Сегодня читали статью (2)
Способ хирургического лечения компрессионных форм хронической дуоденальной непроходимостиИЗОБРЕТЕНИЕ
|
![]() |
![]() |
![]() |
![]() |
Различают три варианта компрессии горизонтальной петли ДПК аортой (позвоночником), входом в таз и полостью таза с илеоцекальной зоной, с типом фиксации илеоцекального угла и восходящего отдела толстой кишки в зависимости от топографоанатомических взаимоотношений аорты, верхнебрыжеечных сосудов, корня брыжейки, собственно всей брыжейки, позвоночника, илеоцекального угла и восходящей ободочной кишки:
1. Высоко над входом в малый таз фиксированный илеоцекальный угол в подвздошной ямке (фиг.3 и 6 «А»), корень брыжейки фиксирован косо слева направо сверху вниз - зона компрессии горизонтальной петли ограничивается собственно аорто-мезентериальным углом. Компрессирующий фактор - магистральные верхнебрыжеечные сосуды. При этом обнаруживаются два крайних варианта и переходные расположения нижне-горизонтальной петли ДПК под корнем брыжейки: первый - высоко в угол до поджелудочной железы связкой Трейца подтянута ДПК и второй - петля опускается низко под брыжейкой тонкой кишки, почти или до уровня бифуркации аорты, и здесь переходит налево, поднимаясь вверх к поджелудочной железе, т.е. к фиксирующей ее связке Трейца. При этом часто между корнем брыжейки и восходящей петлей образуется брюшинный карман, как бы грыжа Трейца.
2. Илеоцекальный угол фиксирован на уровне правых подвздошных сосудов, кишечник опущен в таз, корень брыжейки фиксирован по ходу аорты (до уровня бифуркации) и правых подвздошных сосудов (фиг.4 и 6 «Б»). Зона компрессии расширена и расположена от аорто-мезентериального угла до бифуркации аорты. Компрессирующий фактор - верхнебрыжеечные сосуды и сама брыжейка тонкой кишки. Горизонтальная петля ДПК - также может иметь два крайних варианта (вышеописанные) и переходные.
3. Илеоцекальный угол прочно фиксирован связками в малом тазу, корень брыжейки (фиг.5 и 6 «В») натянут и распластан по аорте, и ниже бифуркации по позвоночнику до мыса - зона компрессии расположена от аорто-мезентериального угла до мыса. Корень брыжейки тонкой кишки часто сращен с брыжейкой сигмы. Компрессирующие факторы - верхнебрыжеечные сосуды, корень брыжейки и собственно брыжейка тонкой кишки, натянутая параллельно аорте свисающим в таз кишечником. При этом часто брыжейка фиксирована к брюшине стенок таза очень прочными с сосудами связками.
Нижнегоризонтальная часть ДПК, имея свой фасциальный футляр, расположена в рыхлой забрюшинной клетчатке между корнем брыжейки и задней брюшной стенкой. Эта клетчатка при ХДН значительно уплотнена и тупо плохо разъединяется, ее рубцовые тяжи необходимо пересекать.
Наиболее интимно фиксирована ДПК к поджелудочной железе, головку которой она огибает и срастается особенно в зоне большого и малого дуоденальных сосочков.
![]() |
![]() |
![]() |
![]() |
Весьма вариабельно взаимоотношение нижне-горизонтальной и нисходящей части ДПК (ниже бульбодуоденального сфинктера) и головки поджелудочной железы. Крайние варианты соотношения этих анатомических образований следующие: 1) ДПК широко и плотно фиксирована к головке поджелудочной железы, особенно в зоне большого дуоденального сосочка, за счет сращения фиброзной капсулы поджелудочной железы и собственной фасции ДПК, при этом передняя и задняя панкреатодуоденальные артерии максимально широко отстоят друг от друга (фиг.7 «А»); 2) ДПК имеет собственную брыжейку, являющуюся дупликатурой пред- и позадиподжелудочных фасций (фасциальной капсулы поджелудочной железы), в которой проходят питающие кишку ветви от передней и задней поджелудочно-двенадцатиперстных артериальных и венозных дуг (фиг.7 «Б»).
Наименее фиксированными к поджелудочной железе, т.е. наиболее подвижными, лежащими внутрибрюшинно, являются: луковица ДПК, имеющая рыхлую клетчатку на задней стенке (фиг.8, п.9), и дуоденоеюнальный переход, также имеющий сзади рыхлую клетчатку (рис.8, п.10), они имеют свои связки, обеспечивающие им подвижность. Четко видимые связки ДПК расположены именно в этих местах. Двенадцатиперстно - панкреатическая связка - брюшина, переходящая ниже привратника с задней стенки луковицы на поджелудочную железу. Ниже связки между задней стенкой луковицы и поджелудочной железой до бульбодуоденального сфинктера - рыхлая клетчатка, обеспечивающая луковице свободно смещаться вниз и вверх. Луковица имеет и боковые связки - это продолжение малого и большого сальников - отсюда она и кровоснабжается по типу желудка, т.е. с двух сторон. Печеночно-двенадцатиперстная связка (фиг.9, п.11) наиболее крупная связка ДПК, которая не только поддерживает ее луковицу, верхний изгиб и нисходящую часть, но вместе с поджелудочной железой и остальные части ДПК, являясь, по сути, главной брыжейкой ДПК и поджелудочной железы. По своему происхождению она представляет собой часть вентральной брыжейки ДПК, расположенной между воротами печени, ДПК и поджелудочной железой, и включает важнейшие анатомические структуры ДПК - желчный, панкреатический протоки и магистральные сосуды.
Двенадцатиперстно-почечная связка (фиг.9, п.12) представляет собой широкую горизонтальную желобообразную складку брюшины. Она расположена между наружным краем ДПК и областью ворот или нижней половины правой почки и вверху ограничивает сальниковое отверстие. В зоне двенадцатиперстно-почечной связки иногда врожденно формируются широкие напластания с выраженной сосудистой сетью, которые перекидываются через ДПК под бульбодуоденальным сфинктером, сдавливая начало или всю нисходящую часть ДПК. Здесь формируется первый перегиб ДПК при гастробульбоптозе - зона постбульбарного стаза.
