Способ проведения фибробронхоскопии

Задачей изобретения является создание способа бронхофиброскопии, позволяющего за счет комплекса профилактических и лечебных мероприятий предупредить развитие гипоксического состояния и других осложнений у больных с дыхательной недостаточностью высокой степени различной этиологии при проведении ФБС и увеличить длительность процедуры при необходимости более полного очищения легких от секрета или других манипуляций.

Поставленная задача решается за счет того, что в способе проведения фибробронхоскопии, включающем анестезию и введение бронхофиброскопа, перед проведением фибробронхоскопии дополнительно проводят пульсоксиметрическое мониторирование и замеряют исходное значение уровня насыщения крови кислородом и при наличии признаков гипоксии пациенту за 15-40 мин до ФБС трансназально вводят кислород объемом 4-12 литров в минуту до достижения уровня насыщения артериальной крови кислородом не менее 90-93% и вместе с кислородом, например, с помощью компрессорного небулайзера, ингалируют Я₂-агонисты селективного, неселективного или комбинированного действия, после чего проводят фибробронхоскопию при постоянной трансназальной подаче кислорода и пульсоксиметрическом контроле и при снижении уровня насыщения крови кислородом в ходе фибробронхоскопии ниже 80% дополнительно осуществляют эндобронхиальную подачу кислорода через канал фибробронхоскопа, например, методом высокочастотной искусственной вентиляции легких. Сущность изобретения заключается в том, что комбинированная (трансназальная и эндобронхиальная) подача кислорода позволяет нивелировать дополнительный расход кислорода организмом больного при проведении фибробронхоскопии, снижение сатурации которого у больных с дыхательной недостаточностью высокой степени крайне опасно и может привести к гипоксической коме. Вследствие этого становится возможным расширить показания к применению фибробронхоскопии в группе больных с тяжелой дыхательной недостаточностью, увеличить время проведения фибробронхоскопии (можно не прерываться на восстановление кислородного дефицита, что делает процедуру более переносимой для больного), а также увеличить объем проведения бронхоальвеолярного лаважа в каждом конкретном случае и увеличить степень санационного эффекта фибробронхоскопии. Кроме того, предварительная медикаментозная коррекция имеющихся или возможных осложнений (за 15-40 мин до ФБС) позволяет предотвратить развитие бронхоспазма.

Предлагаемый способ проведения фибробронхоскопии осуществляется следующим образом

Сначала для проведения фибробронхоскопии отбираются с помощью показаний пульсоксиметра, например, типа ЭЛОКС 01 С2, больные с декомпенсированной дыхательной недостаточностью, которым проведение ФБС относительно противопоказано, т.е. у которых исходный уровень насыщения артериальной крови кислородом в покое 75% и выше. У больных с сатурацией кислорода ниже 75% ФБС не проводится даже на фоне комбинированной кислородотерапии. За 15-40 мин перед процедурой у отобранных больных проводят комплексную индивидуальную медикаментозную коррекцию имеющихся или могущих возникнуть в результате ФБС дыхательных или сердечно-сосудистых расстройств. Всем больным с целью предупреждения рефлекторного бронхоспазма и расширения дыхательных путей компрессорным небулайзером, например, модели БОРЕАЛ фирмы “НУОВА”, реже небулайзером кислородного потока или индивидуальным ингалятором, ингалируются Я₂-агонисты селективного, неселективного или комбинированного действия (сальбутамол, астмопент, фенотерол, беродуал и др.). Всем больным с выявленной гипертензией, чаще под язык, даются антигипертензивные препараты (клофелин, коринфар). При опасности нарушения сердечного ритма назначается веропамил, а при ишемической болезни сердца - нитропрепараты. За 10-15 мин до начала ФБС налаживается пульсоксиметрическое мониторирование, например, с помощью пульсоксиметра “ЭЛОКС-01С2”, фиксирующего и выводящего на табло два важнейших показателя: уровень насыщения артериальной крови кислородом и частоту сердечных сокращений, чувствительную к гипоксии. Датчик пульсоксиметра снимает показания с ногтевого ложа пациента и, учитывая, что на протяжении от левого желудочка до артериол газовый состав крови в артериях остается практически неизменным, то этот показатель является достаточно надежным. Одновременно за 15-30 минут до фибробронхоскопии налаживается через нос подача кислорода от центральной кислородной подводки с помощью носовых катетеров. Кислород подается пациенту через аппарат Боброва для увлажнения объемом 4-12 литров в минуту. В результате перед проведением фибробронхоскопии оценивается исходный уровень гипоксии, создается запас кислорода в организме, появляется возможность оценить динамику изменения уровня насыщения крови кислородом и подобрать воздушную струю, не вызывающую у пациента неприятных ощущений и чувства жжения в носовых ходах. Во время проведения фибробронхоскопии при назальном доступе катетеры вставляются в одну ноздрю, чтобы вторая оставалась свободной для введения фибробронхоскопа, при оральном доступе - положение носовых катетеров остается прежним. Если трансназальная подача кислорода не обеспечивает его возросшую потребность (на 25-30%) и уровень насыщения артериальной крови кислородом (сатурация) падает ниже критического (обычно это 80%), то с помощью высокочастотного аппарата искусственной вентиляции легких (ВЧ ИВЛ), например, модели Ассистент 3, подается кислород через катетер, подключаемый к штуцеру электроотсоса на рукоятке бронхоскопа. Этот способ ВЧ ИВЛ (струйного типа), учитывая герметичность контуров аппаратов, обеспечивает наилучшую вентиляцию легких практически 100%-ным кислородом, что позволяет быстро восстановить насыщение артериальной крови кислородом до безопасных величин (90-93%). Таким образом, трансназальная подача дополняется эндобронхиальной до достижения уровня насыщения крови кислородом до 90-93%. Переключение второго кислородного катетера и трубки электроотсоса осуществляется вручную. Падение уровня насыщения крови кислородом ниже 75% при комбинированной подаче кислорода происходило примерно в 0,5% случаев, тогда приходилось прерывать фибробронхоскопию. Трансназальная подача кислорода носит обязательный характер, а эндобронхиальная подключается только при невозможности удержать показатель насыщения артериальной крови кислородом первым способом подачи кислорода. Метод достаточно прост и не требует специального обучения персонала эндоскопической службы и отделений реанимации и интенсивной терапии.

