мозговой травмы. При поступлении нарушений дыхания не отмечалось, частота пульса была 74 в минуту. После проведенного стандартного обследования, в том числе компьютерной томографии, где была выявлена субдуральная гематома в области правых лобной, височной и теменной долей, обусловившая дислокацию срединных структур справа налево на 15 мм, больному была произведена декомпрессивная трепанация черепа в правой лобно-теменно-височной области, удаление субдуральной гематомы, очагов размозжения правых лобной и височной долей общим объемом 250 см³. В послеоперационном периоде отмечались внутричерепные осложнения в виде нарастающего отека головного мозга с увеличением дислокации до 19 мм, ишемия правого полушария головного мозга, позже - острая посттравматическая гидроцефалия. Среди соматических осложнений - фибринозно-гнойный трахеобронхит, 2-х сторонняя абсцедирующая бронхопневмония. При осмотре больного на 8 сутки после операции уровень сознания оценивался как кома III.

На основании вышеперечисленных признаков была составлена прогностическая таблица

На основании вышеперечисленных признаков была составлена прогностическая таблица, приведенная ниже (табл.3); результаты расчетов указывали на прогностически неблагоприятный (летальный) исход лечения, т.к. ЛДФ3>ЛДФ1 и ЛДФ3>ЛДФ2. Несмотря на проведение интенсивной терапии, состояние больного прогрессивно ухудшалось и на 10 сутки после операции наступила смерть в связи с отеком и ущемлением ствола головного мозга в тенториальном отверстии. Таким образом, расчет прогноза результатов лечения предлагаемым способом совпал с реальным исходом лечения.

Пример 3. Больной Р., 70 лет, и/б 1132, был доставлен в институт после получения черепно-мозговой травмы. При поступлении отмечалось учащение дыхания до 26-28 в 1 мин, частота пульса была 105 в 1 мин. После проведенного стандартного обследования больному, в частности, компьютерной томографии, где была выявлена субдуральная гематома в области левых лобной и теменной долей, обусловившая дислокацию срединных структур мозга слева направо на 14 мм, больному была произведена декомпрессивная трепанация черепа в левой лобно-теменно-височной области с удалением субдуральной гематомы и очага размозжения левой теменной доли общим объемом 225 см³. В послеоперационном периоде отмечались внутричерепные осложнения в виде нарастающего отека и ишемии левого полушария; соматические осложнения отсутствовали. При осмотре больного на 8-10 сутки после операции уровень сознания оценивался как сопор.

На основании вышеперечисленных признаков была составлена прогностическая таблица

На основании вышеперечисленных признаков была составлена прогностическая таблица, приведенная ниже (табл.4); результаты расчетов указывали на прогностически удовлетворительный ПЖА больного при выписке из стационара, т.к. ЛДФ2>ЛДФ1 и ЛДФ2>ЛДФ3. После окончания лечения больной был выписан на 25 сутки после операции в компенсированном состоянии. При этом ПЖА больного был признан удовлетворительным, т.к. на фоне отсутствия общемозговой симптоматики выявлялась стойкая грубая очаговая симптоматика в виде гемипареза и смешанной афазии.

Таким образом, расчет прогноза степени ранней реабилитации (ПЖА при выписке) предлагаемым способом совпал с реальным результатом лечения.

Преимуществами предлагаемого способа по сравнению с прототипом являются:

1. Повышение точности прогнозирования исходов - от 89,86% до 94,4% в зависимости от варианта исхода вместо 80% совпадений реального исхода с прогнозом за счет применения современных информационных технологий, позволяющих выбрать наиболее информативные признаки, определяющие различные степени "ранней реабилитации" пострадавших при выписки из стационара или летальный исход.

2. Возможность построения прогноза в отношении степени "ранней реабилитации" и летального исхода на 8-10 сутки после операции с учетом уже развившихся к этому времени послеоперационных внутричерепных и соматических осложнений и уточненной в ходе операции формы поражения головного мозга, что повышает информационную способность предлагаемой модели.

3. Точность предлагаемого способа повышается за счет того, что все включенные в модель признаки к моменту построения прогноза (8-10 сутки после операции) являются первичными и уточненными.

Формула изобретения

Способ прогнозирования степени ранней реабилитации больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, включающий цифровое кодирование клинических признаков, выявленных при неврологическом исследовании, с использованием коэффициентов и констант, полученных с помощью метода математического моделирования, и расчет линейно-дискриминантных функций, соответствующих прогнозированию вариантов исхода тяжелой черепно-мозговой травмы, отличающийся тем, что рассчитывают линейно-дискриминантные функции, соответствующие трем вариантам прогнозируемого исхода черепно-мозговой травмы - высокому показателю жизненной активности (ЛДФ1), удовлетворительному показателю жизненной активности (ЛДФ2), летальному исходу (ЛДФ3), по формулам

ЛДФ1=-15,09+1,98·X1+1,63·Х2+1,63·Х3+8,27·Х4+1,74·Х5+0,95·Х6+0,81·Х6

ЛДФ2=-27,01+1,90·X1+1,75·Х2+2,16·Х3+10,86·Х4+1,52·Х5+2,67·Х6+1,98·Х7

ЛДФ3=-39,30+2,59·X1+1,05·Х2+1,92·Х3+11,37·Х4+2,16·Х5+3,86·Х6+3,52·Х7,

где X1 - возраст, определенный по 7 градациям со следующими цифровыми значениями: 15-24 года - 1, 25-34 года - 2, 35-44 года - 3, 45-54 года - 4, 55-64 года - 5, 65-74 года - 6, 75 лет и старше - 7; Х2 - дыхание при поступлении по 5 градациям: нормальное - 1, дыхание Чейна-Стокса - 2, гиперпноэ - 3, другие формы самостоятельного дыхания - 4, ИВЛ - 5; Х3 - частота пульса при поступлении по 4 градациям: 60-80 ударов в минуту - 1, 81-100 ударов в минуту - 2, 49-59 ударов в минуту - 3, 101 и больше ударов в минуту - 4; Х4 - внутричерепные осложнения по 2 градациям: осложнений не было - 1, осложнения имелись - 2; Х5 - форма повреждения мозга по 3 градациям: оболочечные гематомы - 1, очаг/очаги размозжения -2, очаг/очаги размозжения и оболочечные гематомы - 3; Х6 - соматические осложнения по 5 градациям: осложнений не было - 1, инфекционные осложнения - 2, осложнения со стороны системы дыхания - 3, осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы - 4, осложнения со стороны других внутренних органов - 5; Х7 - уровень сознания на 8-10 сутки по 7 градациям: сознание ясное - 1, легкое оглушение - 2, умеренное оглушение - 3, сопор - 4, кома I - 5, кома II - 6, кома III - 7 и по большему абсолютному значению ЛДФ1 определяют высокий показатель жизненной активности пострадавших, ЛДФ2 - удовлетворительный показатель жизненной активности, а ЛДФЗ - летальный исход тяжелой черепно-мозговой травмы.

Имя изобретателя: Клименко Н.Б. (RU); Касумов Р.Д. (RU)
Имя патентообладателя: Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова
Почтовый адрес для переписки: 191104, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12, РНХИ, патентный отдел
Дата начала отсчета действия патента: 2003.10.24

Разместил статью: search
Дата публикации:  12-11-2005, 18:53

html-cсылка на публикацию		⇩ Разместил статью ⇩ Владимир Николаевич  Его публикации  Нужна регистрация Отправить сообщение
BB-cсылка на публикацию
Прямая ссылка на публикацию

Огромное Спасибо за Ваш вклад в развитие отечественной науки и техники!