По нижнепереднему краю луковицы ДПК в горизонтальном направлении расположена короткая и рыхлая двенадцатиперстно-ободочная связка.
Дуоденоеюнальный переход удерживается в своем положении прочной вертикально расположенной связкой Трейца (фиг.9, п.13). Эта связка содержит пучки гладких мышечных волокон, берущих начало из циркулярного мышечного слоя кишки в месте ее крутого перегиба. Связка направляется вверх и несколько вправо, позади поджелудочной железы, веерообразно расширяется и прикрепляется у корней верхней брыжеечной артерии, чревного ствола и левых ножек диафрагмы, вплетаясь в волокна покрывающего их листка предпозвоночной фасции. В составе связки проходят симпатические ветви солнечного сплетения, иннервирующие тонкую кишку, в связи с чем мобилизация данной связки приводит к парциальной десимпатизации тонкой кишки.
ДПК на большем протяжении динамично фиксирована к поджелудочной железе, ее связочный и фасциальный аппарат переходит на ДПК и является практически важной мощной структурой связочного аппарата 12-перстной кишки. Вокруг ДПК из фасций передней и задней поверхностей головки поджелудочной железы формируется футляр, между стенками этого футляра и стенкой ДПК имеется слой рыхлой клетчатки, обеспечивающий свободу перистальтики стенки ДПК. Этот слой рыхлой клетчатки всегда при мобилизации ДПК следует сохранять, т.е. следует сохранять футляр вокруг ДПК - лигировать и пересекать можно только отступя на 2 см от стенки ДПК по наружному краю, где листки футляра соединяются вокруг ДПК. В связи с чем практический интерес представляет собственный связочный аппарат поджелудочной железы, удерживающий ее и ДПК на задней брюшной стенке. Поджелудочная железа, находясь забрюшинно, получает кровоснабжение из бассейнов чревного ствола и верхней брыжеечной артерии (нижние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии: передняя и задняя, верхние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии: передняя и задняя, тыльная поджелудочная артерия, большая поджелудочная артерия, пограничная артерия, артерия хвоста поджелудочной железы, нижняя поджелудочная артерия). Паравазальные структуры перечисленных сосудов, образующих артериальное кольцо в ткани железы во фронтальной плоскости, интимно срастаются с собственной капсулой поджелудочной железы и ее отрогами, что формирует мощный фиксирующий аппарат.
В формировании фиксирующего аппарата также принимают участие следующие элементы: желудочно-поджелудочная, привратниково-поджелудочная, поджелудочно-селезеночная связки и собственная связка крючковидного отростка.
Собственная фасция двенадцатиперстной кишки покрывает внебрюшинную поверхность кишки и отделяет ее от фасции Трейца. Эта фасция менее прочна, чем футляры ободочных кишок и поджелудочной железы. От корня брыжейки поперечно-ободочной кишки двенадцатиперстную кишку отделяет такая же фасция, как и на задней стенке кишки. На месте перехода мезоперитонеальной части кишки в интраперитонеальную собственная фасция срастается с переходными складками брюшины. Часть двенадцатиперстной кишки расположенная ниже двенадцатиперстно-ободочной связки, находится в «футляре» («рубашке»), который образован слиянием по ее наружному контуру пред- и позадипанкреатических фасций (фасциальной капсулы поджелудочной железы). Между футляром и стенкой кишки, как и вокруг него, располагается слой рыхлой клетчатки, в связи с чем он является физиологическим «динамическим ложем» кишки. К этому футляру прикрепляются (вплетаются): 1 - висцеральная брюшина; 2 - фасция Toldti, т.е. целомической фасцией - которая образуется вследствие склеивания листков первичной брюшины и первичной брыжейки ободочной кишки; 3 - собственная фасция ДПК с расположенной между ней и стенкой кишки клетчаточной щелью; 4 - фасция Трейца (соединительнотканная пластинка расположенной под ДПК и поджелудочной железой); 5 - предпочечная фасция.
Собственная фасция восходящей ободочной кишки сращена с париетальной брюшиной в месте перехода ее на восходящую и слепую кишки; вверху она теряется в клетчатке печеночно-двенадцатиперстной связки и медиально соединяется многочисленными пластинками с фасцией, прикрывающей корень брыжейки тонкой кишки.
Собственная фасция поджелудочной железы в виде плотной, полупрозрачной пластинки охватывает со всех сторон головку поджелудочной железы. По краям головки железы фасция ее сращена с прилежащей стенкой двенадцатиперстной кишки. Клетчаточная щель, расположенная между паренхимой железы и ее капсулой, заполнена мелкодольковой жировой тканью, пронизанной соединительнотканными тяжами, идущими от фасциального футляра в вещество железы. Тело и хвост поджелудочной железы покрыты собственной фасцией сзади, сверху и снизу.
Позадибрыжеечные фасции представляют собой довольно плотные соединительнотканные листки, которые своими свободными краями сращены с переходными складками париетальной брюшины. Они достигают значительной плотности благодаря тому, что в толщу их вплетаются брыжеечные сосуды, нервные сплетения и лимфатические узлы с их фасциальными футлярами. Наиболее прочной из позадибрыжеечных фасций является фасция брыжейки тонкой кишки, так как фасциальный футляр верхней брыжеечной артерии образован плотной фиброзной тканью, хорошо развитой у места отхождения артерии от брюшной аорты. Менее выражены фасции позади сигмовидной и брыжейки поперечноободочной кишки. Позадибрыжеечные фасции замыкают соответствующие брыжейки сзади и отграничивают их жировую клетчатку от забрюшинной области, где кроме фасциальных футляров мышц и сосудов, имеется позадибрюшинная фасция. Она кнутри делится на пред- и позадипочечные фасции. Кпереди от предпочечной фасции располагаются фасциальные футляры органов брюшной полости (двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, восходящей и нисходящей ободочных кишок). Между фасциальными футлярами органов и внутрибрюшинной фасцией с ее листками имеются клетчаточные пространства и клетчаточные щели, выполненные жировой или рыхлой клетчаткой.