Клинические примеры

1. Больной Р., 35 лет, поступил в пульмонологическое отделение с диагнозом “Острая абсцедирующая пневмония в нижней доле правого легкого”. Состояние было среднетяжелым, отмечался выраженный интоксикационный синдром и синдром дыхательной недостаточности (число дыхательных движений - 29 в покое, уровень насыщения артериальной крови кислородом 88%). Больному была показана фибробронхоскопия для исключения туберкулезной этиологии процесса, определения бактериальной флоры и ее чувствительности к антибиотикам, для проведения лечебного лаважа. Вместе с тем имелись относительные противопоказания для ее проведения из-за наличия выраженной дыхательной недостаточности. В условиях отделения реанимации и интенсивной терапии была сделана фибробронхоскопия с анестезией и премедикацией (за 15 минут до процедуры больному небулайзером ингалировался бронхорасширяющий препарат - сальбутамол) на фоне трансназальной подачи кислорода и под пульсоксиметрическим контролем (дополнительной эндобронхиальной подачи удалось избежать, так как показатель насыщения крови кислородом поддерживался на уровне 92-94%), а объем трансназальной подачи кислорода составил 4 л/мин. В результате было удалено большое количество вязкого гнойного секрета, идентифицирован возбудитель (Staf. aweus), что позволило провести адекватную этиотропную терапию.

2. Больной К., 50 лет, поступил в пульмонологическое отделение с диагнозом “Хронический обструктивный бронхит с дыхательной недостаточностью третьей степени”. Число дыхательных движений в покое до 36, полное прекращение отделения мокроты, уровень насыщения крови кислородом 78-79%. Больной имел противопоказания для проведения фибробронхоскопии обычным способом, вместе с тем эндобронхиальная санация была жизненно необходима больному. В отделении реанимации и интенсивной терапии была выполнена фибробронхоскопия с анестезией на фоне комбинированной подачи кислорода объемом 5 л/мин при непрерывном пульсоксиметрическом контроле. За 25 мин до ФБС вместе с кислородом пациенту ингалирован с помощью кислородного небулайзера беродуал и, учитывая повышенное артериальное давление, сублингвально принят клофелин. Уровень насыщения кислородом артериальной крови удерживался на уровне 85-86%, удалось провести лечебный полисегментарный бронхоальвеолярный лаваж и восстановить дренаж без развития бронхоспазма и опасного повышения артериального давления. В последующем было проведено несколько санационных фибробронхоскопий на фоне трансназальной подачи кислорода. Это позволило добиться качественной ремиссии процесса, больной был выписан в удовлетворительном состоянии.