Проведенные нами экспериментальные и патологоанатомические исследования, а также результаты интраоперационной диагностики позволяют выделить комплекс структур, формирующих на наш взгляд еще одну, пятую связку ДПК (фиг.9 и 10, п.14). Она образуется за счет слияния предпанкреатических (фиг.9 и 10, п.15) и позадипанкреатических (фиг.9 и 10, п.16) фасций (переднего и заднего листков фасциальной капсулы поджелудочной железы) по большой кривизне нисходящей и нижнегоризонтальной части ДПК. Между футляром и стенкой кишки, как и вокруг него, располагается слой рыхлой клетчатки, в связи с чем он является физиологическим «динамическим ложем» кишки. Связка веерообразно вплетается в наиболее мощную из позадибрыжеечных фасций - в фасцию корня брыжейки тонкой кишки, предпочечную, предмочеточниковую, паракавальные и парааортальные фасции. Соответственно данная связка играет важную роль в фиксации двенадцатиперстной кишки, что имеет немаловажное значение в хирургии транспозиции ДПК из зоны компрессии.
![]() |
![]() |
![]() |
![]() |
Взаимоотношения верхней брыжеечной артерии с окружающими образованиями различны у ее позадиподжелудочного, поджелудочно-дуоденального и брыжеечного отделов (фиг.11). Первый позадиподжелудочный участок верхней брыжеечной артерии располагается между ножками диафрагмы, и влагалище сосуда здесь связано с футлярами этих ножек. Далее кпереди артерия идет через парааортальную клетчатку и предпочечную фасцию, от которой фасциальные отроги переходят на влагалище артерии. По сторонам от начального отдела верхней брыжеечной артерии лежат узлы верхнего брыжеечного сплетения, капсулы которых обмениваются соединительнотканными тяжами с влагалищем артерии. Последнее связано также с параневральными структурами чревного сплетения и с фасциально-клетчаточным влагалищем чревного артериального ствола. К влагалищу верхней брыжеечной артерии на его первом участке прикрепляется посредством плотной соединительной ткани заостренный край крючкообразного отростка поджелудочной железы. Этот отдел верхней брыжеечной артерии находится слева от одноименной вены и кпереди от крючкообразного отростка поджелудочной железы, который доходит позади верхней брыжеечной вены до задней стенки артерии. Следующий участок позади поджелудочного отдела верхней брыжеечной артерии находится в «венозном четырехугольнике», ограниченном сверху - селезеночной (фиг.11, п.17), снизу - левой почечной (фиг.11, п.18), справа - верхней брыжеечной (фиг.11, п.19) и слева - нижней брыжеечной венами (фиг.11, п.20). Многочисленные соединительнотканные тяжи и отроги связывают влагалища этих вен с фасциально-клетчаточным влагалищем артерии. К передней стенке этого артериального влагалища идут отроги от капсулы поджелудочной железы. Задняя стенка его сращена с передней стенкой влагалища левой почечной вены, причем соответственно месту этого сращения имеется плотное спаяние собственного фасциального влагалища верхней брыжеечной артерии с ее адвентицией.
Второй поджелудочно-дуоденальный отдел верхней брыжеечной артерии вместе с расположенной справа от нее одноименной веной находится на передней стенке восходящей или горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, вправо от дуоденоеюнального перехода. Фасциально-клетчаточное влагалище верхней брыжеечной артерии здесь фиксировано к капсуле восходящей части двенадцатиперстной кишки, что вследствие различных факторов, приводящих к уменьшению аорто-мезентериального угла и натяжению самой артерии, происходит развитие компрессионной ХДН. Влагалище артерии соединяется с капсулами лимфатических узлов, лежащих в брыжейке поперечной ободочной кишки. Конечный участок верхней брыжеечной артерии окружен вместе с одноименной веной общим фасциально-клетчаточным влагалищем, которое переходит на ветви этих сосудов. Это влагалище соединительнотканными тяжами соединяется с капсулами брыжеечных лимфатических узлов, а также с соединительнотканной основой брюшинных листков.
Фасциально-клетчаточное влагалище нижней панкреатодуоденальной артерии, отходящей от верхней брыжеечной, тесно связано с задней стенкой влагалища верхней брыжеечной вены. Позади этой вены нижняя панкреатодуоденальная артерия проходит в борозде между головкой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишкой. Артерия делится на переднюю и заднюю ветви в треугольном клетчаточном пространстве, ограниченном сверху - нижнелевым краем головки железы, снизу - верхним краем горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, а слева - верхней брыжеечной веной. Фасциально-клетчаточное влагалище артерии здесь связано соединительнотканными тяжами с капсулами поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, с влагалищем верхней брыжеечной вены.
Тонкокишечные артерии отходят в числе 4-24 от верхней брыжеечной артерии как бы по спирали, огибающей левую сторону ствола сверху вниз и сзади наперед. Их паравазальные структуры имеют строение, аналогичное структуре фасциально-клетчаточного влагалища ствола верхней брыжеечной артерии. Соединительнотканными тяжами, идущими от наружных пластинок фасциально-клетчаточных муфт, первые тонкокишечные артерии связаны друг с другом, с фасциальными капсулами поджелудочной железы и одноименных вен. Связанные фасциальными отрогами влагалища близлежащих тонкокишечных сосудов окутаны общими футлярами. Такие взаимоотношения паравазальных структур характерны для сегментарной формы ветвления, когда от верхней брыжеечной артерии отходят тонкие сегментарные сосуды, а в верхнюю брыжеечную вену впадают, не сливаясь, венозные стволики.
Механизм возникновения морфо-функциональных изменений ДПК при компрессионных формах ХДН обусловлен как первичным, так и вторичным поражением фасциально-связочного аппарата ДПК, паравазальных структур верхней брыжеечной артерии, а также ее ветвей. При этом рыхлые клетчаточные пространства уплотняются, срастаются непосредственно с мышечной стенкой ДПК. При тупом отделении мышечного слоя со связками происходит обнажение подслизистого слоя. Предлагаемый способ предусматривает транспозицию ДПК из зоны компрессии пересечением существующего патологического связочного аппарата и созданием нового, обеспечивающего оптимальный близкий к физиологическому пассаж пищи. В связи с чем следует еще раз подчеркнуть особую важность тщательной интраоперационной диагностики, направленной на правильную идентификацию фасциально-связочного аппарата ДПК, корня брыжейки с определением индивидуальных особенностей строения верхней брыжеечной артерии, что является ключевым моментом данной операции. Варианты верхней брыжеечной артерии могут быть объединены в следующие группы: 1) артерия представлена крупным стволом, начинающимся от передней поверхности аорты (1-3 см ниже чревного ствола); 2) отсутствие ствола верхней брыжеечной артерии, когда обычные для нее ветви отходят от аорты и чревного ствола; 3) удвоение ствола верхней брыжеечной артерии; 4) отхождение верхней брыжеечной артерии общим стволом с чревным; 5) наличие добавочных ветвей, отходящих от верхней брыжеечной артерии. Так, в случае определения варианта 2 или 4 выполнение данной операции может привести к некомпенсированному нарушению кровообращения корня брыжейки. В остальных случаях радикальное выведение ДПК из зоны компрессии и создание сальникового футляра вокруг нее через восстановление подвижности мышц стенок ДПК после их оментизации определяет высокую эффективность способа.
Технология заключается во встречной мобилизации вертикальной и нижне-горизонтальной ветви ДПК справа и слева от верхнебрыжеечных сосудов, а также дуоденоеюнального перехода с первой петлей тощей кишки (фиг.12). Это достигается послойным рассечением фиксирующего фасциально-связочного аппарата вертикальной и нижней горизонтальной ветви ДПК, представленного париетальной брюшиной, почечно-двенадцатиперстной связкой, фасцией Toldti (ниже места прикрепления брыжейки поперечно-ободочной кишки) с межфасциальной и рыхлой подбрюшинной клетчаткой до предпочечной фасции, начиная от печеночно-двенадцатиперстной связки до верхнебрыжеечных сосудов, отступая 1,5-2 см от стенки ДПК, что имеет принципиальное значение, т.к. сохранение ее фасциального футляра («рубашки») в условиях вновь созданного связочного аппарата с дренирующим положением кишки в последующем позволит сохранить физиологическую перистальтику нисходящей и нижней горизонтальной ветви. При этом нисходящая и нижнегоризонтальная ветви ДПК вместе с головкой поджелудочной железы отслаиваются от глубже расположенных образований и отводятся вперед и влево (фиг.13). В результате обнажаются аорта на участке, где она пересекается нижней горизонтальной ветвью ДПК, нижняя полая вена и правые почечные сосуды.
![]() |
![]() |
![]() |
![]() |
Мобилизация дуоденоеюнального перехода производится путем послойного рассечения брюшины, связки Трейца и соединительнотканных отрогов, натянутых между собственными фасциями ДПК и поджелудочной железы, при этом обнажаются нижний край железы (ранее скрытый позади дуоденоеюнального перехода), нижняя брыжеечная вена, левые почечные сосуды (в зависимости от вариантов форм и вариантов расположения поджелудочной железы) и брюшная аорта.
Далее слева направо, сверху вниз по ходу прикрепления корня брыжейки с учетом вариантов ее ангиоархитектоники рассекают париетальную брюшину и тупым, и острым путем производят мобилизацию корня брыжейки с пересечением позади брыжеечных фасций до илеоцекального угла в зависимости от варианта компрессии (фиг.14-16). Продолжая мобилизацию, вправо формируют окно справа от брыжеечных сосудов. При первом варианте компрессии мобилизуется корень брыжейки ниже бифуркации аорты (фиг.14), при втором - до илеоцекального угла (фиг. 15), при третьем - полная мобилизация корня с правой половиной ободочной кишки (фиг.16).
После оценки особенностей расположения сосудистых магистралей, сдавливающих нижнюю горизонтальную ветвь ДПК, прецизионно отделяют верхние брыжеечные сосуды от передней поверхности кишки путем тупого разъединения рыхлой клетчатки и фасциальных отрогов между собственной фасцией ДПК и фасциальными влагалищами верхнебрыжеечных сосудов.
После этого ДПК и дуоденоеюнальный переход остаются фиксированными лишь сосудами, проходящими в брыжейке тонкой кишки и в «брыжейке» нижней горизонтальной ветви, образующейся за счет сосудов передней и задней панкреатодуоденальных дуг, которые стазовая, птозная ДПК увлекает за собой в каудальном направлении. Мобилизованную таким образом ДПК вместе с дуоденоеюнальным переходом проводим вниз и вправо через описанное ранее окно под корнем брыжейки, приподняв последний вверх и вперед, таким образом, мы выводим нижнюю горизонтальную ветвь вместе с дуоденоеюнальным углом из зоны компрессии.
В зависимости от степени (варианта) компрессии, подвижности брыжейки нижней горизонтальной петли и дуоденоеюнального перехода, обусловленной вариантами ангиоархитектоники начальных отделов тонкокишечной брыжейки, степенью выраженности брыжейки нижней горизонтали, что зависит, в первую очередь, от степени выраженности и давности существования висцероптоза (дуоденоптоза), возможны варианты в расположении и укладке выведенной ДПК, а также в формировании дополнительного антикомпрессионного аппарата.
1. При первом варианте компрессии, высоком ветвлении верхнебрыжеечной артерии на уровне или на 1-2 см ниже уровня кишки (т.е. при рассыпном строении верхней брыжеечной артерии), а также при отсутствии выраженного висцероптоза, мы выполняем следующий вариант выведения - полное выведение двенадцатиперстной кишки из-под корня брыжейки, полное расправление дуоденоеюнального перехода и низведение первой петли тощей кишки ниже бифуркации аорты через ранее сформированное окно под корнем брыжейки. ДПК оказывается полностью расправленной и лишенной всех механических факторов, препятствующих пассажу по кишке, первая петля тощей кишки являет собой продолжение ДПК без изгибов и располагается на уровне бифуркации аорты или чуть ниже на правых подвздошных сосудах (фиг.17) в зоне, где в брыжейке проходят лишь сосудистые терминали, не вызывающие компрессию. Двенадцатиперстная кишка оментизируется предварительно мобилизованной правой половиной большого сальника (фиг.18). Окно под корнем брыжейки над низведенной кишкой заполняется сальником и ушивается, чем предотвращается возможное возвращение кишки в зону компрессии.