3. Больной К., 67 лет, поступил в пульмонологическое отделение с диагнозом “Острая левосторонняя верхнедолевая пневмония”. В ходе обследования был заподозрен центральный рак левого легкого. Для подтверждения диагноза была необходима диагностическая фибробронхоскопия, однако для ее классического варианта больной имел противопоказания - выраженную дыхательную недостаточность (уровень насыщения артериальной крови кислородом 87-89%). Была проведена фибробронхоскопия с анестезией на фоне трансназальной подачи кислорода объемом 12 л/мин под непрерывным пульсоксиметрическим контролем. За 20 мин до ФБС больному вместе с кислородом ингалировали бронхорасширяющий препарат - беродуал. В процессе обследования уровень насыщения артериальной крови кислородом снизился до критической отметки (80%) и была проведена эндобронхиальная подача чистого кислорода от высокочастотного аппарата искусственной вентиляции легких, после чего уровень насыщения крови кислородом повысился до 96%. Больной перенес процедуру удовлетворительно. Был диагностирован центральный рак левого легкого, проведена биопсия. Патогистологическое заключение: умеренно дифференцированная аденокарцинома. В данном случае удалось быстро поставить правильный диагноз, верифицировать бронхологическое заключение, больной был переведен для лечения в онкологический диспансер.

4. Больной Н., 52 лет, поступил в пульмонологическое отделение с диагнозом “Острая правосторонняя среднедолевая пневмония затяжного течения”. Для уточнения диагноза была необходима диагностическая фибробронхоскопия, однако больной имел относительные противопоказания - выраженная дыхательная недостаточность (уровень насыщения артериальной крови кислородом 86-87%). Была проведена фибробронхоскопия на фоне трансназальной подачи кислорода объемом 8 л/мин под непрерывным пульсоксиметрическим контролем. За 40 минут до процедуры пациенту с помощью компрессорного небулайзера ингалирован саламол. В ходе проведения фибробронхоскопии обнаружено инородное тело среднедолевого бронха (кусок мяса), симулирующее пневмонию. Проведено дробное удаление инородного тела и лечебный бронхоальвеолярный лаваж средней доли правого легкого. Уровень сатурации удерживался постоянно на уровне 90-92%. В данном случае удалось не просто поставить правильный диагноз, но и существенно увеличить время проведения фибробронхоскопии, что позволило удалить инородное тело за одну процедуру.

Изобретение позволяет расширить применение фибробронхоскопии для диагностики и лечения больных бронхолегочными заболеваниями, снизить сроки стационарного лечения. У больных ХОБЛ возможно достижение более глубокой ремиссии и замедление прогрессирования процесса, у больных тяжелыми пневмониями - достижение благоприятного варианта заживления, у больных раком легкого - более быстрая постановка правильного диагноза и переход к специализированному лечению. Кроме того, предлагаемый способ позволяет предупредить развитие бронхоспазма и других сердечно-сосудистых осложнений у пациента в процессе ФБС. В целом предлагаемый комплекс мероприятий делает фибробронхоскопию практически безопасной у тяжелых больных и в итоге существенно увеличивает их шансы на выздоровление.

Формула изобретения

1. Способ проведения фибробронхоскопии, включающий анестезию и введение бронхофиброскопа, отличающийся тем, что перед проведением фибробронхоскопии дополнительно проводят пульсоксиметрическое мониторирование и замеряют исходное значение уровня насыщения артериальной крови кислородом и при наличии уровня насыщения крови кислородом ниже 90-93% пациенту за 15-40 мин до фибробронхоскопии трансназально ингалируют кислород объемом 4-12 л/мин до достижения уровня насыщения крови кислородом не ниже 90-93% и вместе с кислородом, например, с помощью компрессорного небулайзера, ингалируют β₂-агонисты, после чего проводят фибробронхоскопию при постоянной трансназальной подаче кислорода и пульсоксиметрическом контроле и при снижении уровня насыщения артериальной крови кислородом в ходе фибробронхоскопии ниже 80% дополнительно осуществляют эндобронхиальную подачу кислорода через канал фибробронхоскопа, например, методом высокочастотной искусственной вентиляции легких.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что больным с выявленной гипертензией за 10-40 мин до фибробронхоскопии дают антигипертензивные препараты, например, клофелин.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что больным с опасностью нарушения сердечного ритма за 10-40 мин до фибробронхоскопи дают верапамил, а больным с ишемической болезнью сердца нитропрепараты.

Имя изобретателя: Данилин Алексей Васильевич; Штейнер Михаил Львович
Имя патентообладателя: Данилин Алексей Васильевич; Штейнер Михаил Львович
Почтовый адрес для переписки: 443069, г.Самара, ул. Аэродромная, 28-57, М.Л. Штейнеру
Дата начала отсчета действия патента: 2002.09.24

Разместил статью: search
Дата публикации:  20-04-2004, 12:31

html-cсылка на публикацию		⇩ Разместил статью ⇩ Владимир Николаевич  Его публикации  Нужна регистрация Отправить сообщение
BB-cсылка на публикацию
Прямая ссылка на публикацию

Огромное Спасибо за Ваш вклад в развитие отечественной науки и техники!