2. При второй степени (варианте) компрессии, магистральной форме строения брыжеечных сосудов, умеренном висцероптозе - илеоцекальный угол фиксирован на уровне правых подвздошных сосудов, корень брыжейки фиксирован по ходу аорты (до уровня бифуркации) и правых подвздошных сосудов - зона компрессии расположена от аорто-мезентериального угла до бифуркации аорты, компрессирующий фактор - верхнебрыжеечные сосуды и корень брыжейки тонкой кишки с отвесно, параллельно аорте, расположенной брыжейкой, которая приведет к развитию брыжеечной компрессии после выведения ДПК на всем протяжении вплоть до бифуркации аорты, а в некоторых случаях до мыса таза, мы применяем следующий вариант. Полная мобилизация корня брыжейки до илеоцекального угла с полным выведением направо двенадцатиперстной кишки из-под корня брыжейки с полным расправлением дуоденоеюнального перехода. Вертикальное или косое низведение первой петли в малый таз над подвздошными сосудами (фиг.20). Оментизация двенадцатиперстной кишки, расправленного дуоденоеюнального перехода и первой петли тонкой кишки, предварительно мобилизованной правой половиной сальника. При оментизации заполняется и ниже щель между аортой и брыжейкой до низведенной первой петли. Сальник надежно фиксируется.
![]() |
![]() |
![]() |
![]() |
3. В случае, когда илеоцекальный угол фиксирован в малом тазу, корень брыжейки распластан по аорте и ниже бифуркации по позвоночнику до мыса - зона компрессии расположена от аорто-мезентериального угла до мыса, компрессирующие факторы - верхнебрыжеечные сосуды, корень брыжейки и собственно брыжейка тонкой кишки, натянутая параллельно аорте свисающим в таз кишечником, - применяют следующий вариант операции - полная мобилизация корня брыжейки с илеоцекальным углом и восходящей ободочной кишкой с полным выведением направо двенадцатиперстной кишки из-под корня брыжейки с полным расправлением дуоденоеюнального перехода (фиг.21). Вертикальное или косое низведение первой петли в малый таз. Создание высокой фиксации илеоцекального угла. Заполнение вершины аорто-мезентериального угла брыжейкой второй и третьей петли тонкой кишки, которую фиксируют тремя вшивными связками для исключения повторной сосудисто-мезентериальной компрессии тонкой кишки: за связку крючковидного отростка головки поджелудочной железы, за парааортальные фасции, за основание корня брыжейки ободочной кишки на уровне тела поджелудочной железы (фиг.19). Оментизация двенадцатиперстной кишки, расправленного дуоденоеюнального перехода и первой петли тонкой кишки, предварительно мобилизованной правой половиной сальника. Подведение брыжейки первых 2 или 3 петель тощей кишки под корень брыжейки для заполнения аорто-мезентериального угла, т.е. устранения зоны возможной повторной компрессии с фиксацией брыжейки.
4. В случае, когда укороченная брыжейка 1 петли не позволяет полностью расправить дуоденоеюнальный переход, он нерасправленный укладывается справа от верхнебрыжеечных сосудов (фиг.22). В остальном ход операции повторяет предыдущий вариант.
Разработанная технология полного разворота и выведения двенадцатиперстной кишки из-под корня брыжейки предусматривает манипуляции непосредственно у поджелудочной железы и вблизи брыжеечных сосудов. Соблюдение принципов прецизионной хирургии, т.е. максимально бережное и щадящее обращение с органами и тканями, использование тончайшего атравматичного шовного материала для лигирования сосудов являются необходимым условием органосохраняющей операции и составной частью комплекса мер профилактики ранних послеоперационных осложнений. Комплекс профилактических мероприятий направлен на предупреждение таких осложнений, как послеоперационный панкреатит, а также внутрижелудочная и дуоденальная гипертензия вследствие рефлекторного желудочно-кишечного пареза на фоне исходной атонии желудка и двенадцатиперстной кишки. Профилактику послеоперационного панкреатита обеспечивают введением аналогов соматостатина (октреотид, сандостатин) (интраоперационная инфузия со скоростью 30 мкг/ч, в послеоперационном периоде 100-300 мкг/сут, первые 2-3 суток внутривенно инфузоматом с последующим переходом на подкожное введение), проведение парапанкреатической микроирригации, заключающейся в орошении парапанкреатических клетчаточных пространств лекарственными коктейлями (микроирригаторы устанавливаются интраоперационно в пред-, над- и инфрапанкреатической клетчатке через малый сальник, правые отделы панкреатического листка мезоколон выше панкреатопортодуоденального треугольника и левые отделы корня брыжейки тонкой кишки над дуоденоеюнальным переходом. Наиболее эффективным показал себя коктейль на основе 6% раствора полиглюкина, включающий 4,0 мг лидокаина и 1,0 мг даларгина, приготовляемый ex tempore, коктейль вводится 2 раза в сутки по 40-50 мл на каждый микроирригатор). Заместительную инфузионную терапию в сочетании с профилактикой послеоперационного панкреатита проводят в течение первых 5-7 суток. Продолжительность, качество и объем ее зависят от сроков восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника и биохимических показателей крови.
Восстановление моторно-эвакуаторных нарушений желудка и кишечника обеспечивают подконтрольной интраоперационной установкой назогастрального зонда с постоянной санацией и аспирацией желудочного секрета до восстановления эвакуаторной функции (3-5 суток). Наличие застойного желудочного содержимого является показанием к эвакуации его и промыванию желудка каждые 3-4 часа, начиная с первых суток после операции. К концу первых суток больным разрешают пить противовоспалительные отвары трав зверобоя, ромашки и др. Со вторых суток контролируют проходимость зонда с пассивной эвакуацией из желудка. У большинства пациентов количество отделяемого из желудка значительно уменьшалось с 5-7 суток, что совпадало по срокам с восстановлением эффективной перистальтики кишечника и в большинстве случаев зависело от исходного (дооперационного) состояния моторно-эвакуаторной функции желудка. Соответственно больным в стадии декомпенсации требуется более длительная желудочная декомпрессия. Назогастральный зонд удаляют только после проведения эвакуаторной пробы. При эвакуации из желудка в течение 1 часа 100,0 мл и более зонд удаляют. После удаления зонда больным разрешают принимать кефир, слизистые овощные супы, каши. Общим правилом являлось дробное 6-8-разовое питание небольшими порциями (150-200 мл). К моменту выписки из стационара (8-12 сутки) диету расширяют до стола № 15а по Певзнеру.
В период с 1990 по 2002 г. данная органосохраняющая технология прецизионной хирургической коррекции компрессионной хронической дуоденальной непроходимости применена у 127 больных. Благодаря использованию прецизионной техники клинических проявлений острого панкреатита не отмечено. В 2 случаях гиперферментемия сохранялась в течение 4 и 5 суток. У 5 больных потребовалась более длительная (5-7 суток) желудочная декомпрессия в связи с рефлекторным желудочно-кишечным парезом на фоне исходной атонии желудка. Специальные меры по восстановлению перистальтики кишечника применялись только в 3 случаях при его длительном (свыше 5 суток) парезе и заключались в использовании ганглиоблокаторов. Летальных исходов не было. Отдаленные результаты прослежены от 1 до 10 лет. Полученные данные свидетельствуют, что осложнений, обусловленных самой операцией, нет. Проведенное исследование моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки у больных в отдаленные сроки после операции показало, что предлагаемый комплексный способ органосохраняющего хирургического лечения компрессионной хронической дуоденальной непроходимости обеспечивает стойкое эффективное дренирование желудка и двенадцатиперстной кишки. При отсутствии препятствий к опорожнению желудка тонус его восстанавливается, происходит нормализация перистальтической активности. Эвакуация происходит порционно и по своим временным характеристикам близка к естественной.
На фиг.23 и 24 приведены рентгенограммы: до операции (фиг.23, п.24, п.25) и после операции (фиг.23, п.26, п.27); результаты манометрического исследования антро-пилоро-дуоденального комплекса: до операции (фиг.23, п.28) и после операции (фиг.24, п.29).
Пример 1. Больной Ч., 32 лет, поступил в РЦФХГ (март 1997 г.) с жалобами на боли в верхних отделах живота, умеренного характера, усиливающиеся после приема пищи, ощущение тяжести после еды, тошноту, эпизодическую рвоту с примесью желчи, выраженную изжогу, похудание. Из анамнеза установлено, что болеет в течение полутора лет. Последний месяц отмечает резкое ухудшение, проявляющееся усилением болевого синдрома, появлением рвоты, снижением массы тела на 8 кг. В анамнезе язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
Рентгенпассаж бария по ЖКТ: Нефиксированная аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Гастростаз. Гастрит. Дуоденогастральный рефлюкс. Артериомезентериальная компрессия. Хроническая дуоденальная непроходимость. Стадия субкомпенсации. Порция бария задерживается в двенадцатиперстной кишке около 3 мин. Фиброгастродуоденоскопия: Недостаточность кардии. Эрозивный гастрит. Эрозивный дуоденит. Зияющий пилорус, отсутствие замыкательной функции пилоруса 2 степени. Дуоденогастральный рефлюкс. Косвенные признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Ультразвуковое исследование: УЗ-признаки умеренного гастростаза, уменьшения аортомезентериального расстояния. Расширение двенадцатиперстной кишки с «маятникообразной» перистальтикой, Диффузные изменения поджелудочной железы.
Манометрическое исследование гастродуоденалъного комплекса: неполная антро-дуоденальная координация, гипотонически-гиперкинетический тип моторики антрума, гипотонически-гипокинетический тип моторики ДПК, отмечаются изменения третьей фазы: резкое снижение амплитуды и частоты, большое количество несимметричных сокращений, снижение продолжительности фазы. Сниженная пропульсивная способность ДПК.
РН-метрия: в базальном периоде кислотообразование пониженной концентрации, пониженной интенсивности. Дуоденогастральный рефлюкс.
Клинический диагноз: Хроническая дуоденальная непроходимость, механическая форма, обусловленная артериомезентерильной компрессией, субкомпенсированная стадия. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Хронический гастрит. Эрозивный дуоденит.
Выполнена операция: разворот и полное выведение ДПК из-под корня брыжейки, устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Под эндотрахеальным наркозом выполнены верхнесрединная лапаротомия с иссечением мечевидного отростка, аппаратная коррекция доступа ранорасширителями РСК-10. Интраоперационное исследование: двенадцатиперстная кишка гипотонична, значительно расширена. Желудок несколько увеличен. Пищеводное отверстие диафрагмы свободно пропускает 2 пальца. Имеется выраженная артериомезентериальная компрессия со значительной надстенотической дилатацией кишки. Произведена мобилизация нижней горизонтальной петли со стороны дуоденоеюнального угла с пересечением его брюшины и связки Трейтца. «Окно» мобилизации корня брыжейки тонкой кишки продолжено вниз до уровня мыса, т.е. ниже бифуркации аорты. Выполнена мобилизация вертикальной и горизонтальной ветвей справа вместе с поджелудочной железой. Двенадцатиперстная кишка выведена из-под корня брыжейки и перемещена вправо от корня брыжейки, а первая петля тощей кишки укладывается вниз по ходу в таз. Аорто-мезентериальный угол заполнен брыжейкой второй петли тонкой кишки для исключения рецидива компрессии тонкой кишки.
Мобилизован абдоминальный отдел пищевода, кардия, перевязаны и пересечены 2 коротких сосуда. Мобилизована малая кривизна желудка. Задний Латерже проконтролирован через окно в желудочно-ободочной связке. Малая кривизна перитонизирована. Одним швом-связкой ушиты ножки диафрагмы, восстановлена арефлюксная кардия. Оментизация. Брюшная полость ушита послойно наглухо.
Больной находился на диспансерном учете, неоднократно проходил контрольное обследование в послеоперационном периоде.
Во время последнего контрольного обследования (март 2002 г.) жалоб не предъявляет. Получены следующие результаты контрольного обследования:
Ультразвуковое исследование: УЗ-признаки диффузных изменений поджелудочной железы.
Фиброгастродуоденоскопия: Поверхностный гастрит. Состояние после формирования арефлюксной кардии.
Рентгенпассаж бария по ЖКТ: Проходимость двенадцатиперстной кишки не нарушена, петля ДПК не расширена, выведена из-под корня брыжейки, порция бария проходит в тощую кишку за 20 секунд. Состояние после устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, формирования арефлюксной кардии. Гастрит.
Манометрическое исследование гастродуоденального комплекса: при сравнении с дооперационным исследованием отмечается положительная динамика в виде увеличения продолжительности третьей фазы в 2 раза, повышение амплитуды и частоты сокращений, снижение количества ассиметричных сокращений.
Пример 2. Больной В., 38 лет, поступил в РЦФХГ (июль 1999 г.) с жалобами на выраженную изжогу, ощущение тяжести в эпигастрии после приема пищи, боли в правом подреберье и околопупочной области, эпизодическую рвоту на высоте болей, приносящую облегчение. Снижение массы тела. Из анамнеза известно: болеет с 1992 г., когда впервые почувствовал изжогу и дискомфорт в эпигастрии после еды. Постепенно присоединились боли в правом подреберье. В течение 6 лет симптомы нарастали, выраженное ухудшение состояния почувствовал две недели назад, когда усилился болевой синдром, присоединилась рвота. При обследовании:
Рентгенпассаж бария по ЖКТ: Эвакуация в положении стоя из желудка отсутствует, антростаз, эвакуация из ДПК замедлена, умеренное расширение нижней горизонтальной ветви, дуоденостаз, артериомезентериальная компрессия, дуоденогастральный рефлюкс.
Фиброгастродуоденоскопия: Катаральный гастрит, недостаточность замыкательной функции пилоруса, эрозивный бульбит.
Ультразвуковое исследование: УЗ-признаки дуоденостаза, артериомезентериальной компрессии. Диффузные изменения поджелудочной железы.
Манометрическое исследование антро-пилоро-дуоденального комплекса: снижение антро-дуоденальной координации, гипотонически-гипокинетический тип моторики антрума, дистонический гипокинетический тип моторики двенадцатиперстной кишки. Снижение пропульсивной способности двенадцатиперстной кишки.
Клинический диагноз: Хроническая дуоденальная непроходимость, смешанная форма (обусловленная артериомезентериальной компрессией, рубцовым перидуоденитом и гипотонически-гипокинетическим типом моторики двенадцатиперстной кишки), стадия субкомпенсации. Нефиксированная аксиальная кардио-фундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Хронический гастрит, катаральный, фундальный с повышенной кислотообразующей функцией желудка. Эрозивный бульбит.
Выполнена операция: выведение двенадцатиперстной кишки из-под корня брыжейки, устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, формирование арефлюксной кардии, устранение спаечного процесса.
Под эндотрахеальным наркозом выполнена верхнесрединная лапаротомия с иссечением мечевидного отростка и двусторонней аппаратной коррекции доступа ранорасширителями РСК-10. Перидурально и парапанкреатически введено 60 мл 0,5% раствора новокаина. В спаечный процесс вовлечены большой сальник, желчный пузырь, двенадцатиперстная кишка. Конгломерат органов располагается глубоко в подпеченочном пространстве по направлению к позвоночному столбу, прочно спаиваясь с нижней горизонтальной ветвью двенадцатиперстной кишки и участвуя в образовании хронической дуоденальной непроходимости. Двенадцатиперстная кишка расширена до 5-6 см в диаметре. Имеет место артериомезентериальная компрессия. Мобилизация верхнегоризонтальной и нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки из спаечного конгломерата. Мобилизация горизонтальной петли со стороны дуоденального угла с пересечением его брюшины и связки Трейтца. В связи с натяжением брыжейки за счет низкой фиксации корня в тазу вследствие рубцово-спаечного процесса брыжейка мобилизована полностью вместе с илеоцекальным углом. Двенадцатиперстную кишку выводим полностью из-под корня, смещаем максимально вправо, расправляем и она уходит в таз справа. Оментизация правой половиной сальника перемещенной двенадцатиперстной кишки и первой петли тощей кишки. Вся мобилизованная правая половина толстой кишки с илеоцекальным углом уложена поверх выведенной и оментизированной двенадцатиперстной кишки и первой петли тощей кишки. Произведена мобилизация дна желудка. Поэтапно мобилизована задняя стенка кардиального отдела желудка, пересечены кардиальные веточки переднего и заднего главных желудочных нервов. Сформирован арефлюксный эзофаго-кардио-гастральный клапан. Восстановление связочного аппарата арефлюксной кардии при помощи вшивных швов связок из цветного лавсана. Ревизия брюшной полости.
При контрольном обследовании (декабрь 2001 г.) предъявлял жалобы на эпизодическую отрыжку воздухом, периодически возникающее чувство тяжести в эпигастрии после погрешности в диете.
Рентгенпассаж бария по ЖКТ: гастрит, эвакуация из желудка свободная, контраст покидает двенадцатиперстную кишку не более чем за 20 секунд, состояние после устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Ультразвуковое исследование: признаки диффузных изменений поджелудочной железы.
Фиброгастродуоденоскопия: катаральный гастрит, состояние после устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Манометрическое исследование антро-пилоро-дуоденального комплекса: антродуоденальная координация сохранена, гипотонически-нормокинетический тип моторики антрума, пропульсивная способность двенадцатиперстной кишки более выражена, чем до операции.
Медико-социальное значение. Разработанная органосохраняющая технология хирургического лечения компрессионных форм хронической дуоденальной непроходимости эффективно устраняет дуоденальный стаз, создает условия для восстановления оптимальной эвакуации из желудка и двенадцатиперстной кишки. Это, в первую очередь, связано с радикальным устранением причины, т.е. компрессии, с полным сохранением всех отделов и структур двенадцатиперстной кишки. Применение оригинальной прецизионной органосохраняющей хирургической технологии существенно улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с хронической дуоденальной непроходимостью, снижает количество послеоперационных осложнений и летальность, позволяет сохранить и восстановить трудоспособность. Значительное повышение качества жизни больных будет иметь и социально-экономический эффект, так как приведет к снижению инвалидизации больных данной группы, что позволит им вернуться к активной трудовой деятельности.
1. Способ хирургического лечения компрессионных форм хронической дуоденальной непроходимости при компрессии нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки между верхней брыжеечной артерией и аортой, включающий пересечение связки Трейца, отличающийся тем, что мобилизуют нисходящую и нижнегоризонтальную ветви двенадцатиперстной кишки, отступив 1,5-2 см от ее стенки, с головкой поджелудочной железы, дуоденоеюнальный переход и корень брыжейки тонкой кишки до илеоцекального угла при фиксации илеоцекального угла выше подвздошных сосудов, осуществляют полное выведение двенадцатиперстной кишки из-под корня брыжейки, полностью расправляют дуоденоеюнальный переход с сохранением непрерывности структур гастродуоденопанкреатобилиарного комплекса, оментизируют двенадцатиперстную кишку и расправленный дуоденоеюнальный переход, окно под корнем брыжейки заполняют сальником и ушивают.
2. Способ хирургического лечения компрессионных форм хронической дуоденальной непроходимости при компрессии нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки между верхней брыжеечной артерией и аортой, включающий пересечение связки Трейца, отличающийся тем, что мобилизуют нисходящую и нижнегоризонтальную ветви двенадцатиперстной кишки, отступив 1,5-2 см от ее стенки, с головкой поджелудочной железы, дуоденоеюнальный переход и корень брыжейки тонкой кишки с илеоцекальным углом при фиксации илеоцекального угла на уровне правых подвздошных сосудов, осуществляют полное выведение двенадцатиперстной кишки из-под корня брыжейки, полностью расправляют дуоденоеюнальный переход и низводят первую петлю тощей кишки вертикально в таз на уровне правых подвздошных сосудов через сформированное окно под корнем брыжейки с сохранением непрерывности структур гастродуоденопанкреатобилиарного комплекса, оментизируют двенадцатиперстную кишку, расправленный дуоденоеюнальный переход, первую петлю тонкой кишки, при оментизации заполняют также щель между аортой и брыжейкой до низведенной первой петли.
3. Способ хирургического лечения компрессионных форм хронической дуоденальной непроходимости при компрессии нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки между верхней брыжеечной артерией и аортой, включающий пересечение связки Трейца, отличающийся тем, что мобилизуют нисходящую и нижнегоризонтальную ветви двенадцатиперстной кишки, отступив 1,5-2 см от ее стенки, с головкой поджелудочной железы, дуоденоеюнальный переход и корень брыжейки тонкой кишки с илеоцекальным углом и восходящей ободочной кишкой при фиксации илеоцекального угла и корня брыжейки в малом тазу, осуществляют полное выведение двенадцатиперстной кишки из-под корня брыжейки, полностью расправляют дуоденоеюнальный переход, низводят первую петлю тощей кишки в малый таз над правыми подвздошными сосудами, фиксируют илеоцекальный угол выше подвздошных сосудов с сохранением непрерывности структур гастродуоденопанкреатобилиарного комплекса, заполняют вершину аортомезентериального угла брыжейкой тонкой кишки и фиксируют ее для исключения повторной сосудистомезентериальной компрессии тонкой кишки, оментизируют двенадцатиперстную кишку, расправленный дуоденоеюнальный переход, первую петлю тонкой кишки.
4. Способ хирургического лечения компрессионных форм хронической дуоденальной непроходимости при компрессии нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки между верхней брыжеечной артерией и аортой, включающий пересечение связки Трейца, отличающийся тем, что мобилизуют нисходящую и нижнегоризонтальную ветви двенадцатиперстной кишки, отступив 1,5-2 см от ее стенки, с головкой поджелудочной железы, дуоденоеюнальный переход и корень брыжейки тонкой кишки с илеоцекальным углом и восходящей ободочной кишкой при фиксации илеоцекального угла и корня брыжейки тонкой кишки в малом тазу, осуществляют полное выведение двенадцатиперстной кишки из-под корня брыжейки, с укладкой нерасправленного дуоденоеюнального перехода из-за укороченной брыжейки первой петли тонкой кишки справа от верхнебрыжеечных сосудов, низводят первую петлю тощей кишки в малый таз над правыми подвздошными сосудами, фиксируют илеоцекальный угол выше подвздошных сосудов с сохранением непрерывности структур гастродуоденопанкреатобилиарного комплекса, заполняют вершину аортомезентериального угла брыжейкой тонкой кишки и фиксируют ее для исключения повторной сосудисто-мезентериальной компрессии тонкой кишки, оментизируют двенадцатиперстную кишку, дуоденоеюнальный переход, первую петлю тонкой кишки.
Имя изобретателя: Оноприев Владимир Иванович (RU); Клюшников Михаил Игоревич (RU); Артемьев Алексей Игоревич (RU); Рыжих Роман Геннадьевич (RU)
Имя патентообладателя: Федеральное государственное учреждение "Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (ФГУ "РЦФХГ Росздрава") (RU); Оноприев Владимир Иванович (RU); Клюшников Михаил Игоревич (RU); Артемьев Алексей Игоревич (RU); Рыжих Роман Геннадьевич (RU)
Почтовый адрес для переписки: 350063, г.Краснодар, ул. Седина, 4, Кубанская Государственная медицинская академия, зав. патентным отделом Т.А.Дорониной
Дата начала отсчета действия патента: 2004.01.13
Разместил статью: search
Дата публикации: 20-07-2007, 12:32
html-cсылка на публикацию |
⇩ Разместил статью ⇩
![]() Владимир Николаевич |
|
BB-cсылка на публикацию | ||
Прямая ссылка на публикацию |
![]() | miha111 Публикаций: 1481 Комментариев: 0 |
![]() | pi31453_53 Публикаций: 9 Комментариев: 0 |
![]() | vikremlev Публикаций: 1 Комментариев: 0 |
![]() | АНАТОЛИЙ Публикаций: 0 Комментариев: 0 |
![]() | Patriothhv Публикаций: 0 Комментариев: 0 |
![]() | agrohimwqn Публикаций: 0 Комментариев: 0 |
![]() | agrohimxjp Публикаций: 0 Комментариев: 0 |
![]() | Patriotzqe Публикаций: 0 Комментариев: 0 |
![]() | kapriolvyd Публикаций: 0 Комментариев: 0 |
![]() | agrohimcbl Публикаций: 0 Комментариев: 0 |